MTEV

  • #ISTH2023 : 2 communications
    #ISTH2023         MTEV       Cancer       traumatisme des MI     EVE    CASTING 
  • Accélérateur d'athérome et de MTEV
    Athérome   MTEV   maldies inflammatoires
  • AINS et PILULE : attention !
    MTEV         AINS       Contraception OP
  • AOD : les oublis
    Un ou des oublis sont dangereux
  • AOMI FRCV de MTEV ?
     Photo JPL

    “Hybride. Fruit d'une démarche associative.”
    Ambrose Bierce
     
     
    Sykora D, Firth C, Girardo M, Bhatt S, Tseng A, Chamberlain A, Liedl D, Wennberg P, Shamoun FE. Peripheral artery disease and the risk of venous thromboembolism.Vasa. 2022 Nov;51(6):365-371. doi: 10.1024/0301-1526/a001029. Epub 2022 Sep 22. PMID: 36134738.
    Maladie artérielle périphérique et risque de thromboembolie veineuse
    Article libre d'accés
     
    Contexte :

    La maladie artérielle périphérique (AOMI) touche 3 à 12 % des patients dans le monde et se caractérise par un dysfonctionnement endothélial et des voies inflammatoires qui sont également communs à la thromboembolie veineuse (MTEV), mais il existe peu de preuves concernant le risque de MTEV dans l'AOMI . Nous avons cherché à savoir si l'AOMI est un facteur de risque indépendant de MTEV.

    Patients et méthodes:

    Nous avons examiné les dossiers médicaux des patients subissant des études sur l'ABI à la Mayo Clinic du 01/1996 au 02/2020. Nous avons classé les patients selon l'IPS (faible [<1,0], normal [1,0–1,4] ou élevé [>1,4]), ainsi que par sous-groupe spécifique d'IPS bas : sévèrement réduit (IPS : 0,00–0,39), modérément réduit (0,40 –0,69), légèrement réduite (0,70–0,90) et limite réduite (0,91–0,99). Le critère de jugement principal était l'événement incident de MTEV (thrombose veineuse profonde aiguë des membres inférieurs ou embolie pulmonaire) après la mesure de l'IPS. La régression proportionnelle multivariable de Cox a été utilisée pour calculer les risques relatifs (HR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % après ajustement pour l'âge, le sexe, le tabagisme actif, le cancer, les antécédents de MTEV, la thrombophilie, l'anticoagulation et la revascularisation.

    Résultats:


    39 834 patientsuniques (âge moyen 66,3 ± 14,3 ans, suivi médian 34 mois) ont été identifiés. 2 305 événements de MTEV sont survenus chez des patients sans AOMI (13,0 %), 2 218 chez des patients avec un IPS bas (13,0 %) et 751 chez des patients avec un IPS élevé (14,8 %). Après ajustement des facteurs de risque, le risque de MTEV était légèrement augmenté pour l'AOMI globale (HR : 1,12, IC à 95 % [1,06, 1,18]), y compris les groupes avec un IPS faible (HR : 1,11, IC à 95 % [1,04, 1,18]) et des groupes avec un IPS élevé ( HR : 1,15, IC 95 % [1,04, 1,26]), par rapport aux patients sans MAP. Le plus grand risque de MTEV était chez les patients avec un IPS sévèrement bas (HR : 1,46, IC à 95 % [1,31, 1,64]).

    Conclusion :

    Dans une grande cohorte longitudinale, nous présentons des preuves cliniques solides d'AOMI, avec un ICB faible et élevé, en tant que facteur de risque indépendant de MTEV, le risque le plus élevé étant observé chez les patients présentant un IPS très faible. Des recherches continues sont nécessaires pour étudier plus avant cette relation et son intersection avec l'état de la performance fonctionnelle afin d'optimiser les stratégies de réduction du risque de MTEV ou d'anticoagulation dans la population d'AOMI

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    Rapports de risque pour le risque de thromboembolie veineuse (TEV) par groupe de maladie artérielle périphérique (MAP) par rapport aux patients ayant un indice cheville-bras normal (IPS), après ajustement pour les facteurs de risque pertinents de TEV, notamment l'âge, le cancer, la thrombophilie et la revascularisation.

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    apports de risque pour le risque de thromboembolie veineuse (TEV) par sous-groupe à faible indice cheville-bras (ICB) par rapport aux patients ayant un ICB normal, après ajustement pour les facteurs de risque pertinents de MTEV, notamment l'âge, le cancer, la thrombophilie et la revascularisation.

    Synthése
     
    Il existe peu de données cliniques sur le risque de MTEV chez les patients atteints d'AOMI malgré leur chevauchement physiopathologique. Dans cette grande étude de cohorte rétrospective, après ajustement sur les principaux facteurs de risque confondants de MTEV, nous avons démontré que l'AOMI avec IPS sévèrement réduit est un facteur de risque indépendant de MTEV. Dans l'ensemble, l'AOMI confère une augmentation modeste du risque de MTEV par rapport aux patients sans AOMI

    Commentaire


    MTEV facteur de risque cardio vasculaire ou AOMI facteur de risque de MTEV ou de récidive de MTEV cela semble fonctionner dans les deux sens

    Rappel: "Nous avons constaté que les patientes présentant un profil de risque cardiovasculaire avaient un risque de récidive particulièrement élevé encore plus élevé que celui des patientes ayant déjà subi une MTEV." Aaron Iding 

    PHENOTVP
     
    https://medvasc.info/1952-ph%C3%A9notypes-tvp-et-commentaire-de-l-auteur: phénotype MTEV

    https://medvasc.info/1861-mtev-et-antiplaquettaire : l'immunothrombose, aspirine et MTEV

    https://medvasc.info/1784-statine-et-pr%C3%A9vention-mvpt  : statine et prévention MVPT, ça ne marche pas

    Ces différentes études concourent au rapprochement de la MTEV , du risque cardiovasculaire et de l'athérogénése. Face à une TVP et ou une EP il serait intéressant aussi de se polariser qur les Facteurs de RC concomitttents et de les corriger. afin de limiter le risque de récidive de MTEV. En cas d'AOMI avec un IPS bas la prévention de la MTEV decrait être aussi une autre pré occupation. Bien sûr nous avons encore besoisn de preuves pour y voir plus clair. MTEV, athérothrombose un couple infernal dont n'avons pas encore toutes les clefs, pour l'instant.Des facteurs de risque communs existent, c'est déjà un bon début. L'hybridation de ces deux entités, une solution...peut être......l'inflammation et la dysfonction endothéliale restent le point commun majeur.

  • Apixaban et Obésité
     « Le monde de l'économie est frappé par le syndrome du "Sumo is beautiful". On pense que pour être le plus fort, il faut être le plus gros. Mais les sumotoris les plus gros, ce sont eux aussi qui meurent le plus jeune.Serge Uzan


    ARTICLE 1

    Jamieson, MJ, Byon, W., Dettloff, RW et al. Utilisation d'apixaban chez les patients obèses : examen des données d'études pharmacocinétiques, interventionnelles et observationnellesAm J Cardiovasc Drugs (2022). https://doi.org/10.1007/s40256-022-00524-x


    On sait relativement peu de choses sur l'influence du poids corporel extrême sur la pharmacocinétique (PK), la pharmacodynamique (PD), l'efficacité et l'innocuité des médicaments utilisés dans de nombreux états pathologiques. Alors que les anticoagulants oraux directs (AOD) ont un avantage sur la warfarine en ce qu'ils ne nécessitent pas de surveillance systématique des médicaments, certains peuvent considérer cette commodité comme moins convaincante chez les patients obèses. Certaines lignes directrices consensuelles déconseillent l'utilisation des AOD chez les patients pesant > 120 kg ou avec un indice de masse corporelle > 35–40 kg/m 2, étant donné la rareté des données disponibles dans cette population et la crainte qu'une posologie fixe chez les patients obèses puisse entraîner une diminution de l'exposition au médicament et une efficacité moindre. Selon les informations de prescription, apixaban ne nécessite pas d'ajustement posologique chez les patients pesant au-dessus d'un certain seuil (par exemple, ≥ 120 kg). Les données de volontaires sains et de patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire (NVAF) ou de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) ont montré qu'une augmentation du poids corporel a un effet modeste sur la PK d'apixaban. Cependant, la rareté des données d'exposition chez les personnes de plus de 120 kg et l'absence de consensus sur les lignes directrices sur l'utilisation des AOD chez les patients obèses continuent de soulever des inquiétudes quant à une éventuelle diminution de l'exposition aux médicaments en cas de poids extrême. Cet article est le premier à passer en revue de manière exhaustive les données PK disponibles chez les personnes obèses sans NVAF ou MVTE, et PK, PD, efficacité, des données sur l'efficacité et l'innocuité d'apixaban chez les patients obèses atteints de NVAF ou de MTEV, y compris des analyses de sous-groupes dans des essais contrôlés randomisés et des études observationnelles (dans le monde réel). 

    Ces données suggèrent que l'obésité n'influence pas de manière substantielle l'efficacité, l'efficacité ou l'innocuité de l'apixaban chez ces patients.

    Enregistrement d'essai ARISTOTE : NCT00412984 ; AVERROES : NCT00496769 ; AMPLIFIER : NCT00643201 ; AMPLIFIER-EXT : NCT00633893 ; AVANCE-1 : NCT00371683 ; AVANCE-2 : NCT00452530 ; AVANCE-3 : NCT00423319

    Les points importants

    Il existe un manque de consensus concernant le dosage direct d'anticoagulants oraux pour la prise en charge de la fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV) et de la maladie  thromboembolique veineuse (MTEV) chez les patients obèses, en particulier les patients souffrant d'obésité morbide, étant donné la rareté relative des données d'essais cliniques randomisés dans cette population. Les directives déconseillent généralement leur utilisation chez les patients ayant un indice de masse corporelle > 35–40 kg/m 2 ou un poids > 120 kg.
    L'exposition à l'apixaban, comme l'indique l'aire sous la courbe concentration plasmatique-temps, est légèrement réduite chez les patients obèses, mais pas à un degré justifiant un ajustement de la dose.
    Les données accumulées provenant d'essais cliniques randomisés et d'études observationnelles (dans le monde réel) suggèrent qu'une augmentation du poids corporel n'a aucun impact sur l'efficacité ou l'efficacité d'apixaban et sur l'innocuité chez les patients atteints de NVAF ou de MEV

    Obésité1
    ARTICLE 2

    Use of direct oral anticoagulants in patients with obesity for treatment and prevention of venous thromboembolism: Updated communication from the ISTH SSC Subcommittee on Control of Anticoagulation,KA Marinet Coll , J Thromb Haemost. 2021;19:1874–1882, https://onlinelibrary-wiley-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/doi/10.1111/jth.15358 (accès libre)

    "Utilisation d'anticoagulants oraux directs chez les patients obèses pour le traitement et la prévention de la maladie thromboembolique veineuse : communication mise à jour du sous-comité ISTH SSC sur le contrôle de l'anticoagulation"

    BMIISTH2

    Utilisation des AOD chez les patients obèses

    Conformément aux recommandations ISTH SSC 2016, nous concluons que l'utilisation de tout AOD est appropriée pour les patients avec un IMC allant jusqu'à 40 kg/m 2 ou pesant 120 kg. Pour les patients avec un IMC > 40 kg/m 2 ou un poids > 120 kg, nous recommandons d'utiliser les AOD individuels comme suit : 

    1. - Pour le traitement de la MTEV, nous suggérons que les doses standard de rivaroxaban ou d'apixaban soient parmi les options anticoagulantes appropriées, indépendamment de l'IMC et du poids élevés. Il existe moins de données  pour l'apixaban que pour le rivaroxaban. Les AVK, les HBPM en fonction du poids (selon les recommandations des fabricants) et le fondaparinux sont également des options.

    2. - Pour la prévention primaire de la MTEV, nous suggérons que les doses standard de rivaroxaban ou d'apixaban fassent partie des options anticoagulantes appropriées, quels que soient l'IMC et le poids élevés. L'approbation du médicament est limitée à l'arthroplastie élective de la hanche et du genou et (dans certains pays) à la prévention étendue de la MTEV après une maladie médicale aiguë.

    3. - Nous suggérons de ne pas utiliser le dabigatran, l'edoxaban ou le betrixaban pour le traitement et la prévention de la MTEV chez les patients avec un IMC > 40 kg/m  ou un poids > 120 kg, compte tenu des données peu convaincantes pour le dabigatran et du manque de données cliniques ou pharmacocinétiques/PD pour l'edoxaban et le betrixaban.

    4. - Nous suggérons de ne pas suivre régulièrement l'activité biologique des niveaux d'AOD spécifiques au médicament, car les données sont insuffisantes pour influencer les décisions de gestion.
    Utilisation de l'AOD chez les patients ayant subi une chirurgie bariatrique
     
    - Nous suggérons de ne pas utiliser l'AOD pour le traitement ou la prévention de la MTEV dans le cadre aigu après une chirurgie bariatrique (en raison des craintes d'une diminution de l'absorption), et à la place, d'initier ces patients sous anticoagulation parentérale au début de la phase postchirurgicale.
    - Nous suggérons que le passage aux AVK ou aux AOD peut être envisagé après au moins 4 semaines de traitement parentéral, et si c'est le cas, suggérons d'obtenir un niveau minimal d'AOD pour vérifier l'absorption et la biodisponibilité du médicament.
     

    Commentaire
    - Il existe actuellement un débat sur le  poids et l' utilisation d'un AOD
    - Le nombre d'obése est croisssant dans la population française
    - Corollaire :  la chirurgie bariatrique est de plus en plus réalisée dans une population où le risque de MTEV est important
    - Attention le controle de l'activité d'un AOD  par l'Activité Andi Xa Rivaroxaban ou Apixaban ne doit pas être systématique mais au cas par cas, par exemple aggravation d'une MTEV sous AOD , chez un  obése ou non, en, cas d'hémorragie bien entendu OUI.

    Les dosages de l'Avtivité AntiXa AOD ne se fait pas dans un laboratoire de ville, uniquement en CH.

    La mesure des Xabans (apixaban, rivaroxaban, et prochainement pour l’edoxaban) repose sur la détermination d’une activité anti-Xa, exprimée en ng/ml. 

    Les tests spécifiques ont été développés initialement pour déterminer des zones de mesure correspondant aux concentrations usuelles observées en thérapeutique (50 – 400 ng/ml). Leur reproductibilité est insuffisante pour des concentrations faibles < 30 ng/ml.

    Un taux ≤ 10% de la concentration Cmax moyenne dans la population cible est un seuil hémostatique acceptable, en dessous duquel la survenue d’un saignement ne peut être imputé à l’anticoagulant. Ce seuil est voisin de 30 – 50 ng/ml pour le rivaroxaban et le dabigatran. Ces chiffres pourraient être extrapolés pour l’apixaban. Ce seuil correspond classiquement à un taux résiduel observé après 3 à 4 demi-vies d’élimination.

    AOD et OBESITE c'est OUI, mais comme toujours après réflexion, après évaluation du risque hémorragique et du risque de récidive, après avoir évalué la fonction rénale.....
  • APIXABAN/RIVAROXABAN/CANCER /MTEV/ASH

    “Comparaison n'est pas raison.” Raymond Queneau

    “Toutes choses sont bonnes ou mauvaises par comparaison.”
    Edgar Allan Poe

    522 Rivaroxaban Versus Apixaban for Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism: A Head-to-Head Analysis of the United States Cohort of the Observational Study in Cancer-Associated Thrombosis for Rivaroxaban: (H2H-OSCAR-US)

    Rivaroxaban versus apixaban pour le traitement de la thromboembolie veineuse associée au cancer : une analyse directe de la cohorte américaine de l'étude observationnelle sur la thrombose associée au cancer pour le rivaroxaban : (H2H-OSCAR-US)

    Bref résumé (clinical Trials) 

    Il s'agit d'une étude observationnelle dans laquelle les données passées de patients sur la thromboembolie veineuse (TEV) chez les personnes atteintes de cancer sont étudiées. Dans les études observationnelles, seules des observations sont faites sans conseils ou interventions spécifiques.

    Les personnes atteintes de TEV ont des problèmes dus à la formation de caillots sanguins dans les veines. Les caillots sanguins peuvent réduire le flux sanguin vers les organes vitaux tels que les poumons, ce qui peut les endommager. La VTE peut également être "récurrente". Cela signifie que les caillots sanguins sont revenus après le traitement. Les personnes atteintes de cancer sont plus susceptibles de développer une TEV, des caillots récurrents et des saignements lors de traitements anticoagulants.

    Pour prévenir la formation de caillots nouveaux ou récurrents chez les personnes atteintes de cancer, un nouveau type d'anticoagulant est disponible, appelé anticoagulant oral à action directe (AOD). Le rivaroxaban et l'apixaban sont les AOD les plus utilisés aux États-Unis. Ils agissent en bloquant une certaine étape du processus de coagulation du sang, l'activation d'une protéine appelée facteur X.

    Des études antérieures montrent que les AOD peuvent réduire le risque de caillot par rapport aux autres traitements disponibles, mais peuvent potentiellement entraîner des saignements plus fréquents. Des études examinant ces points en comparaison directe du rivaroxaban et de l'apixaban sont actuellement manquantes.

    Par conséquent, cette étude collectera des données du monde réel provenant des États-Unis pour savoir dans quelle mesure le rivaroxaban fonctionne et dans quelle mesure il est sûr par rapport à l'apixaban chez les personnes atteintes de cancer et de TEV qui présentent un faible risque de saignement.

    Pour ce faire, les chercheurs vont regarder la proportion de patients qui vont développer :

    • caillots sanguins récurrents dans les veines après le traitement
    • saignement dans un organe critique
    • saignement nécessitant une hospitalisation dans les 3 et 6 mois après que les participants ont eu une TEV traitée avec du rivaroxaban ou de l'apixaban.

    Les données anonymisées collectées couvriront 12 mois avant et au maximum 6 mois après cette VTE. Ils proviendront des dossiers de santé électroniques américains et couvriront les années 2012 à 2020.

    https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT05461807


    1 s2.0 S0007455115304987 gr1Thrombose veineuse et cancer du sein

    https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0007455115304987

    Communication : ASH 2022
    Dimanche 11 décembre 2022 : 13 h 15

    Kimberly Snow Caroti, PharmD 1 * , Khaled Abdelgawwad, MSc, MBA 2 * , George Psaroudakis, PhD 3 * , Marcela Rivera, PhD 4 * , Gunnar Brobert, PhD 3 * , Alexander T Cohen, MBBS MSc MD FRACP FESC 5 * , Alok A Khorana, MD 6 , Cecilia Becattini, MD 7 * , Agnes Y. Lee, MD, MSc 8 , Anders Ekbom, MB, MD, PhD 9 * , Marc Carrier, MD, MSc 10 et Craig I. Coleman, PharmD 11

    1 Hôpital Hartford, Evidence-Based Practice Center, Hartford, CT
    2 Thrombose et ophtalmologie, Bayer AG, Berlin, Allemagne
    3 Bayer AG, Berlin, Allemagne
    4 Bayer AG, Berlin, AL, Allemagne
    5 Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust, Londres, Royaume-Uni
    6 Department of Hematology and Medical Oncology, Cleveland Clinic, Cleveland, OH
    7 Internal Vascular and Emergency Medicine Stroke Unit, University of Perugia, Perugia, Italy
    8 University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada
    9 Unit of Clinical Epidemiology , Département de médecine, Institut Karolinska, Solna, Suède
    10 Département de médecine, L'Hôpital d'Ottawa, Université d'Ottawa, Ottawa, ON, Canada
    11 École de pharmacie, Université du Connecticut, WEST SUFFIELD, CT

    CONTEXTE :
     
    Aucun essai randomisé comparatif entre le rivaroxaban et l'apixaban pour le traitement de la thrombose associée au cancer (CAT) n'a été publié. Nous avons cherché à évaluer si le rivaroxaban était associé à une efficacité et une sécurité comparables à celles de l'apixaban pour le traitement CAT chez les patients atteints d'un type de cancer actif dans lequel le traitement par anticoagulant oral à action directe (AOD) n'est pas associé à un risque élevé de saignement.
     

    MÉTHODES :

    Cette étude rétrospective a utilisé des données de santé électroniques US Optum De-Identified du 1er janvier 2013 au 31 décembre 2020. Pour être inclus, les patients devaient être âgés de plus de 18 ans, avoir reçu un diagnostic de maladie active (primaire oumétastatique) à l'exclusion des cancers de l'œsophage, de l'estomac, colorectaux non réséqués, de la vessie, de la leucémie ou du système nerveux central (à l'exception du cancer du cerveau, qui était inclus) (c'est-à-dire une cohorte de patients atteints de CAT pour lesquels les AOD sont approuvés par les lignes directrices comme alternatives aux héparine de poids); avez été admis à l'hôpital, au service des urgences ou à l'unité d'observation pour thromboembolie veineuse (TEV); a reçu une dose thérapeutique VTE de rivaroxaban ou d'apixaban, et était sous rivaroxaban ou apixaban le jour 7 après la qualification VTE ; et ont été activement enregistrés dans l'ensemble de données ≥ 12 mois avant de subir le CAT. Le cancer actif a été défini comme un cancer activement traité, diagnostiqué dans les 6 mois précédant le CAT index ou associé à une maladie métastatique, quel que soit le délai écoulé depuis le diagnostic du cancer. Les patientes étaient exclues si elles avaient une indication alternative à l'anticoagulation, si elles étaient anticoagulées dans les 12 mois précédents ou si elles étaient enceintes. La puissance de l'étude était d'évaluer le délai jusqu'au premier événement composite de TEV récurrent ou de tout saignement entraînant une hospitalisation à un suivi maximal de 3 mois. Les autres critères de jugement évalués comprenaient le composite de la TEV récurrente ou de tout saignement d'organe critique, la TEV récurrente, tout saignement entraînant une hospitalisation et tout saignement d'organe critique à 3 et 6 mois. La probabilité inverse stabilisée de pondération du traitement (IPTW) a été utilisée pour équilibrer les cohortes d'anticoagulants pour les covariables de base. Les rapports de risque (HR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % pour tous les critères de jugement ont été calculés à l'aide de la régression de Cox avec des estimateurs robustes. ou étaient enceintes. La puissance de l'étude était d'évaluer le délai jusqu'au premier événement composite de TEV récurrent ou de tout saignement entraînant une hospitalisation à un suivi maximal de 3 mois. Les autres critères de jugement évalués comprenaient le composite de la TEV récurrente ou de tout saignement d'organe critique, la TEV récurrente, tout saignement entraînant une hospitalisation et tout saignement d'organe critique à 3 et 6 mois. La probabilité inverse stabilisée de pondération du traitement (IPTW) a été utilisée pour équilibrer les cohortes d'anticoagulants pour les covariables de base. Les rapports de risque (HR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % pour tous les critères de jugement ont été calculés à l'aide de la régression de Cox avec des estimateurs robustes. ou étaient enceintes. La puissance de l'étude était d'évaluer le délai jusqu'au premier événement composite de TEV récurrent ou de tout saignement entraînant une hospitalisation à un suivi maximal de 3 mois. Les autres critères de jugement évalués comprenaient le composite de la TEV récurrente ou de tout saignement d'organe critique, la TEV récurrente, tout saignement entraînant une hospitalisation et tout saignement d'organe critique à 3 et 6 mois. La probabilité inverse stabilisée de pondération du traitement (IPTW) a été utilisée pour équilibrer les cohortes d'anticoagulants pour les covariables de base. Les rapports de risque (HR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % pour tous les critères de jugement ont été calculés à l'aide de la régression de Cox avec des estimateurs robustes. Les autres critères de jugement évalués comprenaient le composite de la TEV récurrente ou de tout saignement d'organe critique, la TEV récurrente, tout saignement entraînant une hospitalisation et tout saignement d'organe critique à 3 et 6 mois. La probabilité inverse stabilisée de pondération du traitement (IPTW) a été utilisée pour équilibrer les cohortes d'anticoagulants pour les covariables de base. Les rapports de risque (HR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % pour tous les critères de jugement ont été calculés à l'aide de la régression de Cox avec des estimateurs robustes. Les autres critères de jugement évalués comprenaient le composite de la TEV récurrente ou de tout saignement d'organe critique, la TEV récurrente, tout saignement entraînant une hospitalisation et tout saignement d'organe critique à 3 et 6 mois. La probabilité inverse stabilisée de pondération du traitement (IPTW) a été utilisée pour équilibrer les cohortes d'anticoagulants pour les covariables de base. Les rapports de risque (HR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % pour tous les critères de jugement ont été calculés à l'aide de la régression de Cox avec des estimateurs robustes.A priori , nous avons calculé qu'il fallait 958 patients/groupe pour démontrer la non-infériorité du rivaroxaban pour le composite de la TEV récurrente ou de tout saignement entraînant une hospitalisation avec une puissance de 80 %, en supposant un taux d'incidence de 7 % dans les deux groupes et une limite supérieure de l'IC à 95 % pour la non-infériorité de 1,50 ( précédemment utilisé dans l'essai HOKUSAI VTE Cancer) .

    RÉSULTATS :

    Nous avons identifié un total de 2437 patients (1344 apixaban et 1093 rivaroxaban). Parmi ceux-ci, 29,0 % avaient ≥ 75 ans, 56,9 % étaient des femmes, 20,6 % avaient un indice de masse corporelle ≥ 35 kg/m 2, et 19,4 % avaient un débit de filtration glomérulaire estimé < 60 mL/min au départ. L'événement CAT était une embolie pulmonaire ± thrombose veineuse profonde chez 45,6 % des patients, 37,8 % avaient une maladie métastatique et 57,8 % avaient reçu un traitement anticancéreux actif dans les 4 semaines suivant l'événement CAT. Les types de cancer les plus courants (> 10 % de prévalence) comprenaient le sein (23,5 %), le poumon (20,1 %), la prostate (14,9 %) et l'hépatobiliaire (12,1 %). Après l'IPTW, les caractéristiques des patients recevant du rivaroxaban et de l'apixaban étaient similaires pour toutes les covariables incluses dans le modèle de score de propension (différence standardisée absolue ≤ 0,07 pour tous). À 3 mois, le rivaroxaban s'est avéré au moins aussi efficace et sûr que l'apixaban pour le composite d'hospitalisations liées à une TEV récurrente ou à une hémorragie (5,3 % contre 6,0 % ; RR = 0,87, IC à 95 % 0,60-1,27)( Figure). Aucune différence significative n'a été observée entre les groupes pour ce résultat à 6 mois ou pour d'autres résultats à 3 ou 6 mois.

    CONCLUSIONS :

    Le rivaroxaban est apparu au moins aussi efficace et sûr que l'apixaban, avec une non-infériorité démontrée pour le résultat composite de la récidive de TEV ou de tout saignement entraînant une hospitalisation à 3 mois. Aucune différence statistique dans aucun autre résultat n'a été observée après 3 ou 6 mois de suivi.





    cancer wtdisthCancer et MTEV
    https://www.worldthrombosisday.org/issue/cancer/associated/thrombosis/Commentaire

    Rivaroxaban / Apixaban match nul pour le traitement d'une MTEV au cous d'un cancer à 3 mois et 6 mois sur tous les objectifs de l'étude. Pas de sur risque hémorragique pour l'un et pour l'autre.Dans cette étude pas de cancer de la sphère digestive ni urolthélial, cancesr à sur risque hémorragique.Certaines études ont montré un sur risque hémorragique du rivaroxaban (FA).

    Pour l'instant il faut prescrire l'un ou l'autre de ces 2 AOD selon votre expérience, le type de cancer, les traitements associés du cancer, l'âge, les atcds hémorragiques du patiuent etc. Faire confiance à la fois à son expérience et tenir compte des  souhaits du patient. L'apixaban est délivré en deux cp /j et le rivaroxaba, en un comp/j

    Qu'est ce qui différencie l'apixaban du rivaroxaban ?

    Ce sont deux Anti Xa avec les mêmes propriétés et les mêmes résultats sur la récidive de la MTEV et sur la protection des patients en FA.

    Ce qui semble les différencier, le risque hémorragique.

    Leur différence tient initialement essentiellement à la posologie : 2 doses pour l'apixaban et 1 dose pour le rivaroxaban. Est ce que cette différence explique tout en ce qui concerne le risque hmorragique.

    Tout d'abord la monoprise évite plus les erreurs de prise à priori que la "bi-prise", mais on peut aussi considérer que les patients concernés par l'anticoagulation ont d'autres traitements souvent en 2 prises.

    On retrouve sur le plan pharmacodynamique des variations de concentrations mais avec un impact faible.
     
    La compliance est-elle différente entre la monoprise et la biprise, 30% d'arrêt voire plus pour les deux modes de prises.

    Donc peu de différences excepté le risque hémorragique. Il semble que ce risque diminue avec la bi prise. notamment chez les sujets âgés avec une fonction rénale altérée. L'apixaban ferait mieux à priori avec les réserves de l'absence de comparaison directe entre ces 2 molécules.


    L'idéal pour comparer ces deux molécules c'est le "head to head" , étude prospective, comparative à l'aveugle avec tirage au sort des patients rivaroxaban ou apixaban dans la FA , la MTEV et MTEV et cancer.

    Qui relévera le défit ? 

    PS 1 : à noter dans les auteurs de la communication  la présence de Bayer
    PS 2 : nous attendons la publication de cette étude avec impatience
  • ASH 2023 : THROMBOPHILIES
  • Cancer #ASCO2023 :
    Prévention et traitement MTEV
  • Cancer et Risque Cardio Vasculaire
    Cancer risque CV MTEV
  • Cancer et Thrombose : Info Patient
    MTEV et Cancer
  • CANCER/MTEV : les liens
    Cancer MTEV, récidive, hémorragie
  • Cancer/MTEV/HBPM/AOD
    Prespectives
  • Compass/Voyager, réduction MTEV ?
     
    icongraphie : SUBLIMINAL

    “Chaque crime est un noyau atomique et les éléments récurrents ses électrons, oscillant autour de lui et dessinant une vérité subliminale.”
    Jean-Christophe Grangé
     
    “Le militant qui ne lit que "sa presse" m'exaspère.” Michel Polac

    " Les stastitiques avouent toujours sous la torture" Alfred Sauvy
     
    Rivaroxaban 2.5 mg Twice Daily Plus Aspirin Reduces Venous Thromboembolism in Patients With Chronic Atherosclerosis Pogosova, Nana MD; Bosch, Jacqueline PhD; Bhatt, Deepak L. MD; Fox, Keith A.A. MBChB; Connolly, Stuart J. MD; Alings, Marco MD; Verhamme, Peter MD; Muehlhofer, Eva MD; Shestakovska, Olga MSc; Yusuf, Salim MBBS; Eikelboom, John W. MBBS Circulation. 1876 2022;145:1875–1877.
    Le rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour plus l'aspirine réduit la thromboembolie veineuse chez les patients atteints d'athérosclérose chronique

    L'essai COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People using Anticoagulation Strategies) a démontré que, chez les patients atteints de maladie coronarienne chronique et de maladie artérielle périphérique (MAP), l'association de rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour et d'aspirine 100 mg une fois par jour par rapport à l'aspirine 100 mg une fois une réduction quotidienne des décès cardiovasculaires, des accidents vasculaires cérébraux ou des infarctus du myocarde de 24 % et de la mortalité de 18 %, et une augmentation des saignements de 70 %. le  Rivaroxaban 5 mg deux fois par jour n'était pas supérieur à l'aspirine. 

    Nous rapportons ici les effets sur la maladie thromboembolique veineuse (MTEV).


    Le protocole d'étude a été approuvé par tous les comités d'examen institutionnels concernés, et tous les patients ont fourni un consentement éclairé écrit. Les données à l'appui des conclusions de cette étude sont disponibles auprès de l'auteur correspondant sur demande raisonnable.
    Nous avons comparé les caractéristiques de base parmi ceux qui ont subi une TEV et ceux qui n'en ont pas eu en utilisant un test [chi]  pour les variables catégorielles et un test de Wilcoxon à 2 échantillons pour les variables continues. Pour comparer les résultats dans les groupes rivaroxaban plus aspirine et rivaroxaban seul par rapport aux groupes aspirine seule, nous avons utilisé une régression stratifiée des risques proportionnels de Cox pour estimer les risques relatifs et les IC à 95 %, ainsi qu'un test de log-rank stratifié pour tester la signification statistique de toute différence.

    Sur les 27 395 patients assignés au hasard, 102 ont subi une TEV. Comparativement aux patients qui n'ont pas subi de TEV, ceux qui ont subi une TEV au cours de l'essai étaient significativement plus âgés (71,2 contre 68,2 ans, P = 0,004), avaient un indice de masse corporelle plus élevé (29,9 contre 28,3 kg/m 2 , P = 0,01), avaient une pression artérielle basse (133/75 contre 136/78, P pour la pression artérielle diastolique = 0,01), étaient plus susceptibles d'être un fumeur actuel ou ancien (78,4 % contre 68,0 %, P = 0,02) et étaient plus susceptibles d'être prendre un diurétique (39,2% versus 29,7%, P=0,04).

    L'association de rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour et d'aspirine 100 mg une fois par jour par rapport à l'aspirine 100 mg une fois par jour a réduit le risque de MTEV de 39 % (25 [0,3 %] versus 41 [0,4 %] ; risque relatif, 0,61 [IC à 95 % , 0,37-1,00] ; P = 0,05), avec des estimations similaires de l'effet du traitement pour la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire, ainsi que sur les décès dans les 30 jours suivant la TEV . Les effets étaient constants dans tous les sous-groupes (c.-à-d. aucune interaction significative) définis par l'âge (<=65 contre >65 ans), les antécédents de cancer (oui contre non), les lits vasculaires impliqués (1 contre >=2), le taux de filtration glomérulaire estimé ( <60 versus >=60 mL[point du milieu]min -1 [point du milieu]1,73 m -2), une insuffisance cardiaque (oui versus non) ou un diabète (oui versus non). Le rivaroxaban 5 mg deux fois par jour n'a pas réduit la TEV 


    compassvte
    Aucun essai n'a été conçu spécifiquement pour évaluer le rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour pour la prévention de la MTEV. Cependant, l'étude VOYAGER PAD (Vascular Outcomes Study of ASA [acetylsalicylic acid] Along with Rivaroxaban in Endovascular or Surgical Limb Revascularization for PAD) portant sur 6564 patients ayant récemment subi une revascularisation pour PAD a démontré que le rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour par rapport au placebo sur un traitement antiplaquettaire a réduit la MTEV de 39 % (25 [0,8 %] contre 41 [1,3 %] ; risque relatif, 0,61 [IC à 95 %, 0,37-1,00]).

    Pris ensemble, les résultats de COMPASS et de VOYAGER PAD indiquent que l'association de rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour et d'aspirine réduit la MTEV chez les patients atteints de maladie coronarienne et de MAP.

    Les taux d'événements de MTEV chez les patients atteints de maladie coronarienne chronique et d'AOMI inscrits à l'essai COMPASS étaient [presque égaux à] 5 fois inférieurs aux taux d'événements vasculaires artériels.

    Dans COMPASS, nous avons recruté 32,5 % des patients (8912/27 395) de 10 pays à revenu intermédiaire ; cela peut expliquer en partie les faibles taux d'événements, car la TEV semble être moins fréquente dans les pays à revenu faible et intermédiaire que dans les pays à revenu élevé. 4Il est également probable que l'utilisation généralisée du traitement antithrombotique (tous les patients ont reçu de l'aspirine, du rivaroxaban ou leur association) dans l'essai COMPASS a contribué au faible taux d'événements.

    Dans l'essai VOYAGER PAD, les taux d'événements de Kaplan-Meier à 3 ans pour la TEV étaient de 0,8 % chez les patients assignés au hasard à l'association de rivaroxaban et d'aspirine, contre 1,7 % chez ceux assignés au hasard au traitement antiplaquettaire seul, 3 ce qui est considérablement plus élevé que les taux d'événements de Kaplan-Meier à 3 ans observés dans COMPASS (combinaison 0,56 %, aspirine 0,69 %). Cependant, VOYAGER PAD a inclus des patients dans les 10 jours suivant la revascularisation périphérique qui présentent un risque plus élevé de MTEV que les patients inscrits dans COMPASS, dont la plupart étaient ambulatoires au moment de l'inscription.

    Des études antérieures ont démontré que l'aspirine seule réduit le risque de MTEV de 20 % à 30 % chez les patients médicaux et chirurgicaux, et les données présentées ici indiquent que le rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour offre une réduction du risque relatif de 39 % lorsqu'il est ajouté à l'aspirine. Si les bénéfices de ces 2 thérapies sont additifs, on peut s'attendre à ce que l'association du rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour et de l'aspirine 100 mg une fois par jour réduise le risque deMTEV de 60 à 70 %.......ET SI ! ET SI ! ET SI !

    Commentaire: BAYER à la commande de cet article (l'un des auteurs travaille chez Bayer).......ou comment nous faire pendre des vessies pour des lanternes !!!!!!......Je n'en dirai pa plus......mais ça m'exaspère ce genre d'article !!!!!! Et cela démontre une fois de plus que les statistiques avouent toujours sous la torture. L'industrie ne doit pas anticiper les résultats d'études en cours. Par conre faites en sorte que le rivaroxaban soit disponible en France.
  • Covid-19 : complications thrombotiques artérielles et veineuses
     iconographie : Thrombose
     
    "Au milieu de chaque crise, se trouve une grande opportunité" -Albert Einstein

    Covid-19: «Jamais je n'aurais cru que la crise durerait aussi longtemps», confiait Jean-François Delfraissy


    Association of COVID-19 With Major Arterial and Venous Thrombotic Diseases: A Population-Wide Cohort Study of 48 Million Adults in England and Wales,
    Association de COVID-19 avec les maladies thrombotiques artérielles et veineuses majeures : une étude de cohorte à l'échelle de la population de 48 millions d'adultes en Angleterre et au Pays de Galles, 
     Knight, Rochelle et Coll, Circulation Numéro : Volume 146(12), 20 September 2022, p 892-906
    Article libre d'accés
    Contexte

    L'infection par le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2) induit un état prothrombotique, mais les effets à long terme du COVID-19 sur l'incidence des maladies vasculaires ne sont pas clairs.

    Méthodes 

    Nous avons étudié les maladies vasculaires après le diagnostic de COVID-19 dans des dossiers de santé électroniques anonymisés en anglais et en gallois liés à l'échelle de la population du 1er janvier au 7 décembre 2020. Nous avons estimé les rapports de risque ajustés comparant l'incidence des thromboses artérielles et des événements thromboemboliques veineux (MTEV) après le diagnostic de COVID-19 avec l'incidence chez les personnes sans diagnostic de COVID-19. Nous avons effectué des analyses de sous-groupes selon la gravité de la COVID-19, les caractéristiques démographiques et les antécédents.

    Résultats 

    Parmi 48 millions d'adultes, 125 985 ont été hospitalisés et 1 319 789 n'ont pas été hospitalisés dans les 28 jours suivant le diagnostic de COVID-19.


    En Angleterre, il y a eu 260 279 premières thromboses artérielles et 59 421 premières MTEV pendant 41,6 millions de personnes-années de suivi.

    Les rapports de risque ajustés pour la première thrombose artérielle après le diagnostic de COVID-19 par rapport à l'absence de diagnostic de COVID-19 ont diminué de 21,7 (IC à 95 %, 21,0-22,4) la semaine 1 après le diagnostic de COVID-19 à 1,34 (IC à 95 %, 1,21-1,48) au cours des semaines 27 à 49. Les rapports de risque ajustés pour le premier MTEV après le diagnostic de COVID-19 ont diminué de 33,2 (IC à 95 %, 31,3-35,2) à la semaine 1 à 1,80 (IC à 95 %, 1,50-2,17) au cours des semaines 27 à 49. Ajusté les rapports de risque étaient plus élevés, plus longtemps après le diagnostic, après un COVID-19 hospitalisé par rapport à un COVID-19 non hospitalisé, chez les Noirs ou les Asiatiques par rapport aux Blancs, et parmi les personnes sans versus avec un événement précédent. Les augmentations estimées pour l'ensemble de la population du risque de thromboses artérielles et de MTEV 49 semaines après le diagnostic de COVID-19 étaient de 0,5 % et 0,25 %, respectivement, correspondant à 7200 et 3500 événements supplémentaires, respectivement, après 1,4 million de diagnostics de COVID-19.

    Conclusions

    L'incidence relative élevée d'événements vasculaires peu après le diagnostic de COVID-19 diminue plus rapidement pour les thromboses artérielles que pour les MTEV. Cependant, l'incidence reste élevée jusqu'à 49 semaines après le diagnostic de COVID-19. Ces résultats soutiennent les politiques de prévention de la COVID-19 grave au moyen de vaccins contre la COVID-19, d'un examen précoce après la sortie, du contrôle des facteurs de risque et de l'utilisation d'agents préventifs secondaires chez les patients à haut risque.

    Ce qui est nouveau ?
    • Dans une étude de cohorte de 48 millions d'adultes en Angleterre et au Pays de Galles, le COVID-19 a été associé à une incidence excessive substantielle de thromboses artérielles et de thromboembolie veineuse, qui a diminué avec le temps à partir du diagnostic de COVID-19.
    • L'incidence excessive était plus élevée, pendant une plus longue période, après COVID-19 hospitalisé que non hospitalisé.
    • Il y a eu environ 10 500 thromboses artérielles et événements thromboemboliques veineux en excès après 1,4 million de diagnostics de COVID-19.

    Quelles sont les implications cliniques ?
    • Les stratégies de prévention des événements vasculaires après le COVID-19 sont particulièrement importantes après un COVID-19 sévère entraînant une hospitalisation et doivent inclure un examen précoce des soins primaires et de la gestion des facteurs de risque.
    • Après un COVID-19 sévère, les personnes à haut risque d'événements vasculaires doivent se voir prescrire des thérapies préventives et être conseillées sur l'importance de les respecter.
    • De nouvelles stratégies de traitement simples pour réduire la thromboembolie veineuse associée à l'infection et les thromboses artérielles sont nécessaires.

    L'infection par le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2), qui cause le COVID-19, induit un état prothrombotique et pro-inflammatoire qui peut augmenter le risque de troubles thrombotiques graves.

    La plupart des études antérieures suggèrent des augmentations marquées immédiates des événements thromboemboliques artériels (en grande partie infarctus du myocarde [IM] et AVC) et veineux (MTEV), bien que les chiffres puissent être exagérés en raison du dépistage universel du COVID-19 dans toutes les admissions à l'hôpital (y compris pour la thrombose), de la surveillance de la thrombose veineuse dans les cohortes COVID-19 ou de la sous-utilisation de la thromboprophylaxie.

    Cependant, peu d'études ont quantifié les risques vasculaires à long terme après le diagnostic de COVID-19 ou ont exploré comment ces risques diffèrent selon des caractéristiques clés telles que l'âge, le sexe, la race ou des comorbidités préexistantes.

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    Commentaire

    Les complications thrombotiques artérielles et veineuses post Covid-19 ont été fréquentes et multiples et le sont encore mais à degré moindre. Il faut noter ce qui est important pour la pratique, 
    l'incidence reste élevée jusqu'à 49 semaines après le diagnostic de COVID-19, soit 1 an.  C'est à partir de " mois que nle risque thrombotique décline. Mail il n'est pas rare d'être confronté  avec des patients qui présentent une MTEV sans facteur déclenchant et qui font état d'une infection Covid-19 il y a 3 mois, 6 mois, 9 mois. Au delà de 3 mois peux t'-on mettre en relation la MTEV avec la Covid-19 ? Cette étude a plusieurs limites citées par les auteurs, néanmoins elle apporte des messages importants.

    Récemment en RCP THROMBOSE nous avons examiné différents cas de MTEV (TPV/EP) survenues à distance la Covid-19, à chaque fois des cas Covid étiquetés graves mais non sévères. La question était la suivante : ces patients  ne présentaient aucun facteur déclenchant autre que la Covid-19 avec des délais de 1 mois à 6 mois. Doit on considérer ces MTEV liées uniquement à la Covid-19 ? Quels marqueurs pourraient permettre de les relier ? Existe - t-il une stratification de la gravité de la Covid-19 qui pourrait expliquer des complications thrombotiques au delà de 3 mois ? 

    Bien entendu la vaccination limite considérablement le risque de Covid-19 et notamment de Covid-19 grave de plus nombre de traitements sont maintenant efficaces comme le Paxlovid et d'autres.

    La prévention de la MTEV n'est toujours pas complétement réglée mais on y parvient progressivement.

    Cet article : Helms, J., Middeldorp, S. & Spyropoulos, A.C. Thromboprophylaxis in critical care. Intensive Care Med (2022). https://doi.org/10.1007/s00134-022-06850-7 nous donne des recommandations claires en réanimation 
     
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    Dans l'attente de Covi-Dose, l'Arlésienne finra-t-elle par se dévoiler , le plus tôt possible, on l'espère. C'est au Congrès de la SFMV de Cannes , il ya 1 an , que l'on nous a promis que la publication était iminente. L'est-elle encore à l'approche du Congrès de la SFMV à Toulouse? 

    Une 8° vague arrive, saurons nous la juguler rapidement et avec efficacité ? On l'espère car nous avons appris des 7 vagues précédentes.....exact ????

  • D Dimères : come back !
    MTEV      D Dimères     Récidive
  • D Dimères à la rescousse
    D Dimères et risque de récidive MTEV ! 
  • Entretien : les TVP distales

    Nouvelle rubrique :" les entretiens de #MedVascInfo",  avec......

    "La connaissance, c'est partager le savoir qui nous fait grandir."  Olivier Lockert

    "Savoir, c’est pouvoir ! C’est l’action qui détermine si la connaissance est certaine."  Swâmi Prâjnanpad


    "Le savoir que l’on ne complète pas chaque jour diminue tous les jours." Proverbe Chinois
    Il s'agira d'entretiens sur des questions sur la THROMBOSE  (Veineuse et Artérielle), sur la PANDEMIE,  avec des experts, dont l'expertise est unanimement reconnue.

    Le but est d'avoir leur vision sur des sujets qui font débat, voire qui sont à l'origine de controverses.
    Ces entretiens s'inscrivent dans le "PARTAGE du SAVOIR" , si important et si utile, avec le respect de la SCIENCE. Il s'agira d'interviews écrites, tout en laissant à l'expert la liberté totale de ses propos. L'interview classique orale sera pour un peu plus tard quand les problèmes techniques seront résolus

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    C'est le Dr Jean Philippe Galanaud , Médecin Vasculaire, qui inaugure cette nouvelle rubrique.


    Entretien  Thrombose veineuse distale avec le Dr. Jean Philippe Galanaud, Département de Médecine Sunnybrook Health Sciences Centre, Université de Toronto, Toronto, Canada



    Rappelons que le Dr Jean Philippe Galanaud a beaucoup travaillé  et  publié sur les TV Distales, il est donc le mieux placé pour répondre aux questions de #MedVascInfo . Crette thématique a été à l'origine de controverses, mais aujourd'hui cette question est consensuelle.

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    Question 1
    Jean Philippe peux-tu nous définir sur le plan anatomique les thromboses veineuses distales des membres inférieurs, de plus pourcentage entre TVP distale vs proximale

    D'un point de vue strictement anatomique, les veines distales englobent les veines jambières (tibiale postérieure, péronière, tibiale antérieure (Les thrombose tibiales antérieures sont exceptionnelles) et musculaires (soléaires et  gastrocnémiennes) ainsi que le tronc tibio péronier. D'un point de vue pratique, les TVP du tronc tibio péronier sont généralement considérées comme des TVP poplitées. Un peu plus de 50% des TVP isolées (sans embolie pulmonaire) des membres inférieurs sont des TVP distales

    Question 2
    Existe t il une différence quant à l histoire naturelle des TV musculaires et des TV jambières (hors cancer) , sexe, facteur déclenchant ou non, survenue d'une embolie pulmonaire

    Voilà une question à laquelle il est difficile de répondre. Des études cliniques, ont retrouvé un taux d’extension proximal très faible à trois mois (inférieur à 3 %) des TVP musculaires (vs. un taux généralement admis de 10% en cas de tvp distale tout venant), suggérant que le potentiel thrombo-embolique de celles-ci était inférieur à celui des thromboses jambières. Un essai thérapeutique publié par Schwartz en 2010 ne retrouvait pas de bénéfice à un traitement anticoagulant par HBPM pendant 10 jours, par rapport à une compression élastique seule en cas de TVP musculaire. Dans l’étude Cactus, en revanche, il n’y avait pas de différence significative entre le taux d’extension des thromboses jambières et musculaires, même si les thromboses jambières semblaient s’étendre un peu plus. Dans l’étude Optimev, le risque de récidive thrombo-embolique à l’arrêt du traitement ac était similaire entre thromboses jambières et musculaires. En pratique, dans les recommandations Inter sociétés, il n’est pas fait de distinction entre thromboses jambières et musculaires en terme de nécessité de traiter et de durée de traitement.

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    Question 3
    Le traitement anticoagulant des TVP distales symptomatiques (en dehors du cancer) est il différent selon leur localisation anatomique : molécule, dose, durée
     
    Comme mentionné précédemment, il n’est pas fait de distinguo entre les thromboses jambières et musculaire en terme de traitement dans les recommandations Inter sociétés. En revanche, le nombre de segments veineux thrombosés semble influencer le risque de récidive, et, en cas de thrombose multiples, il est suggéré de traiter trois mois plutôt que six semaines par anticoagulants. Les thromboses du tronc tibio-péronier, devraient quant à elle être traitées comme des thromboses poplités en raison de leur risque de récidive similaire à celui des thromboses poplités.Concernant le choix de la molécule, les anticoagulants oraux direct, à dose curative, même s’ils n’ont pas fait encore l’objet d’une évaluation par le biais d’un essai thérapeutique dédié, constituent le traitement de première intention.

    Question 4
    Le traitement anticoagulant des TVP distales symptomatiques au décours d'un cancer actif est il différent selon leur localisation anatomique : molécule, dose, durée

    L’étude Optimev a mis en évidence qu'en l absence de cancer le risque de récidive des thromboses distales était deux fois moindre qu’en cas de thrombose proximale et la majorité des récidives etaient de thromboses distales. En revanche, lorsque la thrombose distale survient au décours d’un cancer, le pronostic, en terme de récidive, de type de récidive et de mortalité est comparable à celui des TVP proximales chez les patients cancéreux. Aussi, en cas de thrombose distale chez un patient cancéreux, lorsque la thrombose survient en dehors de tout facteur transitoire surajouté, un traitement anticoagulant prolongé peut/doit être proposé si le risque hémorragique le permet et si c’est en accord avec le choix du patient. Le choix de la molécule est identique à celui que l’on prescrirait chez le même patient présentant une thrombose proximale. En cas de risque hémorragique, l’intensité du traitement anticoagulant peut et doit être adaptée de façon plus souple qu’en cas de TVP proximale.


    Question 5
    Quelle est la prise en charge des TVP distales asymptomatiques ?

    Dans la pratique clinique, en cas de découverte d’une thrombose distale asymptomatique, en l’absence de risque hémorragique, les patients sont généralement traités de la même manière que pour une thrombose symptomatique. L’élément modulateur principal du traitement des thromboses distales est le risque hémorragique. En cas de risque hémorragique élevé, une surveillance par écho-Doppler à une semaine plus ou mois 2 semaines doit être proposée. Un traitement à dose prophylactique, peut aussi être proposé, si le risque hémorragique le permet. Enfin, il ne faut pas déployer de filtre cave en cas de thrombose veineuse profonde distale et proposer une surveillance écho-Doppler

    Merci Jean Philippe pour avoir accepté de participé à ce premier entretien sur  #MedVascinfo avec des réponses claires et précises.
     
     
    Bibliographie 
    Galanaud JP, Quenet S, Rivron-Guillot K, Quere I, Sanchez Muñoz-Torrero JF, Tolosa C, Monreal M; RIETE INVESTIGATORS.
    Comparison of the clinical history of symptomatic isolated distal deep-vein thrombosis vs. proximal deep vein thrombosis in 11 086 patients J Thromb Haemost . 2009 Dec;7(12):2028-34.
    JP Galanaud ,MA SevestreC GentyJP LarocheV ZizkaI QuéréJL BossonOPTIMEV SFMV investigators,  Comparison of the clinical history of symptomatic isolated muscular calf vein thrombosis versus deep calf vein thrombosis, J Vasc Surg 2010;52:932-8.
    JP Galanaud, JL Bosson, I Quéré, Risk factors and early outcomes of patients with symptomatic distal vs. proximal deep-vein thrombosis,Curr Opin Pulm Med, 2011 Sep;17(5):387-91.
    J-P Galanaud
    S R KahnA Khau Van KienJ-P LarocheI Quéré, 
    Epidemiology and management of isolated distal deep venous thrombosis, Rev Med Interne,2012 Dec;33(12):678-85.
    Righini M, Galanaud JP, Guenneguez H, Brisot D, Diard A, Faisse P, Barrellier MT, Hamel-Desnos C, Jurus C, Pichot O, Martin M, Mazzolai L, Choquenet C, Accassat S, Robert-Ebadi H, Carrier M, Le Gal G, Mermilllod B, Laroche JP, Bounameaux H, Perrier A, Kahn SR, Quere I, 
    Anticoagulant therapy for symptomatic calf deep vein thrombosis (CACTUS): a randomised, double
    blind, placebo-controlled trial, Lancet Haematol . 2016 Dec;3(12):e556-e562.
    Robert-Ebadi H, Righini M.
    Should we diagnose and treat distal deep vein thrombosis?Hematology Am Soc Hematol Educ Program
    2017 Dec 8;2017(1):231-236.
    Kirkilesis G,  Kakkos SK,  Bicknell  C, Salim S, Kakavia  K 
    Treatment of distal deep vein thrombosis, Cochrane Database Syst Rev2020 Apr 9;4(4):CD013422.
    Quéré I, Glanaud JP, Sanchez O, Quelle est la prise en charge des thromboses veineuses profondes sous-poplitées ? Revue des Maladies Respiratoires 2021,38, e164-e170
     



     
     
  • Entretien avec Francis Couturaud : MTEV , durée du traitement
    “Quand les mouettes ont pied, il est temps de virer.” Proverbe Breton

    “C'était la Bretagne et seule cette province leur semblait capable de rivaliser avec la beauté sauvage de leurs îles.” Hervé Jaouen

    "L'essentiel est l'emploi de la vie, non sa durée." Sénèque

    Thème  : MTEV et durée du traitement anticoagulant
    La durée du traitement après un épisode de MTEV (EP/TVP)  est un problème quotidien en médecine vasculaire. Nous devons l'envisager en évaluant la balance bénéfice-risque, le risque de récidive et le risque hémorragique. Mais aussi on doit tenir compte des souhaits du patient. Il fallait donc avoir l'avis d'un expert sur cette question. Un grand merci à Francis Couturaud d'avoir accepté cet entretien afin de "baliser" cette décision.

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    Pr Francis Couturaud

    Département de Médecine Interne et Pneumologie, Centre Hospitalo-Universitaire de Brest, Brest, France
    EA 3878, INSERM CIC 1412, Université de Bretagne Occidentale, Brest, France
    FCRIN INNOVTE, France




    Question 1

    La durée du traitement anticoagulant en cas de MTEV (TVP et ou EP), est toujours une question difficile. De plus les patients sont soit pressés de stopper ou au contraire de poursuivre l’anticoagulation. Quels sont les circonstances où le traitement peut être stoppé rapidement de 6 semaines à 3/ 6 mois.

    Il s’agit des circonstances dans lesquelles le facteur déclenchant est majeur et transitoire : transitoire veut dire réversible, et majeur signifie que la « disparition » du facteur de risque dans le temps est associée à un risque de récidive si faible qu’il justifie un arrêt du traitement anticoagulant (maximum 6 mois). Ces facteurs sont : la chirurgie (avec anesthésie générale > 30 minutes), les traumatismes avec fracture ou plâtre, les alitements de plus de 3 jours pour affection médicale aiguë, le tout dans les 3 mois précédent la MTEV. En outre, en France, dans nos recommandations, nous avons aussi classé les facteurs hormonaux (pilule oestro-progestative, grossesse et post-partum, et traitement hormonal de la ménopause, dans les 3 mois précédent la MTEV) comme facteurs majeurs transitoires : en effet, si le risque d’un premier épisode de MTEV est modéré, en revanche, en termes de récidives, les conséquences sont MAJEURES. Les études sont abondantes sur le très faible risque de récidive dans ces contextes une fois l’exposition hormonale stoppée. Nos recommandations diffèrent ainsi du consensus européen (ESC/ERS).

    Question 2
    En cas de TVP proximale avec facteur déclenchant, en dehors des circonstances cliniques qui expliquent la TVP, dispose-t'on d’autres d’arguments pour prolonger la durée des anticoagulants : obstruction résiduelle, grosse jambe, D Dimères, thrombophilie, pathologie inflammatoire ?

    Ces facteurs ne sont pas associés à un risque indépendant accru de récidive et ils ne sauraient supplanter l’information déterminante apportée par la présence d’un facteur majeur transitoire ; ils ne peuvent donc pas conduire à prolonger le traitement au-delà de 3 ou 6 mois dans le contexte d’une TVP proximale provoquée par un facteur majeur transitoire. Pour mémoire, la recherche d’une thrombophilie n’est pas indiquée dans le cadre d’une TVP provoquée.

    Question 3
    En cas d’EP proximale avec facteur déclenchant, en dehors des circonstances cliniques qui expliquent l’EP, dispose-t-on d’autres d’arguments pour prolonger la durée des anticoagulants obstruction résiduelle, D Dimères, thrombophilie, pathologie inflammatoire, HTAP ou autres ?

    Excepté l’hypertension pulmonaire thrombo-embolique chronique, qui justifie formellement un traitement anticoagulant par AVK pour une durée non limitée (en plus de la prise en charge médicale ou chirurgicale spécifique), les autres facteurs (obstruction résiduelle, D-dimères, pathologie inflammatoire) ne sont pas associés à un risque suffisamment élevé pour justifier de prolonger le traitement dans le cadre d’une EP provoquée par un facteur majeur transitoire. Pour mémoire, la recherche d’une thrombophilie n’est pas indiquée dans le cadre d’une EP provoquée.


    Question 4

    La tentation de l’extension de l’anticoagulation par un AOD en cas de MTEV « idiopathique » ou « plus ou moins idiopathique » est une réalité. Bientôt les « LOW DOSE » vont supplanter les « FULL DOSE ». Peux tu préciser à la fois les indications possibles et les contre-indications de cette « LOW attitude thérapeutique »

    L’essai « RENOVE » (randomisation low- versus full-dose d’AOD), dont le recrutement est presque achevé (2500 patients inclus) adresse directement cette question majeure d’une LOW-DOSE chez des patients à haut risque de récidive. Dans l’attente de ces résultats, il faut bien se rappeler des critères d’inclusion dans les études EINSTEIN-CHOICE et AMPLIFY-extension : patients pour lesquels l’indication à prolonger le traitement au-delà de 6 mois est incertaine (en gros, 50/50 en faveur ou défaveur). Il ne s’agit donc pas de patients à très haut risque de récidive dans ces essais. En pratique, les patients éligibles à un traitement LOW-DOSE pour une durée non limitée sont ceux ayant un premier épisode de MTEV non provoquée par un facteur majeur transitoire, en l’absence de cancer, et sans critères de sévérité (EP à risque faible ou intermédiaire faible, TVP proximale jusqu’en fémorale) sont éligibles. Par contre, ne sont pas éligibles, car non inclus dans ces essais industriels, les patients avec EP à haut risque de décès, les MTEV non provoquées récidivantes ni les MTEV avec thrombophilie majeure (antithrombine, et encore moins les antiphospholipides où le recours aux AVK est à discuter notamment pour les triples positifs); de même, les patients avec EP à risque intermédiaire élevé ou thromboses ilio-caves sont sous représentés dans ces essais, dans ma pratique (hors essai thérapeutique), je ne leur propose pas la demi-dose.

    Question 5
    Quelles est la durée de l’anticoagulation en cas de CANCER et MTEV ?
    Sur la base des recommandations françaises, on poursuit le traitement tant que le cancer est actif (non en rémission ou cancer évolutif) et/ou tant qu’un traitement anticancéreux est nécessaire.

    Question 6

    En cas d’EP asymptomatique découverte sur un scanner au décours d’un cancer doit-on traiter ? Quel est le risque ? En cas de TVP de site inhabituelle (splanchnique, VS, VC…) découverte sur un scanner au décours d’un cancer adopte-t-on les mêmes recommandations pour l’anticoagulation. Enfin quelle anticoagulation pour les mêmes découvertes de MTEV asymptomatique mais en dehors du cancer

    Les EP fortuites (= EP non suspectées, qu’elles soient asymptomatiques ou non) dans le cancer sont traités de la même manière qu’une EP suspectée symptomatique dans le contexte du cancer ou hors cancer. Pour les thromboses veineuses profondes de localisation atypique, on traite selon les mêmes modalités qu’une thrombose de localisation « classique » (TVP membres inférieurs ou EP). Ceci dit, nous ne disposons d’aucune bonne étude sur le sujet. Dans ces situations, il est plus que jamais crucial de peser le risque thrombotique au regard du risque hémorragique (ex : thrombose ovarienne : il faut se concerter). Maître mot : décider à plusieurs !

    Enfin une MTEV asymptomatique hors cancer est traitée de la même façon qu’une MTEV symptomatique hors cancer.

    Question 7
    La durée de l’anticoagulation en termes de bénéfice risque tient compte du risque hémorragique et du risque de récidive. Ces deux risques sont différents selon les localisations de la MTEV, selon l’existence d’un cancer ou non. Selon toi peux-tu résumer les caractéristiques des patients à risque hémorragique majeur et ceux à risque de récidives majeurs ?

    Point crucial et difficile car certains facteurs sont à la fois des facteurs de récidive de MTEV et aussi des facteurs hémorragiques (ex : cancer, sujet âgé)

    Les patients à risque majeur de récidivesont les patients avec MTEV non provoquée récidivante, les EP non provoquées à haut risque de décès (on craint surtout le risque de décès par récidive ici), les MTEV non provoquées avec thrombophilie majeure (antiphospholipides et déficit en antithrombine) et les MTEV dans le contexte d’un cancer actif ou sous traitement anticancéreux.

    Les patients à très haut risque hémorragique sont les patients avec anémie (facteur majeur), les insuffisants rénaux, le cancer, les antécédents d’hémorragie sous traitement anticoagulant, l’âge (>75 ans notamment). D’autres paramètres sont à risque hémorragique grave comme l’hypertension artérielle non contrôlée. Dans le cancer, qui est aussi une circonstance à très haut risque de récidive de MTEV, certaines localisations saignent plus, quel que soit le type d’anticoagulant d’ailleurs (HBPM ou AOD) : cancer digestif haut (oeso-gastrique) et urologique (vessie), métastases cérébrales. Enfin certaines associations médicamenteuses augmentent le risque hémorragique : les antiagrégants, certaines chimiothérapies (anti-angiogéniques, anti-tyrosine kinase notamment).

    Merci Francis de tes réponses, toujours fondées sur les preuves. Merci aussi article après article, congrès après congrès d'accompagner la Médecine Vasculaire et de toujours répondre présent.
  • Entretien avec Grégoire Le Gal : la MTEV veineuse fait découvrir le cancer

    “Quand il lut quelque part que fumer pouvait provoquer le cancer, il arrêta de lire.” A Kirwan

    “Si il n'y avait pas la Science, combien d'entre nous pourraient profiter de leur cancer pendant plus de cinq ans ?” Pierre Desproges


    Thème : la MTEV veineuse fait découvrir le cancer

    Dans la pratique, la recherche d'un cancer en cas de MTEV sans facteur déclenchant  pose toujours de nombreux problèmes.

    Doit-on,trop en faire ou pas assez ?

    Quel est le juste milieux ? 

    J'ai donc demandé à Grégoire Le Gal , "un de nos cousins canadiens" de nous éclairer sur ce sujet.

    Merci d'avoir accepté Grégoire.


    leagalDr. Grégoire Le Gal MD PHD 
    Professor
    Department of Medicine, University of Ottawa
    Physician, Thrombosis Unit, Division of Hematology
    The Ottawa Hospital - General Campus
    Senior Scientist, Clinical Epidemiology Program
    Ottawa Hospital Research Institute



    QUESTION 1

    Grégoire pourrais-tu définir ce qu’est exactement une MTEV sans facteur déclenchant ?

    Malheureusement non, pas ‘exactement’. Certaines situations sont faciles à identifier. Une fracture de hanche récente traitée chirurgicalement est un facteur déclenchant évident, mais quid d’une arthroscopie en ambulatoire par exemple ? Par ailleurs, certains facteurs déclenchants telle que la période post-opératoire sont transitoires et réversibles, mais d’autres peuvent être persistants, comme un cancer ou une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI).

    L’ISTH propose de classer les évènements thrombotiques en trois catégories :
    1) provoqués par un facteur déclenchant transitoire « majeur » (chirurgie avec anesthésie générale de plus de 30 minutes, hospitalisation avec alitement d’au moins trois jours, césarienne), « mineur bien qu’important »(chirurgie avec anesthésie de moins de 30 minutes, hospitalisation courte, estrogénothérapie, grossesse ou post-partum, alitement à domicile, traumatisme des membres inférieurs avec mobilité réduite) ;
    2) provoqués par un facteur déclenchant persistant : cancer, MICI, anticorps antiphospholipides ; 3) les évènements non provoqués, sans facteur déclenchant.

    Mais comme vous le voyez, tout n’est pas noir ou blanc, et si certaines thromboses sont clairement non provoquées (« le coup de tonnerre dans un ciel bleu »), un jugement au cas par cas est indispensable.

    QUESTION 2

    Quel est le % de cancer retrouvé en cas de MTEV sans aucun facteur déclenchant ?

    On a longtemps pensé que le risque était de 10% à un an. Les essais randomisés récents ont rapporté des chiffres plus bas, de l’ordre de 5% de cancers occultes. Il est probable que dans les études de cohorte anciennes étaient comptabilisés des cancers qui étaient d’emblée apparents au moment du diagnostic de la thrombose.

    QUESTION 3

    La recherche d’un cancer dans le contexte de MTEV sans facteur déclenchant crée sas cesse la polémique. Il existe une grande distorsion entre les recommandations et la réalité du terrain. La tentation du scanner Thoraco Abdomino Pelvien est grande. Alors chez qui proposer cette recherche de cancer et comment ?

    L’essai randomisé canadien SOME (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1506623) n’a pas montré de bénéfice du scanner abdomino-pelvien par rapport à un dépistage limité (examen clinique, biologie de routine, mise à jour des examens de dépistage recommandés pour l’âge et le sexe), ni sur le nombre de cancers diagnostiqués au moment du diagnostic, ni sur le risque de cancer au suivi. L’essai français MVTEP (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04304651) a montré qu’un PET-scanner augmentait, mais de façon non statistiquement significative, le nombre de cancers diagnostiqués initialement. En revanche, le risque de cancer au cours du suivi était significativement plus faible dans le groupe des patients ayant eu un PET-scanner par rapport à ceux du groupe ayant eu un dépistage limité. Nous avons entrepris un nouvel essai clinique de plus grande ampleur pour évaluer l’intérêt du PET-scanner dans cette indication.

    Dans l’attente des résultats, les guides de pratique français et internationaux préconisent de réaliser un interrogatoire et un examen clinique complets, une biologie de routine et une analyse d’urine, une radiographie pulmonaire, et de mettre à jour les examens de dépistage habituels pour les cancers du sein, du col, de la prostate ou du colon.

    Un message important pour finir sur cette question : en pratique, nous sommes souvent très inquiets du risque de cancer chez les patients jeunes présentant une thrombose non provoquée (« pourquoi lui, sportif, en santé etc… »), alors que dans les études récentes, nous avons pu montrer que le risque de cancer était très faible chez les patients jeunes atteints de thrombose (moins de 1%), augmentait de façon assez nette à partir de 50 ans pour atteindre 9% chez les patients de plus de 80 ans. Nous devons donc être particulièrement vigilants chez les patients de plus de 50 ans.

    QUESTION 4

    En cas de cancer à l’origine d’une MTEV, ce cancer est-il évolué ou au stade occulte, en dehors des tableaux cliniques évolués de cancer.

    Dans les essais cités plus hauts, un tiers des cancers solides étaient diagnostiqués à un stage précoce (stade I/II) et deux tiers à un stade plus avancé (III/IV) sans différence significative entre les bras dépistage limité ou intensif. Il faut toutefois noter que quand bien même un dépistage intensif permettrait de diagnostiquer les cancers à un stade plus précoce, le bénéfice sur le pronostic resterait à démontrer. En effet, les études épidémiologiques montrent que la maladie thromboembolique est associée à une mortalité accrue chez les patients avec cancer, et que ceci est particulièrement vrai chez les patients avec un cancer localisé. Même en cas de cancer localisé, la thrombose est probablement la manifestation d’une maladie plus agressive.

    QUESTION 5

    Existe-t-il une valeur prédictive de cancer en fonction de la localisation initiale de la MTEV : TVP distale versus TVP proximale, EP proximale versus EP distale voire sous segmentaire

    Des études antérieures ont montré une association entre thrombose distale bilatérale et diagnostic ultérieur de cancer. Dans les essais de dépistage cités plus haut, le risque de cancer occulte était le même chez les patients avec TVP isolée, TVP et EP ou EP isolée. A noter toutefois que la plupart de ces études avaient exclu les patients avec thromboses distales isolées, et que l’information sur le caractère unilatéral ou bilatéral de la TVP, le caractère sous-segmentaire ou plus proximal de l’EP, n’était pas collectée. Ces points précis n’ont donc pas pu être analysés.

    QUESTION 6

    Une fois le cancer découvert, le patient est anticoagulé pour sa MTEV. Doit-on envisager alors une modification de ce traitement anticoagulant, selon le type de cancer, selon son évolution ?

    Oui. Sans rentrer dans les détails, car cela pourrait faire l’objet d’un entretien complet, la prise en charge de la maladie thromboembolique est bien sûr différente chez les patients avec cancer.

    Même si de plus en plus de patients peuvent être traités par AOD, le traitement par héparine de bas poids moléculaire au long cours est toujours indiqué dans certaines situations. Il existe aussi une indication à la poursuite du traitement anticoagulant tant que le cancer est actif et/ou que des traitements sont poursuivis (hormonothérapie…).

    Dans l’attente des résultats de l’essai français APICAT,nous manquons de données sur la réduction de la dose d’AOD après 6 mois chez les patients avec cancer.

    Etude APICAThttps://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03692065?cond=API-CAT&draw=2&rank=1
    Etude MVPT : https://www.em-consulte.com/article/1029759

    Merci Grégoire pour la clarté ,la justesse de ton analyse et la pertinence de tes  réponses.

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