« Rien n’est à craindre, tout est à comprendre » Marie Curie
"L'importance d'une ordonnance médicale se mesure à sa longueur ainsi qu'au nombre quantitatif des médicaments prescrits et est plus ou moins suivie à la lettre selon que l'écriture du médecin qui l'a rédigée est plus ou moins lisible." Pierre Dac
« Prescribers are humans, and therefore they make mistakes. » Bryomy Dean
"L'importance d'une ordonnance médicale se mesure à sa longueur ainsi qu'au nombre quantitatif des médicaments prescrits et est plus ou moins suivie à la lettre selon que l'écriture du médecin qui l'a rédigée est plus ou moins lisible." Pierre Dac
Analyse d'article : Fatal adverse drug reactions: A worldwide perspective in the World Health Organization pharmacovigilance database, Montastruc JL et Coll, Brit Jnl Clinical Pharma. 2021;1–7. (https://bpspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/bcp.14851)
Réactions indésirables mortelles aux médicaments : une étude mondiale sur la base de données de pharmacovigilance de l'Organisation mondiale de la santé
Résumé
Buts :
Les effets indésirables des médicaments (EI) sont des causes importantes de décès.
Cependant, les principaux médicaments impliqués sont relativement inconnus.
La présente étude a été réalisée pour caractériser les médicaments liés à la mort enregistrés dans une grande base de données de pharmacovigilance au cours des 10 dernières années.
Méthode
Les effets indésirables des médicaments (EI) sont des causes importantes de décès.
Cependant, les principaux médicaments impliqués sont relativement inconnus.
La présente étude a été réalisée pour caractériser les médicaments liés à la mort enregistrés dans une grande base de données de pharmacovigilance au cours des 10 dernières années.
Méthode
Une analyse rétrospective de VigiBase, la base de données de pharmacovigilance de l' Organisation mondiale de la santé, a été réalisée pour enquêter sur les effets indésirables mortels enregistrés entre le 1er janvier 2010 et le 31 décembre 2019 chez des patients de sexe masculin et féminin âgés de ≥ 18 ans et signalés par des médecins. Les analyses étaient descriptives enquêtant sur l'âge, le sexe et les médicaments suspectés Les dfférences de déclaration selon le sexe, l'âge et les continents ont été étudiées à l'aide d'une analyse de disproportionnalité avec calcul du rapport de cotes et de son intervalle de confance à 95%.
Résultats
Résultats
Parmi les 23 millions d'ffets indésirables enregistrés dans VigiBase, 3 250 967 ont été inclus dont 43 685 mortels "Evenements Indésirables Mortels : EIM". Ils ont été rapportés principalement chez des patients âgés de plus de 75 ans.
Les 3 classes de médicaments les plus fréquemment impliquées étaient les médicaments antinéoplasiques / immunomodulateurs, suivis des médicaments pour le système nerveux et pour les affections cardiovasculaires.
Les 3 principaux médicaments individuels étaient le dénosumab, la lénalidomide et la thalidomide avec des dfférences marquées selon l'âge, le sexe, les continents et les pays.
Le risque de rapporter des effets indésirables mortels était plus élevé chez les hommes, sur le contienent Nord Amériacin et chez les patients ≥ 65 ans.
Les 3 classes de médicaments les plus fréquemment impliquées étaient les médicaments antinéoplasiques / immunomodulateurs, suivis des médicaments pour le système nerveux et pour les affections cardiovasculaires.
Les 3 principaux médicaments individuels étaient le dénosumab, la lénalidomide et la thalidomide avec des dfférences marquées selon l'âge, le sexe, les continents et les pays.
Le risque de rapporter des effets indésirables mortels était plus élevé chez les hommes, sur le contienent Nord Amériacin et chez les patients ≥ 65 ans.
Conclusion
Les EIM enregistrés dans une grande base de données de pharmacovigilance au cours des 10 dernières années correspondent à un peu plus de 1% du nombre total d'EI.Ils se sont produits davantage chez les hommes, après 75 ans et avec les médicaments antinéoplasiques / immunomodulateurs, puis neurologiques et cardiovasculaires en général.
Cette étude a mis en évidence pour la première fois des différences importantes des EIM selon les continents et les pays.
Tableaux récapitulatifs
Tableaux récapitulatifs
Ce que l'on sait déjà sur ce sujet
Les effet indésirables mortels représentent 1,34% des effets indésirables totaux.
Données HAS (https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2021-01/rapport_eigs_medicament.pdf)
Les effet indésirables mortels représentent 1,34% des effets indésirables totaux.
Données HAS (https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2021-01/rapport_eigs_medicament.pdf)
Les causes d'événements indésirables (HAS)
Le classement relatif à la nature de l’erreur liée aux produits de santé adopté dans le cadre de cette analyse est le suivant :
• l’erreur de patient ;
• l’erreur d’omission : médicament non renouvelé, médicament non administré, etc. ;
• l’erreur de médicament : stratégie thérapeutique, protocole thérapeutique, redondance, ajout, contre-indication, forme galénique, médicament erroné, injustifié, détérioré, périmé, etc. ;
• l’erreur de dose (surdose) : dosage, posologie, concentration, volume, débit de perfusion, durée de perfusion, durée d’application, etc.
• l’erreur de dose (sous-dose) : dosage, posologie, concentration, volume, débit de perfusion, durée de perfusion, durée d’application, etc.
• l’erreur de modalités d’administration : voie, durée d’administration, technique d’administration, etc.
• l’erreur de moment de prise ;
• l’erreur de durée de traitement.
Données 2014 , thèse de médecine , Dr HANNEQUIN Pauline, EVENEMENTS INDESIRABLES LIES AUX MEDICAMENTS : TERRAIN, CARACTERISTIQUES, GRAVITE, EVITABILITE, étude prospective sur 3 mois dans un service de médecine du CHU de Grenoble. (https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01075782/document)
• l’erreur de patient ;
• l’erreur d’omission : médicament non renouvelé, médicament non administré, etc. ;
• l’erreur de médicament : stratégie thérapeutique, protocole thérapeutique, redondance, ajout, contre-indication, forme galénique, médicament erroné, injustifié, détérioré, périmé, etc. ;
• l’erreur de dose (surdose) : dosage, posologie, concentration, volume, débit de perfusion, durée de perfusion, durée d’application, etc.
• l’erreur de dose (sous-dose) : dosage, posologie, concentration, volume, débit de perfusion, durée de perfusion, durée d’application, etc.
• l’erreur de modalités d’administration : voie, durée d’administration, technique d’administration, etc.
• l’erreur de moment de prise ;
• l’erreur de durée de traitement.
Données 2014 , thèse de médecine , Dr HANNEQUIN Pauline, EVENEMENTS INDESIRABLES LIES AUX MEDICAMENTS : TERRAIN, CARACTERISTIQUES, GRAVITE, EVITABILITE, étude prospective sur 3 mois dans un service de médecine du CHU de Grenoble. (https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01075782/document)
Commentaires HAS
Données récentes sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS)
En 2019, les déclarations d’EIGS proviennent principalement des établissements de santé (79 %), puis du secteur médico-social (15 %), et enfin de la ville (4 %). Plus de la moitié des déclarations de l’année 2019 (57 %) proviennent des services de médecine, chirurgie et psychiatrie, ces derniers représentant également plus de la moitié des lits d’hospitalisation.
Le dispositif est exclusivement centré sur la compréhension des évènements les plus graves, ce qui explique que la moitié (51 %) des déclarations a comme conséquence le décès du patient, un tiers (33 %) la mise en jeu du pronostic vital, et dans 16 % des cas, un probable déficit fonctionnel permanent.Les soins délivrés aux patients ont principalement un but thérapeutique (83 %). Ils sont délivrés pour près d’une moitié (46 %) dans un contexte d’urgence et, pour l’autre moitié, lors d’une prise en charge programmée (48 %). Bien que la situation clinique du patient, avant la survenue de l’événement, soit considérée complexe dans 60 % des situations, la moitié (51 %) des EIGS sont jugés évitables. Le déclarant estime avoir maîtrisé ou être en cours de maîtrise de la situation après la survenue de l’évènement (96 %), notamment par la prise de mesures immédiates (85 %). L’information du patient ou des proches est réalisée (93 %). Il reste 7 % de situations où aucune information n’est délivrée En 2019 492 décès en France post traitements
Le dispositif est exclusivement centré sur la compréhension des évènements les plus graves, ce qui explique que la moitié (51 %) des déclarations a comme conséquence le décès du patient, un tiers (33 %) la mise en jeu du pronostic vital, et dans 16 % des cas, un probable déficit fonctionnel permanent.Les soins délivrés aux patients ont principalement un but thérapeutique (83 %). Ils sont délivrés pour près d’une moitié (46 %) dans un contexte d’urgence et, pour l’autre moitié, lors d’une prise en charge programmée (48 %). Bien que la situation clinique du patient, avant la survenue de l’événement, soit considérée complexe dans 60 % des situations, la moitié (51 %) des EIGS sont jugés évitables. Le déclarant estime avoir maîtrisé ou être en cours de maîtrise de la situation après la survenue de l’évènement (96 %), notamment par la prise de mesures immédiates (85 %). L’information du patient ou des proches est réalisée (93 %). Il reste 7 % de situations où aucune information n’est délivrée En 2019 492 décès en France post traitements
Ne pas oublier le prix et le coût des médicaments
Données contradictoires
1. Norvége, TTR et AVK : le TTR est le temps pasé dans le bon INR, gage d'un meilleur équilibre des AVK et donc d'un risque hémorragique mieux contrôlé . La Norvége est à 70% ce qui est bon et dans le même temps selon l'OMS la warfarine arrive en têtre des événements indésirables , étonnant, non ? La France a un TTR de 58/60 %.
2. France et AVK : un taux d'accidents, de morts et d'hopitalisations chez les patients traités par AVK très important dans les années 2010.
Les anticoagulants oraux directs (AOD) ont modifié la donne de manière importante...à priori
Il faut moduler tous ces résultats en fonction du pays, du systéme de santé, de la politique de santé, de l'accés aux soins, du systéme économique, pays riches, pays pauvres, du sexe, de l'âge, des facteurs de co morbidités etc. Il existe une sous-déclaration de tous ces événements indésirables. Les problèmes récents avec les vaccins ont souligné l'importance des déclarations de pharmavovigilance C'est la seule façon de progresser dans ce domaine très important. En France nous n'avons pas encore acquis ce réflexe surtout en médecine libérale mais tout évolue. Enfin MIEUX PRESCRIRE doit être la règle, l'outil STOPP/START est un bon exemple comme le guide PAPA.
Mieux prescrire ( https://www.louvainmedical.be/sites/default/files/content-site/tap-dalleur-startstopp-v03-mn.pdf) :
L’outil STOPP/START (Screening Tool of Older Persons Prescription/Screening Tool to Alert doctors to Right Treatement) est un outil d’optimisation de la prescription médicamenteuse chez les patients âgés de 65 ans et plus. Il permet d’identifier les prescriptions potentiellement inappropriéespar « sur-traitement » (STOPP) ou par « sous-traitement » (START). Une équipepluridisciplinaire d’experts européens (médecins généralistes, gériatres, neuropsychiatres, pharmaciens) a élaboré, validé et mis à jour en 2014 cette liste de critères. Chaque critère associe un médicament ou une classe médicamenteuse à une médicament devrait être évité (STOPP) ou utilisé (START). Les nouveaux critères ont été sélectionnés pour inclure des cas fréquemment rencontrés dans la pratique et sont fondés sur la littérature médicale et les évolutions scientifiques récentes.La version française de cet outil a étévalidée. Attention ! STOPP/START ne se substitue pas au jugement clinique. Une bonne connaissance du patient et de son contexte individuel médical, fonctionnel et social reste primordiale pour amener à une prescription appropriée. Ainsi, ces critères sont plutôt à considérer comme desavertissements que des règles strictes.
LE GUIDE PAPA
Le guide PAPA a été conçu parla Société française de gériatrie et gérontologie et le Conseil national professionnel de gériatrie. Il regroupe 42 fiches de « bonne prescription médicamenteuse » adaptées aux personnes âgées de 75 ans et plus quel que soit leur lieu
de vie (domicile, établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes…). Chaque fihe correspond à une pathologie et est structurée de la manière suivante : but du traitement, moyens thérapeutiques, indications avec « ce qui doit impérativement être
ordonné », « ce qui doit être impérativement évité » et « ce qui doit être discuté au cas par cas », et enfin les précautions d’emploi et modalités de surveillance. (https://www.editions-frison-roche.com/produit/334/9782876715820/Prescriptions%20medicamenteuses%20adaptees%20aux%20personnes%20agees)
Dépister l'AUTOMEDICATION, source de nombreux événements indésirables en 4 questions.
Prescription chez les sujets de plus de 75 ans (https://www.revmed.ch/RMS/2006/RMS-76/31613), ce sont les patients les plus vulnérables en matière d'EIM.
Mieux prescrire ( https://www.louvainmedical.be/sites/default/files/content-site/tap-dalleur-startstopp-v03-mn.pdf) :
L’outil STOPP/START (Screening Tool of Older Persons Prescription/Screening Tool to Alert doctors to Right Treatement) est un outil d’optimisation de la prescription médicamenteuse chez les patients âgés de 65 ans et plus. Il permet d’identifier les prescriptions potentiellement inappropriéespar « sur-traitement » (STOPP) ou par « sous-traitement » (START). Une équipepluridisciplinaire d’experts européens (médecins généralistes, gériatres, neuropsychiatres, pharmaciens) a élaboré, validé et mis à jour en 2014 cette liste de critères. Chaque critère associe un médicament ou une classe médicamenteuse à une médicament devrait être évité (STOPP) ou utilisé (START). Les nouveaux critères ont été sélectionnés pour inclure des cas fréquemment rencontrés dans la pratique et sont fondés sur la littérature médicale et les évolutions scientifiques récentes.La version française de cet outil a étévalidée. Attention ! STOPP/START ne se substitue pas au jugement clinique. Une bonne connaissance du patient et de son contexte individuel médical, fonctionnel et social reste primordiale pour amener à une prescription appropriée. Ainsi, ces critères sont plutôt à considérer comme desavertissements que des règles strictes.
LE GUIDE PAPA
Le guide PAPA a été conçu parla Société française de gériatrie et gérontologie et le Conseil national professionnel de gériatrie. Il regroupe 42 fiches de « bonne prescription médicamenteuse » adaptées aux personnes âgées de 75 ans et plus quel que soit leur lieu
de vie (domicile, établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes…). Chaque fihe correspond à une pathologie et est structurée de la manière suivante : but du traitement, moyens thérapeutiques, indications avec « ce qui doit impérativement être
ordonné », « ce qui doit être impérativement évité » et « ce qui doit être discuté au cas par cas », et enfin les précautions d’emploi et modalités de surveillance. (https://www.editions-frison-roche.com/produit/334/9782876715820/Prescriptions%20medicamenteuses%20adaptees%20aux%20personnes%20agees)
Dépister l'AUTOMEDICATION, source de nombreux événements indésirables en 4 questions.
Prescription chez les sujets de plus de 75 ans (https://www.revmed.ch/RMS/2006/RMS-76/31613), ce sont les patients les plus vulnérables en matière d'EIM. 
Au total toute prescription médicamenteuse obéit à des règles précises afin d'éviter tout événement indésirable dont on connaît le potientiel grave.
Le vieillissement physiologique et la fréquence des comorbidités modifient le rapport bénéfice-risque des médicaments : la connaissance de ces facteurs et leur évaluation systématique sont indispensables pour améliorer la qualité de la prescription médicamenteuse. La population de 75 ans et plus étant la plus concernée.
Des régles simples
- Overuse : un médicament est identifié mais il n’y a pas de pathologie correspondante.
Source :
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3232022/fr/rapport-annuel-d-activite-2019-sur-les-evenements-indesirables-graves-associes-a-des-soins-eigs
https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/R48611
https://bonusagedumedicament.com/wp-content/uploads/2020/06/200615_Revision-de-l-ordonnance-chez-les-sujets-ages-fragiles.pdf
Quelque conseils sur la prescription chez les sujets âgés (HAS)
Le vieillissement physiologique et la fréquence des comorbidités modifient le rapport bénéfice-risque des médicaments : la connaissance de ces facteurs et leur évaluation systématique sont indispensables pour améliorer la qualité de la prescription médicamenteuse. La population de 75 ans et plus étant la plus concernée.
Des régles simples
- Overuse : un médicament est identifié mais il n’y a pas de pathologie correspondante.
- Underuse : une pathologie est identifiée mais il n’y a pas de médicament correspondant.
- Misuse : pathologie associée à un médicament, mais qui n’est pas approprié.
- Interactions médicamenteuses et interactions médicaments-maladies.
Cependant, potentiellement inapproprié ne veut pas dire contre-indiqué : c’est l’expertise du praticien qui détermine in fine si le médicament est réellement inapproprié ou approprié pour un patient donné. La décision médicale 'réfléchie" en matière de prescription est , et reste, la base de toute prescription, tout en tenant compte aussi des souhaits du patients. Par exemple la voie d'admistration est à prendre en considération comme le niveau de compréhension et la présence ou non de l'entourage. Les "aidants" trouvent là une place importante aux côtés des patients et des soignants.
Cependant, potentiellement inapproprié ne veut pas dire contre-indiqué : c’est l’expertise du praticien qui détermine in fine si le médicament est réellement inapproprié ou approprié pour un patient donné. La décision médicale 'réfléchie" en matière de prescription est , et reste, la base de toute prescription, tout en tenant compte aussi des souhaits du patients. Par exemple la voie d'admistration est à prendre en considération comme le niveau de compréhension et la présence ou non de l'entourage. Les "aidants" trouvent là une place importante aux côtés des patients et des soignants.
" Etre malade d'une maladie ou bien des médicaments ?" Georg Christoph Lichtenberg
Source :
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3232022/fr/rapport-annuel-d-activite-2019-sur-les-evenements-indesirables-graves-associes-a-des-soins-eigs
https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/R48611
https://bonusagedumedicament.com/wp-content/uploads/2020/06/200615_Revision-de-l-ordonnance-chez-les-sujets-ages-fragiles.pdf
Quelque conseils sur la prescription chez les sujets âgés (HAS)
https://www.has-sante.fr/jcms/c_428595/fr/prescription-medicamenteuse-chez-le-sujet-age-1-medecin-traitant
https://bonusagedumedicament.com/wp-content/uploads/2020/06/200615_Revision-de-l-ordonnance-chez-les-sujets-ages-fragiles.pdf
https://bonusagedumedicament.com/wp-content/uploads/2020/06/200615_Revision-de-l-ordonnance-chez-les-sujets-ages-fragiles.pdf
Rappel site déclaration de pharmacovigilance
https://ansm.sante.fr/documents/reference/declarer-un-effet-indesirable
https://ansm.sante.fr/documents/reference/declarer-un-effet-indesirable
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