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Hypertension Pulmonaire


“Le soleil est nouveau tous les jours.” Héraclite d'Ephèse

“Une des premières choses de l’homme, c’est sa fureur pour la nouveauté, deux grands mobiles font agir les hommes : la peur et la nouveauté. ”  Nicolas Machiavel / Le Prince 

 « Ramener la planète Vénus à un ensemble de nombres, caractérisant sa position, sa vitesse de révolution sur elle-même ou autour du soleil, sa masse, sa température, sa composition chimique, etc., représente, si élevé soit le nombre de ces grandeurs, une désastreuse perte d’information ; que reste-t-il des sensations (sans même parler de l’émotion) que nous avions éprouvées devant l’apparition, au coucher du soleil de l’étoile du berger ? » Albert Jacquard

La médication semble participer directement et intuitivement à la guérison, elle devient l’« extension métonymique du médecin » (Van der Geest et Reynolds Whyte 2003 : 103)…
https://www.cairn.info/revue-geneses-2022-2-page-3.htm
 
Revised Definition of Pulmonary Hypertension and Approach to Management: A Clinical Primer, Bradley A. Maron, J Am Heart Assoc. 2023;12:e029024. DOI: 10.1161/JAHA.122.029024
https://www-ahajournals-org.proxy.insermbiblio.inist.fr/doi/10.1161/JAHA.122.029024
Libre d'accés

La définition de l'hypertension pulmonaire (HTP) a changé récemment sur la base, en partie, des données de résultats contemporaines et pour se concentrer sur la détection précoce de la maladie. Désormais, l'HTP inclut les patients dont la pression artérielle pulmonaire moyenne est > 20 mm Hg mesurée par cathétérisme cardiaque droit. Contrairement à l'ère classique, la résistance vasculaire pulmonaire > 2,0 unités Wood est également utilisée pour le diagnostic et le pronostic. Ces seuils abaissés visent à identifier les patients au début de l'évolution de la maladie, ce qui est important car le retard au diagnostic de l'HTP est courant et lié à une morbidité élevée et à une durée de vie raccourcie. Cette introduction clinique met en évidence les changements clés dans le diagnostic et l'approche de la gestion de l'HTP, en se concentrant sur les concepts susceptibles d'être fréquemment rencontrés en médecine générale. Plus précisément, cela comprend l'évaluation hémodynamique des patients à risque,


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Classification clinique de l'hypertension pulmonaire (HTP).
Il existe 5 grands groupes cliniques d'HTP qui traitent les circonstances sous-jacentes à la pression artérielle pulmonaire élevée et à d'autres résultats hémodynamiques cardiopulmonaires pathogènes lors du cathétérisme cardiaque droit (RHC). Dans l'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), le remodelage fibromusculaire et plexigénique des artérioles pulmonaires distales est activé par une interaction entre des événements génétiques et moléculaires, induits par certains médicaments toxiques (p. ex., méthamphétamines, désatinib ou anorexigènes) ou observés en association avec une maladie systémique sclérose, le VIH ou d'autres conditions prédisposantes.Les patients atteints d'HTP attribuable à une cardiopathie gauche présentent une hypertension veineuse pulmonaire, se manifestant par une HTP post-capillaire sur RHC, alors que la sévérité de l'HTP chez les patients atteints d'une maladie pulmonaire sous-jacente est variable . L'obstruction mécanique thrombotique au flux sanguin pulmonaire normal est la caractéristique fondamentale de l'HTP thromboembolique chronique (HPTEC). Reproduit de Humbert et al 4 avec autorisation. Copyright ©2023 Société européenne de cardiologie et Société européenne de pneumologie. Cpc indique le PH combiné pré-capillaire + post-capillaire ; et Ipc, PH post-capillaire isolé.


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Résultats échocardiographiques transthoraciques sélectionnés dans l'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP).
Une imagerie Doppler à onde continue acquise à partir de la vue apicale à 4 cavités chez un patient atteint d'HTAP à un stade avancé a démontré une régurgitation tricuspide sévère. En médaillon, la vitesse du jet régurgitant tricuspide est de 4,8 m/s, bien au-dessus du seuil de 2,8 m/s qui suggère une hypertension pulmonaire (HP) légère, et correspond à une pression systolique ventriculaire droite recommandée à 98 mm Hg et estime la pression systolique de l'artère pulmonaire de 108 mm Hg. B , De la même vue, une dilatation sévère du ventricule droit (RV) et de l'oreillette droite (RA) est notée. C , Dans la vue 2 cavités à ax court, le septum interventriculaire imagé à la fin de la systole est plat (« signe D »), indiquant un volume VD et une surcharge de pression.D , Évaluation de la fonction systolique RV réalisée en attribué le plan annulaire tricuspide d'excursion systolique (TAPSE), qui quantifie le déplacement apical de l'anneau tricuspide entre la diastole et la systole mesurée par échocardiographie en mode M. Chez les patients atteints d'HTP, un TAPSE < 1,7 cm est un facteur pronostique d'émission défavorable. LV indique le ventricule gauche.

HHTTAAPP
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Les points clés des recommandations ESC 2022 pour le diagnostic et la prise en charge de l'HTP  peuvent être résumés comme suit :

Le PH  (Pulmonary Hypertension) est maintenant défini par une pression PA moyenne> 20mmHg au repos. La nouvelle définition de l'HTAP implique également une résistance vasculaire pulmonaire> 2 Unités Bois et PAWP ≤ 15mmHg.

Un algorithme de diagnostic simplifié pour l'HTP a été proposé pour soutenir la détection précoce et l'orientation/le traitement précoce, suivant une approche en 3 étapes et basée sur un réseau collaboratif :
  • suspicion par les médecins de première ligne
  • détection par échocardiographie
  • confirmation dans les centres PH avec RHC (right heart catheterization)

L'algorithme de traitement initial de l'HTAP comprend une évaluation complète des risques, des comorbidités cardiopulmonaires et des objectifs de traitement.
  • L'évaluation du risque d'imagerie multimodalité (échocardiographie et imagerie par résonance magnétique) est incluse dans l'évaluation de la stratification du risque à 3 strates.
  • La polythérapie initiale et l'escalade du traitement lors du suivi, le cas échéant, sont les normes actuelles.
  • Un nouvel outil d'évaluation des risques à 4 strates (4S) est utilisé pour les décisions de traitement axées sur les objectifs pendant le suivi.
  • Un entraînement physique supervisé chez les patients atteints d'HTAP stable avec le meilleur niveau de traitement pharmacologique est recommandé (classe IA).
  • Les comorbidités cardiopulmonaires doivent être traitées simultanément.

Le groupe PH 2 nécessite une optimisation du traitement de la cardiopathie gauche avant que l'évaluation de l'HTP puisse être envisagée. Les médicaments approuvés pour l'HTAP ne sont pas recommandés et il n'y a pas de consensus pour l'utilisation de la PDE5i chez les patients atteints d'HFpEF et d'HTP combinée post- et précapillaire.

Dans le groupe PH 3, les « troubles respiratoires du sommeil » ont été remplacés par les « syndromes d'hypoventilation ». Il est recommandé d'optimiser le traitement de la maladie pulmonaire sous-jacente, avec l'inscription dans des programmes de réadaptation pulmonaire ; Les inhibiteurs de la PDE5 peuvent être envisagés lorsque l'HTP sévère est associée à une maladie pulmonaire interstitielle.

Le terme maladie pulmonaire thromboembolique chronique (CTEPD), groupe PH 4, est présenté comme une entité clinique différente. Le diagnostic d'HPTEC doit être amélioré, basé sur une suspicion précoce lors d'une embolie pulmonaire aiguë et lors du suivi systématique de ces patients.
 
L'algorithme de traitement comprend une thérapie multimodale avec chirurgie, médicaments contre l'HTP et BPA. (Balloon pulmonary angioplasty)

 
L' avis d'un expert : Laurent Bertoletti à qui j'ai posé une question : cette nouvelle classification , utile ou inutile ? 
 
La nouvelle définition a l'avantage d'être physiologiquement juste : elle définit comme "malades" des gens qui ont des mesures à plus de 2 déviations standards de la normale.

Par contre, elle pose le souci de qualifier de "malades" (et donc éligible à une thérapeutique coûteuse, et à un stress important à l'annonce d'une maladie grave) des sujets qui jusqu'à présent n'étaient pas qualifiés de "malades" (ni inclus dans les essais thérapeutiques).

Certains esprits chagrins pensent que c'est plutôt un glissement vers une population large au bénéfice des industriels (on va traiter des gens qui vont relativement bien).
 
Je n'ai pas encore de certitude personnelle, mais ça me pose quelques soucis, par exemple après embolie pulmonaire discuter d'une thromboendartériectomie pulmonaire à un patient peu dyspnéique, avec une hémodynamique qui était définie comme normale il y a 6 mois......
 
MERCI Laurent, commentaire lucide et plein de justesse, HTP , "ou les affaires reprennent".....

Et pendant ce temps là :  STELLAR