" Quiconque persévère dans sa recherche est amené tôt ou tard à changer de méthode. " Goethe
Ces deux communications ( EVE TRIAL et CASTING) ont retenu mon attention via @LanaCastellucci, @MarcCarrier1 @grelegal, @FCouturaud et Philippe Debourdeau qui ont partagé le Congrès ISTH 2023 (Montréal Juin 2023) : un grand MERCI
1 EVE TRIAL
Extending Venous Thromboembolism Secondary Prevention with Apixaban in Cancer Patients.The EVE Trial by Robert McBane, M.D., Mayo Clinic, Minnesota, United States – Late Breakthrough Session II, 10:45 a.m., Room 517, Tuesday, June 27, 2023
Extension de la prévention secondaire de la thromboembolie veineuse avec Apixaban chez les patients atteints de cancer
Contexte
Les recommandations de la FDA pour l'apixaban pour la prévention de la récidive de la thromboembolie veineuse (TEV) inclut une réduction de la dose à 2,5 mg deux fois par jour après 6 mois de traitement anticoagulant. On ne sait pas si cette réduction de dose est recommandée pour la MTEV associée au cancer.
Les recommandations de la FDA pour l'apixaban pour la prévention de la récidive de la thromboembolie veineuse (TEV) inclut une réduction de la dose à 2,5 mg deux fois par jour après 6 mois de traitement anticoagulant. On ne sait pas si cette réduction de dose est recommandée pour la MTEV associée au cancer.
Objectifs
Nous avons testé l'hypothèse selon laquelle l'apixaban 2,5 mg deux fois par jour est associé à un taux combiné plus faible d'hémorragie majeure et d'hémorragie non majeure cliniquement pertinente (CRNMB) par rapport à l'apixaban 5 mg deux fois par jour pour la prévention secondaire de la TEV chez les patients atteints d'un cancer actif qui ont terminé 6 à 12 mois d'anticoagulation.
Nous avons testé l'hypothèse selon laquelle l'apixaban 2,5 mg deux fois par jour est associé à un taux combiné plus faible d'hémorragie majeure et d'hémorragie non majeure cliniquement pertinente (CRNMB) par rapport à l'apixaban 5 mg deux fois par jour pour la prévention secondaire de la TEV chez les patients atteints d'un cancer actif qui ont terminé 6 à 12 mois d'anticoagulation.
Méthodes
Cet essai de phase III, multicentrique, randomisé, en double aveugle, initié par l'investigateur, a évalué les taux combinés d'hémorragie majeure et de CRNMB (résultat principal). La durée du traitement était de 12 mois. Les critères de jugement secondaires étaient la récidive de MTEV ou la thromboembolie artérielle.
Cet essai de phase III, multicentrique, randomisé, en double aveugle, initié par l'investigateur, a évalué les taux combinés d'hémorragie majeure et de CRNMB (résultat principal). La durée du traitement était de 12 mois. Les critères de jugement secondaires étaient la récidive de MTEV ou la thromboembolie artérielle.
Résultats
Sur 370 patients recrutés, les résultats de 360 ont été analysés.
Sur 370 patients recrutés, les résultats de 360 ont été analysés.
Les quatre sites tumoraux les plus courants étaient les tumeurs malignes gastro-intestinales, pulmonaires, hématologiques et mammaires ; 59,7 % avaient des métastases. Un traitement majeur plus CRNMB est survenu chez 16 des 179 patients (8,9 %) du groupe apixaban 2,5 mg et chez 22 des 179 patients (12,2 %) du groupe 5 mg (HR 0,72, IC 95 % 0,38-1,37, p = 0,31). Des saignements majeurs sont survenus chez 2,8 % du groupe apixaban 2,5 mg et 2,2 % du groupe 5 mg (HR 1,26, IC 95 % 0,34-4,66, p = 0,73). Une MTEV ou une thrombose artérielle récurrente sont survenues chez 9 patients (5,0 %) de chaque groupe de traitement (HR 1,0 IC à 95 % 0,40 - 2,53, p = 0,81). Les taux de mortalité toutes causes confondues étaient similaires entre les groupes, 13,6 % contre 11,7 % (HR 1,21, IC à 95 % 0,67 - 2,18 ; p = 0, 53).
Conclusion
Apixaban 2,5 mg deux fois par jour chez les patients cancéreux atteints de MTEV a entraîné des taux de saignement similaires par rapport à 5 mg X 2 sans augmenter les résultats thrombotiques.
Commentaires
EVE TRIAL est un avant goût d'APICAT (Isabelle Mahé), cette étude EVE manque de puissance pour valider un AOD à faible dose (Apixaban) enr elais du traitement full dose en cas de MTEV/CANCER. Le recrutement d'APICAT touche à sa fin , nous allons pouvoir véritablement enfin statuer sur l'utilité ou non de l'APIXAN 2.5 mg au cours de la MTEV/CANCER en relais de l'Apixaban full dose sur le risque de récidive de la MTEV et le risque hémorragique.
Rappelons que l'anticoagulation n'augmente pas la durée de vie des patients qui présentent MTEV et Cancer.
Enfin la vraie prend de vitesse les études, APICAT compris et c'est le cas de TOUTES les ETUDES; AOD low dose, MTEV/CANCER est déjà une réalité pour certains !
2 CASTING TRIAL
Apixaban 2,5 mg deux fois par jour chez les patients cancéreux atteints de MTEV a entraîné des taux de saignement similaires par rapport à 5 mg X 2 sans augmenter les résultats thrombotiques.
Commentaires
EVE TRIAL est un avant goût d'APICAT (Isabelle Mahé), cette étude EVE manque de puissance pour valider un AOD à faible dose (Apixaban) enr elais du traitement full dose en cas de MTEV/CANCER. Le recrutement d'APICAT touche à sa fin , nous allons pouvoir véritablement enfin statuer sur l'utilité ou non de l'APIXAN 2.5 mg au cours de la MTEV/CANCER en relais de l'Apixaban full dose sur le risque de récidive de la MTEV et le risque hémorragique.
Rappelons que l'anticoagulation n'augmente pas la durée de vie des patients qui présentent MTEV et Cancer.
Enfin la vraie prend de vitesse les études, APICAT compris et c'est le cas de TOUTES les ETUDES; AOD low dose, MTEV/CANCER est déjà une réalité pour certains !
2 CASTING TRIAL
Préambule : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8240567/
Le SCORE TRIP (cast)
Les patients traumatisés des membres inférieurs nécessitant une immobilisation orthopédique peuvent être à risque de thromboembolie veineuse mais les avis divergent quant à savoir qui peut bénéficier d'un traitement anticoagulant thromboprophylactique.
L'objectif de cette étude CASTING est de démontrer l'innocuité de la thromboprophylaxie basée sur la prédiction du risque de thrombose pour les patients avec immobilisation plâtrée (score TRiP(cast) en ce qui concerne l'incidence sur 3 mois des événements thromboemboliques veineux symptomatiques chez les patients à faible risque ne recevant pas thromboprophylaxie, ainsi que l'utilité de cette stratégie sur le taux de patients sous traitement anticoagulant par rapport à la pratique actuelle.
Un score < 7 n'est pas faveur d'une prévention de la MTEV , un score > 7 OUI
A téléchager l'application sur votre portable
A téléchager l'application sur votre portable
Etude française , CHU Angers
Targeted thromboprophylaxis in patients with lower limb trauma requiring immobilization : stepped wedge randomized trial, Delphine Douillet, M.D., Ph.D., Emergency Department, Centre Hospitalier Universitaire d’Angres, CHU Angers, Angers, France
Contexte
Un petit sous-groupe de patients traités pour un traumatisme de la jambe inférieure nécessitant une immobilisation développe une thromboembolie veineuse (MTEV). Le score TRiP(cast) vise à prédire le risque de MTEV chez les patients traumatisés.
Un petit sous-groupe de patients traités pour un traumatisme de la jambe inférieure nécessitant une immobilisation développe une thromboembolie veineuse (MTEV). Le score TRiP(cast) vise à prédire le risque de MTEV chez les patients traumatisés.
Objectifs
L'objectif était d'évaluer l'innocuité d'une stratégie visant à suspendre l'anticoagulation préventive chez les patients à faible risque de MTEV.
L'objectif était d'évaluer l'innocuité d'une stratégie visant à suspendre l'anticoagulation préventive chez les patients à faible risque de MTEV.
Méthodes
CASTING est un essai randomisé en grappes en plusieurs étapes.
Quinze services d'urgences en France et en Belgique ont été assignés au hasard à des dates de début échelonnées pour passer de la phase de contrôle (pratique habituelle du médecin) à la phase d'intervention (anticoagulation ciblée selon le score TRiP(cast) : non si < 7 et anticoagulation si ≥ 7) . Le critère de jugement principal était le taux de MTEV symptomatique cumulé sur 3 mois pendant la phase d'intervention chez les patients ayant un score TRiP(cast) < 7.
La stratégie ciblée était considérée comme sûre si ce taux était < 2 % (seuil prédéfini). Les critères de jugement secondaires comprenaient le taux global de patients sous anticoagulation, l'incidence cumulée de la TEV sur 3 mois et les taux d'hémorragie.
CASTING est un essai randomisé en grappes en plusieurs étapes.
Quinze services d'urgences en France et en Belgique ont été assignés au hasard à des dates de début échelonnées pour passer de la phase de contrôle (pratique habituelle du médecin) à la phase d'intervention (anticoagulation ciblée selon le score TRiP(cast) : non si < 7 et anticoagulation si ≥ 7) . Le critère de jugement principal était le taux de MTEV symptomatique cumulé sur 3 mois pendant la phase d'intervention chez les patients ayant un score TRiP(cast) < 7.
La stratégie ciblée était considérée comme sûre si ce taux était < 2 % (seuil prédéfini). Les critères de jugement secondaires comprenaient le taux global de patients sous anticoagulation, l'incidence cumulée de la TEV sur 3 mois et les taux d'hémorragie.
Résultats
Sur les 2108 patients analysés (sur 2120 inclus), 1159 (55,0%) ont été jugés à faible risque pendant la phase interventionnelle et n'ont reçu aucun anticoagulant. Leur taux de MTEV symptomatique était de 0,7 % (intervalle de confiance [IC] à 95 % 0,3 à 1,4, n = 8/1159).
Le taux global d'anticoagulation était de 50,4 % (n = 304/603) en phase contrôle et de 24,5 % (n = 368/1505) en phase interventionnelle (différence absolue -26,0 % ; IC à 95 % -30,2 à -21,7, p< 0,001).
Le taux cumulé sur 3 mois de MTEV symptomatique était de 1,0 % (IC à 95 % 0,2 à 1,8 ; n = 6/603) dans la phase de contrôle et de 1,1 % (IC à 95 % 0,6 à 1,7 ; n = 17/1505) dans l'intervention phase (différence absolue 0,1 % ; IC à 95 % -0,8 à 1,1).
Sur les 2108 patients analysés (sur 2120 inclus), 1159 (55,0%) ont été jugés à faible risque pendant la phase interventionnelle et n'ont reçu aucun anticoagulant. Leur taux de MTEV symptomatique était de 0,7 % (intervalle de confiance [IC] à 95 % 0,3 à 1,4, n = 8/1159).
Le taux global d'anticoagulation était de 50,4 % (n = 304/603) en phase contrôle et de 24,5 % (n = 368/1505) en phase interventionnelle (différence absolue -26,0 % ; IC à 95 % -30,2 à -21,7, p< 0,001).
Le taux cumulé sur 3 mois de MTEV symptomatique était de 1,0 % (IC à 95 % 0,2 à 1,8 ; n = 6/603) dans la phase de contrôle et de 1,1 % (IC à 95 % 0,6 à 1,7 ; n = 17/1505) dans l'intervention phase (différence absolue 0,1 % ; IC à 95 % -0,8 à 1,1).
Conclusion(s)
Le ciblage de la thromboprophylaxie sur le score TRiP(cast) a permis de suspendre en toute sécurité l'anticoagulation dans un grand sous-groupe de patients à faible risque de MTEV. La prescription globale d'anticoagulants a été significativement réduite par rapport à la pratique actuelle.
Commentaire
CASTING, belle étude dont on attend mainteant les détails lors de la publication
L'immobilissation post traumatisme des membres, suscitent régulièrement une série de questions de nos correspondants : prévention ? HBPM ? Aspirine ? AOD ? compression médicale ? pour combien de temps ? est-ce utile ?
CASTING et D DIMERES : quel lien ? D Dimères négatifs éliminent la MTEV , le Score LTrip Cast < 7 (négatif) elimine la prévention de la MTEV chez les patients immobilisés suite à un traumatisme avec restriction d'un appui ,une valeur prédictive négative forte
Cette prévention sera systématique dès lors que les patients ont des atcds personnels de MTEV voire des atcds familiaux au 1° degré de MTEV, ou qu'ils sont porteurs d'une thrombophilie constitutionnelle y compris asymptomatiques.
Le systématique évite de "penser", il est donc la plus part du temps appliqué en l'occurence la prévention par HBPM voire AOD de la MTEV en post chirurgie des MI ou en cas d'immobilisation simple , un parapluie automatique en quelque sorte. Parmi les FDR de MTEV dans ce contexte la durée de l'immobilisation et quel type d'immobilisation.
Par ailleurs les techniques de Fast Track Surgery , (chirurgie à récupération rapide) entraînent une durée de la prophylaxise qui se réduit de plus en plus mais c'est un autre sujet......
Enfin la place de l'aspirine est de plus en plus importante en prévention MTEV en post chirurgie orthopédique, voire demain dans les situations d'immobilisation par un platre ou une attelle ( mais pas de recommandation....et alors , )
Le ciblage de la thromboprophylaxie sur le score TRiP(cast) a permis de suspendre en toute sécurité l'anticoagulation dans un grand sous-groupe de patients à faible risque de MTEV. La prescription globale d'anticoagulants a été significativement réduite par rapport à la pratique actuelle.
Commentaire
CASTING, belle étude dont on attend mainteant les détails lors de la publication
L'immobilissation post traumatisme des membres, suscitent régulièrement une série de questions de nos correspondants : prévention ? HBPM ? Aspirine ? AOD ? compression médicale ? pour combien de temps ? est-ce utile ?
CASTING et D DIMERES : quel lien ? D Dimères négatifs éliminent la MTEV , le Score LTrip Cast < 7 (négatif) elimine la prévention de la MTEV chez les patients immobilisés suite à un traumatisme avec restriction d'un appui ,une valeur prédictive négative forte
Cette prévention sera systématique dès lors que les patients ont des atcds personnels de MTEV voire des atcds familiaux au 1° degré de MTEV, ou qu'ils sont porteurs d'une thrombophilie constitutionnelle y compris asymptomatiques.
Le systématique évite de "penser", il est donc la plus part du temps appliqué en l'occurence la prévention par HBPM voire AOD de la MTEV en post chirurgie des MI ou en cas d'immobilisation simple , un parapluie automatique en quelque sorte. Parmi les FDR de MTEV dans ce contexte la durée de l'immobilisation et quel type d'immobilisation.
Par ailleurs les techniques de Fast Track Surgery , (chirurgie à récupération rapide) entraînent une durée de la prophylaxise qui se réduit de plus en plus mais c'est un autre sujet......
Enfin la place de l'aspirine est de plus en plus importante en prévention MTEV en post chirurgie orthopédique, voire demain dans les situations d'immobilisation par un platre ou une attelle ( mais pas de recommandation....et alors , )
"Les receveurs d'aspirine et d'énoxaparine avaient des résultats d'efficacité et de sécurité similaires en cas de fractures de membre. L'incidence légèrement plus élevée de TVP distale avec l'aspirine ne remplace probablement pas le fait que l'aspirine - qui ne nécessite aucune injection et est peu coûteuse - est plus acceptable pour la plupart des patients ( BMJ Open 2017 ; 7:e016676.). Ces résultats influenceront sûrement les futures recommandations des lignes directrices sur la prophylaxie de la MTEV pour les patients qui subissent une intervention chirurgicale pour des fractures majeures."
https://www.jwatch.org/na55715/2023/01/19/venous-thromboembolism-prophylaxis-after-fractures et https://bmjopen.bmj.com/content/7/8/e016676
CASTING : La prescription globale d'anticoagulants a été significativement réduite par rapport à la pratique actuelle, une excellente chose, qui devrait convaincre, mais il faut rassurer les patienyts qui restent attcahéé "aux piquresz danbs le ventre", de plus attention ils évoquent sousvent la petre de cgance....ma cousine a eu une prévention plus longue avec son plâtre etc.
Stratification du risque de MTEV du patient, stratification du risque de MTEV de la situation traumatique sont les deux points les plus importants.
CASTING : La prescription globale d'anticoagulants a été significativement réduite par rapport à la pratique actuelle, une excellente chose, qui devrait convaincre, mais il faut rassurer les patienyts qui restent attcahéé "aux piquresz danbs le ventre", de plus attention ils évoquent sousvent la petre de cgance....ma cousine a eu une prévention plus longue avec son plâtre etc.
Stratification du risque de MTEV du patient, stratification du risque de MTEV de la situation traumatique sont les deux points les plus importants.
Enfin la vraie vie a pris de vitesse les études, CASTING compris et c'est le cas de TOUTES les ETUDES, moins de prévention HBPM post traumatismes des MI ou HBPM ou AOD d'une durée très courte sont déjà une réalité pour certains voire plus de prévention, et même l'aspirine est prescrite !!!!!!....chaque médecin a ses idées sur la question......
Que nous disent les recommandations ?
Recommandations European Journal of Anaesthsiology à lire
https://journals.lww.com/ejanaesthesiology/Fulltext/2018/02000/European_guidelines_on_perioperative_venous.11.aspx
A relire : Nauffal D, Ballester M, Reyes RL, Jiménez D, Otero R, Quintavalla R, Monreal M; RIETE Investigators. Influence of recent immobilization and recent surgery on mortality in patients with pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2012 Sep;10(9):1752-60. doi: 10.1111/j.1538-7836.2012.04829.x. PMID: 22726525.
"Quarante-trois pour cent des patients décédés d'EP avaient récemment été immobilisés pendant ≥ 4 jours. Beaucoup de ces décès auraient pu être évités." mais c'est aun autre contexte.
Que nous disent les recommandations ?
Recommandations European Journal of Anaesthsiology à lire
https://journals.lww.com/ejanaesthesiology/Fulltext/2018/02000/European_guidelines_on_perioperative_venous.11.aspx
A relire : Nauffal D, Ballester M, Reyes RL, Jiménez D, Otero R, Quintavalla R, Monreal M; RIETE Investigators. Influence of recent immobilization and recent surgery on mortality in patients with pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2012 Sep;10(9):1752-60. doi: 10.1111/j.1538-7836.2012.04829.x. PMID: 22726525.
"Quarante-trois pour cent des patients décédés d'EP avaient récemment été immobilisés pendant ≥ 4 jours. Beaucoup de ces décès auraient pu être évités." mais c'est aun autre contexte.
Liste valable pour les immobilisations suite à un traumatisme des MI sans chirurgie .