Préambule
Comme l'écrit Robert Zittoun, à propos du cancer " Tout se noue dès l'entrée dans la maladie, une entrée qui constitue pour le malade un événement personnel, biographique. (…) La maladie ne survient pas en terrain vierge. Elle fait irruption dans une vie tissée d'obligations et d'espoirs, de projets à court et long terme, de relations aimantes et hostiles, d'instants heureux mais aussi d'adversité et de malheurs, une vie facile et riche ou pleine de problèmes et de tensions. Elle importune et vient rajouter un souci aux difficultés de l'existence "
Le cancer est ainsi l'expression de notre vulnérabilité et de notre finitude fondamentale. Il fait prendre conscience à la personne malade de sa dépendance à autrui. Il est l'expression de la vulnérabilité de l'autonomie.
https://www.cairn.info/revue-les-cahiers-de-la-justice-2019-4-page-595.htm
McBane Ii RD, Vlazny DT, Houghton D, Casanegra AI, Froehling D, Daniels P, Riaz IB, Hodge DO, Wysokinski WE. Survival Implications of Thrombus Recurrence or Bleeding in Cancer Patients Receiving Anticoagulation for Venous Thromboembolism Treatment.Thromb Haemost. 2023 May;123(5):535-544. doi: 10.1055/s-0042-1758835. Epub 2022 Dec 27. PMID: 36574777.
Implications sur la survie de la récidive de thrombus ou des saignements chez les patients cancéreux recevant une anticoagulation pour le traitement de la thromboembolie veineuse
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36574777/
Les objectifs de l'étude étaient d'analyser les données recueillies de manière prospective auprès de patients atteints de thromboembolie veineuse associée au cancer (MTEV) afin de déterminer l'impact de la récidive de la TEV et des saignements liés aux anticoagulants sur la mortalité toutes causes confondues.
Patients/méthodes
les patients cancéreux consécutifs atteints de TEV aiguë traités par anticoagulants (1er mars 2013-30 novembre 2021) ont été inclus dans cette analyse. Les récidives de TEV associées au traitement anticoagulant, les saignements majeurs et les saignements non majeurs cliniquement pertinents (CRNMB) ont été évalués pour leur impact sur les résultats de mortalité toutes causes confondues.
Résultats
Cette étude a inclus 1 812 patients cancéreux atteints de TEV. Parmi ceux-ci, il y avait 97 (5,4 %) avec une MTEV récurrente, 98 (5,4 %) avec une majeure et 104 (5,7 %) avec une CRNMB tout en recevant des anticoagulants. MTEV récurrent (risque relatif [HR] : 1,52 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 1,16-2,00 ; p = 0,0028), hémorragie majeure (HR : 1,82 ; IC à 95 % : 1,41-2,31 ; p = 0,006) et CRNMB (HR ; 1,38 ; IC à 95 % : 1,05-1,81 ; p = 0,018) ont chacun influencé négativement les résultats de mortalité. La thrombose veineuse profonde en tant que type d'événement thrombotique incident était associée à la récidive de MTEV (HR : 1,78 ; IC à 95 % : 1,08-2,89 ; p= 0,02). Ni le type ni le stade du cancer, la chimiothérapie ou la catégorie de risque d'Ottawa n'ont influencé la récidive de MTEV. Des poids corporels plus élevés (HR : 1,01 ; IC à 95 % : 1,00-1,01 ; p = 0,005) étaient associés à une augmentation des saignements majeurs, tandis que des scores d'Ottawa élevés (HR : 0,66 ; IC à 95 % : 0,46-0,96 ; p = 0,03) et l'apixaban (HR : 0,62 ; IC à 95 % : 0,45-0,84 ; p = 0,002) étaient associés à moins d'hémorragies majeures.
Les FDR de récurrence :
* Sexe féminin
* Augmentation plaquettes
* Obésité
* Chimiothérapie
* Cancer évolutif
Les FDR d'hémorragies
* Sexe masculain
* Chirurgie récente
* EP
* Insuffisance rénale
Les FDR communs entre récidive et hémorragie
* Age
*Type de cancer
* Cancer évolutif
On peu rajouter le diabète et l'anémie
Conclusion
Parmi les patients cancéreux recevant un traitement anticoagulant pour la MTEV, les événements indésirables tels que la récidive de la MTEV, les saignements majeurs ou le CRNMB, augmentent le risque de mortalité de 40 à 80 %. L'identification des variables prédisant ces résultats peut aider à stratifier le risque des patients présentant un mauvais pronostic.
Editorial à propos de l'article de Mc Bane
Thrombose et hémorragie récurrentes chez les patients atteints de thromboembolie veineuse associée au cancer sous anticoagulation : sont-ils des facteurs de risque modifiables de mortalité
Thrombose et hémostase ( IF 6.681 ) Date de publication : 2023-01-19 , DOI : 10.1055/a-2015-8597
Ke Xu 1 , Noel C Chan 2
Les patients atteints de thromboembolie veineuse associée au cancer (MTEV) ont un risque plus élevé de MTEV récurrente que ceux sans cancer et nécessitent une anticoagulation à long terme,mais ces patients présentent également un risque plus élevé de saignement lié aux anticoagulants en raison de la présence fréquente des prédispositions aux saignements liées à la maladie ou au traitement .
Les événements thromboemboliques artériels sont également fréquents dans le cancer, en partie associés à certains traitements anticancéreux et à certains types de cancer, ainsi qu'à l'origine ethniqueIl existe une perception largement répandue selon laquelle la thrombose récurrente est plus grave que le saignement chez les patients atteints de TEV associée au cancer sous anticoagulation. Dans une méta-analyse récente, la MTEV récurrente avait un taux de létalité plus élevé que les hémorragies majeures (14,8 contre 8,9 %) soutenant la recommandation des lignes directrices pour un traitement anticoagulant indéfini pour la MTEV associée au cancer en l'absence de contre-indication.
Facteurs de risque deMTEV et de saignement chez les patients atteints de MTEV associée au cancer traités par anticoagulation. Cette figure illustre les facteurs de risque de MTEV et d'hémorragie et comment ces effets indésirables sont liés à la mortalité. Chez les patients atteints de MTEV associée au cancer recevant une anticoagulation, les données de McBane et ses collègues indiquent que la récidive de la MTEV et les saignements majeurs prédisent la mortalité et sont associés à une augmentation de la mortalité > 50 % et > 80 %, respectivement. Cependant, on ne sait pas actuellement si les interventions qui traitent ces facteurs de risque (intervention au niveau A) ou si des approches anticoagulantes plus efficaces ou plus sûres (intervention au niveau B, par exemple, comme les inhibiteurs du facteur XI) amélioreraient les résultats chez les patients atteints de cancer et de MTEV, chez qui la mortalité peut être principalement due au cancer sous-jacent. Les facteurs identifiés dans l'étude de McBane et ses collègues sont marqués d'astérisques (*). CRNMB, hémorragie non majeure cliniquement pertinente ;MTEV, thromboembolie veineuse.
Les points forts de l'étude McBan comprennent la grande taille de l'échantillon, l'accent mis sur la mortalité globale et les tentatives de dériver des prédicteurs de risque. Les limites comprennent la possibilité de sous-estimer la fréquence des MTEV/hémorragies récurrentes en raison du risque concurrent de mortalité liée au cancer ; durée incertaine du suivi ; la présence de facteurs de confusion lors de l'exploration de la relation entre les événements et la mortalité, et le manque de précision concernant le type de récidive de MTEV ou le site de saignement et leurs associations avec la mortalité.
Néanmoins, l'étude offre des informations importantes qui améliorent notre compréhension de l'impact de la TMEV récurrente et des saignements sur la mortalité et de leur importance relative.
Peut-être que l'idée la plus importante fournie par McBane et ses collègues est la forte association entre les saignements et la mortalité et leurs données sont parmi les premières à souligner que les saignements liés aux anticoagulants sont au moins aussi importants que les MTEV récurrents pour prédire la mortalité chez les patients atteints d'un cancer.
Il reste encore du travail à faire pour identifier les facteurs de risque modifiables de saignement et de récidive de MTEV dans cette population, et pour identifier les sous-groupes qui pourraient bénéficier des interventions. Ceci est particulièrement important étant donné les observations de la prévalence croissante des événements deM TEV associés au cancer.
Commentaire
Une fois de plus la balance bénéfice/ risque occupe de devant de la scéne. Le bénéfice c'est limiter la récidive et l'hémorragie. Le risque c'est l'augmentation de ces deux paramètres.
Données complémentaires
Vedovati MC, Giustozzi M, Munoz A, Bertoletti L, Cohen AT, Klok FA, Connors JM, Bauersachs R, Brenner B, Campanini M, Becattini C, Agnelli G. Risk factors for recurrence and major bleeding in patients with cancer-associated venous thromboembolism. Eur J Intern Med. 2023 Feb 9:S0953-6205(23)00038-9. doi: 10.1016/j.ejim.2023.02.003. Epub ahead of print. PMID: 36774305.
Facteurs de risque de récidive et d'hémorragie majeure chez les patients atteints de thromboembolie veineuse associée au cancer
Etude à partir des données de Caravaggio , données intéressantes mais loin de la vraie vie
Statut ECOG : Échelle de statut de performance ECOG du patient
"La prise en compte de ces risques pourrait aider les cliniciens à optimiser le traitement anticoagulant chez les patients atteints de MTEV associée au cancer. Cette analyse de l'étude Caravaggio chez des patients atteints de MTEV associée au cancer qui suivaient un traitement anticoagulant standardisé a identifié cinq prédicteurs indépendants de MTEV récurrente et quatre prédicteurs indépendants d'hémorragie majeure apparue sous traitement. La prise en compte de ces risques pourrait aider les cliniciens à optimiser le traitement anticoagulant chez les patients atteints de MTEV associée au cancer."
Toutes ces données nous alertent une fois de plus sur la difficulté de l'anticoagulation en cas de MTEV/CANER
Le risque de récidive de la MTEV est toujours préoccupante comme le risque d'hémorragie.
Il nous faut un score PREDICT-VTE CANCER
BENEFICE / RISQUE...historique
"Le Dictionnaire historique de la langue française nous rappelle que le mot « bénéfice » vient du Moyen-Âge et qu’il signifiait alors une donation de terre octroyée à ses sujets par le roi, habituellement en échange d’un service de nature militaire. Ce n’est qu’en 1690 que le terme prend son sens économique actuel qui l’oppose au déficit. L’origine du mot « risque » semble plus complexe. On retiendra d’abord que ce terme est de nature à cacher son jeu, puisqu’il est passé au XVIIe siècle, sans que l’on ne sache trop pourquoi, du féminin au masculin. Les experts semblent s’opposer sur son origine, certains le rapprochant du latin resecare : action d’enlever en coupant qui donne resecum : ce qui coupe, racine commune d’écueil. Le risque aurait ainsi une origine maritime, il s’agirait des dangers encourus en mer par une marchandise ; nous serions tentés de nous laisser porter par cette explication océanique. L’autre origine possible viendrait du roman rixicare, qui donnera rixe, combat, résistance."
https://www.cairn.info/revue-la-psychiatrie-de-l-enfant-2014-1-page-63.htm
