“Les controverses les plus furieuses ont pour objet des matières où il n’y a aucune sorte de preuve.” Bertrand Russell
“L’expérience, voilà le maître en toutes choses.” Jules César
Prévention Cardio-Vasculaire,
François Becker , Chamonix
MD, PhD, HDR, PU Médecine Vasculaire
Le terme prévention est a priori simple.
Pour Wikipédia, « la prévention regroupe toutes les dispositions prises pour empêcher l'apparition, l'aggravation ou l' extension d'un danger, d'un risque, d'un accident, d'une maladie ou, plus généralement, de toute situation (sanitaire, sociale, environnementale, économique, etc.) dommageable comme une épidémie, un conflit, une catastrophe, une crise ».
Le dictionnaire Larousse donne la même définition concernant les maladies « ensemble de moyens médicaux et médico-sociaux mis en œuvre pour empêcher l’apparition, l’aggravation ou l’extension des maladies ou leurs conséquences à long terme ». Mais dès qu’on envisage les niveaux et les moyens de prévention ça devient plus complexe, pas sûr que tout le monde parle le même langage …
L’USPSTF (1) et le JAMA en ont fait une belle démonstration cette année à propos de leurs dernières recommandations surl’Aspirine et les Statines en prévention CV primaire. Le titre de l’article sur l’Aspirine (2) ne précise pas de quel type de prévention il est question, primaire ou secondaire ; le Titre des « Patient Page » ne le précise pas non plus, pour l’Aspirine (3) comme pour les Statines (4) ; pourtant les moyens sont différents. On trouve bien sûr l’information dans le texte, mais on connait l’importance d’un titre précis pour la suite ... Ce manquement a d’ailleurs entrainé des confusions dans certains médias (5 (.
L’OMS distingue trois niveaux de prévention : primaire, secondaire et tertiaire … et ça n’a pas changé !!
Prévention primaire : ensemble des mesures visant à éviter la survenue, à réduire l'incidence
En 2006, l’HAS a repris cette définition de l’OMS. « La prévention consiste à éviter l'apparition, le développement ou l'aggravation de maladies ou d'incapacités.
L’Institute for Work Health dans son dictionnaire des termes usuels en recherche (avril 2015) (7) ,Celentano en 2019 (8) et l’Université du Maryland en 2022 (9)vont dans le même sens : préventionsecondaire implique diagnostic précoce et dépistage, après un accidents CV, quand les lésions ont parlés cliniquement on parle de prévention tertiaire…
Mais un document princeps de l’AHA de 2010 (10) ignore les lésions asymptomatiques :
Prévention primaire : A l’échelle de la population : prévention primordiale (Strasser 1978). A
Dans un document de 2019, la Société Française de Cardiologie (Ch2 Item 219 FRcv et Prévention) distingue schématiquement :
Au total tant que les définitions de l’OMS 1948 ne seront pas appliquées par tous, il restera une place importante pour le jugement du Clinicien.
Des recommandations à la pratique quotidienne, le sens des mots … !
François Becker , Chamonix
MD, PhD, HDR, PU Médecine Vasculaire
Le terme prévention est a priori simple.
Pour Wikipédia, « la prévention regroupe toutes les dispositions prises pour empêcher l'apparition, l'aggravation ou l' extension d'un danger, d'un risque, d'un accident, d'une maladie ou, plus généralement, de toute situation (sanitaire, sociale, environnementale, économique, etc.) dommageable comme une épidémie, un conflit, une catastrophe, une crise ».
Le dictionnaire Larousse donne la même définition concernant les maladies « ensemble de moyens médicaux et médico-sociaux mis en œuvre pour empêcher l’apparition, l’aggravation ou l’extension des maladies ou leurs conséquences à long terme ». Mais dès qu’on envisage les niveaux et les moyens de prévention ça devient plus complexe, pas sûr que tout le monde parle le même langage …Les articles sur la prévention cardio-vasculaire précisant le sens des termes prévention primaire et prévention secondaire sont rares comme si c’était une évidence ….
L’USPSTF (1) et le JAMA en ont fait une belle démonstration cette année à propos de leurs dernières recommandations surl’Aspirine et les Statines en prévention CV primaire. Le titre de l’article sur l’Aspirine (2) ne précise pas de quel type de prévention il est question, primaire ou secondaire ; le Titre des « Patient Page » ne le précise pas non plus, pour l’Aspirine (3) comme pour les Statines (4) ; pourtant les moyens sont différents. On trouve bien sûr l’information dans le texte, mais on connait l’importance d’un titre précis pour la suite ... Ce manquement a d’ailleurs entrainé des confusions dans certains médias (5 (.(1): United States Preventive Services Task Force
(2) : Aspirine use to prevent cardiovascular disease. USPSTF recommendations statement. JAMA Apr 2022
(3) : Use of Aspirin to prevent cardiovascular disease
(4) : Statins for the prevention of cardiovascular disease. JAMA Aug 2022
(5) : Cf commentaire FB in Blog MedVasc 08/05/22
Lorsque l’on discute prévention cardio-vasculaire, la question immanquable est « OK mais qu’est- ce que je fais pour un patient asymptomatique présentant une artériopathie silencieuse évoluée ?, on est en prévention primaire ou en prévention secondaire ? » Pour répondre objectivement à la question il est intéressant de consulter les documents princeps.
Premier constat, les notions de facteurs de risque CV et de dépistage sont apparues à la même
époque, dans la 2 ème moitié du XXème siècle (c’est pas si vieux) 6 . A cette époque les examens de « dépistage » se limitaient à l’examen clinique, or la banalisation actuelle des examens d’imagerie en dépistage / en diagnostic précoce de l’athérosclérose tarde à être prise clairement en compte !.
La notion de facteur de risque cardio-vasculaire (FRcv) nait avec l’étude de Framingham initiée en 1948. Jusque-là les maladies cardio-vasculaires liées à l’athérosclérose étaient considérées comme une conséquence inéluctable de l’âge. La Cardiologie était centrée sur les valvulopathies et l’insuffisance cardiaque, elle ne s’intéressait pas aux manifestations l’athérosclérose et encore moins à la prévention. Certains leaders étaient sceptiques sur la notion de FRcv et sur le rôle du cholestérol, au point qu’en 1969 le NIH (National Institute of Health) a stoppé le financement de l’étude de Framingham (repris en 1971).
Pourtant Bouley jeune et Charcot avaient décrit la claudication artérielle respectivement en 1831 et en 1858, Erb avait mis en évidence le rôle de l’athérosclérose et discuté le rôle du tabagisme en 1904 … en se désespérant de prêcher dans le vide ! La reconnaissance du rôle délétère de l’HTA date de 1957, celle du diabète de 1974, celle de l’hypercholestérolémie s’étale sur presque tout le XXème siècle (avec encore des articles très critiques à la fin du siècle (6)
(6) J.C. Dupont, Les métamorphoses de l’épidémiologie cardio-vasculaire, cairn.info 2015.
En 1948, l’OMS donne une définition de la prévention en santé comme « l’ensemble des mesuresvisant à éviter ou réduire le nombre et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps ».
L’OMS distingue trois niveaux de prévention : primaire, secondaire et tertiaire … et ça n’a pas changé !!
Prévention primaire : ensemble des mesures visant à éviter la survenue, à réduire l'incidence
d'une maladie dans une population donnée.
Prévention secondaire : intervention visant à diminuer la prévalence d'une maladie dans une
population. Elle concerne les personnes qui ont développé des facteurs de risque ou qui
présentent des signes précliniques d’une pathologie, mais sans symptômes apparents. Elle
recouvre donc les actes destinés à agir au tout début de l'apparition du trouble ou de la
pathologie afin de s'opposer à son évolution ou encore pour faire disparaître les facteurs de risque.
Prévention tertiaire : intervient après la survenue d’une maladie et tend à réduire les
complications et risque de récidive. Il s’agit d’amoindrir les effets et séquelles d’une maladie
ou de son traitement.
L’USPSTF, et bien d’autres auteurs, a-t-elle bien lu cette définition de l’OMS ?
En 2006, l’HAS a repris cette définition de l’OMS. « La prévention consiste à éviter l'apparition, le développement ou l'aggravation de maladies ou d'incapacités.
Sont classiquement distinguées la prévention primaire qui agit en amont de la maladie (ex : vaccination et action sur les facteurs de risque), la prévention secondaire qui agit à un stade précoce de son évolution (inclue les actions de dépistage), et la prévention tertiaire qui agit sur les complications et les risques de récidive ».
L’Institute for Work Health dans son dictionnaire des termes usuels en recherche (avril 2015) (7) ,Celentano en 2019 (8) et l’Université du Maryland en 2022 (9)vont dans le même sens : préventionsecondaire implique diagnostic précoce et dépistage, après un accidents CV, quand les lésions ont parlés cliniquement on parle de prévention tertiaire…
Certains parlent de prévention primo-secondaire, réservant secondaire à la prévention des
récidives et complications chez les patients ayant développés une forme symptomatique de la
maladie.
Mais un document princeps de l’AHA de 2010 (10) ignore les lésions asymptomatiques :
Prévention primaire : A l’échelle de la population : prévention primordiale (Strasser 1978). A
l’échelle de l’individu : prévention de la 1 ère manifestation clinique d’une maladie chez des
individus à risque (In primary prevention, efforts focus on preventing the first occurrence of a
clinical event among individuals who are at risk)
Prévention secondaire : prévention de la récidive d’événements cliniques chez des patients qui
ont une maladie qui a déjà été symptomatique (In secondary prevention, efforts are aimed at
preventing the recurrence of clinical events in patients who have manifest clinical disease).
(10 ) Defining and setting national goals for cardiovascular health promotion and disease reduction The American Heart Association’s strategic impact goal through 2020 and beyond. Lloyd-Jones D.M. Circulation 2010 Feb
Dans un document de 2019, la Société Française de Cardiologie (Ch2 Item 219 FRcv et Prévention) distingue schématiquement :
• la prévention secondaire qui est engagée « dans les suites d’un accident vasculaire » ou
« en présence de lésions vasculaires documentées », afin de réduire le risque de récidives
et de ralentir la progression des lésions ;
• la prévention primaire qui vise à réduire l’incidence de la maladie, en dépistant et
contrôlant les facteurs de risque « en amont de tout accident vasculaire ».
Le cas du patient porteur de lésions asymptomatiques, parfois sévères, n’est toujours pas
clairement envisagé …
Autre souci, l’athérosclérose, l’artériosclérose mode vieillissement des artères vs l’athérosclérose maladie. On n’a pas ou peu d’études sur la dégradation « physiologique » de la paroi artérielle en fonction de l’âge (souplesse, épaisseurs, plaque d’athérome). A partir de quel âge considérer que l’épaisseur intima-média, des plaques d’athérome sur telle ou telle artère sont anormales ?
Enfin les scores de risque CV et la distinction des FRcv en FRcv modifiables et non-modifiables amènent à négliger des FRcv majeurs
La plupart des calculateurs de risque CV sont centrés sur l’âge, le sexe, la TA systolique, les lipides (ChT, HDL, LDL, voire TG) et le tabagisme.
Mais attention, les patients avec Diabète de type 2, Diabète de type 1 avec atteinte d’organe cible, Insuffisance Rénale Chronique modérée ou sévère, Hypercholestérolémie familiale, HTA sévère(180/110) ou Affection CV documentée sont classés d’office en risque CV élevé ou très élevé. L’âge ≥ 75 ans n’est plus pris en compte (FR en soi). Les antécédents familiaux au 1 er degré, le stress, la sédentarité, la précocité d’un 1 er accident CV sont rarement pris en compte dans les scores
Les syndromes inflammatoires ne sont pas encore pris en compte …
Il faut lire les scores en détail et non pas se contenter de remplir un tableau qui va donner un
pourcentage de risque à …
De même s’il est logique de distinguer les FRcv en modifiables et non modifiables, non-modifiable ne veut pas dire « inutile, ya rien à faire », parmi les FRcv non modifiables figurent les FRcv les plus sévères …
Au total tant que les définitions de l’OMS 1948 ne seront pas appliquées par tous, il restera une place importante pour le jugement du Clinicien.
F. Becker 09/11/22