ITAC2022
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ITAC2022 : MTEV/CANCER/COVID19
“Le meilleur de vos serviteurs est celui qui ne cherche pas à entendre de vous ce qu'il souhaite, mais à souhaiter ce qu'il a entendu.”Saint Augustin
2022 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer, including patients with COVID-19,Dominique Farge, Corinne Frere, Jean M Connors, Alok A Khorana, Ajay Kakkar, Cihan Ay, Andres Muñoz, Benjamin Brenner, Pedro H Prata, Dialina Brilhante, Darko Antic, Patricia Casais, María Cecilia Guillermo Esposito, Takayuki Ikezoe, Syed A Abutalib, Luis A Meillon-García, Henri Bounameaux, Ingrid Pabinger, James Douketis, the International Initiative on Thrombosis and Cancer (ITAC) advisory panel,Lancet Oncol 2022; 23: e334–47, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9236567/pdf/main.pdf, article libre d'accès
Recommandations internationales de pratique clinique 2022 pour le traitement et la prophylaxie de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) chez les patients atteints de cancer, y compris les patients atteints de COVID-19
The International Initiative on Thrombosis and Cancer (ITAC)est un groupe de travail universitaire indépendant d'experts visant à établir un consensus mondial pour le traitement et la prophylaxie de la thrombose associée au cancer.
Les lignes recommandations de pratique clinique 2013, 2016 et 2019 d'ITAC ont été mises à disposition via une application Web gratuite pour téléphone mobile. Les recommandations de pratique clinique de 2022, qui sont basées sur une revue de la littérature jusqu'au 1er janvier 2022, comprennent des conseils pour les patients atteints de cancer et de COVID-19.
Les principales recommandations (grade 1A ou 1B) comprennent :
- (1) les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) pour le traitement initial (10 premiers jours) et le traitement d'entretien de la thrombose associée au cancer ;
- (2) des anticoagulants oraux directs pour le traitement initial et le traitement d'entretien de la thrombose associée au cancer chez les patients qui ne sont pas à haut risque d'hémorragie gastro-intestinale ou génito-urinaire, en l'absence d'interactions médicamenteuses fortes ou de troubles de l'absorption gastro-intestinale ;
- (3) HBPM ou anticoagulants oraux directs pendant au moins 6 mois pour traiter la thrombose associée au cancer ;
(4) une prophylaxie prolongée (4 semaines) avec des HBPM pour prévenir la MTEV postopératoire après une chirurgie abdominopelvienne majeure chez les patients ne présentant pas de risque élevé de saignement ;
(5) la prophylaxie primaire de la MTEV avec des HBPM ou des anticoagulants oraux directs (rivaroxaban ou apixaban) chez les patients ambulatoires atteints d'un cancer du pancréas localement avancé ou métastatique qui sont traités par un traitement anticancéreux et ont un faible risque de saignement. en l'absence d'interactions médicamenteuses fortes ou d'altération de l'absorption gastro-intestinale ;
LES RECOMMANDATIONS dans le détail
COVID/CANCER/MTEV
The CoVID-TE risk assessment model for venous thromboembolism in hospitalized patients with cancer and COVID-19, Ang Li et coll, J Thromb Haemost. 2021;19:2522–2532., accès libre : https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.15463Un score de risque de MTEV chez les patients porteurs à la fois d'un cancer et de la Covid-19 , ou comment quantifier ce sur risque
Le contexte
Les patients hospitalisés atteints de COVID-19 présentent des risques accrus de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) et artérielle (TEA). Le diagnostic et le traitement actif du cancer sont des facteurs de risque bien connu. Cependant, un modèle d'évaluation des risques par un score pour la MTEV chez les patients atteints à la fois de cancer et de COVID-19 fait défaut.
Objectifs
Évaluer l'incidence et les facteurs de risque de thrombose chez les patients hospitalisés atteints de cancer et de COVID-19.
Méthodes
Parmi les patients atteints de cancer dans l'étude de cohorte COVID-19 et Cancer Consortium Registry (CCC19), les auteurs évalué l'incidence de la MTEV et de l'ETA dans les 90 jours suivant l'hospitalisation associée au COVID-19. Un modèle de régression logistique multivariable spécifiquement pour la MTEV a été construit en utilisant des facteurs de risque cliniques déterminés a priori. Un score simplifié a été dérivé et validé en interne à l'aide de bootstrap.
Résultats
Du 17 mars 2020 au 30 novembre 2020, 2804 patients hospitalisés ont été analysés de manière rétrospective. L'incidence de la MTEV et de l'ETA était respectivement de 7,6 % et 3,9 %. L'incidence de la MTEV, mais pas de l'ETA, était plus élevée chez les patients recevant récemment un traitement anticancéreux. Un score simplifié de MTEV a été dérivé et nommé Covid-TE ( C ancer sous - type risque élevé à très élevé par le score de Khorana, score de +1, V histoire TE 2, I admission CU 2, D -dimer altitude +1, récente anti-cancer systémique T herapy +1 et non-hispaniques E thnicity +1). Le score a stratifié les patients en deux cohortes (à faible risque, 0–2 points, n = 1423 vs. à haut risque, 3+ points, n = 1034) où la MTEV est survenue chez 4,1 % des patients à faible risque et 11,3 % des patients à haut risque (statistique c 0,67, intervalle de confiance à 95 % 0,63-0,71). le score a donné de bons résultats de manière similaire dans les sous-groupes de patients ne prenant pas d'anticoagulants avant l'admission et les patients modérément malades ne nécessitant pas d'admission directe en USI.
Rappel : Score de KHORANA (https://www.researchgate.net/figure/Khorana-score-risk-factors-predictive-model-for-chemotherapy-associated-venous_tbl1_343241456)
Le score CoVID-TE
Conclusion
Les patients hospitalisés atteints de cancer et de COVID-19 présentent des risques thrombotiques élevés. Le score CoVID-TE pour la prédiction de la MTEV peut aider à prendre des décisions basées sur les données en temps réel dans cette population vulnérable.
Le risque exact de MTEV chez les patients atteints de cancer et de COVID-19 est inconnu.
Les auteurs ont évalué l'incidence de la MTEV et dérivé un modèle d'évaluation des risques (RAM), ou score dans le consortium CCC19. Les patients hospitalisés atteints à la fois d'un cancer actif et de COVID-19 ont un risque élevé de MTEV (7,6%). Un score de MTEV nouvellement dérivée à l'admission (CoVID-TE) peut stratifier le risque des patients (11,3 % contre 4,1 %). Ce qui est important pour ce type de score, plus que le score lui même ce sont les items du score. L'originalité est d'avoir inclu le score de Khorana et l'orientation en réanimation à partir de la gravité des patients, le tri des patients, si important. C'est une approche intéressante mais qui ne résoud pas tout," on avance pas à pas vers la connaissance" : quelle type de prévention par HBPM et à quelle dose compte tenu de ce score ? Une analyse précise des différentes thérapies du cancer sont aussi importantes. Ce que l'on sait depuis longtemps : le cancer augmente le risque de MTEV, les traitements du cancer aussi et enfin la Covid-19 aussi. Mais est - il possible de quantifier avec précision la sommation de ces 3 risques ? Ce qui est certain c'est que dans une telle situation la prévention de la MTEV s'impose obligatoirement , mais avec encore la même question : à quelle dose ? Pour combien de temps ? Avec quelle molécule ? Les auteurs préviennent que le score CoVID-TE, après validation externe, peut servir d'outil d'aide à la décision clinique en temps réel pour aider à des décisions personnalisées sur l'initiation de la thromboprophylaxie chez les patients hospitalisés atteints de cancer et de COVID-19. Une étude de plus qui fait avancer nos connaissances dans le bon sens. Retenez les items de de ce score afin de mieux décider notamment en RCP dans ce contexte qui reste compliqué. La fonction rénale est à ne pas oublier comme les traitements associés hors cancer et l'évaluation du risque hémorragique.
La COVID-19 vient compliquer le cancer qui lui même reste très compliqué. Aussi il est très important qu'un score ait la propriété de prévenir......qu'il est possible de mieux prévenir.
Commentaire
Belle actualisation des recommandations MTEV/CANCER et Cancer /Covid-19. Ce que l'on constate c'est la prise de pouvoir des AOD , ce qui est normal compte tenu des différentes études qui ont confirmé leur action positive en cas de MTEV et Cancer. Bine entendu les contre indications que l'on connaît bien maintenant sont rappelés. Le risque hémorragique en cas de cancer gastro intestinaux en place, les interactions médicamenteuses AOD et traitemenst des cancers. Quant à l'association Cancer/Covid-19, la prévention de la MTEV est très importante. En cas de MTEV installée, le traitement anticoagulant rest classique. Si les AOD sont très présents , les HBPM gardent encore une place significative. Un bémol en cas de MTEV et Cancer, en phase aigue le reciurs aux AOD dans la vraie vie est de plus en plus fréquente.Le recours à une RCP ONCO-THROMBOSE est de plus en plus fréquente surtout pour le choix entre HBPM et AOD , de plus la durée de l'anticiagulation fait aussi le débat. C'est au cas par cas que l'on solutionne les problèmes.Je rajouterai que la Covid-19 a générer des retards de prise en charge des patients atteints de cancer très préjudiciables.
La place des AOD "low dose " sera définitivement réglée quand API-CAT sera terminée (Pr Isabelle Mahé). Pour l'instant si on prescrit un AOD, il faut le prescrire à la dose "normale" et éviter des "cuisines personnelles" . Mais là encore dans la vrie vie les AOD "low dose" en cas de MTEV et Cancer sont prescrits, peu , mais prescrits.
La VIE REELLE en avance sur les recommandations ?
Ce qui est intéressant c'est l'évolution régulière des recommandations depuis 2013, évolution attendue et nécessaire.
Il serait intressant et nécessaire que ITAC ait un compte TWEETER poour assurer une meilleure diffusion des recommandations et de ses activités ainsi qu'un compte LINKEDIN ainsi que les leaders d'ITAC, Merci !
Appli SMARTPHONE: https://www.itaccme.com/wp-content/uploads/2021/04/Fr-2019-GFTC-pocket-CPGs_CF31122019.pdf