12 Août 2021 Clics : 980

HOME-PE

"Quand le mythe se transforme en réalité, à qui revient la victoire : aux matérialistes ou aux idéalistes ? "Stanislaw Jerzy Lec

Analyse d' article : Triaging acute pulmonary embolism for home treatment by Hestia or simplified PESI criteria: the HOME-PE randomized trial Pierre-Marie Roy, Andrea Penaloza, Olivier Hugli, Frederikus A Klok, Armelle Arnoux, Antoine Elias, Francis Couturaud, Luc-Marie Joly, Raphaëlle Lopez, Laura M Faber et coll,European Heart Journal (2021) 00, 1–13 (https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab373/6345003#.YRIlHKsXv2g.twitter)

Triage de l'embolie pulmonaire aiguë pour le traitement à domicile par Hestia ou critères PESI simplifiés : l'essai randomisé HOME-P

L'article :
Objectifs

L'objectif de cette étude est de comparer la règle d'Hestia à l'indice simplifié de gravité de l'embolie pulmonaire (sPESI) pour le triage des patients atteints d'embolie pulmonaire aiguë (EP) en vue d'un traitement à domicile.

Score sPESI : https://www.mdcalc.com/simplified-pesi-pulmonary-embolism-severity-index
spesi2021 N. Meneveau, O. Sanchez pour le groupe de travail Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la MVTE, Revue des Maladies Respiratoires (2021) 38, e32—e40

Score HESTIA : https://www.mdcalc.com/hestia-criteria-outpatient-pulmonary-embolism-treatment

hestia

N. Meneveau, O. Sanchez pour le groupe de travail Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la MVTE, Revue des Maladies Respiratoires (2021) 38, e32—e40

Méthodes et résultats

Les patients normotendus atteints d'EP de 26 hôpitaux de France, de Belgique, des Pays-Bas et de Suisse ont été randomisés pour un triage avec Hestia ou sPESI. Ils étaient désignés pour une prise en charge à domicile si l'outil de triage était négatif et si le médecin responsable, compte tenu de l'avis du patient, n'estimait pas qu'une hospitalisation était nécessaire. Les principaux critères de jugement étaient le composite à 30 jours de thrombo-embolie veineuse récurrente, d'hémorragie majeure ou de décès toutes causes confondues (analyse de non-infériorité avec une différence de risque absolu de 2,5 % comme marge) et le taux de patients renvoyés chez eux dans les 24 h suivant la randomisation. (NCT02811237). De janvier 2017 à juillet 2019, 1975 patients ont été inclus. Dans la population per protocole, le critère de jugement principal s'est produit dans 3,82 % (34/891) dans le bras Hestia et 3,57 % (32/896) dans le bras sPESI (p = 0,004 pour la non-infériorité). Dans la population en intention de traiter, 38,4% des patients Hestia (378/984) ont été traités à domicile vs 36,6% (361/986) des patients sPESI ( P = 0,41 pour la supériorité), avec un délai de 30 jours taux de résultat composite de 1,33 % (5/375) et 1,11 % (4/359), respectivement. Aucune EP récurrente ou fatale n'est survenue dans les deux bras de traitement à domicile.

pesidémog pesi ttthomer hestpesicomp

Implications pour la politique de santé et la pratique

"Nos résultats ajoutent des preuves aux lignes directrices actuelles soutenant le traitement à domicile avec la règle Hestia ou le sPESI. Le sPESI se compose de critères moins nombreux et exclusivement objectifs mais nécessite une évaluation supplémentaire de l'adéquation du traitement à domicile. La règle Hestia inclut des conditions médicales et sociales qui empêchent un traitement à domicile. Son applicabilité est meilleure mais certains critères laissent place au jugement du médecin. Dans notre étude, les deux stratégies ont conduit en toute sécurité à un traitement à domicile chez plus d'un tiers des patients. La mise en œuvre à grande échelle de la stratégie de triage Hestia ou sPESI pourrait donc entraîner des économies de coûts considérables, car plus de 90 % des patients atteints d'EP sont actuellement hospitalisés dans plusieurs pays européens et aux États-Unis.Une caractéristique importante est que tous les hôpitaux participants avaient mis en place un parcours patient spécifique basé sur des experts locaux, pour organiser le traitement à domicile, avec un suivi en temps opportun et des instructions claires pour les patients sortis de l'hôpital. Cela peut avoir contribué au faible taux de complications. À notre avis, et conformément aux directives actuelles et à l'organisation en place dans les pays qui ont une grande expérience dans le traitement à domicile des patients atteints d'EP, une telle organisation devrait de manière optimale être en place avant le traitement à domicile est implémenté

Conclusion

Pour le triage des patients atteints d'EP, la stratégie basée sur la règle d'Hestia et la stratégie basée sur sPESI avaient une sécurité et une efficacité similaires. Avec l'un ou l'autre outil complété par l'annulation du médecin responsable, plus d'un tiers des patients ont été traités à domicile avec une faible incidence de complications.

Synthèse

m ehab373f3

Commentaires

Primitivement,traiter une embolie pulmonaire à domicile était un non sens médical et même une faute médicale. Mais la meilleure connaissance de la maladie thrombo-embolique veineuse , une meilleure connaissance de l'histoire naturelle de la thrombose ont changé la donne. De plus l'utilisation aisée d'anticoagulmantsd'acions rapides , HBPM ou AOD ont considérablement transformé le traitement de l'EP. Encore fallait il des argument solides pour s'orienter vers un traitement à domicile de l'EP. Le premier, l'acceptation par le patient de traiter son EP à domicile, l'EP tue et les patients le savent, d'où encore aujourd'hui une certaine réticence de leur part.De plus le médecin traitant n'était pas non plus convaincu.L'apparition de score de gravitré de l'EP et les études sui les ont validé ont fait avancer l'idée du traitement de l'EP à domicile. Deux scores sont validés, SPESI et HESTIA. Ils sont facile à évaluer, il faut pour le score sPESI un appareil à saturation d'O2. Qui doitr évaluer ces scores ? Le médecin qui prend en charge la patient une fois le diagnostic d'EP confirmé (clinique, angioscanner).Le plus souvent pour une EP "non grave" tout se déroule aux urgences le plus souvent. Le médecin vasculaire participe même en libéral à cette décision. La mise en évidence d'une TVP avec une symptomatologie d'EP , est évocatrice d'une EP probable , un score de gravité doit être évalué , le scanner pulmonaire est alors réalisé dans la foulée, une décsion sera prise alors : hospitalisation ou retour à domicile, tout ceci est réalisable. La particularité de ce travail est l'évaulation dans le même temps de ces deux scores. Dans la pratique je calcule les deux scores , puis je tiens compte de celui qui est le plus péjoratif, ce n'est pa conseillé mais utile. Idem pour évaluer la prise en charge de la prévention de la MTEV en cas de grossesse, j'évalue le score de Lyon et le Score Stratége. En tenant compte de tout , 30% des patients ont été traité à domicile sans dommage. Mais outre le score Hestia et ou sPESI, il faut tenir compte dans la décision de traiter une EP à domicile des facteurs de co morbidité, des traitements en cours et surtout des souhaits du patient et de son entourage. Ce fût le même problème que pour le traitement des TVP proximales des MI. C'est depuis 1996 /2000 qu'elles sont prises en charge à domicile quand cela est possible. A cette époque les patients et les médecins refusaient une telle démarche. Puis progressidement au travers de multiples études dont la VAMIP Study d'Henri Boccalon , le traitement des TVP à domicile est devenue la règle. Pour les EP nous allons suivre le même chemin, à travers un parcours de soins EP fléché et bien délimité.La pertience des soins est dans ce contexte de l'EP un paramètre majeur .Un article très récent de la Revue Médicale Suisse (2021;17;1347-51) de F Delacrétaz répond à cette question.

Les outils du traitement de l'EP à domlicile

Régle PERC

https://wikimedi.ca/wiki/PERC_(r%C3%A8gle)

https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2021/revue-medicale-suisse-746/embolie-pulmonaire-a-l-ere-du-choosing-wisely

"L’émergence de nouvelles règles et algorithmes de prise en charge lors d’une suspicion d’embolie pulmonaire (EP) permet aux cliniciens de limiter certains examens complémentaires. La règle Pulmonary Embolism Rule-out Criteria (PERC) permet d’exclure l’EP sans autre investigation. Les scores de Genève révisés, de Wells, de même que l’algorithme YEARS et l’utilisation des D-dimères adaptés soit à l’âge soit à la probabilité clinique permettent également
de diminuer le recours à une imagerie. Enfin, les scores Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) et HESTIA aident à la décision d’un traitement ambulatoire ou hospitalier de l’EP."

"À l’ère du choosing wisely, de nombreux algorithmes diagnostiques utilisés en cas de suspicion d’EP permettent de diminuer le recours à des examens complémentaires. Par ailleurs, le traitement ambulatoire des EP à bas risque tend à devenir la norme au vu de l’évidence scientifique".

Tout est dit, on peut en 2021 traitée une EP à domicile en toute sécurtié. L'article de PM Roy, HOME PE apporte une pierre à cet édifice, un grand bravo à tous les participants à cette passionnante étude, une étude majeur en terme d'évolution de nos pratiques.Mais attentiopn il ne faut pas en cas d'EP globaliser la décision uniquement autour de l'EP , mais intégrer l'EP à l'état du patient dans sa globalité. Enfin traiter une EP à domicile doit être aussi sûr et efficace qu'en hospitalisation, et c'est le cas. Une fois de plus c'est un mythe qui s'effondre.

#VACCINE2.0