Les AOD (apixaban, rivaroxaban) constituent une option de première intention acceptable pour la TVPMS liée au cathéter, y compris chez le patient cancéreux, sous réserve de l'absence de facteurs de risque hémorragique spécifiques, alors que l'HBPM reste préférée dans certaines situations à haut risque de saignement.

Données disponibles spécifiquement pour la TVPMS

• Le registre RIETE (Ruiz-Artacho et al., 2025) a comparé AOD vs traitement standard (HBPM ou AVK) chez 3 496 patients avec TVPMS, avec à la fois des formes liées au cathéter et non liées. Le critère composite (récidive de TVP + saignement majeur à 3 mois) était moins fréquent sous AOD (1,0 % vs 2,8 % ; HR ajusté 0,41 ; IC95 % 0,19-0,90), avec des résultats cohérents dans les analyses stratifiées par cancer et par association au cathéter. [1]

• Une étude prospective portant sur 210 patients avec TVPMS (63 sous apixaban, 39 sous rivaroxaban, 108 sous HBPM/AVK) a montré une efficacité et une sécurité comparables entre AOD et traitement conventionnel, orientant la British Society for Haematology à reconnaître les AOD comme une option raisonnable malgré des données encore limitées. [2]

• L'ACC (2026) note qu'en l'absence d'essais comparatifs dédiés, la TVP liée au cathéter peut être traitée par AOD ou HBPM pendant une durée minimale de 3 mois, incluant au moins 1 mois après le retrait du cathéter. [3]

Cas particulier du patient cancéreux (extrapolation des données sur la TVP associée au cancer)

• Les AOD (surtout apixaban, mieux étayé par l'essai Caravaggio) sont globalement préférés à l'HBPM pour le traitement de la thrombose associée au cancer (CAT), avec un risque de récidive plus faible et un risque de saignement majeur comparable, au prix d'un saignement non majeur cliniquement pertinent légèrement plus élevé. [3-5]

• L'HBPM reste préférée en cas de : clairance de la créatinine <30 mL/min, tumeurs à haut risque hémorragique (cancers gastro-intestinaux luminaux non réséqués, urothéliaux ou gynécologiques non réséqués, notamment cervical, carcinome rénal métastatique, mélanome, tumeurs adjacentes aux vaisseaux pulmonaires), interactions médicamenteuses, malabsorption, état général altéré (ECOG 3-4), poids <50 kg, ou cytopénies/troubles digestifs majorant le risque hémorragique. [3][6]

• Ces mêmes contre-indications relatives s'appliquent logiquement à la TVPMS liée au cathéter chez le patient cancéreux, puisque aucun essai randomisé dédié n'a spécifiquement comparé AOD et HBPM dans ce sous-groupe. [7]

Cas du patient non cancéreux

• Pour la TVP du membre supérieur sans cancer, le choix reste également entre AOD (apixaban, rivaroxaban) et HBPM/AVK, les données disponibles suggérant une efficacité et une sécurité similaires, voire un signal favorable aux AOD dans le registre RIETE susmentionné. [1-2][8]
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Durée de traitement

• Un minimum de 3 mois est recommandé, incluant au moins 1 mois après retrait du cathéter en l'absence de cancer ; si le cathéter reste en place ou en contexte de cancer actif, une anticoagulation prolongée (voire indéfinie) est à envisager. [3][7][9]
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L'algorithme ci-dessous, issu du guide de la British Society for Haematology sur la thrombose associée au cancer, résume les critères cliniques (site tumoral, atteinte digestive, insuffisance rénale sévère, interactions médicamenteuses, préférence du patient) orientant le choix entre AOD et HBPM, applicables par extrapolation à la TVPMS liée au cathéter chez le patient cancéreux.

Figure 2. Algorithm for choosing between LMWH and DOAC for cancer‐associated VTE.

Cancer‐associated venous thrombosis in adults (second edition): A British Society for Haematology Guideline. Br J Haematol. 1 juillet 2024.

Used under license from Wiley.

Ces recommandations reposent en grande partie sur l'extrapolation des données de la TVP associée au cancer en général et sur des études observationnelles pour la TVPMS spécifiquement liée au cathéter, en l'absence d'essai randomisé dédié à cette dernière situation.