Prévention MTEV et Covid-19 : la bonne dose ?

introduction

Des protocoles  locaux (souvent empiriques)  suggèrent d'utiliser des doses intermédiaires ou thérapeutiques d'anticoagulants pour la thromboprophylaxie chez les patients hospitalisés atteints de maladie à coronavirus 2019 ( COVID-19 ). Cependant, l'incidence des hémorragies,  les prédicteurs de saignements majeurs ou l'association entre les saignements et la mortalité restent largement inconnus.

Méthodes

Nous avons réalisé une étude de cohorte de patients hospitalisés pour COVID-19 ayant reçu des doses intermédiaires ou thérapeutiques d'anticoagulants du 25 mars au 22 juillet 2020, afin d'identifier ceux à risque accru d'hémorragie majeure. Nous avons utilisé une régression logistique bi-variée et multivariée pour explorer les facteurs de risque associés aux hémorragies majeures.

Résultats

Au cours de la période d'étude, 1 965 patients ont été recrutés. Parmi eux, 1 347 (69%) ont reçu une anticoagulation à dose thérapeutique intermédiaire et 618  une dose thérapeutique, dans les 2 cas à titre préventive (31%), avec une durée médiane de 12 jours dans les deux groupes. Pendant le séjour à l'hôpital, 112 patients (5,7%) ont développé des saignements majeurs et 132 (6,7%) des saignements non majeurs. Le taux de mortalité toutes causes confondues à 30 jours pour les saignements majeurs était de 45% (intervalle de confiance à 95% [ IC ]: 36% -54%) et pour les saignements non majeurs de 32% (IC à 95%: 24% -40%). Une analyse multivariée a montré un risque accru de saignement majeur à l'hôpital associé à des niveaux de D-dimères> 10 fois la plage normale supérieure (rapport de risque [ HR], 2,23; IC à 95%, 1,38-3,59), taux de ferritine> 500 ng / mL (HR, 2,01; IC à 95%, 1,02-3,95), maladie grave (HR, 1,91; IC à 95%, 1,14-3,18) et anticoagulation d'intensité thérapeutique (HR, 1,43; IC à 95%, 1,01 à 1,97).


Comme on peut le voir les protocoles sont très hétérogènes, limite empiriques, ce qui est normal vu le manque de connaissances et l'urgence d'agir.

Les facteurs de risques hémorragiques les plus significatifs : réanimation, hémorragie récente, D Dimères > à 10 fois le seuil, Ferritine > 500 ng/ml, Plaquettes < 100 000, dose thérapeutiques (X 2 le risque / dose intermédiaire), Interleukine 6> 60 pg/ml

Conclusions

Parmi les patients hospitalisés pour COVID-19 recevant une anticoagulation d'intensité intermédiaire ou thérapeutique, un événement hémorragique majeur est survenu chez 5,7% d'entre eux . L'utilisation d'anticoagulation d'intensité thérapeutique, les maladies graves et les niveaux élevés de D-dimères ou de ferritine à l'admission étaient associés à un risque accru d'hémorragie majeure.



Commentaires

Cette étude comporte un certain nombre de limites qui doivent être prises en considération. Premièrement, les patients recevant les doses standard de prophylaxie n'ont pas été inclus dans l'étude, et aucune comparaison entre les doses pouvait être réalisée. Ce sera l'objectif d'un certain nombre de essais cliniques en cours, spécialement conçus pour répondre à cette question., notamment de  l'essai français Covi-Dose. Deuxièmement, puisque c'était une étude non interventionnelle, les stratégies de traitement ont été conditionnées par la pratique clinique et protocoles de chaque centre. Troisièmement, l'étude visait à déterminer l'événement hémorragique taux et pour identifier les facteurs de risque d'hémorragie, et non l'effet bénéfique possible anticoagulation sur la survie ou sur les événements thrombotiques. Quatrièmement, le modèle prédictif uniquement s'applique aux patients recevant des doses de thromboprophylaxie plus élevées que les standards, et nécessite une validation externe.

Cependant en termes de risque hémorragique , la prophylaxie intermédiaire fait mieux que la prophylaxie à dose curative. C'est logique, mais encore fallait-il le démontrer. La prévention à dose curative est empirique , elle est présente dans toutes lés études à haut risque hémorragique voire à haut risque sur l'évolution des patients en réanimation. Il faut maintenant démontrer que la dose préventive fait mieux ou moins bien que la dose intermédiaire à la fois pour prévenir la MTEV et le risque hémorragique. Enfin il faudra comparer  ces deux protocoles de dose en fonction du stade évolutif de la Covid-19 : patients hospitalisés vs  patients en réanimation, de plus établir une échelle de risque en fonction des facteurs de comorbitié du patient et des facteurs biologiques.

Revenons à l'essentiel de la prévention de la MTEV (in Thrombose Veineuse : Mode d'emplo', JP Laroche, M Rghini, Ed Sauramps médical, 2004

2004 : ça date mais tout est dit......rien n'est dépassé , si ce n'est l'arrivée des AOD et bien sûr de la Covid-19...

La prévention de la MTEV au décours de la Covid-19 avance, nos connaissances s'affinent chaque jour.

Merci à Manuel Monreal et au Registre Riete qui apportent  en matière de MTEV régulièrement sa pierre à l'édifice pour une meilleure compréhension à partir de la vraie vie.