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"Décider d'avoir un enfant , c'est accepter que votre coeur se sépare de votre corps et marche à vos côtés pour toujours " Katharine Hadley
Analyse article : Reproductive issues in women on direct oral anticoagulants,Jan Beyer‐Westendorf MD Sandra Marten MD, Res Pract Thromb Haemost. 2021;5:e12512.
Les femmes traitées par AOD et le désir de grossesseDe plus en plus des femmes en âge de procréer sont traitées par un anticoagulant oral direct (AOD) suite à une maladie thrombo-embolique veineuse le plus souvent, dans de rares cas pour un problème cardiologique. Le profil des AOD peut poser des problèmes dans cette population jeune, en âge de procréer.
Voici ce que dit le CRAT à propos des AVK (Coumadine) et de la grossesse (Centre de Références sur les Agents Tératogènes). Il est évident que dès que la grossesse est connue, l'arrêt des AVK est impérative avec relais par un autre anticoagulant si cela est impératif, le plus souvent , relais par une Hépérine de Bas Poids Moléculaire (HBPM) curative. Le risque d'embryotoxiré est garce en cas de poursuite des AVK en cas de grossesse.
Le CRAT s'est prononcée récemment sur la gestion des AOD en cas de grossesse en 2021:
Si les données actuellement disponibles permettent de ne pas inqui'ter une patiente découvrant qu’elle est enceinte alors qu’elle est traitée par apixaban, rivaroxaban ou dabigatran, pour la suite de la grossesse il est toujours préférable a ce jour de relayer l’AOD par une HBPM ou une Héparine non fractionnée . De principe une échographie de qualité pourra être proposée, en particulier en cas d’exposition à l’apixaban ou au dabigatran pour lesquels les donnees cliniques sont les plus parcellaires, mais rivaroxaban idem. Pour que les connaissances sur ces médicaments progressent, il est important de colliger les grossesses exposées ,de préférence de de manière prospective, c’est-a -dire en les signalant dès la découverte de la grossesse, en particulier au CRAT
Position du GEMMAT (Groupe d'Etude Multidisciplinaire en Maladie Thrombotique):
Informez immédiatement votre médecin si vous découvrez que vous êtes enceinte ou si vous souhaitez l’être. L’utilisation de votre anticoagulant est généralement déconseillée pendant la grossesse et l’allaitement. D’autres types de traitement anticoagulant pourront
être prescrits. Parlez-en à votre médecin.
Propostions de conduite à tenir par l'article qui fait l'objet de l'analyse(Reproductive issues in women on direct oral anticoagulants)
Jusqu'à présent, seules quelques données cliniques issues de rapports de cas et d'études de petite cohorte ont rendu compte des issues de la grossesse après une exposition a un AOD pendant la grossesse, et de nombreuses sources de données se sont avérées manquer d'informations importantes sur les résultats. Cette situation a été revue dans une note d'orientation de l'ISTH en 2016. Dans ce document, le risque d'embryopathie AOD était considéré comme suffisamment faible pour déconseiller l'interruption volontaire de grossesse par crainte d'embryotoxicité AOD et en faveur d'une surveillance étroite de la grossesse. Cependant, les auteurs ont clairement indiqué que les données disponibles étaient insuffsantes pour exclure un risque d'embryotoxicité lié à l'exposition aux AOD pendant la grossesse.
Pour être complet un article paru dans le Lancet Haematology en 2010 : Safety of direct oral anticoagulant exposure during pregnancy: a retrospective cohort stud (Sécurité de l'exposition directe aux anticoagulants oraux pendant la grossesse: une étude de cohorte rétrospective), VOLUME 7, ISSUE 12, E884-E891, DECEMBER 01, 2020 et dirigé par le Pr Saskia Middeldorp,apporte des données intéressantes.
Etude rétrospective de 1193 rapports d'exposition aux AOD pendant la grossesse: 49 de médecins, 48 du registre ISTH, 29 du service d'information tératologique, 62 de l'autorité pharmaceutique allemande, 536 de Bayer (extrait du système de pharmacovigilance Bayer, de l'OMS VigiBase et du système de notification des événements indésirables de la FDA), 87 de Boehringer Ingelheim, 16 de Daiichi Sankyo, 98 de la recherche documentaire, deux de la recherche sur la page d'accueil de la FDA, dix de la revue de la stratégie d'évaluation et d'atténuation des risques et 256 des rapports de l'EMA.
"Bien que les rapports sur l'issue de la grossesse après une exposition à un AOD ne comportent pas de détails importants et décrivent principalement les expositions au rivaroxaban, les données disponibles ne suggèrent pas que l'exposition à l'AOD pendant la grossesse comporte un risque élevé d'embryopathie. Les recommandations de l'ISTH de 2016 contre l'interruption volontaire de grossesse par crainte d'embryotoxicité DOAC et la recommandation en faveur d'une surveillance étroite de la grossesse sont toujours valables. Les données sur l'issue de la grossesse sont saisies de manière incohérente dans les bases de données de pharmacovigilance, ce qui indique un fort besoin d'un système de notification plus robuste."
Au total , la meilleure solution si l'anticoagulation par un AOD pour une MTEV doit être maintenue durant la grossesse un relais par une HBPM curative s'impose .
Attention pas de relais en période préconception. Une HBPM préventive n'est pas à priori à retenir. MAIS si la patiente est traitée par un AOD faible dose (apixaban 2.5 mg X 2 ou rivaroxaban 10 mg), une HBPM à dose prohylactique est suffisante .Un AOD faible dose est peu ,souvent indiqué chez une femme jeune ce qui est un non sens, mais actuellement on voit tout et son contraire quant à la posologiue des AOD. I
Il faut rassurer la patiente et surtout en cas d'instauration d'un AOD chez une femme en âge de procréer la prévenir sur la nécessité impérative de prévenir la ou le médecin qui la suii qu'elle est enceinte, sans dramatisation.
Période préconception et AOD : maintien des AOD , aucun relaisGrossesse confirmée : STOP AOD et relais HBPM curative en mono-injection, relaisHBPM préventive si AOD "low dose", mais rien n'est documenté à ce jour sur cette éventualité,
L'utilisation du Score de Lyon peut être une bonne alternative (https://www.gemmat-thrombose.fr/risque-thrombotique-grossesse/) comme le Score Stratége (https://www.portailvasculaire.fr/benefice-de-la-prevention-des-evenements-thrombotiques-guidee-par-le-score-strathege-chez-la-femme), surtout pour les patientes jeunes "low dosées" en AOD........ça existe, à mon avis à tort, dans l'état actuel de nos connaissances....mais c'est aussi la vraie vie......
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#VACCINE2.0
