Points clés
Question
Chez les patients intolérants aux statines présentant un risque accru de maladie ou atteints d'une maladie cardiovasculaire avérée, l'acide bempédoïque est-il associé à un risque réduit de thromboembolie veineuse ?
Résultats Dans une analyse post hoc d'un essai clinique randomisé ayant recruté 13 970 participants dans 32 pays, le traitement par l'acide bempédoïque, à raison de 180 mg par jour, a été associé à une incidence significativement plus faible de thromboembolie veineuse par rapport au placebo.
Signification Ces résultats suggèrent qu'en plus de la réduction établie du risque d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs, le traitement par l'acide bempédoïque a le potentiel de réduire le risque de thromboembolie veineuse.
Importance La maladie thromboembolique veineuse (MTEV), qui comprend la thrombose veineuse profonde et l’embolie pulmonaire, est une affection fréquente pouvant entraîner une morbidité et une mortalité considérable. Les statines, les inhibiteurs de la proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 (PCSK9) par anticorps monoclonaux et leur association sont associés à une réduction du risque de MTEV. L’effet de l’acide bempédoïque sur le risque de MTEV est inconnu.
Objectif
Déterminer si l'acide bempédoïque est associé à un risque réduit de MTEV.
Conception, cadre et participants :
L’ étude CLEAR Outcomes était un essai clinique randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo, évaluant les événements cardiovasculaires. Des personnes intolérantes aux statines, présentant un risque élevé de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ou une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse avérée, âgées de 18 à 85 ans, ont été recrutées entre le 22 décembre 2016 et le 14 août 2019 dans 1 250 centres répartis dans 32 pays. L’analyse statistique de la présente étude a été réalisée entre le 10 mars 2025 et le 19 février 2026.
Interventions
Les participants ont été randomisés pour recevoir quotidiennement de l'acide bempédoïque par voie orale, 180 mg, ou un placebo.
Principaux critères d’évaluation
Le principal critère d’évaluation de cette analyse était le délai d’apparition du premier événement thromboembolique veineux (ETEV), défini comme une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire. L’incidence des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires a également été évaluée.
Résultats
Au total, 13 970 participants (âge moyen [écart-type] : 65,5 [9,0] ans ; 6 740 femmes [48,2 %]) ont été randomisés, 6 992 dans le groupe acide bempédoïque et 6 978 dans le groupe placebo. Au moment de la randomisation, 275 participants (2,0 %) avaient des antécédents de MTEV et 1 219 (8,7 %) recevaient un traitement anticoagulant systémique. Les participants ont été suivis pendant une durée médiane (intervalle interquartile) de 40,6 (37,1-46,2) mois. Cent six événements de MTEV sont survenus (39 dans le groupe acide bempédoïque et 67 dans le groupe placebo ; rapport de risque [RR] : 0,58 ; IC à 95 % : 0,39-0,86 ; p = 0,006). Les résultats étaient cohérents pour la thrombose veineuse profonde (HR, 0,56 ; IC à 95 %, 0,31-0,996 ; P = 0,045) et l'embolie pulmonaire (HR, 0,61 ; IC à 95 %, 0,37-0,996 ; P = 0,046).
Les courbes de Kaplan-Meier présentent l'incidence cumulée de la thromboembolie veineuse (incluant la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire) (A), de la thrombose veineuse profonde (B) et de l'embolie pulmonaire (C). Les valeurs p ont été calculées à l'aide du test du log-rank. Les tableaux de risque représentent le nombre de sujets à risque (nombre cumulé d'événements). HR indique le rapport de risque.
Conclusions et pertinence
Le traitement par l'acide bempédoïque chez les participants présentant une intolérance aux statines et un risque élevé de maladie cardiovasculaire ou une maladie cardiovasculaire établie a été associé à un risque réduit de MTEV.
La prévention de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) par les traitements hypolipémiants — acide bempédoïque et statines — repose sur des données convergentes et de plus en plus solides, bien que le niveau de preuve reste encore celui d'analyses post hoc et de méta-analyses, et non d'essais randomisés dédiés à cet objectif.
Acide bémpédoïque et prévention de la MTEV
Une analyse post hoc récente de l'essai CLEAR Outcomes (13 970 patients intolérants aux statines, suivi médian de 40,6 mois) a montré une réduction significative de 42 % du risque de MTEV sous acide bempédoïque 180 mg/j par rapport au placebo (HR 0,58 ; IC 95 % 0,39–0,86 ; p = 0,006). [1] Les résultats étaient cohérents pour les deux composantes :
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Thrombose veineuse profonde : HR 0,56 (IC 95 % 0,31–0,996 ; p = 0,045)
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Embolie pulmonaire : HR 0,61 (IC 95 % 0,37–0,996 ; p = 0,046)
Ces réductions relatives de 39 à 44 % sont remarquablement similaires à celles observées avec la rosuvastatine dans l'essai JUPITER. [1]
La figure ci-dessous illustre les courbes de Kaplan-Meier montrant la séparation précoce et maintenue entre acide bempédoïque et placebo pour la MTEV, la TVP et l'EP.
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Il convient de souligner qu'il s'agit d'une analyse post hoc, avec un nombre d'événements modeste (106 événements au total), ce qui impose une interprétation prudente. [1]
Statines et prévention de la MTEV
Les données sur les statines sont plus abondantes. Une méta-analyse Cochrane et plusieurs revues systématiques confirment un effet protecteur :
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Rosuvastatine : réduction la plus marquée, avec un HR de 0,57 (IC 95 % 0,37–0,86) dans JUPITER et de 0,45 (IC 95 % 0,24–0,84) dans HOPE-3. [1]
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Méta-analyse de l'ensemble des statines (118 464 participants, 1 031 événements) : réduction modeste mais significative de 15 % (RR 0,85 ; IC 95 % 0,73–0,99). [1-2]
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Une méta-analyse en réseau de 45 essais (254 933 patients, 2 084 événements MTEV) a montré que la réduction du risque de MTEV augmente avec l'intensité du traitement hypolipémiant : la combinaison iPCSK9 + statine haute intensité offrait la réduction la plus importante (RR 0,59 ; IC 95 % 0,43–0,80). [3]
Mécanismes physiopathologiques
Les mécanismes par lesquels les hypolipémiants réduisent le risque de MTEV ne sont pas entièrement élucidés, mais plusieurs voies sont impliquées : [4-5]
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Effet anti-inflammatoire : réduction de la CRP, de l'IL-6 et du MCP-1
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Modulation de la cascade de coagulation : diminution de l'expression du facteur tissulaire, augmentation de l'activité de la protéine C, inactivation des facteurs V et VII
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Inhibition de l'agrégation plaquettaire
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Amélioration de la fonction endothéliale : augmentation de la NO synthase endothéliale et de la thrombomoduline
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Effet direct de la baisse du LDL-C : une réduction de 1 mmol/L du LDL-C serait associée à une diminution de ~37 % du risque de MTEV
L'acide bempédoïque, agissant sur la même voie biologique que les statines (en amont de l'HMG-CoA réductase, via l'inhibition de l'ATP-citrate lyase), partage probablement ces propriétés anti-inflammatoires et antithrombotiques. [1][6]
Bénéfice cardiovasculaire global de l'acide bempédoïque
Au-delà de la MTEV, l'essai CLEAR Outcomes a démontré une réduction de 13 % du critère composite principal (décès CV, IDM non fatal, AVC non fatal, revascularisation coronaire) et de 23 % des IDM chez les patients intolérants aux statines. [7] La relation proportionnelle entre baisse du LDL-C et réduction du risque cardiovasculaire est similaire à celle des statines. [8]
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Réalité ou illusion ? Synthèse
Les données actuelles suggèrent que l'effet protecteur contre la MTEV est une réalité biologique plausible, soutenue par des mécanismes physiopathologiques cohérents et des données cliniques convergentes provenant de multiples classes d'hypolipémiants. Cependant, plusieurs réserves s'imposent :
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Aucun essai randomisé n'a été conçu avec la MTEV comme critère principal
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Les analyses sont post hoc ou issues de méta-analyses d'essais non dédiés
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Le nombre d'événements thromboemboliques reste relativement faible
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Un essai prospectif dédié serait nécessaire pour confirmer définitivement ce bénéfice
Concrètement, cet effet antithrombotique veineux constitue un bénéfice additionnel potentiel des traitements hypolipémiants, mais ne justifie pas à lui seul leur prescription dans l'indication de prévention de la MTEV.
Commentaire MEDVSAC : MTEV et sur risque CV
Des études physiopathologiques ont indiqué que les mécanismes étiopathogéniques des deux maladies sont similaires et que la coagulation et l'activation plaquettaire participent à la fois à la thrombogenèse veineuse et artérielle.
Les faits
Les études suggèrent que la MTEV et les troubles cardiovasculaires peuvent partager des facteurs de risque communs et que chez certains patients à risque d'athérosclérose, la MTEV pourrait survenir comme premier événement cardiovasculaire symptomatique.
Les hypothèses
Tout patient qui présente au moment de la MTEV des facteurs de risque CV, semble exposé à une aggravation possible sur le plan cardiovasculaire par rapport aux patients indemnes de MTEV
Des conséquences...possibles....non validées
En cas de MTEV chez un patient présentant soit des FDRCV, soit une atteinte de type athérothrombotique symptomatique, il est licite de renforcer la correction des FDR CV, d'intensifier son traitement médical et de rapprocher son suivi médical cardiovasculaire.
Enfin, des études prospectives puissantes avec un suivi de 5 ans seraient très utiles.
La VRAIE VIE, va dans ce sens, mais ce n'est que la VIE RÉELLE, vraie ou fausse impression ? Vraie impression. Un conseil en cas de TVP chez un ou une patiente qui présente une TVP , la mesure de l'IPS devrait être obligatoire , pour la compression médicale et pour le dépistage CV dans le même temps . La découverte d'une AOMI asymptomatique voire symptomatique n'est pas du tout rare. De plus le suivi clinique des patients qui ont présenté une TVP proximale révèle régulièrement des atteintes CV symptomatiques dans les mois post-TVP, chez les femmes et les hommes de plus de 40, ans.
Relier MTEV et pathologie CV , c'est aussi relier les traitements : anticoagulants, antiplaquettaires, statine, acide bempédoïque. Pour l'instant rien de tangible, mais cette histoire est loin d'être terminée.
Pour ma part, tout patient(e) qui présente une EP ou une TVP proximale avec ou sans facteur déclenchant justifie d'un bilan cardiaque et vasculaire périphérique ainsi que d'un suivi dans ce sens. La VRAIE VIE l'atteste chaque jour.
