TV Splanchniques et anticoagulation

• Des preuves solides sur la prise en charge optimale de la thrombose veineuse splanchnique (TSV) font défaut

• Dans cette méta-analyse des données individuelles des patients, le traitement anticoagulant a réduit le risque de thrombose, d'hémorragie majeure et de mortalité.

Des preuves solides sur la prise en charge optimale de la thrombose veineuse splanchnique (TSV) font défaut. Nous avons mené une méta-analyse de patients individuels pour évaluer l'efficacité et l'innocuité de l'anticoagulation pour la thrombose veineuse splanchnique (TSV). 

MEDLINE, EMBASE et clincaltrials.gov. ont été recherchés jusqu'en juin 2021 pour des cohortes prospectives ou des essais cliniques randomisés incluant des patients atteints de TVS. Les données des ensembles de données individuels ont été fusionnées et toute divergence avec les données publiées a été résolue en contactant les auteurs des études. Trois études portant sur un total de 1635 patients ont été incluses. Quatre-vingt-cinq pour cent des patients ont reçu une anticoagulation pendant une durée médiane de 316 jours (intervalle de 1 à 730 jours). 

Dans l'ensemble, les taux d'incidence des MTEV récurrents, des hémorragies majeures et de la mortalité étaient de 5,3/100 patients-années (ap) (IC à 95 %, 5,1 à 5,5), 4,4/100 ap (IC à 95 %, 4,2 à 4,6) et 13. 0/100 ay (IC à 95 %, 12,4 à 13,6), respectivement. 

Les taux d'incidence de tous les résultats étaient plus faibles pendant l'anticoagulation et plus élevés après l'arrêt du traitement ou lorsque l'anticoagulation n'était pas administrée.

En analyse multivariée, le traitement anticoagulant semble être associé à un risque plus faible de récidive de MTEV (Hazard Ratio [HR] 0,42 ; IC à 95 %, 0,27 à 0,64), d'hémorragie majeure (HR 0,47 ; IC à 95 %, 0,30 à 0,74) et mortalité (HR 0,23 ; IC à 95 %, 0,17 à 0,31). 

Les résultats étaient cohérents chez les patients atteints de cirrhose, de cancer solide, de néoplasmes myéloprolifératifs, de TVS non provoquées et de TVS associées à des facteurs de risque non malins transitoires ou persistants. 

Données

Baseline patient characteristics


Focus sur l'anticoagulation, les AOD sont marginaux, les HBPM majoritires avec les AVK

Cumulative incidence for recurrent venous thromboembolism, major bleeding with death as competing risk in the overall study population



Cumulative incidence of recurrent venous thromboembolism and major bleeding with death as
competing risk in several patient subgroups

Recommandations
Anticoagulant Therapy for Splanchnic Vein Thrombosis ISTH SSC Subcommittee Control of Anticoagulation,  Marcello Di Nisio,  Emanuele Valeriani, Nicoletta Riva Sam Schulman, Jan BeyerWestendorf ,Walter Ageno , JTH 2020, 18:1562–1568  
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.14836 Libre d'Accès 

1. Chez les patients atteints de thrombose veineuse splanchnique aiguë présentant un état de choc, des taux élevés de lactate ou des signes de péritonite, de perforation, d'infarctus intestinal ou d'hémorragie gastro-intestinale majeure aiguë, nous recommandons une évaluation chirurgicale et un traitement immédiats avant l'introduction de l'anticoagulation.
   
   
2. Chez les patients présentant une thrombose veineuse splanchnique aiguë symptomatique qui n'ont pas de saignement actif ou d'autres contre-indications, nous recommandons de commencer un traitement anticoagulant précoce.
   
   
3. Chez les patients atteints de thrombose de la veine splanchnique qui présentent ou sont considérés comme présentant un risque d'hypertension portale, nous recommandons une œsophagogastroduodénoscopie précoce pour le dépistage des varices, suivie d'une prophylaxie médicale adéquate et d'une ligature endoscopique des varices à haut risque.
   
   
4. Chez les patients présentant une thrombose veineuse splanchnique aiguë symptomatique, nous déconseillons l'utilisation systématique de la thrombolyse systémique ou dirigée par cathéter. Nous suggérons d'envisager l'utilisation de la thrombolyse dans des centres spécialisés pour des patients très sélectionnés tels que ceux ayant une thrombose veineuse mésentérique ou splanchnique étendue et des signes d'ischémie intestinale, ou ceux dont l'état se détériore malgré un traitement anticoagulant adéquat.
   
   
5. Chez les patients non cirrhotiques présentant une thrombose veineuse splanchnique aiguë symptomatique qui ne présentent aucun signe de saignement actif, nous suggérons une dose thérapeutique complète d'AOD et envisageons des HBPM et des AVK avec un INR compris entre 2,0 et 3,0 chez les patients qui ne tolèrent pas ou ont des contre-indications aux AOD. Ce panel reconnaît le fait qu'aucun des anticoagulants n'est spécifiquement approuvé pour le traitement de la thrombose de la veine splanchnique.
   
   
6. Chez les patients atteints de thrombose veineuse splanchnique aiguë symptomatique associée au cancer, nous recommandons l'HBPM ou les AOD. Nous suggérons l'HBPM chez les patients atteints d'un cancer gastro-intestinal luminal, d'anomalies actives de la muqueuse gastro-intestinale, d'un cancer génito-urinaire à haut risque de saignement ou recevant un traitement systémique actuel avec des interactions médicamenteuses potentiellement pertinentes avec les AOD.
   
   
7. Chez les patients cirrhotiques présentant une thrombose veineuse splanchnique aiguë symptomatique, nous suggérons une dose thérapeutique d'HBPM et un passage aux AVK ou aux AOD si la sévérité de la dysfonction hépatique ne le contre-indique pas.
   
   
8. Chez les patients présentant une thrombose veineuse splanchnique aiguë symptomatique et une clairance de la créatinine < 30 mL/min, nous recommandons un traitement initial avec de l'héparine non fractionnée, de l'apixaban, du rivaroxaban ou une demi-dose thérapeutique d'HBPM ; nous suggérons l'héparine non fractionnée si la clairance de la créatinine <15 mL/min.
   
   
9. Chez les patients présentant une thrombose veineuse splanchnique aiguë symptomatique et un risque élevé d'hémorragie majeure, nous suggérons d'envisager une réduction de dose individualisée ou un traitement différé, et suggérons de suspendre l'anticoagulation chez les patients présentant un mauvais pronostic à court terme.
   
   
10. Chez les patients présentant une thrombose veineuse splanchnique aiguë symptomatique, nous recommandons l'utilisation d'un traitement anticoagulant pendant au moins 3 à 6 mois, indépendamment de l'extension de la thrombose et des facteurs de risque sous-jacents.
    
    
11. Nous recommandons des cures plus longues d'anticoagulation ou un traitement anticoagulant indéfini chez les patients présentant une progression ou une récidive de la thrombose après l'arrêt du traitement, une thrombose veineuse splanchnique non provoquée ou des facteurs de risque persistants. Ce panel reconnaît le fait que des doses réduites d'HBPM ou d'AOD peuvent être utilisées pour minimiser le risque de saignement comme pour la thromboembolie veineuse au site habituel.
    
    
12. Chez les patients atteints de thrombose veineuse splanchnique chronique, nous recommandons d'évaluer soigneusement l'utilisation d'un traitement anticoagulant au cas par cas et d'envisager une approche vigilante chez certains patients afin de minimiser les saignements.
    
    
13. Chez les patients présentant une thrombose veineuse splanchnique accidentellement détectée, nous suggérons le même traitement que pour la thrombose veineuse splanchnique aiguë symptomatique.
    
    
14. Chez les patients atteints du syndrome de Budd-Chiari, nous suggérons un traitement anticoagulant indéfini avec HBPM, AOD s'il n'est pas contre-indiqué par un dysfonctionnement hépatique ou AVK avec une plage d'INR de 2,0 à 3,0 chez certains patients qui ne tolèrent pas ou ont des contre-indications aux AOD.
    
    
15. Nous recommandons aux médecins de réévaluer régulièrement le risque thrombotique et hémorragique pour décider de l'intensité et de la nécessité d'un traitement anticoagulant.

Commentaire
A noter que les AOD font partie de l'arsenal thérapeutique en cas de thromboses vineuses splancniques avec les restrictions d'usage

Le point avec Check_List de la Médecine Vasculaire JP Laroche et P Henneton, Ed Doin 2020

Les AOD sont possibles mais nécessité d'un avis en RCP THROMBOSE pour les cas difficiles