"Tout est poison, rien n'est poison, c'est la dose qui fait le poison." Paracelse.
RAPPEL
ARTICLE 1
Long-term clinical outcomes in older patients with acute venous thromboembolism who have renal impairment,
Résultats cliniques à long terme chez les patients âgés atteints de maladie thromboembolique veineuse aiguë qui présentent une insuffisance rénale
MiaMessia, Carlota Beneyto Afonsoa, OdileStalder ,Marie Méan,Marc Righini, Nicolas Rodondi Drahomi rAujeskya,Thrombosis Research Volume 218, October 2022, 64-71
https://www.thrombosisresearch.com/article/S0049-3848(22)00334-6/fulltext
RAPPEL
ARTICLE 1
Long-term clinical outcomes in older patients with acute venous thromboembolism who have renal impairment,
Résultats cliniques à long terme chez les patients âgés atteints de maladie thromboembolique veineuse aiguë qui présentent une insuffisance rénale
MiaMessia, Carlota Beneyto Afonsoa, OdileStalder ,Marie Méan,Marc Righini, Nicolas Rodondi Drahomi rAujeskya,Thrombosis Research Volume 218, October 2022, 64-71
https://www.thrombosisresearch.com/article/S0049-3848(22)00334-6/fulltext
Introduction
L'insuffisance rénale (IR) peut induire un état inflammatoire/procoagulant ainsi qu'un dysfonctionnement plaquettaire . On sait peu de choses sur la prévalence de l'IR et le pronostic à long terme des patients âgés atteints de maladie thromboembolique veineuse (TMEV) qui ont une RI concomitante.
L'insuffisance rénale (IR) peut induire un état inflammatoire/procoagulant ainsi qu'un dysfonctionnement plaquettaire . On sait peu de choses sur la prévalence de l'IR et le pronostic à long terme des patients âgés atteints de maladie thromboembolique veineuse (TMEV) qui ont une RI concomitante.
Méthodes
Dans une cohorte prospective multicentrique, nous avons analysé 912 patients âgés de ≥ 65 ans atteints de MTEV aiguë. À l'aide de la formule CKD-EPI, nous avons défini trois catégories de fonction rénale de base : débit de filtration glomérulaire estimé ≥ 60 ml/min/1,73 m 2 (pas d'IR), 30 à 59 ml/min/1,73 m 2 (IR modéré) et <30 ml/min/1.73m 2 (IR sévère). Les critères de jugement étaient la récidive de MTEV, les hémorragies majeures et la mortalité globale. Nous avons examiné l'association entre la fonction rénale et les résultats cliniques à l'aide de modèles de régression des risques concurrents, en ajustant les facteurs de confusion pertinents et les périodes d' anticoagulation .
Résultats
Nous avons suivi 912 patients sur une durée médiane de 29,6 mois. Dans l'ensemble, 313 (34 %) patients avaient une IR modérée et 51 (6 %) sévère . Cent sept patients (12 %) ont eu une récidive de MTEV, 125 (14 %) ont eu une hémorragie majeure et 186 (20 %) sont décédés au cours du suivi. Après ajustement, l'IR sévère était associée à un risque 2 fois plus élevé d'hémorragie majeure (rapport de sous-risque [SHR] 2,1, IC à 95 % 1,1–4,0) par rapport à l'absence d'IR, mais pas à la récidive de MTEV (SHR 0,6, 95 % IC 0,2-1,8) ou la mortalité globale (risque relatif 1,0, IC à 95 % 0,6-1,9). L'IR modérée n'était pas significativement associée à des résultats cliniques indésirables.
Nous avons suivi 912 patients sur une durée médiane de 29,6 mois. Dans l'ensemble, 313 (34 %) patients avaient une IR modérée et 51 (6 %) sévère . Cent sept patients (12 %) ont eu une récidive de MTEV, 125 (14 %) ont eu une hémorragie majeure et 186 (20 %) sont décédés au cours du suivi. Après ajustement, l'IR sévère était associée à un risque 2 fois plus élevé d'hémorragie majeure (rapport de sous-risque [SHR] 2,1, IC à 95 % 1,1–4,0) par rapport à l'absence d'IR, mais pas à la récidive de MTEV (SHR 0,6, 95 % IC 0,2-1,8) ou la mortalité globale (risque relatif 1,0, IC à 95 % 0,6-1,9). L'IR modérée n'était pas significativement associée à des résultats cliniques indésirables.
Conclusion
L'IR était fréquente chez les patients âgés atteints de MTEV aiguë. L'IR sévère était associée à un risque à long terme multiplié par deux d'hémorragie majeure, sans augmentation du risque en termes de récidive de MTEV et de mortalité globale. Les patients plus âgés avec une IR modérée n'avaient pas de pire pronostic.
L'IR sévère était associée à un risque 2 fois plus élevé d'hémorragie majeure, mais pas de mortalité/récidive.
L'IR était fréquente chez les patients âgés atteints de MTEV aiguë. L'IR sévère était associée à un risque à long terme multiplié par deux d'hémorragie majeure, sans augmentation du risque en termes de récidive de MTEV et de mortalité globale. Les patients plus âgés avec une IR modérée n'avaient pas de pire pronostic.
Points forts
La Maladie thromboembolie veineuse (MTEV) et l'insuffisance rénale (IR) augmentent avec l'âge.
La Maladie thromboembolie veineuse (MTEV) et l'insuffisance rénale (IR) augmentent avec l'âge.
Cohorte prospective de patients âgés atteints de MTEV aiguë ; 40 % avaient une IR modérée/sévère.
L'IR sévère était associée à un risque 2 fois plus élevé d'hémorragie majeure, mais pas de mortalité/récidive.
L'IR modérée n'était pas associée à des résultats indésirables.
Abréviations : DFGe , débit de filtration glomérulaire estimé ; TEV , thromboembolie veineuse ; IC, intervalle de confiance.
Estimations de Kaplan-Meier de la VTE récurrente selon la fonction rénale. L'incidence cumulée sur 36 mois d'une première récidive de TEV était de 14,7 % (IC à 95 % 11,5–18,7 %) chez les patients avec un DFGe ≥ 60 ml/min/1,73 m 2 , 17,1 % (IC à 95 % 12,8–22,6 %) chez patients avec un DFGe de 30 à 59 ml/min/1,73 m 2 , et 8,2 % (IC à 95 % 2,7 à 23,7 %) chez les patients avec un DFGe < 30 ml/min/1,73 m 2 ( p = 0,244 par le log-rank test).
Abréviations : DFGe , débit de filtration glomérulaire estimé ; IC, intervalle de confiance.
Estimations de Kaplan-Meier des saignements majeurs selon la fonction rénale. L'incidence cumulée sur 36 mois d'un premier saignement majeur était de 12,6 % (IC à 95 % 9,9–16,0 %) chez les patients ayant un DFGe ≥ 60 ml/min/1,73 m 2 , 20,7 % (IC à 95 % 15,9–26,6 %) chez patients avec un DFGe de 30 à 59 ml/min/1,73 m 2 , et 30,2 % (IC à 95 % 17,6 à 48,7 %) chez les patients avec un DFGe < 30 ml/min/1,73 m 2 ( p = 0,005 par le log-rank test).
Abréviations : DFGe, débit de filtration glomérulaire estimé ; IC, intervalle de confiance.
Estimations de Kaplan-Meier de la mortalité selon la fonction rénale. L'incidence cumulée des décès sur 36 mois était de 21,3 % (IC à 95 % 17,9–25,4 %) chez les patients avec un DFGe ≥ 60 ml/min/1,73 m 2 , 24,3 % (IC à 95 % 19,5–30,0 %) chez les patients avec un eGFR 30-59 ml/min/1.73m 2 , et 27.2% (IC 95% 16.7-42.3%) chez les patients avec un eGFR <30 ml/min/1.73m 2 ( p = 0.397 par le test du log-rank).
ARTICLE 2
Innocuité et efficacité des AOD chez les patients atteints d'insuffisance rénale avancée et terminale,Sylwester Rogula et Coll, Int J Environ Res Public Health 2022 Jan 27;19(3):1436. doi: 10.3390/ijerph19031436.
Article libre d'accès
Les données sur l'innocuité et l'efficacité des AOD dans l'IRC sont limitées, mais quelques études en cours pourraient fournir des preuves de la supériorité ou de l'infériorité des AOD par rapport aux AVK.
À l'heure actuelle, les AOD sont préférés à la warfarine chez les patients atteints d'IRC légère à modérée et pourraient être envisagés chez les patients atteints d'IRC avancée.
Alors que le dabigatran, le rivaroxaban et l'edoxaban doivent être utilisés à dose réduite, l'apixaban peut être utilisé à dose standard.
Au stade 4, l'apixaban, le rivaroxaban et l'edoxaban peuvent être utilisés avec prudence à dose réduite, alors que le dabigatran est contre-indiqué . Les recommandations européennes contre-indiquent l'utilisation de tous les AOD chez les patients avec eGFR < 15 mL/min ou sous hémodialyse, alors que la Food and Drug Administration américaine autorise l'utilisation d'apixaban dans ces cas .
Les données sur l'innocuité et l'efficacité des AOD dans l'IRC sont limitées, mais quelques études en cours pourraient fournir des preuves de la supériorité ou de l'infériorité des AOD par rapport aux AVK.
À l'heure actuelle, les AOD sont préférés à la warfarine chez les patients atteints d'IRC légère à modérée et pourraient être envisagés chez les patients atteints d'IRC avancée.
Alors que le dabigatran, le rivaroxaban et l'edoxaban doivent être utilisés à dose réduite, l'apixaban peut être utilisé à dose standard.
Au stade 4, l'apixaban, le rivaroxaban et l'edoxaban peuvent être utilisés avec prudence à dose réduite, alors que le dabigatran est contre-indiqué . Les recommandations européennes contre-indiquent l'utilisation de tous les AOD chez les patients avec eGFR < 15 mL/min ou sous hémodialyse, alors que la Food and Drug Administration américaine autorise l'utilisation d'apixaban dans ces cas .
Ainsi, les AOD remplacent progressivement les AVK dans la prévention des événements thromboemboliques chez les patients atteints d'IRC en raison d'un meilleur profil de sécurité et d'une efficacité comparable. Cependant, les médecins traitants doivent être conscients du risque plus élevé de saignement dans la population IRC, quel que soit le choix de l'anticoagulant, et individualiser le traitement en fonction des facteurs de risque du patient, y compris le score HAS-BLED, les antécédents d'événements hémorragiques et le traitement antiplaquettaire concomitant.
ARTICLE 3
Starr JA, Pinner NA, Mannis M, Stuart MK. A Review of Direct Oral Anticoagulants in Patients With Stage 5 or End-Stage Kidney Disease.
Etude des anticoagulants oraux directs chez les patients atteints d'insuffisance rénale de stade 5 ou terminale
Annals of Pharmacotherapy. 2022;56(6):691-703. doi:10.1177/10600280211040093
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/10600280211040093?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
Starr JA, Pinner NA, Mannis M, Stuart MK. A Review of Direct Oral Anticoagulants in Patients With Stage 5 or End-Stage Kidney Disease.
Etude des anticoagulants oraux directs chez les patients atteints d'insuffisance rénale de stade 5 ou terminale
Annals of Pharmacotherapy. 2022;56(6):691-703. doi:10.1177/10600280211040093
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/10600280211040093?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
Objectif
Évaluer le rôle de l'anticoagulation orale chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique de stade 5 (CKD-5) ou d'insuffisance rénale terminale (ESKD).
Source d'information
Une recherche documentaire dans PubMed (de janvier 2000 au 1er juillet 2021), dans la bibliothèque Cochrane et dans les bases de données Google Scholar (jusqu'au 1er avril 2021) a été effectuée avec les mots clés DOAC (direct-acting oral anticoagulant) OU NOAC ou dabigatran OU rivaroxaban OU apixaban OU edoxaban ET insuffisance rénale terminale associée à une fibrillation auriculaire (FA) ou une thromboembolie veineuse (MTEV) OU une embolie pulmonaire OU une thrombose veineuse profonde .
Sélection des études et extraction des données
Les essais cas-témoins, de cohorte et randomisés comparant les AOD à un contrôle actif pour la FA ou la MTEV chez les patients atteints d'IRC-5 ou d'ESKD et rapportant les résultats d'AVC, de thromboembolie récurrente ou d'hémorragie majeure ont été inclus.
Synthèse des données
Neuf études ont été incluses. Les données d'efficacité à l'appui de l'utilisation systématique de la warfarine ou des AOD dans la CKD-5 ou l'ESKD sont limitées. Le rivaroxaban et l'apixaban peuvent offrir une sécurité accrue par rapport à la warfarine chez les patients atteints de FA. Les données pour la MTEV sont limitées à 1 étude rétrospective.
Pertinence pour les soins aux patients et la pratique clinique
En raison du peu d'études prospectives rigoureuses sur la CKD-5 ou l'ESKD, les OAC ne devraient pas être largement utilisés dans cette population. Il est clair que les données concernant l'efficacité des AOD ne peuvent pas être extrapolées de manière fiable et sûre à partir de la population non ESKD. Par conséquent, l'utilisation des CAO dans cette population doit être individualisée.
Conclusion
Si les AOD pour la prévention des AVC avec FA sont jugés nécessaires, l'apixaban ou le rivaroxaban peuvent être envisagés. Les AOD ne peuvent actuellement pas être recommandés par rapport à la warfarine chez les patients atteints de CKD-5 ou d'ESKD et de MTEV.
SYNTHESE
Commentaire
Que ce soit pour la FA non valvulaire et la MTEV les régles de prescription des AOD sont strites. Contre indication formelle en cas d'IR au stade V, soit une Clairance de la Créatinine < 15 ml/mn
Entre 15 et 29 ml/mn , le dabigatran est contre indiquée, le rivaroxaban et l'apixaban possible avec diminution de la posologie.
Cependant tout n'est pas aussi simple. Il faut tenir compte aussi des autres facdeurs de comorbidié, de la prise d'un antiplaquettaire etc.
Donc prescription des AOD au cas par cas chez les patients "difficiles ".
A noter qu'en cas d'insuffisance rénale , le risque hémorragique est plus important que le risque de récidive pour les patients traités par un AOD.
L'étude VERDICT (P Mismetti), ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02664155 : Venous Thromboembolism in Renally Impaired Patients and Direct Oral Anticoagulants est en cours.Elle nous apportera probablement la solution en compartnat apixabab ou rivaroxanan vs ttt classique en cas d'IR entre 15 et 50 ml/mn
Une première approche de P Mismetti
Que ce soit pour la FA non valvulaire et la MTEV les régles de prescription des AOD sont strites. Contre indication formelle en cas d'IR au stade V, soit une Clairance de la Créatinine < 15 ml/mn
Entre 15 et 29 ml/mn , le dabigatran est contre indiquée, le rivaroxaban et l'apixaban possible avec diminution de la posologie.
Cependant tout n'est pas aussi simple. Il faut tenir compte aussi des autres facdeurs de comorbidié, de la prise d'un antiplaquettaire etc.
Donc prescription des AOD au cas par cas chez les patients "difficiles ".
A noter qu'en cas d'insuffisance rénale , le risque hémorragique est plus important que le risque de récidive pour les patients traités par un AOD.
L'étude VERDICT (P Mismetti), ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02664155 : Venous Thromboembolism in Renally Impaired Patients and Direct Oral Anticoagulants est en cours.Elle nous apportera probablement la solution en compartnat apixabab ou rivaroxanan vs ttt classique en cas d'IR entre 15 et 50 ml/mn
Une première approche de P Mismetti
Une aute approche Olivier HANON , SFMV2020, Toulouse
AOD, insuffisance rénale ; le concept de fragilité est très important +++ (in la Check List de la Médecine Vasculaire, Ed Doin 2020)
