"Plus on apprend, plus on sait. Plus tu en sais, plus tu oublies. Plus tu oublies, moins tu sais. Alors pourquoi s'embêter à apprendre." Stephen Hawking
There is urgent need to treat atherosclerotic cardiovascular disease risk earlier, more intensively, and with greater precision: A review of current practice and recommendations for improved effectiveness
Il est urgent de traiter le risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse plus tôt, plus intensivement et avec une plus grande précision : une revue de la pratique actuelle et des recommandations pour une efficacité améliorée
Michael E Makover , Michael D Shapiro , Peter P Toth Am J Prev Cardiol, 2022 Aug 6
Article libre d'accès
« Le mieux est le mortel ennemi du bien" Montesquieu
There is urgent need to treat atherosclerotic cardiovascular disease risk earlier, more intensively, and with greater precision: A review of current practice and recommendations for improved effectiveness
Il est urgent de traiter le risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse plus tôt, plus intensivement et avec une plus grande précision : une revue de la pratique actuelle et des recommandations pour une efficacité améliorée
Michael E Makover , Michael D Shapiro , Peter P Toth Am J Prev Cardiol, 2022 Aug 6
Article libre d'accès
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666667722000551?via%3Dihub#fig0002
L'athérosclérose est la principale cause de maladie, d'invalidité et de décès aux États-Unis et dans le monde .
La pratique médicale actuelle a fait des progrès, mais d'une lenteur effroyable compte tenu des millions de personnes encore touchées par des complications athérosclérotiques malgré l'utilisation des traitements actuels.
Cette revue examine comment de nouvelles approches peuvent réduire de manière significative le coût humain de l'athérosclérose.
À la lumière du taux élevé et continu de maladies athérosclérotiques, ce qui semble nécessaire est ce que Martin Luther King, Jr. a appelé «l'urgence féroce du moment» . Un changement de paradigme complet est nécessaire pour que les efforts de prévention soient adoptés beaucoup plus tôt dans la vie,
Nous proposons que la prévention et le contrôle de l'athérosclérose, le plus grand tueur d'hommes et de femmes, soient la priorité absolue des soins médicaux aux États-Unis.
La pratique actuelle se concentre essentiellement sur la prévention des événements aigus de la maladie coronarienne (CAD), mais l' athérosclérose affecte de nombreux autres lits artériels , de manière à se développer lentement sur de nombreuses années.
La maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD) est épidémique dans le monde entier et est étiologique pour des événements cardiovasculaires aigus tels que l'infarctus du myocarde, l'accident vasculaire cérébral ischémique , l'angor instable , et la mort. L'ASCVD a également un impact sur le risque de démence , d'insuffisance rénale chronique , d' artériopathie périphérique et de mobilité, d'altération de la réponse sexuelle et d'une foule d'autres déficiences viscérales qui ont un impact négatif sur la qualité et le taux de progression du vieillissement.
La relation entre le cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL-C) et le risque d'ASCVD est l'un des problèmes les plus établis et les plus étudiés dans l'ensemble de la médecine moderne.
L'athérosclérose est la principale cause de maladie, d'invalidité et de décès aux États-Unis et dans le monde .
La pratique médicale actuelle a fait des progrès, mais d'une lenteur effroyable compte tenu des millions de personnes encore touchées par des complications athérosclérotiques malgré l'utilisation des traitements actuels.
Cette revue examine comment de nouvelles approches peuvent réduire de manière significative le coût humain de l'athérosclérose.
À la lumière du taux élevé et continu de maladies athérosclérotiques, ce qui semble nécessaire est ce que Martin Luther King, Jr. a appelé «l'urgence féroce du moment» . Un changement de paradigme complet est nécessaire pour que les efforts de prévention soient adoptés beaucoup plus tôt dans la vie,
Nous proposons que la prévention et le contrôle de l'athérosclérose, le plus grand tueur d'hommes et de femmes, soient la priorité absolue des soins médicaux aux États-Unis.
La pratique actuelle se concentre essentiellement sur la prévention des événements aigus de la maladie coronarienne (CAD), mais l' athérosclérose affecte de nombreux autres lits artériels , de manière à se développer lentement sur de nombreuses années.
La maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD) est épidémique dans le monde entier et est étiologique pour des événements cardiovasculaires aigus tels que l'infarctus du myocarde, l'accident vasculaire cérébral ischémique , l'angor instable , et la mort. L'ASCVD a également un impact sur le risque de démence , d'insuffisance rénale chronique , d' artériopathie périphérique et de mobilité, d'altération de la réponse sexuelle et d'une foule d'autres déficiences viscérales qui ont un impact négatif sur la qualité et le taux de progression du vieillissement.
La relation entre le cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL-C) et le risque d'ASCVD est l'un des problèmes les plus établis et les plus étudiés dans l'ensemble de la médecine moderne.
Un LDL-C élevé est une condition nécessaire pour induction d' athérogenèse
Des recherches scientifiques de base, des cohortes longitudinales prospectives et des essais cliniques randomisés ont tous validé cette association.
Des recherches scientifiques de base, des cohortes longitudinales prospectives et des essais cliniques randomisés ont tous validé cette association.
Pourtant, malgré le nombre énorme d'essais cliniques qui soutiennent la nécessité de réduire la charge de lipoprotéines athérogènes dans le sang, le pourcentage de patients à risque élevé et très élevé qui atteignent des réductions cibles de LDL-C stratifiées en fonction du risque est faible et est resté faible au cours des dernières années.
L'athérosclérose est une maladie évitable.
En tant que cliniciens, le temps est venu pour nous de prendre plus au sérieux la prévention primordiale et primaire.
Malgré une pléthore d'approches thérapeutiques, la grande majorité des patients à risque d'ASCVD sont mal ou insuffisamment traités, ce qui les rend vulnérables à la progression de la maladie, des événements cardiovasculaires aigus et un vieillissement médiocre dû à une perte de fonction dans plusieurs organes viscéraux. Nous discutons ici de la nécessité d'intensifier considérablement les efforts pour réduire les risques, diminuer le fardeau de la maladie et fournir une évaluation des risques plus complète et plus précoce afin de prévenir de manière optimale l'ASCVD et ses complications. Des preuves sont présentées pour soutenir que le traitement devrait viser des objectifs beaucoup plus bas dans la gestion du cholestérol, devrait prendre en compte beaucoup plus de facteurs que ceux couramment utilisés aujourd'hui et devrait commencer beaucoup plus tôt dans la vie.
Résumé graphique
Exemples d'aire sous les courbes de LDL-C en fonction de l'âge.
- Les patients quin ont un LDL-C constamment supérieur à 100 mg/dl ou un non-HDL-C > 110 mg/dl.
- Des études ont montré que l'inversion de la plaque commence lorsque le LDL-C tombe en dessous d'environ 60 à 80 mg/dl et que le traitement est commencé avant que des cicatrices et des calcifications importantes ne se produisent.
- Dans les huit ans, faites un bilan lipidique complet.
Le traitement serait indiqué immédiatement après la grossesse, l'allaitement et la future grossesse ne sont plus des problèmes.
Commentaire
Résumé graphique
Exemples d'aire sous les courbes de LDL-C en fonction de l'âge.
Chaque couleur représente une population de patients différente en traçant le cumul des années de cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL-C) en fonction de l'âge et de l'apparition moyenne de la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD) (ligne horizontale en pointillés noirs). Les personnes atteintes d'hypercholestérolémie sévère génétiquement déterminée dès la naissance (p. ex., hypercholestérolémie familiale[FH]) ont la plus grande surface sous la courbe à un âge donné (ligne verticale pointillée rouge) et la pente la plus raide du LDL-C en fonction de l'âge. Ainsi, ils connaissent l'apparition la plus précoce de l'ASCVD. Les personnes atteintes d'hypercholestérolémie modérée commençant à l'adolescence en raison de facteurs génétiques et/ou d'habitudes de vie sous-optimales sont à risque d'une ASCVD relativement précoce en raison d'une longue exposition cumulative au LDL-C. Les personnes atteintes d'hypercholestérolémie modeste à l'âge adulte, souvent en raison d'habitudes de vie sous-optimales, développent généralement une ASCVD plus tard que les 2 autres groupes. Les personnes génétiquement dotées d'un faible taux de LDL-C dès la naissance ont un risque nettement réduit de développer une ASCVD. (Figure et légende reproduites de Shapiro et Bhatt avec permission
RECOMMANDATIONS
RECOMMANDATIONS
La progression de l'athérosclérose semble peu probable lorsque toutes ces conditions sont réunies :
- Le LDL-C au cours de toutes les années précédentes ne dépasse jamais 85 mg/dl
- Non-HDL-C est inférieur à 100 mg/dl
- Le patient est en forme et suit un mode de vie sain (tel que les sept habitudes saines de l'AHA)
- Les médicaments ne seraient pas indiqués pour ces patients à moins qu'ils ne développent une plaque, mais il est bien entendu vital de continuer à adopter un mode de vie sain.
- Ces patients doivent être évalués chaque année pour estimer le risque si et quand il se développe.
Le traitement pour réduire ou au moins arrêter la progression des changements intimaux est indiqué lorsqu'un ou une combinaison des éléments suivants existe :
- Les patients quin ont un LDL-C constamment supérieur à 100 mg/dl ou un non-HDL-C > 110 mg/dl.
- Des études ont montré que l'inversion de la plaque commence lorsque le LDL-C tombe en dessous d'environ 60 à 80 mg/dl et que le traitement est commencé avant que des cicatrices et des calcifications importantes ne se produisent.
Cela devrait également rendre les nouveaux épaississements intimaux , la plaque et les thrombi intra-artériels beaucoup moins probables, si la pression artérielle et tous les autres facteurs sont bien contrôlés.
Ainsi, obtenir un LDL-C inférieur à 40 mg/dl semble l'objectif le plus efficace pour les patients dans la catégorie de l'athérosclérose plus avancée.
- Une maladie très avancée ou un risque très élevé bénéficierait d'une réduction du LDL-C < 20 mg/dl.
- Il existe maintenant d'excellents traitements sûrs pour atteindre ces objectifs chez la plupart des patients.
- Comme la durée de l'exposition artérielle à l'excès de cholestérol est l'autre déterminant principal, plus tôt et rapidement ces niveaux inférieurs sont atteints, mieux c'est.
- Il ne faut que six semaines pour voir l'effet de la plupart des changements de médicaments, de sorte que les médecins peuvent agir rapidement pour s'assurer que les patients atteignent leur objectif dès que possible afin de réduire l'exposition continue du lit vasculaire à l'excès de cholestérol.
- Il est très important d'identifier tous les facteurs d'amélioration et de faire tout son possible pour corriger tous ceux qui peuvent être améliorés.
La présence de plaque sur l'imagerie devrait inciter à une gestion encore plus prudente.
- Si l'athérosclérose peut être reconnue et contrôlée dès le plus jeune âge, le risque résiduel pourrait être pratiquement éliminé et « l'épidémie de maladies vasculaires » serait terminée.
- La plupart des patients sont rencontrés plus tard dans la vie.
- S'ils ont eu un faible taux de LDL-C tout au long de leur vie, pas de plaque et pas de facteurs de risque, comme indiqué, observez seulement.
- S'ils présentent des signes plus avancés, comme indiqué ci-dessus (LDL-C systématiquement supérieur à 100 mg/dl ou non-HDL-C > 110 mg/dl, plaque , facteurs d'amélioration significatifs et/ou ASCVD établie), alors traitement vers l'objectif < 40 mg/dl.
- S'ils ont une maladie plus grave avec un ou plusieurs des nombreux facteurs de risque importants, une plaque majeure, un CAC élevé, des antécédents d'événements ASCVD ou d'autres complications de l'athérosclérose (troubles cognitifs légers, MAP, etc.), alors l'objectif de LDL-C doit être < 20 mg/dl.
Dans tous les cas, il est essentiel de gérer tous les facteurs favorisants contrôlables.
- Le dépistage doit commencer le plus tôt possible,chaque fois qu'un patient est rencontré pour la première fois
Le dépistage dès la naissance aurait des résultats encore meilleurs, comme suit :
- La première année : test Lipoprotéine (a) et LDL-C (un taux élevé de lipoprotéine (a) augmente le risque d'AVC chez les enfants et l'HF doit être traitée très tôt, selon la gravité).
- Dans les huit ans, faites un bilan lipidique complet.
- Si cela indique une hypercholestérolémie familiale non détectée auparavant, traitez immédiatement en coopération avec le pédiatre et suivez de près. (Notez que la découverte de l'HF doit toujours s'accompagner d'un dépistage en cascade des parents par le sang)
- En dehors de l'HF, s'il n'y a pas de facteurs d'amélioration significatifs et que le LDL-C est inférieur à 85 mg/dl, une amélioration du mode de vie est probablement tout ce qui est nécessaire. Un suivi régulier est important pour détecter les changements.
- S'il existe des facteurs d'amélioration significatifs envisagez une gestion du mode de vie pendant six mois. S'il n'y a pas d'amélioration du mode de vie, du poids, des lipides et d'autres facteurs, la statine et l'ézétimibe peuvent être nécessaires à partir de huit ans.
- Actuellement, les statines sont utilisées avec parcimonie chez les enfants et uniquement pour l'HF. Ces études montrent que la LLT est efficace et sûre dès l'âge de 8 ans et pendant plus de 20 ans. Il semble peu probable de s'attendre à un profil de sécurité différent chez les enfants atteints de dyslipidémie en deçà de l'HF complète
- Les enfants jugés à très haut risque peuvent être considérés pour un traitement même à un âge précoce en fonction des cas individuels et du jugement clinique.
Lorsqu'une personne est prise en charge avant l'âge de 13 ans : s'il existe des preuves que le LDL-C n'a pas dépassé 85-100 mg/dl auparavant et qu'il n'y a pas de facteurs d'amélioration significatifs, continuez à observer chaque année et encouragez un mode de vie sain.
- Lorsqu'il y a un épaississement de l'intima ou une plaque ou des facteurs d'amélioration qui ne peuvent d'abord être inversés par un changement de mode de vie, des efforts plus agressifs peuvent être envisagés.
- La plaque peut être étonnamment présente même chez les jeunes adultes, parfois sans causes évidentes.
- Peu de personnes âgées de 20 à 50 ans seraient éligibles au traitement selon les directives actuelles, mais beaucoup bénéficieraient d'une intervention précoce.
- Le dépistage de la plaque peut être utile pour détecter ces cas à un stade précoce.
- L'épaisseur intimo-médiale carotidienne (ECIMT) par échographie 2D en mode B, si elle peut être réalisée de manière fiable, détecte l'athérosclérose au stade le plus précoce. Cependant, cela dépend beaucoup de l'opérateur et n'est utile que là où une technique dédiée peut être soigneusement contrôlée.
- La charge de plaque carotidienne 3D par ultrasons est plus fiable et peut suivre le développement de la plaque en série.
- Toute présence de plaque artérielle dans l'aorte, l' artère fémorale , etc., signifie plaque et athérosclérose avancée.
- Si le risque est beaucoup plus élevé, un angioscanner et, si nécessaire, une ARM (Angiographie par Résonance Magnétique) peuvent être envisagées.
Le CAC est calibré uniquement pour les plus de 40 ans.
L'objectif pour le LDL-C en présence de plaque est d'au moins < 38 mg/dl (plus le contrôle de tous les facteurs favorisants).
Les personnes à risque plus élevé (cholestérol élevé de longue date, plaque majeure, événements antérieurs et/ou facteurs favorisants majeurs) devront dans la plupart des cas abaisser le LDL-C à moins de 20 mg/dl, comme dans les essais PCSK9.
Considérations chez les patientes
La grossesse, les complications de la grossesse , la ménopause, la maladie des ovaires polykystiques et d'autres facteurs propres aux femmes ont tendance à élever le cholestérol à des niveaux élevés et à augmenter le risque plus tard dans la vie. Bien que les élévations de cholestérol puissent être de plus courte durée, le risque est toujours considérable même chez les femmes sans autres facteurs de risque.
Le traitement serait indiqué immédiatement après la grossesse, l'allaitement et la future grossesse ne sont plus des problèmes.
Commentaire
Une approche "EXPLOSIVE", du risque CV qui débute il faut le noter in utero. Une approche jusqu'au boutiste. Quand on voit da s la vraie vie les difficultés à corriger tous les FDRCV cela maisse réveur. En plus les STATINES n'ont pas la côte auprés des patients. En fait la meilleure solution pour lutter contre les RCV et prévenir les accidents vasculaires, cela passe par un dépistage très tôt, chez l'enafnat, la PREVENTION PRIMORDIALE. Le LDL < à 0,55 est un objetif difficiole à atteinre, inbertie mécicale oblige. Mais des centres de dépistage dédiés au RCV : OUI. Demain on pourra s'orienter vers un dépisatge génétique très tôt.....mais que derons nous ensuite, la question reste posée. Cette attitude explosive qui est le fond de cet article, est-ce de la science fiction . Est-ce de la provocation ? Ou alors est-ce un appel à l'action?