"L'erreur est une mise au point de la vérité."Abel Yanguel
ECHO DOPPLER VEINEUX à la recherche d'une THROMBOSE VEINEUSE des MI
MISE au POINT
Laroche JP, Dauzat M. Is it useful to also image the asymptomatic leg in patients with suspected deep vein thrombosis?:
comment. J Thromb Haemost 2015; 13: 1532–3.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/jth.13013
Un examen écho- Doppler pour la recherche d’une thrombose veineuse symptomatique des membres inférieurs doit être bilatéral.
Un EXAMEN BIILATERAL, COMPARATIF, SYMETRIQUE
Depuis plus de 40 ans l’écho-Doppler (ED) est l’examen référence pour faire le diagnostic des thromboses veineuses profondes symptomatiques des membres inférieurs. Sa sensibilité et sa spécificité ne sont plus à démontrer, il s’agit d’un examen très fiable.
En France l’écho-Doppler est un examen bilatéral, comparatif qui étudie les veines du mollet les veines proximales jusqu’ à la veine cave inférieure. Cet examen permet à la fois une étude anatomique et hémodynamique du système veineux, le terme écho de compression ne correspond pas à l’examen écho-Doppler tel que nous le pratiquons. Si la compression est utilisée, l’étude des flux veineux l’est aussi, il s’agit donc d’un examen de la fonction veineuse et non d’un segment de veine.
On revoit des examens ED pratiqués de manière unilatérale d'où l'utilité de cet article
Nous sommes contre un examen unilatéral pour les raisons suivantes :
1/ Raison technique : le réglage de la machine doit être réalisé sur le membre supposé sain afin d’obtenir un réglage optimal qui servira de référence pour le membre suspecte.
2/ Raison anatomique : les variations anatomiques du réseau veineux profond sont nombreuses, leur mise en évidence du côté sain rend leur étude contro latérale plus facile. De plus s’il on étudie un côté, la veine cave inférieure fait-elle partie de l’examen ?
3/ Raisons médicales : l’essence même d’un examen para clinique réside dans une étude préalable clinique qui ne se limitera jamais à une jambe, tout au moins il faut l’espérer. De plus la mise en évidence d’une thrombose profonde contro latérale est effectivement rare mais l’existence d’une thrombose veineuses superficielle asymptomatique contro latérale existe aussi. En cas d’écho-Doppler négatif, absence de thrombose, dans 28% des cas un diagnostic différentiel est apporté par l’écho-Doppler, une étude bilatérale oriente plus aisément vers un diagnostic différentiel.
4/Raison de temps : L’écho-Doppler d’un membre est-il plus rapide que l’examen d’un seul, pour un médecin entraîné : non, 1 à 2 mn de plus, durée d’un examen complet 10 mn maximum. Pour un technicien, oui.
5/ Raison éthique : en France réaliser un écho-Doppler sur un membre est un examen qui ne correspond pas aux souhaits des patients, qui sont toujours examinés complétement.
Certes les analyses de la littérature, ici de manière rétrospective, va dans le sens de l’examen d’un membre, et alors, est-ce pour autant la bonne solution. Pour ceux qui ne pratiquent pas l’écho-Doppler probablement, pour ceux qui le pratiquent ce n’est pas raisonnable. Si l’écho-Doppler est délégué à un technicien cela peut se concevoir, mais il s’agit là plus d’une régression que de l’innovation.
Alors pour le bien des patients, nous continuerons à examiner les patients complétement, car nous étudions la fonction veineuse et non quelques segments de veines.
Notre expérience qui repose sur des millions et des millions d’examens est aussi valable pour les membres supérieurs les veines cervicales .
LES VEINES RESPIRENT , l'HEMODYNAMIQUE VEINEUSE , ne pas la sous-estimer !
Écho de la sonde, Sang Thrombose Vaisseaux 2012 ; 24, no 3 : 143-5 Les veines respirent ! Jean-Pierre Laroche
Lors de la réalisation d’un écho-doppler veineux (ED) du système profond dans le cadre de la recherche d’une thrombose veineuse, la respiration veineuse est un paramètre déterminant ainsi que les chasses veineuses.
L'absence de respiration veineuse au niveau des veines proximales doit être considérée comme anormale et donc inciter à être plus attentif.
Pourquoi les veines respirent-elles ?
La ventilation pulmonaire est à l’origine de la modulation du flux veineux apparente sur les veines du tronc, du cou et de la racine des membres : en inspiration, le diaphragme se contacte et descend vers l’abdomen.
La pression intrathoracique diminue, ce qui facilite et accélère le flux sanguin dans le système cave supérieur (les veines sous-clavières et jugulaires). Inversement, la pression intra-abdominale augmente, ce qui réduit le flux dans le système cave inférieur (les veines iliaques et fémorales).
En expiration, le mécanisme s’inverse et le flux augmente dans le système cave inférieur tandis qu’il diminue dans le système cave supérieur. Cette « modulation respiratoire » en opposition de phase est bien apparente sur le tracé doppler des grosses veines . Imagerie L’écho-doppler est l’examen de choix pour mettre en évidence cette rythmicité respiratoire veineuse, au doppler pulsé essentiellement mais aussi en doppler couleur en dynamique.
Trop souvent, l’écho-doppler dans le cadre de la recherche d’une thrombose veineuse est assimilé à tord à un simple test de compression en négligeant l’aspect hémodynamique de la physiologie veineuse .
En effet les veines proximales présentent un flux spontané rythmé par les mouvements respiratoires, généralement de la veine cave inférieure jusqu’au niveau de la veine fémorale superficielle basse. Au-delà, c’est-à-dire de la veine poplitée aux veines jambières et musculaires, il est nécessaire de pratiquer des chasses veineuses. La compression de la semelle plantaire de Lejars, la compression des masses musculaires du mollet entraînent une réponse immédiate matérialisée par un son en Doppler pulsé et par un remplissage du segment veineux sus-jacent en Doppler couleur. En fait, ces manœuvres de chasse veineuse peuvent être utilisées sur l’ensemble de l’arbre veineux des membres inférieurs. À chaque fois, la réponse doit être immédiate et symétrique ; de plus, cette manœuvre de chasse doit être inépuisable dans le temps
La disparition de la rythmicité spontanée au niveau d’une veine fémorale commune, c’est-à-dire la détection d’un flux continu à ce niveau est le plus souvent en relation avec un obstacle iliaque
Lorsque la perte de la rythmicité est bilatérale, il faut suspecter une atteinte bi-iliaque ou au niveau de la veine cave inférieure. À retenir L’écho-doppler ne doit pas se résumer à un simple test de compression.
Négliger l’aspect hémodynamique que nous offre le doppler pulsé est une erreur. Il est donc recommandé d’associer le test de compression à l’écoute de la respiration veineuse et des réponses aux chasses veineuses. Cet aspect de la question est le plus souvent absent des publications ; de plus et surtout, il n’est pas toujours enseigné au niveau de l’apprentissage de l’écho-doppler veineux. Alors ne soyez pas sourd aux veines, négliger cet aspect c’est se couper d’un paramètre majeur de l’étude des veines aux ultrasons. Les veines respirent, alors écoutez les
Veine fémorale commune, coeur droit, EP
La ventilation pulmonaire est à l'origine de la modulation du flux veineux apparent sur les veines du tronc, du cou et de la racine des membres : en inspiration, le diaphragme se contracte et descend vers l'abdomen. La pression intrathoracique diminue, ce qui facilite et accélère le flux sanguin dans le système cave supérieur (les veines sous-clavières et jugulaires). Inversement, la pression intra-abdominale augmente, ce qui réduit le flux dans le système cave inférieur (les veines iliaques et fémorales). En expiration, le mécanisme s'inverse et le flux augmente dans le système cave inférieur tandis qu'il diminue dans le système cave supérieur. Cette « modulation respiratoire » en opposition de phase est bien apparente sur le tracé doppler des grosses veines.
■ en cas de TVP iliaque ou iliocave, un réseau sous-cutané sus-pubien se met en place et devient vicariant à partir d'un délai de 10 à 12 jours après le début de la TVP, ce qui peut permettre d'apporter des éléments sur le caractère récent de la thrombose."
Article princeps
Sigel B, Popky G, Wagner DK, et al. Doppler ultrasound method for diagnosing lower extremity venous disease. Surg Gynecol Obstet 1968 ; 127 : 339. Day TK, Fish PJ, Kakkar VV. Detection of deep vein thrombosis by Doppler angiography. Br Med J 1976 ; 1 : 618-20.
Références
'Laroche JP, Righini M, Dauzat M, Quéré I. Diagnostic ultrasonique de la thrombose veineuse profonde symptomatique. In : Traité de Médecine Vasculaire, Tome 2, Maladies veineuses, lymphatiques, microcirculatoires. Thérapeutique, Ed. Elsevier Masson 2011 : 48-62.
Laroche JP, Dauzat M. Venous real time ultrasound. Technical proposal illustrated with first results in the diagnosis of deep venous thrombosis (in French). Journal d’Imagerie Médicale 1983 ; 1 : 193.
Sanford DA, Kelly D, Soo J Rhee, Stoughton J, Cantelmo NL. Importance of phasicity in detection of proximal iliac vein thrombosis with venous duplex examination. The Journal for Vascular Ultrasound 2011 ; 35 : 150-2
https://www.jle.com/download/stv-293717-19940-les_veines_respirent_-225283-u.pdf