“Ce n’est pas l’encre qui fait l’écriture, c’est la voix, la vérité solitaire de la voix, l’hémorragie de vérité au ventre de la voix.”Christian Bobin
Grandone E, Mastroianno M, Pacilli G, Colaizzo D, Margaglione A, Bikdeli B, Piazza G. Blood Loss in Women of Childbearing Potential Taking Oral Anticoagulants for Venous Thromboembolism (The BLEED Study).
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39505000/
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Perte de sang chez les femmes en âge de procréer prenant des anticoagulants oraux pour traiter une thromboembolie veineuse (étude BLEED)
Thromb Haemost. 2024 Nov 6. doi: 10.1055/a-2461-6822. Epub ahead of print. PMID: 39505000.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39505000/
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Les anticoagulants oraux (ACO) peuvent aggraver les saignements menstruels chez les femmes en âge de procréer.
Cependant, la littérature existante sur cette question présente plusieurs limites.
Cette étude examine les saignements utérins anormaux (SUA) chez les femmes en âge de procréer prenant des anticoagulants oraux (antagonistes de la vitamine K (AVK) ou anticoagulants oraux directs (AOD)) pour une thromboembolie veineuse, par le biais d'une analyse rétrospective de données collectées de manière prospective.
Les saignements utérins ont été évalués à l'aide du tableau d'évaluation du sang illustré (PBAC) et des valeurs d'hémoglobine (Hb) pendant l'anticoagulation par rapport au traitement antérieur.
Le nombre de visites médicales non planifiées pour complications hémorragiques a également été calculé.
De juin 2014 à novembre 2023, 110 femmes ont été recrutées (âge médian, 36 ans). Français Les scores PBAC étaient corrélés aux valeurs d'Hb au départ et pendant le traitement (ANOVA, p < 0,01), avec une différence significative des valeurs d'Hb avant et pendant le traitement anticoagulant (Δ Hb) entre les groupes (ANOVA, p = 0,034). Dix-sept femmes (15,4 %) ont signalé des fibromes, connaissant une plus grande réduction des valeurs d'Hb pendant l'administration d'anticoagulants que les femmes sans fibromes (Δ 0,3, IQR -0,8, 2,9 contre -0,5, IQR -1,2, 0,3 ; p = 0,012).
Les femmes atteintes de fibromes ont nécessité des consultations médicales non planifiées plus fréquentes pour des saignements (visites moyennes de 5 contre 4 respectivement ; régression de Poisson, p < 0,05). Parmi les femmes atteintes de fibromes, celles prenant de l'apixaban ont montré des changements d'Hb plus faibles que celles prenant d'autres anticoagulants oraux (ANOVA, p = 0,047). Cette différence a persisté même après ajustement pour les facteurs de confusion potentiels (MANOVA, p = 0,004).
Les femmes en âge de procréer prenant des OAC présentent fréquemment des changements dans les valeurs d'Hb et les scores PBAC pendant le traitement, les fibromes jouant un rôle important.
SCORE PBAC
Dans cette cohorte de femmes en âge de procréer, nous avons observé des changements significatifs des valeurs d'hémoglobine (Hb) et du score PBAC (Pictorial Blood Assessment Chart) pendant le traitement anticoagulant oral par rapport aux données recueillies avant le traitement.
En cohérence avec cela, la quantité de sang perdu pendant les menstruations, enregistrée par le score PBAC, était corrélée avec le changement des valeurs d'hémoglobine, suggérant ainsi que les variations d'Hb étaient probablement liées aux saignements menstruels.
Notamment, aucune différence significative des valeurs d'hémoglobine n'a été observée avant et pendant le traitement (Delta Hb) entre les antagonistes de la vitamine K (AVK) et les anticoagulants oraux directs (AOD).
Au cours de la période d'observation de 12 mois, près de 4% des femmes ont présenté une récidive de thromboembolie veineuse.
Par rapport aux femmes sans fibromes utérins, celles ayant déclaré des fibromes utérins ont montré une plus grande variation des valeurs d'Hb pendant le traitement. Les femmes avec des fibromes utérins ont également eu un nombre plus élevé de visites médicales non planifiées.
Les patientes prenant des AOD étaient plus âgées que celles prenant des AVK, et les fibromes auto-déclarés étaient plus fréquents chez les patientes sous AOD, probablement en raison de l'âge, car l'âge croissant est associé à une prévalence accrue des fibromes.
Cependant, la différence n'était pas statistiquement significative, probablement en raison de la taille limitée de l'échantillon.
Les résultats actuels concordent avec les études précédentes indiquant que les femmes en âge de procréer peuvent présenter des saignements utérins anormaux (SUA) pendant l'administration d'anticoagulants oraux (ACO)
La classification PALM-COEIN de la FIGO englobe toutes les causes possibles de SUA, y compris les fibromes utérins, qui sont souvent liés au vieillissement
Les fibromes utérins, ainsi que d'autres anomalies anatomiques, peuvent intensifier les saignements vaginaux pendant le traitement par ACO et augmenter le risque de récidive des saignements
Les fibromes utérins symptomatiques représentent un fardeau important sur la qualité de vie des femmes en âge de procréer, avec une morbidité et des coûts de santé associés significatifs.
Par conséquent, trouver un régime d'ACO qui prévient efficacement les complications thromboemboliques tout en minimisant les saignements est crucial pour les patientes et leurs cliniciens.
Il est à noter que très peu de données sont disponibles jusqu'à présent sur l'impact des fibromes utérins sur les saignements pendant le traitement par ACO. Une étude rétrospective portant sur 195 femmes menstruées prenant des ACO a démontré qu'environ 33% nécessitaient un traitement médical ou chirurgical dans les six mois suivant le début du traitement
Après ajustement pour les antécédents de saignements menstruels abondants, les utilisatrices de rivaroxaban avaient 40% plus de risques de nécessiter un traitement pour des saignements menstruels abondants par rapport aux utilisatrices d'autres ACO
Les données de la présente cohorte contribuent à notre compréhension de l'impact des fibromes utérins sur les saignements vaginaux pendant le traitement par ACO, en particulier en ce qui concerne les taux d'hémoglobine et les scores PBAC obtenus avant et pendant le traitement chez un plus grand nombre de femmes atteintes de fibromes utérins.
Cette observation est étayée par les données sur les visites médicales non planifiées, qui étaient significativement plus fréquentes chez les femmes atteintes de fibromes utérins
Nos données soulignent en outre l'importance d'une plus grande sensibilisation à la nécessité de prendre en compte avec nos patientes les risques, les avantages, les conséquences et les préférences liés au processus de décision concernant la durée et l'intensité du traitement par ACO.
En conséquence, ces décisions devraient être guidées par un équilibre entre le risque individuel de saignement et de récidive de thromboembolie veineuse lorsqu'une femme en âge de procréer se voit prescrire des ACO. Pour atteindre cet objectif, une prise de décision partagée est nécessaire, avec un échange de toutes les informations essentielles nécessaires pour examiner les options, en particulier en ce qui concerne les saignements, y compris les menstruations.
"L'étude conclue que les femmes en âge de procréer prenant des anticoagulants oraux connaissent fréquemment des changements dans les valeurs d'hémoglobine et les scores PBAC pendant le traitement.
Les fibromes semblent jouer un rôle important dans l’exacerbation de ces changements et l’augmentation du besoin de consultations médicales en raison de complications hémorragiques. Ces résultats soulignent l’importance d’une surveillance et d’une prise en charge attentives des femmes atteintes de fibromes qui nécessitent un traitement anticoagulant oral, avec des considérations potentielles sur l’utilisation de l’apixaban dans cette population." PERPLEXITY/IA
RAPPEL by PERPLEXITY / IA
Les résultats actuels concordent avec les études précédentes indiquant que les femmes en âge de procréer peuvent présenter des saignements utérins anormaux (SUA) pendant l'administration d'anticoagulants oraux (ACO)
La classification PALM-COEIN de la FIGO englobe toutes les causes possibles de SUA, y compris les fibromes utérins, qui sont souvent liés au vieillissement
Les fibromes utérins, ainsi que d'autres anomalies anatomiques, peuvent intensifier les saignements vaginaux pendant le traitement par ACO et augmenter le risque de récidive des saignements
Les fibromes utérins symptomatiques représentent un fardeau important sur la qualité de vie des femmes en âge de procréer, avec une morbidité et des coûts de santé associés significatifs.
Par conséquent, trouver un régime d'ACO qui prévient efficacement les complications thromboemboliques tout en minimisant les saignements est crucial pour les patientes et leurs cliniciens.
Il est à noter que très peu de données sont disponibles jusqu'à présent sur l'impact des fibromes utérins sur les saignements pendant le traitement par ACO. Une étude rétrospective portant sur 195 femmes menstruées prenant des ACO a démontré qu'environ 33% nécessitaient un traitement médical ou chirurgical dans les six mois suivant le début du traitement
Après ajustement pour les antécédents de saignements menstruels abondants, les utilisatrices de rivaroxaban avaient 40% plus de risques de nécessiter un traitement pour des saignements menstruels abondants par rapport aux utilisatrices d'autres ACO
Les données de la présente cohorte contribuent à notre compréhension de l'impact des fibromes utérins sur les saignements vaginaux pendant le traitement par ACO, en particulier en ce qui concerne les taux d'hémoglobine et les scores PBAC obtenus avant et pendant le traitement chez un plus grand nombre de femmes atteintes de fibromes utérins.
Cette observation est étayée par les données sur les visites médicales non planifiées, qui étaient significativement plus fréquentes chez les femmes atteintes de fibromes utérins
Nos données soulignent en outre l'importance d'une plus grande sensibilisation à la nécessité de prendre en compte avec nos patientes les risques, les avantages, les conséquences et les préférences liés au processus de décision concernant la durée et l'intensité du traitement par ACO.
En conséquence, ces décisions devraient être guidées par un équilibre entre le risque individuel de saignement et de récidive de thromboembolie veineuse lorsqu'une femme en âge de procréer se voit prescrire des ACO. Pour atteindre cet objectif, une prise de décision partagée est nécessaire, avec un échange de toutes les informations essentielles nécessaires pour examiner les options, en particulier en ce qui concerne les saignements, y compris les menstruations.
"L'étude conclue que les femmes en âge de procréer prenant des anticoagulants oraux connaissent fréquemment des changements dans les valeurs d'hémoglobine et les scores PBAC pendant le traitement.
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La classification PALM-COEIN est un système développé par la Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique (FIGO) pour catégoriser les causes de saignements utérins anormaux chez les femmes en âge de procréer
Structure de l'acronyme PALM-COEIN
L'acronyme PALM-COEIN se divise en deux parties principales :- PALM : Causes structurelles
- COEIN : Causes non structurelles
Causes structurelles (PALM)
- P : Polype
- A : Adénomyose
- L : Léiomyome (fibrome)
- M : Malignité et hyperplasie
Causes non structurelles (COEIN)
- C : Coagulopathie
- O : Dysfonction ovulatoire
- E : Causes endométriales
- I : Causes iatrogènes
- N : Causes non encore classées
Utilité de la classification
Cette classification permet aux médecins et chercheurs de :- Faciliter l'identification des causes de saignements anormaux
- Guider le diagnostic et le traitement
- Standardiser la terminologie utilisée dans la recherche et la pratique clinique
Sous-classification des léiomyomes
La FIGO a également développé un système de sous-classification pour les léiomyomes (fibromes) basé sur leur localisation dans l'utérusCe système utilise des chiffres de 0 à 8 pour décrire la position du fibrome par rapport à l'endomètre et à la séreuse utérine.
En conclusion, la classification PALM-COEIN offre une approche systématique et standardisée pour évaluer et traiter les saignements utérins anormaux, améliorant ainsi la communication entre les professionnels de santé et la prise en charge des patientes.
Pour terminer n'oublions pas le WEBINAR SFMV sur ce sujet (Pr Gabrielle Sarlon Médecine Vasculaire, CHU Ma Timone, Marseille)
https://vimeo.com/showcase/7482226/video/886359575
Avec en prime
Gabrielle Sarlon-Bartoli, et Coll
A prognostic score to identify women at increased risk for abnormal uterine bleeding during anticoagulation for venous thromboembolism,
Thrombosis Update,
Volume 13, 2023, 100148, ISSN 2666-5727,
https://doi.org/10.1016/j.tru.2023.100148.
(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666572723000196)
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Introduction
On sait peu de choses sur les caractéristiques cliniques des femmes présentant un risque accru de saignement utérin anormal (SU) pendant une anticoagulation pour thromboembolie veineuse (TEV).
Méthodes
Nous avons utilisé le registre RIETE pour identifier les caractéristiques de base des femmes développant une UB anormale pendant l'anticoagulation. Nous avons utilisé une analyse de régression logistique pour identifier les facteurs prédictifs indépendants d'UB anormale. Ensuite, nous avons construit un score pronostique pour identifier les femmes à risque.
Résultats
De mars 2001 à octobre 2022, 54 372 femmes ont été atteintes de thrombose veineuse profonde. Pendant l'anticoagulation (médiane, 181 jours), 318 (0,6 %) ont développé des saignements anormaux dans l'utérus ( hémorragie majeure = 88, saignements non majeurs cliniquement pertinents (CRNM) = 230).
Lors d'une analyse multivariée, les femmes âgées de < 50 ans, pesant > 70 kg, atteintes d' un cancer de l'utérus , d'un saignement anormal dans l'utérus récent, d'une anémie , d'une thrombose veineuse profonde liée aux œstrogènes ou recevant du rivaroxaban ou de l'apixaban présentaient un risque accru de saignement anormal dans l'utérus.
En utilisant le score pronostique, 42 273 femmes (78 %) présentaient un risque faible, 8 828 (16 %) un risque intermédiaire et 3 271 (6,1 %) un risque élevé de saignement anormal dans l'utérus.
Leurs taux d'UB anormale étaient de : 0,28 (IC à 95 % : 0,23-0,35), 1,32 (IC à 95 % : 1,07-1,61) et 7,12 (IC à 95 % : 5,98-8,41) saignements pour 100 patients-années, respectivement. La statistique c était de 0,80 (IC à 95 % : 0,77-0,83). Les taux d'UB majeure étaient de : 0,06 (IC à 95 % : 0,04-0,09), 0,43 (IC à 95 % : 0,30-0,60) et 1,85 (IC à 95 % : 1,31-2,53) pour 100 patients-années, respectivement (statistique c : 0,84 ; IC à 95 % : 0,80-0,89). Les taux de saignements utérins CRNM étaient de : 0,21 (IC à 95 % : 0,17–0,26), 0,85 (IC à 95 % : 0,65–1,08) et 5,02 (IC à 95 % : 4,09–6,10) saignements pour 100 patientes-années, respectivement (statistique c : 0,78 ; IC à 95 % : 0,75–0,82).
Taux cumulés de saignements utérins anormaux (majeurs ou non majeurs) au cours de la première année d'anticoagulation, selon le score pronostique pour les femmes âgées de < 50 ans.
Taux cumulés de saignements utérins anormaux (majeurs ou non majeurs) au cours de la première année d'anticoagulation, selon le score pronostique chez les femmes âgées de ≥ 50 ans
Lors d'une analyse multivariée, les femmes âgées de < 50 ans, pesant > 70 kg, atteintes d' un cancer de l'utérus , d'un saignement anormal dans l'utérus récent, d'une anémie , d'une thrombose veineuse profonde liée aux œstrogènes ou recevant du rivaroxaban ou de l'apixaban présentaient un risque accru de saignement anormal dans l'utérus.
En utilisant le score pronostique, 42 273 femmes (78 %) présentaient un risque faible, 8 828 (16 %) un risque intermédiaire et 3 271 (6,1 %) un risque élevé de saignement anormal dans l'utérus.
Leurs taux d'UB anormale étaient de : 0,28 (IC à 95 % : 0,23-0,35), 1,32 (IC à 95 % : 1,07-1,61) et 7,12 (IC à 95 % : 5,98-8,41) saignements pour 100 patients-années, respectivement. La statistique c était de 0,80 (IC à 95 % : 0,77-0,83). Les taux d'UB majeure étaient de : 0,06 (IC à 95 % : 0,04-0,09), 0,43 (IC à 95 % : 0,30-0,60) et 1,85 (IC à 95 % : 1,31-2,53) pour 100 patients-années, respectivement (statistique c : 0,84 ; IC à 95 % : 0,80-0,89). Les taux de saignements utérins CRNM étaient de : 0,21 (IC à 95 % : 0,17–0,26), 0,85 (IC à 95 % : 0,65–1,08) et 5,02 (IC à 95 % : 4,09–6,10) saignements pour 100 patientes-années, respectivement (statistique c : 0,78 ; IC à 95 % : 0,75–0,82).
Taux cumulés de saignements utérins anormaux (majeurs ou non majeurs) au cours de la première année d'anticoagulation, selon le score pronostique pour les femmes âgées de < 50 ans.
Taux cumulés de saignements utérins anormaux (majeurs ou non majeurs) au cours de la première année d'anticoagulation, selon le score pronostique chez les femmes âgées de ≥ 50 ans
Conclusions
En utilisant 7 variables facilement disponibles à l'admission, nous avons construit un score pronostique qui a identifié de manière fiable les femmes atteintes de TVP présentant un risque accru d'UB anormale pendant l'anticoagulation.
Points forts
Contexte : les saignements utérins anormaux (RU) au cours d’une anticoagulation pour thromboembolie veineuse (TEV) sont souvent méconnus.
Contexte : les anticoagulants oraux directs semblent augmenter ce risque hémorragique.
Résultats et conclusion : nous avons construit un score pronostique utilisant : l'âge, le poids, le cancer de l'utérus , les antécédents d'UB, l'anémie, l'œstrogène, la thromboembolie veineuse (TVP), l'anticoagulant oral direct.
Rappel WEBINAR/SFMV G SARLON
BRAVO GABRIELLE !
Commentaire
Ces deux études nous sensibilisent sur l'anticoagulation et le risque hémorragique chez les femmes qui présentent une MTEV
Il faut donc avant de prescrire un anticoagulant s'enquérir du statut génital des femmes de manière systématique ?
Un bon examen clinique est donc "as usual" indispensable !
HEMMORAGIE GENITALE au décours d'une anticoagulation = contrôle gynécologique OBLIGATOIRE , ne pas passer à côté d'un cancer !
Commentaire
Ces deux études nous sensibilisent sur l'anticoagulation et le risque hémorragique chez les femmes qui présentent une MTEV
Il faut donc avant de prescrire un anticoagulant s'enquérir du statut génital des femmes de manière systématique ?
Un bon examen clinique est donc "as usual" indispensable !
HEMMORAGIE GENITALE au décours d'une anticoagulation = contrôle gynécologique OBLIGATOIRE , ne pas passer à côté d'un cancer !
Copyright : Dr Jean Pierre Laroche / 2024