Nous sommes toujours à la recherche de la bonne dose d'HBPM pour la prévention de la MTEV chez les patients Covid-19 hospitalisés
Question : Quelle est la fréquence à laquelle les patients hospitalisés avec COVID-19 sont traités avec une anticoagulation prophylactique et thérapeutique contre la MTEV, et quelle est l'association de l'anticoagulation avec la mortalité à l'hôpital et à 60 jours ?
Résultats Dans cette étude de cohorte de 1351 patients hospitalisés avec COVID-19 dans laquelle 1127 patients ont reçu une anticoagulation, 34,8% ont manqué 2 jours ou plus de prophylaxie de la MTEV. L'utilisation d'une seule anticoagulation à dose prophylactique ou à dose thérapeutique était associée à une mortalité hospitalière plus faible par rapport à l'absence d'anticoagulation ; cependant, seule l'anticoagulation à dose prophylactique est restée associée à une mortalité plus faible à 60 jours.
A noter que 2/3 des patients étaient hoispitalisés en médecine et 1/3 en réanimation
Conclusions et pertinence : cette vaste de cohorte multicentrique de patients hospitalisés pour COVID-19 a trouvé des preuves d'une diffusion et d'une mise en œuvre rapides de stratégies d'anticoagulation. Étant donné que seule l'anticoagulation à dose prophylactique était associée à une mortalité à 60 jours plus faible, les stratégies de dosage prophylactique peuvent être optimales pour les patients hospitalisés avec COVID-19 (hospiutalisétion médevcine et réanimation )
Commentaires
Ce débat sur la dose de la prévention de la MTEV au décours de la Covid-19 alimente toutes les discussions et controverses depuis le début de la pandémie. Cet article est un parmi tant d'autres. Sur le terrain la controverse est toujours présente. le contexte de cette étude est particulier, ce qui apporte des garanties de qualité.
Il s'agit d'une étude dans le cadre de MI-COVID19 qui est une initiative collaborative de qualité (CQI) à l'échelle de l'État (Michigan) parrainée par Blue Cross Blue Shield of Michigan et Blue Care Network. En mars 2020, les hôpitaux se sont joints pour collecter des données au niveau des patients COVID-19 dans le but d'améliorer les soins aux patients. La participation institutionnelle à MI-COVID19 est volontaire et a été organisée grâce à une collaboration spéciale d'hôpitaux participant à d'autres CQI parrainés par Blue Cross Blue Shield, y compris ceux ayant l'expérience de la publication de données sur les résultats de la MTEV et l'anticoagulation.Sur les 92 hôpitaux non critiques à accès non fédéral du Michigan, 38 (41 %) ont choisi de participer au MI-COVID19. Les hôpitaux MI-COVID19 sont situés dans tout le Michigan et ont une taille médiane de lits de 391 (intervalle interquartile [IQR], 250 à 537 lits); 81 % sont à but non lucratif et 93 % s'identifient comme hôpitaux universitaires. Aucun protocole de traitement standardisé n'a été fourni dans le cadre de MI-COVID19. MI-COVID19 a reçu le statut non réglementé avant la collecte de données par le comité d'examen institutionnel de l'Université du Michigan. Cette étude a suivi la ligne directrice sur le renforcement de la déclaration des études observationnelles en épidémiologie ( STROBE ) pour les études de cohorte.(https://www.michigan.gov/coronavirus/0,9753,7-406-98163_98173---,00.html)
Articles après articles la prévention de a MTEV semble s'orienter vers une prévention à dose préventive, ce qui à mon sens est logique. La dose curative en préventif est de plus en plus éliminé. Un avenir proche nous confirmera ou non cette orientation. On a voulu ré-inventer la prévention de la MTEV en l'adaptant empiriquement à la pandémie, situation exceptionnelle. C'était au départ un réflexe logique. Les données actuelles hors pendémie nous ont montré que la prévention de la MTEV en médecine, en chirurgie et en réanimation fonctionne bien à la dose préventive. Les tentatives d'extension de la période préventive ont été en échec. La dose préventive adaptée au poids est validée et elle fonctionne. Par contre pour le reste ,dose intermédiaire (hors poids) ou dose curative pour la Covid-19 se heurtent à la fois au risque hémorragique et à un risque délétère anti thrombotique surtout pour la dose curative. A noter que chez les patients en sepsis en réanimation la dose préventive fonctionne et l'orage inflammatoire est supérieur à celui de la Covid-19.
Mais pour la Covid il existe une composante particulière l'endothélite. Une infection de la cellule endothéliale, dont témoigne la présence d'ARN viral, a été constatée post-mortem par plusieurs auteurs et dans de nombreux organes. De la même manière, des microthromboses ou microagrégations ont également été mises en évidence. La nature même de ces observations post-mortem implique que ces lésions n'ont été observées que chez des patients atteints de formes graves de COVID-19. Une activation de la cellule endothéliale par le virus pourrait ainsi entraîner : vasoconstriction, ischémie, inflammation et coagulation. La thrombose, macro ou micro, reste un élément central des formes graves de COVID-19. Elle suscite de nombreuses recherches sur l'usage des principes actifs antithrombotiques et de leur dosage, voire même des fibrinolytiques. Les antiplaquettaires devraient avir un rôle à jouer, mais lesquels et à quelles doses, faut-il deux anti-plaquettaires. Quel est le rôle potentiel de l'aspirine et à quelle dose ? Les statines non (étude InpiratioS- Trial, ACC 201) . Quelle est la place des AOD et à quelle dose ?
Le débat reste ouvert, de nombreuses équipes travaillent sur cette thématique passionnante mais pour laquelle nous avons besoin de réponses fermes et consensuelles, médecins et patients. On peut avancer définitivement que la dose curative en prophylaxie n'est pa la bonne dose, quant à la dose interméciaure, des preuves solies manquent . Mais après les variants du Sars-Cov-2 , allons nous vers des "variations" de doses ? En cas de persistance des incertitudes, faudra-t-il faire appel à l'IA ?
#VACCINE2.0