Témoignages de patients
« Alors si la dialyse n’est pas contraignante euh ... Je ne connais pas beaucoup de maladies qui le sont ! ». (Bernard, région bordelaise)
« Et comme je dis, la dialyse, ce n’est pas une maladie qui s’attrape, hein ? ».
(Serge, région bordelaise)
(Serge, région bordelaise)
Lok CE, Yuo T, Lee T. Hemodialysis Vascular Access: Core Curriculum 2025.
Accès vasculaire en hémodialyse : programme de base 2025
Am J Kidney Dis. 2024 Dec 2:S0272-6386(24)00976-4. doi: 10.1053/j.ajkd.2024.05.021. Epub ahead of print. PMID: 39625430.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39625430/
Article libre d'accès
Article très complet , à lire in extenso pour les médecins vasculaires qui travaillent avec un centre de dialyse
La majorité des patients souffrant d'insuffisance rénale nécessitant un traitement de remplacement auront besoin du soutien de l'hémodialyse au cours de leur parcours avec l'insuffisance rénale. Un accès vasculaire fiable et fonctionnel est nécessaire pour fournir l'hémodialyse. Ce programme de base passe en revue les principales formes d'accès vasculaires (fistule artérioveineuse, greffe artérioveineuse et cathéter veineux central) ainsi que la planification, la préparation, la création, l'utilisation et la maintenance de l'accès vasculaire, nécessitant un PLAN ( Plan de vie du patient atteint d'insuffisance rénale terminale puis Besoins d' accès ) pour chaque patient.
Le Plan de vie du patient atteint d'insuffisance rénale terminale se concentre sur une stratégie pour les modalités de remplacement du rein, tandis que les besoins d'accès sont les accès de dialyse et les plans de gestion correspondants.
Les Besoins d'accès comprennent un plan de préservation des vaisseaux, un plan de création, un plan d'urgence (complications) et un plan de succession des accès.
La sténose et la thrombose sont des problèmes courants avec les accès artérioveineux, et le dysfonctionnement et l'infection sont des problèmes courants avec les cathéters veineux centraux. Les situations sous-estimées et sous-déclarées, mais potentiellement mortelles, comprennent la rupture de l'accès artérioveineux et l'insuffisance cardiaque à haut débit.
La gestion efficace de ces problèmes d'accès vasculaire et d'autres nécessite un effort multidisciplinaire coordonné centré sur le patient tout en préservant l'accès vasculaire.
Introduction
L'insuffisance rénale chronique (IRC) touche plus de 10 % de la population mondiale, affectant plus de 850 millions de personnes. En 2020, on comptait 130 522 incidents et 807 920 patients prévalents atteints d'insuffisance rénale terminale (IRT) ou d'insuffisance rénale nécessitant un traitement de remplacement rénal (TRRC) aux États-Unis.
La plupart des personnes ont dû subir une dialyse et 22 % ont bénéficié d'une transplantation rénale. Parmi les patients nécessitant une dialyse, l'hémodialyse (HD) représente près de 90 %.
Dans cet épisode du programme de base en néphrologie de l'AJKD , nous passons en revue l'accès vasculaire d'hémodialyse qui est nécessaire pour établir une connexion entre la circulation du patient et la machine d'HD. Les 2 principales catégories d'accès vasculaire sont l'accès artérioveineux (accès AV) et le cathéter veineux central (CVC). L'accès AV fait référence à la fistule artérioveineuse (FAV) ou au greffon artérioveineux (GAV).
Situations cliniques et caractéristiques dans lesquelles la cartographie vasculaire peut être utile
| Situation clinique | Facteurs de risque |
|---|---|
| Échec de la fistule | Âge avancé, femme, maladie vasculaire périphérique, insuffisance cardiaque, petits vaisseaux pédiatriques |
| Lésion iatrogène des vaisseaux périphériques | Ponctions veineuses antécubitales, insertion de PICC, accès à l'artère radiale pour interventions coronaires, surveillance hémodynamique invasive, prélèvement d'artère radiale pour chirurgie de pontage aortocoronarien |
| Anomalie ou lésion vasculaire liée au patient | Vascularite, usage de drogues par voie intraveineuse |
| Sténose ou occlusion de la veine centrale | Utilisation prolongée d'un CVC ou d'un port, insertions multiples de CVC, stimulateur cardiaque, DAI, PICC, chirurgie du cou, du thorax, des membres supérieurs |
| Limites de l’examen physique | Patient : refus d'examen, obésité morbide, déshydratation (le patient doit être correctement hydraté au moment de l'examen) Environnement : chambre froide |
Types d'accès vasculaires. Panneau de gauche : fistule artérioveineuse autogène. Panneau du milieu : greffe artérioveineuse non autogène. Panneau de droite : cathéter veineux central. Abréviations : FAV, fistule artérioveineuse autogène ; GAV, greffe artérioveineuse non autogène ; CVC, cathéter veineux central. Image © 2024 American Medical Association ; reproduite avec l'autorisation du détenteur des droits d'auteur de Lok CE, Huber TS, Orchanian-Cheff A, Rajan DK. Accès artérioveineux pour hémodialyse : une revue. JAMA . 2024;331(15):1307-1317. doi.org/10.1001/jama.2024.0535 .
Pour traiter une infection liée au cathéter due à un agent pathogène non virulent, quel est le plan le plus approprié ?
Indications pour l'utilisation d'un cathéter veineux central pour hémodialyse
Utilisation à court terme
AVF ou AVG créé mais pas prêt à l'emploi et une hémodialyse est nécessaire
Rejet aigu de greffe ou autres complications nécessitant une hémodialyse
Patient PD présentant des complications nécessitant le recours temporaire à l'hémodialyse
Le patient a reçu une greffe d'un donneur vivant confirmée avec une date chirurgicale dans un avenir proche (par exemple, < 90 jours) et nécessite une hémodialyse intermédiaire
Complications d'AVF ou d'AVG (par exemple, lésion d'infiltration majeure) qui nécessitent une non-utilisation temporaire jusqu'à ce que le problème soit résolu
À long terme ou à durée indéterminée
Plusieurs accès AV antérieurs ayant échoué sans aucune option disponible
Préférences valables des patients selon lesquelles l'utilisation de l'accès AV limiterait gravement la qualité de vie ou la réalisation des objectifs de vie- ou espérance de vie limitée
-
Remarque : le patient doit être correctement informé des risques et des avantages spécifiques au patient des autres options d’accès vasculaire potentielles et raisonnables.
-
Absence d'options de création d'accès AV en raison d'une combinaison de problèmes d'artère d'entrée et de veine de sortie ou chez les nourrissons/enfants ayant des vaisseaux extrêmement petits
Circonstances médicales particulières
Pour traiter une infection liée au cathéter due à un agent pathogène non virulent, quel est le plan le plus approprié ?
Prescrire des antibiotiques par voie orale et passer aux antibiotiques par voie intraveineuse s’il n’y a pas d’amélioration.
Initier un traitement antibiotique à large spectre et réduire la couverture une fois les données de culture disponibles.
Initier des antibiotiques à large spectre, réduire la couverture une fois que les données de culture sont disponibles et échanger le CVC via un fil-guide.
Retirez le CVC et utilisez un CVC non tunnelisé pendant 5 jours avant de placer un autre CVC tunnelisé.
( A) Approche immédiate en cas de suspicion de CRBSI veineuse centrale par hémodialyse. (B) Prise en charge du patient : antibiothérapie initiale et ultérieure empirique pour un patient sous hémodialyse suspecté de CRBSI. (C) Prise en charge du cathéter : retrait et remplacement du cathéter chez un patient sous hémodialyse suspecté de CRBSI. a Les GPC font référence aux recommandations du KDOQI et aux tableaux associés. b Selon la pratique locale. c Ou selon le rapport de sensibilité et la disponibilité locale des antibiotiques. d La possibilité d'un « temps sans CVC » dépend des ressources locales et de la faisabilité ainsi que de considérations cliniques, telles que la facilité de réinsertion après le retrait du CVC actuel sans échange de fil-guide. e Envoyer l'ancienne pointe de CVC pour une culture et un test de sensibilité, si possible, afin de confirmer le diagnostic de CRBSI. Abréviations : GPC, lignes directrices pour la pratique clinique ; CRSBI, infection sanguine liée au cathéter ; CVC, cathéter veineux central ; ER, salle d'urgence ; USI, unité de soins intensifs ; IV, intraveineuse ; US, échographie. D'après les informations de Lok CE, Huber TS, Lee T, et al. KDOQI clinical practice guideline for vascular access: 2019 update. Am J Kidney Dis . 2020;75(4)(suppl 2):S1-S164.doi.org/10.1053/j.ajkd.2019.12.001
Angiographie et histologie de la sténose veineuse dans les FAV et les GAV, avec des angiogrammes représentatifs et une histologie de la sténose dans une FAV radiocéphalique (A et B) et un GAV (C et D). (A) La sténose veineuse est la lésion angiographique courante observée en cas d'échec de maturation de la FAV et d'échec du GAV. La sténose dans les FAV survient le plus souvent dans la région juxta-anastomotique de la FAV. Dans d'autres types de FAV, les zones courantes de sténose comprennent l'arc céphalique dans les FAV brachiocéphaliques et la sténose du segment oscillant proximal dans les FAV par transposition de la veine basilique. (B) L'hyperplasie intimale est la lésion histologique la plus courante présente en cas d'échec de maturation de la FAV. La sténose dans les GAV survient le plus souvent dans l'anastomose veine-greffe (C), l'hyperplasie intimale étant la lésion histologique la plus courante présente (D). Abréviations : FAV, fistules artérioveineuses ; GAV, greffes artérioveineuses ; NH, hyperplasie néointimale. Reproduit sous une forme modifiée avec l'autorisation du détenteur des droits d'auteur (Wolters Kluwer Health, Inc.) de Lee T et Misra S. New insights into dialyse vascular access: molecular goals in arteriovenous fistula and arteriovenous graft failure and their potential to improve vascular access results. Journal clinique de l'American Society of Nephrology . 2016;11(8):1504-1512. doi.org/10.2215/CJN.02030216
Exemples d'indicateurs cliniques de dysfonctionnement du flux d'accès AV observés lors d'une séance de dialyse
Nouvelle difficulté avec la canulation alors qu'auparavant ce n'était pas un problème
Aspiration de caillots
Incapacité à atteindre le débit sanguin cible de dialyse sans autre cause
Saignement prolongé au-delà de la normale pour ce patient (par exemple, > 15 minutes) au niveau des sites de ponction de l'aiguille pendant 3 séances de dialyse consécutives
Pressions veineuses constamment élevées sans autre cause
Diminution inexpliquée (> 0,2 unité) de la dose de dialyse délivrée (Kt/V) lors d'une prescription de dialyse constante sans prolongation de la durée de la dialyse
La surveillance utilise des équipements et/ou des opérateurs spécialisés pour détecter la sténose. Plusieurs techniques permettent de mesurer le débit d'accès AV (Qa), notamment l'échographie duplex et la dilution ultrasonore. La pression veineuse dynamique et statique sont également des techniques supplémentaires de surveillance.
( A) Croûte recouvrant un accès artérioveineux au niveau d'un segment de canulation. (B) Croûte retirée, révélant le vaisseau sous-jacent. (C) Technique du bouchon de bouteille pour obtenir l'hémostase, avec le côté creux pressé fermement contre la peau (Avec l'aimable autorisation de John Lucas, MD). (D) Bouchon de bouteille retiré, avec contrôle du flux entrant obtenu par pression digitale, démontrant l'ulcération sous-jacente (Avec l'aimable autorisation de John Lucas, MD).
Commentaire
Commentaire
Pratiquant l'examen écho-Doppler des FAV depuis plus de 30 ans, c'est un examen toujours passionnant à chacune de ses étapes. Le lien avec le patient devient très important, sa FAV c'est sa vie.
Je déconseille aux médecins vasculaires de réaliser cet examen si c'est à titre très occasionnel. De plus un contact étroit avec l'équipe d'hémodialyse et avec le chirurgien vasculaire est indispensable.
Avec l'expérience et l'intuition en entendant au Doppler le flux artériel, en "1 seconde" on a compris ce qui ne vas pas. L'écoute du signal Doppler est un temps majeur de l'ED des FAV pour hémodialyse
LES POINTS IMPORTANTS
Premier examen Echo Doppler (ED) pour le repérage du calibre et de la profondeur des veines et artères du membre supérieur. ED TOUJOURS précédé d'un interrogatoire et d'un examen clinique. Il faut savoir quel est le membre dominant, rechercher la présence de cathéters ou pace maker en sous clavière, faire un test d'Allen . Un balayage carotidien et sous clavier sont importants. S'enquérir des souhaits du patient pour le côté de l'emplacement de la FAV. L'étiologie de l'IRCT doit être noté comme le contexte et notamment la présence d'un diabète (calcifications artérielles). L'ED est réalisé sous garrot, patient assis , jambes pand'antes, local "tempéré"
Je demande au patient si il sait ce qu'est une fistule artérioveineuse, la plus part du temps NON !
Alors j'explique avec les photos du Dr Google, ce que c'est une FAV , comment ça
marche etc.
Deuxième examen : la fistule est créée, ED entre 6 et 8 semaines post opératoire, le temps de la maturation de la FAV, réalisation d'une cartographie qui guidera les ponctions (photo du M SUP et cartographie sur la photo) avec en un , la mesure du débit de la FAV. C'est un temps très important comme , de plus l'IR au niveau de l'artère est certainement un critère prédictif de dysfonctionnement, étude en cours, recrutement des patients terminé.
Troisième examen : FAV défectueuse ,examen clinique, ED en urgence, donc être disponible
Quatrième ED : FAV "réparée", contrôle post op (endovasculaire et ou chirurgie)
Doit on faire des ED systématiques de suivi des FAV par exemple annuel ? Peu dans ma pratique, c'est le meilleur moyen de se focaliser sur l'image et entrainer des gestes inutiles. Plus une FAV est angioplastiée, plus elle devient très "fragile". Une FAV avec sténose veineuse "limite" , un débit normal et la qualité de l'épuration conservée on ne la touche pas, PRIMUM NON NOCERE. (ce n'est que mon avis mais qui fonctionne après plusieurs milliers de patients porteurs de FAV examinés)
REMARQUE : une étude ED de FAV c'est une évaluation anatomique et hémodynamique, ce qui prime pour moi c'est l'hémodynamique le plus souvent . Une imagerie veineuse doit toujours corrélée à une évaluation hémodynamique 'angioplastie d'une image n'est pas forcément toujours nécessaire, "du calme"
A noter que certains patients souhaitent un ED régulier pour être rassuré, il faut toujours expliquer "le pourquoi du comment"
Ponction de la veine sous écho, nécessaire en dialyse, elle être devrait être systématique avec un Pocket Echo , type ECHOPEN < 1000 €
Je n'ai aucune expérience des systèmes de FAV percutanée.
Avec l'expérience et l'intuition en entendant au Doppler le flux artériel, en "1 seconde" on a compris ce qui ne vas pas. L'écoute du signal Doppler est un temps majeur de l'ED des FAV pour hémodialyse
LES POINTS IMPORTANTS
Premier examen Echo Doppler (ED) pour le repérage du calibre et de la profondeur des veines et artères du membre supérieur. ED TOUJOURS précédé d'un interrogatoire et d'un examen clinique. Il faut savoir quel est le membre dominant, rechercher la présence de cathéters ou pace maker en sous clavière, faire un test d'Allen . Un balayage carotidien et sous clavier sont importants. S'enquérir des souhaits du patient pour le côté de l'emplacement de la FAV. L'étiologie de l'IRCT doit être noté comme le contexte et notamment la présence d'un diabète (calcifications artérielles). L'ED est réalisé sous garrot, patient assis , jambes pand'antes, local "tempéré"
Je demande au patient si il sait ce qu'est une fistule artérioveineuse, la plus part du temps NON !
Alors j'explique avec les photos du Dr Google, ce que c'est une FAV , comment ça
marche etc.
Deuxième examen : la fistule est créée, ED entre 6 et 8 semaines post opératoire, le temps de la maturation de la FAV, réalisation d'une cartographie qui guidera les ponctions (photo du M SUP et cartographie sur la photo) avec en un , la mesure du débit de la FAV. C'est un temps très important comme , de plus l'IR au niveau de l'artère est certainement un critère prédictif de dysfonctionnement, étude en cours, recrutement des patients terminé.
Troisième examen : FAV défectueuse ,examen clinique, ED en urgence, donc être disponible
Quatrième ED : FAV "réparée", contrôle post op (endovasculaire et ou chirurgie)
Doit on faire des ED systématiques de suivi des FAV par exemple annuel ? Peu dans ma pratique, c'est le meilleur moyen de se focaliser sur l'image et entrainer des gestes inutiles. Plus une FAV est angioplastiée, plus elle devient très "fragile". Une FAV avec sténose veineuse "limite" , un débit normal et la qualité de l'épuration conservée on ne la touche pas, PRIMUM NON NOCERE. (ce n'est que mon avis mais qui fonctionne après plusieurs milliers de patients porteurs de FAV examinés)
REMARQUE : une étude ED de FAV c'est une évaluation anatomique et hémodynamique, ce qui prime pour moi c'est l'hémodynamique le plus souvent . Une imagerie veineuse doit toujours corrélée à une évaluation hémodynamique 'angioplastie d'une image n'est pas forcément toujours nécessaire, "du calme"
A noter que certains patients souhaitent un ED régulier pour être rassuré, il faut toujours expliquer "le pourquoi du comment"
Ponction de la veine sous écho, nécessaire en dialyse, elle être devrait être systématique avec un Pocket Echo , type ECHOPEN < 1000 €
Je n'ai aucune expérience des systèmes de FAV percutanée.
Par contre angioplastie sous écho oui mais il ya très très longtemps et abandonnée (timing, procédure dont il faut avoir une maîtrise totale, procédure qui agrée ou non à l'équipe)
Importance majeure du PLAN de VIE de l'IRCT ++++++, un parcours de soins qui doit être exemplaire , qui doit privilégier l'écoute et la parole. Des explications claires sont toujours nécessaires d'autant plus que la population des patients en IRCT est de plus en plus âgée avec des facteurs de comorbidités multiples.
Ne pas oublier que le centre de dialyse devient la deuxième famillle des patients.
DONNEES de l'EXAMEN CLINIQUE
DONNEES de l'ED
SUIVI IDEAL de la FAV par ED By PERPLEXITY
Actuellement, il n'existe pas de recommandations précises sur la fréquence idéale pour le suivi écho-Doppler d'une fistule artérioveineuse (FAV)
Cependant, une surveillance régulière est recommandée pour détecter précocement les complications et préserver la fonctionnalité de l'accès vasculaire.
Bien qu'il n'y ait pas de consensus établi, certaines pratiques peuvent être observées :
Cependant, une surveillance régulière est recommandée pour détecter précocement les complications et préserver la fonctionnalité de l'accès vasculaire.
Bien qu'il n'y ait pas de consensus établi, certaines pratiques peuvent être observées :
- * Un examen clinique régulier est réalisé par le médecin néphrologue et les infirmiers
- * Un examen approfondi par le néphrologue est effectué au moins une fois par semestre
- * Des examens écho-Doppler peuvent être réalisés à la demande, en fonction des résultats de l'examen clinique
- - Une fois par mois si le débit est inférieur à 1000 ml/min
- - Une fois par trimestre si le débit est supérieur à 1000 ml/min
A LIRE
FAV : Méthodologie (SFMV/ SFAV)
Pichot O, Diard A, Bosc JY, Abbadie F, Franco G, Mahé G, Sadaghianloo N; AV Access Network Investigators; Société Française de Médecine Vasculaire and the Society Francophone de l'Abord Vasculaire. Standardized Methodology for Duplex Ultrasound Examination of Arteriovenous Access for Hemodialysis: A Proposal of the French Society of Vascular Medicine and the French-Speaking Society of Vascular Access. Ultrasound, Méthodologie standardisée pour l'examen échographique duplex des accès artério-veineux pour hémodialyse : une proposition de la Société française de médecine vasculaire (SFMV) et de la Société francophone des accès vasculaires (SFAV)
https://www.umbjournal.org/article/S0301-5629(23)00222-3/fulltext
https://medvasc.info/archives-blog/fav-m%C3%A9thodologie-sfmv-sfav?highlight=WyJkaWFseXNlIl0=:
PS : j'oubliais dans dans les années 80/90 nous avons comme,cé à parler d'ED des FAV , on nous a fait comprendre que ça ne fonctionnerai pas......................c'est ainsi pour toutes les applications qui .......bousculent !
L'IA va certainementt faire son entrée en hémodialyse, il ya de multiples indications potentielles
https://www.umbjournal.org/article/S0301-5629(23)00222-3/fulltext
https://medvasc.info/archives-blog/fav-m%C3%A9thodologie-sfmv-sfav?highlight=WyJkaWFseXNlIl0=:
PS : j'oubliais dans dans les années 80/90 nous avons comme,cé à parler d'ED des FAV , on nous a fait comprendre que ça ne fonctionnerai pas......................c'est ainsi pour toutes les applications qui .......bousculent !
L'IA va certainementt faire son entrée en hémodialyse, il ya de multiples indications potentielles