iconographie : Durée
"Les vérité scientifiques ont une durée de vie, inférieure à celle des patients " Michel Dauzat
"je retire de la pandémie que la médecine ne doit pas s’affranchir, entre autres, de deux notions fondamentales : la clinique et le sens critique" Jean-Philippe Kevorkian
Which patients are at high risk of recurrent venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism)?
Fionnuala Ní Áinle , Barry Kevane ,Hematology Am Soc Hematol Educ Program . 2020 Dec 4;2020(1):201-212.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7727525/pdf/bloodbook-2020-201.pdf Accès Libre
Quels patients sont à haut risque de maladie thromboembolique veineuse récurrente (thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire) ?
Eternelle question que nous nous posons au quotidien , qul est le risque de récidive de la MTEV chez ce patient qui a présenté une MTEV sans facteur déclenchant ? Quel est on risque hémorragique ?
Objectifs
Comprendre pourquoi une évaluation des facteurs de risque qui étaient présents au moment de l'événement index de MTEV est essentielle lors de l'évaluation du risque de récidive future de la MTEV d'un patient
Risque de récidive de MTEV et durée de l'anticoagulation . Pour les hommes et les femmes non enceintes présentant un événement index de MTEV, le risque de récidive de MTEV est déterminé par des facteurs de risque qui étaient présents au moment de l'événement initial de MTEV. Le risque de récidive annuel prédit après un événement de MTEV non provoqué est supérieur à celui après un MTEV provoqué par un facteur de risque transitoire majeur. Les MTEV survenant dans le contexte de facteurs de risque mineurs sont associés à un risque de récidive prédit plus élevé que ceux survenant dans le contexte de facteurs de risque transitoires majeurs. Les risques de récidive chez les patients présentant des facteurs de risque persistants majeurs (notamment un cancer actif) sont parmi les plus élevés de tous. Les recommandations des lignes directrices sur la durée de l'anticoagulation sont guidées par des données comprenant le risque de récidive de MTEV et le risque de saignement sous anticoagulation, l'anticoagulation à durée limitée et indéfinie étant recommandée respectivement pour les patients présentant des risques de récidive faibles et élevés. Pour certains patients, y compris les femmes « cis » et transgenres dont la MTEV est survenue dans le contexte de l'utilisation d'hormones, l'estimation du risque de récidive peut être particulièrement difficile en raison des lacunes dans les connaissances, et ces domaines sont d'importantes priorités de recherche. Pour les femmes enceintes avec des antécédents de MTEV (en particulier celles avec une MTEV non provoquée ou provoquée par des hormones,) le risque de récidive prédit pendant la grossesse est suffisamment élevé pour justifier une thromboprophylaxie prénatale et postnatale, alors que la thromboprophylaxie post-partum n'est recommandée que pour les femmes dont le risque de récidive prévu est plus faible. La dose optimale d'HBPM pour les femmes ayant des antécédents de TEV est actuellement à l'étude dans l'étude Highlow en cours ( NCT 01828697 ; highlowstudy.org
Complications à long terme de la MTEV récurrente. Les complications non mortelles et importan,te de la MTEV comprennent le syndrome post-thrombotique (après TVP), l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (après EP), l'intolérance à l'exercice, le stress post-traumatique, la dyspnée, l'anxiété, la limitation fonctionnelle/de l'exercice, la douleur, la qualité de vie réduite et les soins de santé frais. Ces symptômes peuvent avoir un impact majeur sur les résultats fonctionnels.
Le récidive de MTEV, ESVS 2021
Les paramétres décisionnels sur la durée du traitement in La CHECK-LIST de la Médecine Vasculaire Ed Doin 2020
Les facteurs à prendre en compte : le double risque , RECIDIVE et HEMORRAGIE. A rajouter la DENURITION, les INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES, les troubles COGNITIFS, l'ENTOURAGE, les SOUHAITS du patient...Liste non exhaustive.
Quels patients sont à haut risque de maladie thromboembolique veineuse récurrente (thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire) ?
Eternelle question que nous nous posons au quotidien , qul est le risque de récidive de la MTEV chez ce patient qui a présenté une MTEV sans facteur déclenchant ? Quel est on risque hémorragique ?
La MTEV veineuse récurrente ( thrombose veineuse profonde et/ou embolie pulmonaire) est associée à la mortalité et à la morbidité à long terme. Les circonstances dans lesquelles un événement index de MTEV s'est produit sont cruciales lors de l'évaluation du risque de récidive de MTEV personnalisé.
Les patients qui subissent un événement de MTEV dans le cadre d'un facteur de risque majeur transitoire (tel qu'une intervention chirurgicale associée à une anesthésie générale pendant plus de 30 minutes) devraient avoir un faible risque de récidive de MTEV après l'arrêt de l'anticoagulation, et une anticoagulation de durée limitée est généralement recommandée .
En revanche, les patients dont l'événement de MTEV s'est produit en l'absence de facteurs de risque ou qui ont des facteurs de risque persistants ont un risque de récidive de MTEV plus élevé.
CEt article passe en revue la littérature entourant le risque de récidive de MTEV dans une gamme de conditions cliniques. Sont décrits les risques spécifiques au genre, y compris le risque de récidive de TEV à la suite d'événements de TEV liés aux hormones et à la grossesse.
Enfin, est discutée la manière dont les impacts concurrents de la récurrence de la MTEV et des saignements ont façonné les recommandations des recommandations internationales.
Les patients qui subissent un événement de MTEV dans le cadre d'un facteur de risque majeur transitoire (tel qu'une intervention chirurgicale associée à une anesthésie générale pendant plus de 30 minutes) devraient avoir un faible risque de récidive de MTEV après l'arrêt de l'anticoagulation, et une anticoagulation de durée limitée est généralement recommandée .
En revanche, les patients dont l'événement de MTEV s'est produit en l'absence de facteurs de risque ou qui ont des facteurs de risque persistants ont un risque de récidive de MTEV plus élevé.
CEt article passe en revue la littérature entourant le risque de récidive de MTEV dans une gamme de conditions cliniques. Sont décrits les risques spécifiques au genre, y compris le risque de récidive de TEV à la suite d'événements de TEV liés aux hormones et à la grossesse.
Enfin, est discutée la manière dont les impacts concurrents de la récurrence de la MTEV et des saignements ont façonné les recommandations des recommandations internationales.
Objectifs
Comprendre pourquoi une évaluation des facteurs de risque qui étaient présents au moment de l'événement index de MTEV est essentielle lors de l'évaluation du risque de récidive future de la MTEV d'un patient
Examiner les données concernant les prédicteurs supplémentaires du risque de récidive de MTEV
La synthèse en trois tableaux
Risque de récidive de MTEV et durée de l'anticoagulation . Pour les hommes et les femmes non enceintes présentant un événement index de MTEV, le risque de récidive de MTEV est déterminé par des facteurs de risque qui étaient présents au moment de l'événement initial de MTEV. Le risque de récidive annuel prédit après un événement de MTEV non provoqué est supérieur à celui après un MTEV provoqué par un facteur de risque transitoire majeur. Les MTEV survenant dans le contexte de facteurs de risque mineurs sont associés à un risque de récidive prédit plus élevé que ceux survenant dans le contexte de facteurs de risque transitoires majeurs. Les risques de récidive chez les patients présentant des facteurs de risque persistants majeurs (notamment un cancer actif) sont parmi les plus élevés de tous. Les recommandations des lignes directrices sur la durée de l'anticoagulation sont guidées par des données comprenant le risque de récidive de MTEV et le risque de saignement sous anticoagulation, l'anticoagulation à durée limitée et indéfinie étant recommandée respectivement pour les patients présentant des risques de récidive faibles et élevés. Pour certains patients, y compris les femmes « cis » et transgenres dont la MTEV est survenue dans le contexte de l'utilisation d'hormones, l'estimation du risque de récidive peut être particulièrement difficile en raison des lacunes dans les connaissances, et ces domaines sont d'importantes priorités de recherche. Pour les femmes enceintes avec des antécédents de MTEV (en particulier celles avec une MTEV non provoquée ou provoquée par des hormones,) le risque de récidive prédit pendant la grossesse est suffisamment élevé pour justifier une thromboprophylaxie prénatale et postnatale, alors que la thromboprophylaxie post-partum n'est recommandée que pour les femmes dont le risque de récidive prévu est plus faible. La dose optimale d'HBPM pour les femmes ayant des antécédents de TEV est actuellement à l'étude dans l'étude Highlow en cours ( NCT 01828697 ; highlowstudy.org
Comment nous abordons la durée de l'anticoagulation chez les patients présentant un premier événement de MTEV. Le risque de récurrence de laM TEV est principalement informé par une évaluation initiale des facteurs de risque. Nous discutons d'un plan initial avec le patient au moment du diagnostic de MTEV concernant la durée probable de l'anticoagulation, basé sur une évaluation des circonstances dans lesquelles la MTEV s'est produite et du risque de saignement. Après une période d'anticoagulation limitée (typiquement 3 mois), nous programmons une consultation 44pour confirmer si une anticoagulation prolongée est justifiée en fonction des facteurs de risque initiaux, des facteurs de risque continus, du risque de saignement, des considérations spécifiques au sexe, des comorbidités, des facteurs de risque personnalisés supplémentaires potentiels et des préférences du patient, en particulier dans les situations où la durée optimale de l'anticoagulation est moins claire. Cette discussion guide notre prise de décision partagée fondée sur des preuves concernant la durée de l'anticoagulation. Les patients dont l'événement initial s'est produit dans le contexte d'un facteur déclencheur majeur, transitoire/réversible (tel qu'une intervention chirurgicale majeure ou une intervention chirurgicale avec anesthésie générale pendant > 30 minutes) sont recommandés par les directives internationales pour recevoir une anticoagulation de durée limitée (lumière rouge). En revanche, les personnes présentant un événement de TEV non provoqué et d'autres événements de MTEV associés à un risque de récidive prédit élevé (et qui ont un faible risque de saignement) sont recommandées par les lignes directrices pour recevoir une anticoagulation de durée prolongée ou indéfinie (feu vert). Les données émergentes pourraient à l'avenir guider la prise en charge optimale des patients présentant un risque personnalisé plus ou moins élevé (lumière orange) : pour simplifier, dans cette figure, la force de la recommandation, le cas échéant, est conforme à la directive ESC 2019 sur l'EP aiguë. 2 Classe IB (ESC « est recommandé » ; données issues d'un seul essai clinique randomisé ou de vastes études non randomisées). *Classe IIa niveau A (ESC « devrait être pris en compte » ; données issues de plusieurs essais cliniques randomisés ou méta-analyses). #Classe IIa niveau C (ESC doit être pris en compte ; consensus d'opinion d'experts et/ou petites études, études rétrospectives, registres), bien que la force relative des recommandations soit conforme à d'autres lignes directrices similaires. AC, anticoagulation. Au moins 1 épisode antérieur de TEV non lié à un facteur de risque majeur transitoire ou réversible. Faible risque HERDOO2 : ≤ 1 critère HERDOO2 (hyperpigmentation, œdème ou rougeur dans l'une ou l'autre des jambes ; taux de D-dimères ≥ 250 μg/L ; obésité avec indice de masse corporelle ≥ 30 kg/m 2 ; ou âge avancé ≥ 65 ans).
Complications à long terme de la MTEV récurrente. Les complications non mortelles et importan,te de la MTEV comprennent le syndrome post-thrombotique (après TVP), l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (après EP), l'intolérance à l'exercice, le stress post-traumatique, la dyspnée, l'anxiété, la limitation fonctionnelle/de l'exercice, la douleur, la qualité de vie réduite et les soins de santé frais. Ces symptômes peuvent avoir un impact majeur sur les résultats fonctionnels.
Le récidive de MTEV, ESVS 2021Les paramétres décisionnels sur la durée du traitement in La CHECK-LIST de la Médecine Vasculaire Ed Doin 2020Les facteurs à prendre en compte : le double risque , RECIDIVE et HEMORRAGIE. A rajouter la DENURITION, les INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES, les troubles COGNITIFS, l'ENTOURAGE, les SOUHAITS du patient...Liste non exhaustive.
La BALANCE RISQUE/BENEFICE
Les recommandations inter sociétés, made in France
Les recommandations inter sociétés, made in France
Commentaire
RH : Risque Hémorragique
RH : Risque HémorragiqueConclusion de l'article "Le risque de récidive de MTEV est largement déterminé par des facteurs de risque personnalisés, notamment les circonstances dans lesquelles l'événement de MTEV index s'est produit. Les recommandatiois sont en faveur d' une anticoagulation de durée limitée pour les patients dont le premier événement de MTEV est provoqué par un facteur de risque majeur transitoire/réversible et qui ont un faible risque prédit de récidive de MTEV et une anticoagulation indéfinie pour les patients atteints, par exemple, d'une MTEV non provoquée récurrente ou d'un syndrome des antiphospholipides qui ont un risque de récidive élevé de MTEV,comme aussi le cancer actif (à condition que leur risque hémorragoique soit minime ou, modéré)."
La discussion individualisée et la prise de décision partagée sont importantes pour ceux dont les facteurs de risque personnalisés ne sont pas encore pris en compte par des données de haute qualité, et les études prospectives de gestion clinique et les ECR pour combler ces lacunes dans les connaissances devraient être prioritaires, notamment dans le domaine des femmes cis et transgenres.
Récidive de la MTEV, risque hémorragique sont les deux paramètes à prendre en compte pour la gestion thérapeutique de la MTEV essentiellement en l'absence de facteurs déclenchants. Chaque cas est particulier, d'où la nécessité de revoir le patient au cours d'une consultation dédiée, focaliseé uniquement sur la prolongation ou non de l'anticoagulation et de répondre aux questions suivantes : pourquoi ? quand ? Aàquelle dose (pour les AOD, full dose ou low ose), les risques, les avantages, rythme de suivi, la gestion péri opératoire, voir dans certains cas prendre l'avis d'une RCP THROMBOSE.
Enfin les souhaits du patient sont un temps important de cette consultation dédiée.
Toute décision thérapeutique concernant la MTEV doit être ré évaluée chaque année.
Cette situation de Laennec résume tout : « L’expérience n’est pas l’apanage de l’âge mais découle d’une pratique clinique régulière, sans cesse renouvelée d’un patient à l’autre". Enfin ne jamais oublier la base de la Médecine , celle d'Hippocrate « La vie est courte, la science interminable, l’opportunité fugace, l’expérimentation faillible, le jugement difficile"
La discussion individualisée et la prise de décision partagée sont importantes pour ceux dont les facteurs de risque personnalisés ne sont pas encore pris en compte par des données de haute qualité, et les études prospectives de gestion clinique et les ECR pour combler ces lacunes dans les connaissances devraient être prioritaires, notamment dans le domaine des femmes cis et transgenres.
Récidive de la MTEV, risque hémorragique sont les deux paramètes à prendre en compte pour la gestion thérapeutique de la MTEV essentiellement en l'absence de facteurs déclenchants. Chaque cas est particulier, d'où la nécessité de revoir le patient au cours d'une consultation dédiée, focaliseé uniquement sur la prolongation ou non de l'anticoagulation et de répondre aux questions suivantes : pourquoi ? quand ? Aàquelle dose (pour les AOD, full dose ou low ose), les risques, les avantages, rythme de suivi, la gestion péri opératoire, voir dans certains cas prendre l'avis d'une RCP THROMBOSE.
Enfin les souhaits du patient sont un temps important de cette consultation dédiée.
Toute décision thérapeutique concernant la MTEV doit être ré évaluée chaque année.
Cette situation de Laennec résume tout : « L’expérience n’est pas l’apanage de l’âge mais découle d’une pratique clinique régulière, sans cesse renouvelée d’un patient à l’autre". Enfin ne jamais oublier la base de la Médecine , celle d'Hippocrate « La vie est courte, la science interminable, l’opportunité fugace, l’expérimentation faillible, le jugement difficile"
#VACCINE3.0 + grippe