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TTT hypolipémiant : tapez fort !

 
 
“La puissance ne consiste pas à frapper fort ou souvent, mais à frapper juste.” Honoré de Balzac


"Ecrire, c'est mentir. Mentir est peut-être trop fort. Ecrire, c'est fausser. Etre exact, c'est bien rare. Toujours on est au-dessus ou au-dessous." Paul Léautaud

 
Ray KK, Reeskamp LF, Laufs U, Banach M, Mach F, Tokgözoğlu LS, Connolly DL, Gerrits AJ, Stroes ESG, Masana L, Kastelein JJP. Combination lipid-lowering therapy as first-line strategy in very high-risk patients. Traitement hypolipidémiant combiné comme stratégie de première intention chez les patients à très haut risque
Eur Heart J. 2022 Feb 22;43(8):830-833. doi: 10.1093/eurheartj/ehab718. PMID: 34636884.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/8/830/6390842?login=false
Article libre d'accès
 

Thérapie combinée hypolipidémiante intensive en première intention

 

Un vaste arsenal de thérapies réduisant le cholestérol LDL est disponible, mais leur mise en œuvre reste un défi, nécessitant la recherche de nouvelles stratégies de soins aux patients, y compris l'amélioration de l'observance, des connaissances en matière de santé et de la persistance des thérapies, afin de garantir qu'une plus grande proportion de patients atteignent leur objectif. 

Comme indiqué, la monothérapie par statines, même à haute intensité, ne suffira pas chez la majorité des patients pour atteindre les objectifs recommandés par les lignes directrices.

 

Étant donné l'observation selon laquelle le bénéfice cardiovasculaire obtenu est indépendant du mécanisme par lequel le cholestérol LDL est abaissé, cela offre l'opportunité de combler l'écart entre les objectifs de cholestérol LDL recommandés par les lignes directrices et les objectifs atteints observés dans la pratique quotidienne.

 

Cela nécessite toutefois un changement radical dans la pratique et une réflexion pragmatique.

 

Nous proposons donc de changer de paradigme pour les patients à très haut risque, passant d'une approche « traitement intensif par statines d'abord » à une approche « traitement hypolipidémiant intensif ». Cela implique que le cholestérol LDL devrait être réduit chez les patients à très haut risque, de manière efficace, pragmatique et sans délai.

Les essais de thérapies hypolipidémiantes menés au cours de la dernière décennie ont abouti à une quantification précise de la réduction moyenne attendue du cholestérol LDL pour une thérapie donnée (Matériel supplémentaire en ligne, tableau S1 ). Cela nous permet de prédire de manière fiable le contrôle du cholestérol LDL grâce à un algorithme de traitement simplifié pour les patients à très haut risque .

 La première étape d'un tel régime pour les patients à très haut risque consiste à commencer par une association de traitement par statines et d'ézétimibe pour obtenir une réduction importante de > 50 % du cholestérol LDL dès le début, en tant que norme de soins pratique. Si les patients n'atteignent pas l'objectif de cholestérol LDL recommandé par les lignes directrices de 2019, soit une réduction > 50 % et des taux < 1,4 mmol/L, un troisième traitement hypolipidémiant, tel que l'acide bempédoïque ou des thérapies ciblées PCSK9 (soit des anticorps monoclonaux contre PCSK9, soit des ARNsi PCSK9 ), devrait être ajouté. Chez les patients intolérants aux statines, la première étape du traitement doit également être une thérapie combinée, par exemple ézétimibe et acide bempédoïque ou ézétimibe et traitement ciblé PCSK9. En accord avec les données des traitements antihypertenseurs, les comprimés combinés à dose fixe abaissent le cholestérol LDL plus efficacement que deux comprimés distincts et pourraient donc être envisagés. 14 Pour les patients à risque extrêmement élevé, l'initiation directe d'une trithérapie doit être envisagée avant la sortie de l'hôpital en cas d'événement aigu (par exemple événement récurrent dans les 2 ans). Étant donné que le bénéfice relatif d’une réduction supplémentaire du cholestérol LDL est de moitié au cours de la première année de traitement, par rapport aux années suivantes, logiquement, une réduction absolue plus importante du cholestérol LDL est nécessaire pour obtenir des bénéfices cardiovasculaires relatifs plus importants au cours de la première année après un infarctus du myocarde. De plus, si, sur la base du taux de cholestérol LDL initial et cible, une réduction > 80 % est nécessaire, l'ajout immédiat d'un traitement ciblé PCSK9 est préférable, car il est peu probable que cet objectif soit obtenu avec les statines et l'ézétimibe seuls.




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Algorithme de traitement simplifié pour les patients à très haut risque atteints de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse. *Thérapie combinée = thérapie intensive par statines + ézétimibe. Chez les patients intolérants aux statines, envisager un traitement ciblé par ézétimibe + acide bempédoïque ou ézétimibe + PCSK9. & Patient à risque extrêmement élevé défini comme présentant l'une des caractéristiques suivantes : syndrome coronarien post-aigu et antécédents d'un autre événement vasculaire au cours des 2 dernières années ; syndrome coronarien post-aigu et présence d'une maladie artérielle périphérique ou d'une maladie polyvasculaire ; syndrome coronarien post-aigu et maladie coronarienne multivasculaire coexistante ; et le syndrome coronarien post-aigu et l'hypercholestérolémie familiale. 15 # Thérapie ciblée PCSK9 = anticorps monoclonaux dirigés contre la thérapie PCSK9 (alirocumab ou evolocumab) ou siRNA PCSK9 (inclisiran). La disponibilité de l’acide bempédoïque et du traitement par siARN PCSK9 peut varier d’un pays à l’autre.

les progrès réalisés dans l’arsenal des traitements hypocholestérolémiants LDL permettent aux médecins d’atteindre leurs objectifs en matière de cholestérol LDL chez les patients à très haut risque, sans restriction à une classe de médicaments spécifique.
 
En effet, la réduction du cholestérol LDL en soi , et non la cible médicamenteuse entraînant une diminution du cholestérol LDL, est le principal moteur de la réduction du risque cardiovasculaire.
 
Par conséquent, nous devrions nous éloigner du « traitement par statines de haute intensité » et du « paradigme d’attente et de surveillance » et plutôt commencer à traiter tous les patients à très haut et extrêmement haut risque avec une thérapie combinée comme norme de soins de base. Cela pourrait permettre d’améliorer considérablement la santé de la population dans toute l’Europe.

Commentaire

Tout à fait d'accord avec ce nouveau paradigme concernant les patients à très haut risque CV en première intention tapez fort :  statine forte dose voire statine + ezétimide.....demain AntiPCSK9 d'emblée.....

Les hypolipémiants à petite dose qu'on augmente lentement dans la population à sur risque CV est une erreur.
 
De plus souvent s'y associe une inertie médicale qui aggrave la situation de ces patients.
 
Enfin une compliance en dent de scie est un problème supplémentaire.

Le médecin prescriteur d'un traitement  hypolipémiant chez un patient à risque CV élévé doit au patient  une explication de texte +++++, c'est un travail collaboratif avec tous les intervenants médicaux, attention pas de fausses notes entre eux.

Pour l'AOMI au stade de la claudication d'effort il faut commencer d'emblée avec une forte dose de statine voire statine/ezetomide. On n'est pas au anti PCSK9 d'emblée mais ça va venir rapidement, je le répète mais c''est dans le sens des innovations thérapeutiques.

L'AOMI est l'affection la plus "dangereuse" en matière vasculaire car l'artériopathe est un polyvasculaire; donc pas d'hésitation.

CONCLUSION  "Ciltius, altius, fortius", "Plus vite, plus haut, plus fort" Pierre de Coubertin ,la lutte contre le LDL........l'actualité est inspirante......