iconographie : vieillir
"La vieillesse est comparable à l'ascension d'une montagne. Plus vous montez, plus vous êtes fatigués,lais combien votre vision s'est élargie " Ingmar Bergman
"On ne peut pas s'empêcher de vieillir, mais on peut s'empêcher de devenir vieux " Henri Matisse
"La vieillesse est comparable à l'ascension d'une montagne. Plus vous montez, plus vous êtes fatigués,lais combien votre vision s'est élargie " Ingmar Bergman
"On ne peut pas s'empêcher de vieillir, mais on peut s'empêcher de devenir vieux " Henri Matisse
"Le bonheur supprime la vieillesse" Franz Kafka
"On commence à vieillir qand on a fini d'apprendre " Proverbe Japonais
Les sujets âgés en France : Ministère Santé
Vieillisement dans le monde : OMS
Deux articles complémentaires : MTEV et âge
Thromboembolism in Older Adults ,Peter L. Gross* and Noel C. Chan,Front Med (Lausanne). 2020; 7: 470016.
Published online 2021 Jan 27. doi: 10.3389/fmed.2020.470016, MTEV chez les sujets âgés
La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est une cause évitable de morbidité et de mortalité chez les patients âgés et la stratégie la plus efficace pour prévenir ces résultats est le traitement anticoagulant. La mise en œuvre efficace de cette thérapie chez les personnes âgées est cependant difficile, car les contre-indications et les facteurs qui compliquent l'anticoagulation sont plus fréquents avec l'âge .Les caractéristiques prévalentes qui compliquent la gestion des anticoagulants chez les personnes âgées sont : la non-observance, les chutes, l'insuffisance rénale chronique (IRC), la polymédication, les interactions aliments-médicaments et médicaments-médicaments. Au niveau des prescripteurs, les inquiétudes concernant les saignements ont conduit à la sous-utilisation et au sous-dosage des anticoagulants dans cette population. Cette revue, souligne les problèmes qui compliquent le traitement anticoagulant chez les patients âgés, discutons des preuves à jour qui faciliteront l'évaluation des risques et des avantages du traitement anticoagulant, et promouvons son utilisation rationnelle chez les patients âgés atteints de FA ou à risque de MTEV.
Les thromboembolies artérielles et veineuses sont plus fréquentes chez les personnes âgées, mais le risque de saignement lié aux anticoagulants l'est également. Étant donné que le risque de thrombose veineuse récurrente diminue après l'événement index, contrairement au risque de saignement persistant associé à une anticoagulation prolongée, l'arrêt du traitement anticoagulant pour la prévention secondaire de la MTEV chez certaines personnes âgées peut être envisagé. Cependant, le risque d'accident vasculaire cérébral dans la FA continue d'augmenter avec l'âge et la plupart des patients âgés atteints de FA bénéficient d'un traitement anticoagulant continu. Bien que la prévention des AVC dans la FA présente d'énormes avantages sociaux et économiques pour la santé, les personnes âgées atteintes de FA restent sous-traitées malgré l'introduction des AOD. Le saignement reste une complication importante de l'anticoagulation qui contribue au sous-traitement chez les patients âgés à risque de thrombose. En conséquence, il existe un besoin non satisfait pour un traitement anticoagulant plus sûr. Des essais sont actuellement en cours pour déterminer si les nouveaux AOD inhibant le FXI ou le FXII seront efficaces et plus sûrs.
The impact of advanced age on anticoagulant therapy for acute venous thromboembolism, Ludovic Lafaie, Thomas Célarier, Manuel Monreal, Patrick Mismetti, Xavier Delavenne & Laurent Bertoletti,m, Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology, 2022,DOI: 10.1080/17425255.2022.2045273 To link to this article:
AOD chez les sujets âgés, risque d'hémorragie intra crânienne : Best practice & research. Clinical haematology
Etude VERDICT
Iconographie : Pr L Bertoletti, Séance RIETE, CFPV 2021, 11/10/2021
Etude PEAGE : https://ichgcp.net/fr/clinical-trials-registry/NCT02360943
Le traitement de la maladie thromboembolique veineuse, y compris l'embolie pulmonaire (EP), est à base d'anticoagulants. Au cours de la dernière décennie, tous les essais cliniques randomisés l'évaluation de ces anticoagulants a inclus des patients atteints d'EP d'âge moyen inférieur à 60 ans. Mais dans la pratique clinique, environ 50 % des patients atteints d'EP ont plus de 75 ans. Les investigateurs souhaitent donc réaliser une cohorte prospective multicentrique française de patients recevant un traitement anticoagulant pour une EP symptomatique et confirmée. Tous les les traitements anticoagulants validés et disponibles sont autorisés dans cette cohorte (héparines non fractionnées et de bas poids moléculaire, fondaparinux, antagonistes de la vitamine K et anticoagulants oraux directs). Cette cohorte fournira des données concernant le risque hémorragique et le risque de récidive d'EP et concernant les propriétés pharmacocinétiques (PK) et pharmacodynamiques (PD) de ces anticoagulants dans cette population plus âgée. En utilisant la modélisation de l' approche populationnelle , le les investigateurs porteront une attention particulière aux sources de variabilité PK/PD telles que PK/PD comme polymorphismes génétiques de la glycoprotéine P et du cytochrome P450. A partir de toutes ces données , les investigateurs tenteront d' identifier les facteurs de risque significatifs de saignements et événements thromboemboliques veineux
Anticoagulation chez le sujet âgé : Les 5C
Documents Olvier HANON
La régle des 5C est devenues la régel des 6C (Ol Hanon) le 6° C , le CANCER
Les chuteurs ne sont pas une CI aux anticoagulants
REINS et anticoagulmants, document Patrick Mismetti, Vasco 2021
La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est une cause évitable de morbidité et de mortalité chez les patients âgés et la stratégie la plus efficace pour prévenir ces résultats est le traitement anticoagulant. La mise en œuvre efficace de cette thérapie chez les personnes âgées est cependant difficile, car les contre-indications et les facteurs qui compliquent l'anticoagulation sont plus fréquents avec l'âge .Les caractéristiques prévalentes qui compliquent la gestion des anticoagulants chez les personnes âgées sont : la non-observance, les chutes, l'insuffisance rénale chronique (IRC), la polymédication, les interactions aliments-médicaments et médicaments-médicaments. Au niveau des prescripteurs, les inquiétudes concernant les saignements ont conduit à la sous-utilisation et au sous-dosage des anticoagulants dans cette population. Cette revue, souligne les problèmes qui compliquent le traitement anticoagulant chez les patients âgés, discutons des preuves à jour qui faciliteront l'évaluation des risques et des avantages du traitement anticoagulant, et promouvons son utilisation rationnelle chez les patients âgés atteints de FA ou à risque de MTEV.
Les thromboembolies artérielles et veineuses sont plus fréquentes chez les personnes âgées, mais le risque de saignement lié aux anticoagulants l'est également. Étant donné que le risque de thrombose veineuse récurrente diminue après l'événement index, contrairement au risque de saignement persistant associé à une anticoagulation prolongée, l'arrêt du traitement anticoagulant pour la prévention secondaire de la MTEV chez certaines personnes âgées peut être envisagé. Cependant, le risque d'accident vasculaire cérébral dans la FA continue d'augmenter avec l'âge et la plupart des patients âgés atteints de FA bénéficient d'un traitement anticoagulant continu. Bien que la prévention des AVC dans la FA présente d'énormes avantages sociaux et économiques pour la santé, les personnes âgées atteintes de FA restent sous-traitées malgré l'introduction des AOD. Le saignement reste une complication importante de l'anticoagulation qui contribue au sous-traitement chez les patients âgés à risque de thrombose. En conséquence, il existe un besoin non satisfait pour un traitement anticoagulant plus sûr. Des essais sont actuellement en cours pour déterminer si les nouveaux AOD inhibant le FXI ou le FXII seront efficaces et plus sûrs.The impact of advanced age on anticoagulant therapy for acute venous thromboembolism, Ludovic Lafaie, Thomas Célarier, Manuel Monreal, Patrick Mismetti, Xavier Delavenne & Laurent Bertoletti,m, Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology, 2022,DOI: 10.1080/17425255.2022.2045273 To link to this article:
L'impact de l'âge avancé sur le traitement anticoagulant de la thromboembolie veineuse aiguë https://doi.org/10.1080/17425255.2022.2045273
La maladie thromboembolique veineuse (MTEV), y compris la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire, est très fréquente chez la population âgée. Cette population présente un risque significativement accru de MTEV, avec une augmentation de l'incidence avec l'âge . Les incidences annuelles varient de 0,75 à 2,69 pour 1000 individus dans la population mondiale et augmentent entre 2 et 7 pour 1000 chez les personnes âgées de plus de 70 ans .Notamment, l'augmentation de l'âge semble être associée à une augmentation particulière du risque d'embolie pulmonaire (EP) plutôt que de thrombose veineuse profonde (TVP), l'EP étant associée à une mortalité plus élevée .
Au cours des 5 prochaines années, les résultats d'études telles que VERDICT ou PEAGE (cf ci-dessous) apporteront de nombreuses réponses, révélant des données pharmacocinétiques précises qui pourraient nous conduire vers une approche de médecine personnalisée. Ce domaine de la médecine personnalisée est essentiel à développer, en tenant compte des profils précis de chaque patient, et des différentes évolutions que l'on peut rencontrer chez nos patients âgés.
La maladie thromboembolique veineuse (MTEV), y compris la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire, est très fréquente chez la population âgée. Cette population présente un risque significativement accru de MTEV, avec une augmentation de l'incidence avec l'âge . Les incidences annuelles varient de 0,75 à 2,69 pour 1000 individus dans la population mondiale et augmentent entre 2 et 7 pour 1000 chez les personnes âgées de plus de 70 ans .Notamment, l'augmentation de l'âge semble être associée à une augmentation particulière du risque d'embolie pulmonaire (EP) plutôt que de thrombose veineuse profonde (TVP), l'EP étant associée à une mortalité plus élevée .
La MTEV est associée à un risque accru de mortalité, ainsi qu'à des complications thrombo-emboliques telles que le syndrome post-thrombotique, la défaillance d'organe (insuffisance cardiaque, hypertension pulmonaire thromboembolique chronique) . Les personnes âgées, du fait de leurs comorbidités, nécessitant une prise en charge pluridisciplinaire, peuvent rencontrer des difficultés à diagnostiquer mais aussi à traiter la MTEV. L'âge supérieur à 75 ans est un facteur de risque indépendant d'hémorragie majeure . C'est donc un enjeu majeur dans la prise en charge de ces patients, tant dans la prévention du risque thromboembolique que dans le traitement curatif de ces événements.
Maintenant que les anticoagulants oraux directs (AOD) ont pris une place importante dans la prise en charge des événements thromboemboliques du sujet âgé, il est encore temps de répondre à diverses questions.
Ainsi, les prochaines années seront cruciales pour les projets de recherche spécifiques aux maladies thromboemboliques du sujet âgé. Le rapport bénéfice/risque devra être précisé dans certaines populations particulières (patients en oncologie, insuffisants rénaux sévères…).
Au cours des 5 prochaines années, les résultats d'études telles que VERDICT ou PEAGE (cf ci-dessous) apporteront de nombreuses réponses, révélant des données pharmacocinétiques précises qui pourraient nous conduire vers une approche de médecine personnalisée. Ce domaine de la médecine personnalisée est essentiel à développer, en tenant compte des profils précis de chaque patient, et des différentes évolutions que l'on peut rencontrer chez nos patients âgés.
AOD chez les sujets âgés, risque d'hémorragie intra crânienne : Best practice & research. Clinical haematologyEtude VERDICT
Iconographie : Pr L Bertoletti, Séance RIETE, CFPV 2021, 11/10/2021
Etude PEAGE : https://ichgcp.net/fr/clinical-trials-registry/NCT02360943Le traitement de la maladie thromboembolique veineuse, y compris l'embolie pulmonaire (EP), est à base d'anticoagulants. Au cours de la dernière décennie, tous les essais cliniques randomisés l'évaluation de ces anticoagulants a inclus des patients atteints d'EP d'âge moyen inférieur à 60 ans. Mais dans la pratique clinique, environ 50 % des patients atteints d'EP ont plus de 75 ans. Les investigateurs souhaitent donc réaliser une cohorte prospective multicentrique française de patients recevant un traitement anticoagulant pour une EP symptomatique et confirmée. Tous les les traitements anticoagulants validés et disponibles sont autorisés dans cette cohorte (héparines non fractionnées et de bas poids moléculaire, fondaparinux, antagonistes de la vitamine K et anticoagulants oraux directs). Cette cohorte fournira des données concernant le risque hémorragique et le risque de récidive d'EP et concernant les propriétés pharmacocinétiques (PK) et pharmacodynamiques (PD) de ces anticoagulants dans cette population plus âgée. En utilisant la modélisation de l' approche populationnelle , le les investigateurs porteront une attention particulière aux sources de variabilité PK/PD telles que PK/PD comme polymorphismes génétiques de la glycoprotéine P et du cytochrome P450. A partir de toutes ces données , les investigateurs tenteront d' identifier les facteurs de risque significatifs de saignements et événements thromboemboliques veineux
Anticoagulation chez le sujet âgé : Les 5C
Documents Olvier HANON
La régle des 5C est devenues la régel des 6C (Ol Hanon) le 6° C , le CANCER Les chuteurs ne sont pas une CI aux anticoagulantsREINS et anticoagulmants, document Patrick Mismetti, Vasco 2021Les recommandations inter sociétés : RECOS
Bleeding Risk and VTE
Anticoagulation chez les nonagénaires (RIETE), l'article , analyse Groupe GITA
Le rapport bénéfice/risque de l’anticoagulation en cas de la maladioe thrombo-embolique veineuse (MTEV) est mal évalué chez les patients âgés de plus de 90 ans. RIETE est un registre prospectif en cours, de patients consécutifs présentant une TEV aiguë, symptomatique et objectivement confirmée. Chez tous les patients de RIETE âgés de 90 ans ou plus, les auteurs ont évalué l’efficacité et la tolérance du traitement anticoagulant dans les 3 premiers mois d’administration. Ils ont également cherché à identifier, parmi ces patients, ceux qui étaient les plus à risque de MTEV.
Sur les 21 873 patients inclus dans le registre entre mars 2001 et février 2008, 610 (2,8 %) étaient âgés de 90 ans ou plus. Parmi eux, on dénombrait 307 (50 %) cas d’embolie pulmonaire (EP), 240 patients (39 %) avaient été immobilisés pour une durée ≥ 4 jours et 271 (44 %) avaient une créatininémie anormale. Durant les 3 premiers mois de traitement, 140 patients de plus de 90 ans (23 %) sont décédés, dont 45 (32 %) d’embolie pulmonaire (34 de l’épisode d’EP initial, 11 d’une récidive d’EP) et 18 (13 %) d’hémorragie létale.
Le facteur de risque de TEV le plus fréquemment retrouvé était une immobilisation récente d’une durée ≥ 4 jours, concernant 240 patients sur 610 (39 %) ; seuls 54 d’entre eux (22 %) avaient reçu une thromboprophylaxie. Les causes d’immobilisation les plus fréquentes étaient : les démences, les infections aiguës, les traumatismes et les décompensations cardiaques. La durée d’immobilité était < 4 semaines chez 126 patients (52 %) et la plupart d’entre eux étaient confinés au lit à domicile.
Au total :
Sur les 21 873 patients inclus dans le registre entre mars 2001 et février 2008, 610 (2,8 %) étaient âgés de 90 ans ou plus. Parmi eux, on dénombrait 307 (50 %) cas d’embolie pulmonaire (EP), 240 patients (39 %) avaient été immobilisés pour une durée ≥ 4 jours et 271 (44 %) avaient une créatininémie anormale. Durant les 3 premiers mois de traitement, 140 patients de plus de 90 ans (23 %) sont décédés, dont 45 (32 %) d’embolie pulmonaire (34 de l’épisode d’EP initial, 11 d’une récidive d’EP) et 18 (13 %) d’hémorragie létale.
Le facteur de risque de TEV le plus fréquemment retrouvé était une immobilisation récente d’une durée ≥ 4 jours, concernant 240 patients sur 610 (39 %) ; seuls 54 d’entre eux (22 %) avaient reçu une thromboprophylaxie. Les causes d’immobilisation les plus fréquentes étaient : les démences, les infections aiguës, les traumatismes et les décompensations cardiaques. La durée d’immobilité était < 4 semaines chez 126 patients (52 %) et la plupart d’entre eux étaient confinés au lit à domicile.
Au total :
1 nonagénaire sur 4 est décédé durant les 3 premiers mois de traitement anticoagulant ;
1 sur 3 est mort d’embolie pulmonaire ;
1 sur 8 est décédé d’hémorragie.
Identifier les patients à risque pourrait permettre de prévenir certains de ces décès.
1 sur 3 est mort d’embolie pulmonaire ;
1 sur 8 est décédé d’hémorragie.
Identifier les patients à risque pourrait permettre de prévenir certains de ces décès.
Commentaire
- MTEV, anticoagulation, association à sur risque chez les sujets âgés > 75 ans
- Problème de plus en plus fréquent vue l'augmentation de l'âge de la population
- Ce qui rend l'anticoagulation à risque : l'âge, les facteurs de co morbidité (HTA, diabète, atteinte CV, troubles cognitifs, dénutrition, cancer, insuffisance cardiaque, dépression,BPCO), l'insuffisance rénale, les associations médicamenteuses à risque, l'anémie, les atcds hémorragiques de moins de 3 mois etc)
- La MTEV chez les sujets âgés: "Les incidences annuelles varient de 0,75 à 2,69 pour 1000 individus dans la population mondiale et augmentent entre 2 et 7 pour 1000 chez les personnes âgées de plus de 70 ans .
- L'augmentation de l'âge semble être associée à une augmentation particulière du risque d'embolie pulmonaire (EP) plutôt que de thrombose veineuse profonde (TVP), l'EP étant associée à une mortalité plus élevée " L Bertoletti
- Ce que nous apprend la Check-List de la Médecine Vasculaire (Ed Doin 2020)
Polypharmacie et médicaments inappropriés chez les patients âgés multimorbides, étude OPERAM RMS 2022;18:427-32
En pratique l'anticoagulation des patients âgés qui présentent une MTEV est délicate, plus délicate que dangereuse. Les AVK ont vécu en dehors du SAPL (notamment triple positifs et artériels) et les valvulopathies et prothèses valvulaires cardiaques.Les AOD sont devenus la règle quelque soit l'âge. Les HBPM et le fondaparinux font partie aussi et toujours de l'anticoagulation comme l'HNF. Toute prescription d'un anticoagulant nécessite de faire un bilan biologique de départ qui est obligatoire : NFS, Plaquettes, Créatinine et sa Clairance, constantes hépatiques. Ensuite il est important de connaître les atcds médicaux, et surtout les médicaments prescrits régulièrement. L'état cognitif, l'environnement familial doit être pris en compte ainsi que les associations médicamenteuses à risque. Anticoaguler les sujets âgés : OUI. Prescription réfléchie, en tenant compte de tous les paramètres utiles que nous avons vu et ne pas hésiter si nécessaire à supprimer les médicaments "inutiles".
Références complémentaires
https://medvasc.info/1412-aod-mise-eu-point
https://medvasc.info/1513-ep-ir-danger
https://medvasc.info/1540-aod-sont-ils-diff%C3%A9rents
https://medvasc.info/1505-riete-h%C3%A9morragie
https://medvasc.info/1010-anticoagulant-oral-direct-prescription-personnalis%C3%A9e
https://medvasc.info/1071-anticoagulant-oral-direct-les-nouvelles-indication
#VACCINE3.0 + grippe