“L'invisible est réel. Les âmes ont leur monde.” Alfred de Vigny
Rappel : Avant propos, Alok Khorana, X, WTD
Petit B, Soudet S, Poenou G, Zarrat E, Accassat S, Plaisance L, Helfer H, Mismetti V, Hello CL, Sevestre MA, Mahé I, Bertoletti L. Cancer-associated thrombosis: How many patients seen in clinical practice would be eligible for a direct oral anticoagulant randomized controlled trial?
Thrombose associée au cancer : combien de patients vus en pratique clinique seraient éligibles pour un essai contrôlé randomisé direct avec un anticoagulant oral ?
Respir Med Res. 2023 Nov 30;85:101069. doi: 10.1016/j.resmer.2023.101069. Epub ahead of print. PMID: 38141577.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38141577/
Sur la base des résultats d'essais cliniques randomisés (ECR) évaluant les anticoagulants oraux directs (AOD) pour le traitement des patients atteints de thrombose associée au cancer (CAT), les AOD ont été proposés comme alternative à l'héparine de bas poids moléculaire par plusieurs lignes directrices internationales.
Cependant, la proportion de patients atteints de CAT qui n'auraient pas été éligibles à de tels essais est actuellement inconnue.
Thrombose associée au cancer : combien de patients vus en pratique clinique seraient éligibles pour un essai contrôlé randomisé direct avec un anticoagulant oral ?
Respir Med Res. 2023 Nov 30;85:101069. doi: 10.1016/j.resmer.2023.101069. Epub ahead of print. PMID: 38141577.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38141577/
Sur la base des résultats d'essais cliniques randomisés (ECR) évaluant les anticoagulants oraux directs (AOD) pour le traitement des patients atteints de thrombose associée au cancer (CAT), les AOD ont été proposés comme alternative à l'héparine de bas poids moléculaire par plusieurs lignes directrices internationales.
Cependant, la proportion de patients atteints de CAT qui n'auraient pas été éligibles à de tels essais est actuellement inconnue.
Notre objectif principal était d'évaluer la proportion de patients vus en pratique clinique pour une CAT aiguë qui n'auraient pas été éligibles à l'ECR CARAVAGGIO ou HOKUSAI-VTE.
L'objectif secondaire était de décrire les résultats des patients en fonction de leur éligibilité.
Dans une étude observationnelle multicentrique, tous les patients admis consécutivement de janvier 2017 à décembre 2019 pour un événement CAT aigu ont été analysés rétrospectivement. Les patients ont été classés selon la présence ou l'absence de critères de non-inclusion pour CARAVAGGIO ou HOKUSAI-VTE RCT. La survie sans événement au cours d'un suivi de 6 mois a été analysée comme critère d'évaluation secondaire. Parmi les 302 patients (femmes : 53 %, âge moyen : 67,9 ± 13,2) analysés, 138 (46 %) pour le cancer HOKUSAI-VTE et 161 (53 %) pour CARAVAGGIO répondaient à un ou plusieurs critères de non-inclusion. Les principaux critères étaient la thrombose des membres supérieurs et de sites inhabituels (n = 63, 18,5 %), l'anémie/thrombopénie (n = 43, 14,2 %), les tumeurs cérébrales (n = 33, 10,9 %), ECOG PS >2 (n = 28, 9,3 %), insuffisance rénale sévère (n = 16, 5,3 %).
À 6 mois, le taux de survie sans événement n’était pas statistiquement différent entre les deux groupes.
Près de la moitié des patients atteints de CAT n'auraient pas pu participer à un ECR AOD moderne. L'évaluation de l'innocuité et de l'efficacité des AOD chez ce sous-ensemble de patients mérite des recherches plus approfondies.
"Les nombreux critères de sélection pour éviter les événements hémorragiques incidents ne reflètent pas la réalité des caractéristiques cliniques présentées par les patients atteints de cancer. En particulier, les patients présentant une insuffisance rénale sévère, les patients ayant un statut ECOG Performans (ECOG-PS) évalué entre 3 et 4, les patients atteints de tumeurs cérébrales primaires ou secondaires ont un risque hémorragique plus élevé mais ont été fréquemment exclus. De plus, tous les types de CAT ne sont pas éligibles à l’ECR avec une exclusion systématique des sites veineux profonds des membres supérieurs et des thromboses inhabituelles. De plus, la proportion de patients atteints de CAT qui ne seraient pas éligibles à un essai tel que le cancer HOKUSAI-VTE et CARAVAGGIO est actuellement inconnue. Trouver la proportion inconnue de patients atteints de CAT dans ces essais pourrait nous aider à appliquer au mieux les nouvelles recommandations. Nous y avons évalué la proportion de patients qui n'auraient peut-être pas été éligibles à ces essais, parmi les patients vus en pratique clinique, et recherché un impact potentiel sur les résultats des patients."
Commentaires
Les critères d'exclusion des études cancer/MTEV sont toujours sévères, ce qui est normal si on veut obtenir des bons résultats (!), il faut le dire.
On retrouve de tels critères dans toutes les études comparant HBPM/AOD , AVK/ AOD, c'est un biais manifeste qu'on le veuille ou non.
Pour une MTEV qui complique le cancer nous disposons de recommandations, nous disposons des contre indications des AOD pour le risque hémorragique et ou rénal, et enfin nous connaissons les les contre indicatications selon le site du cancer et les contre indications AOD et les traitements du cancer.
D'emblée 50 à 60% des patients dans la vraie vie peuvent être anticoagulés avec un AOD, donc prescription immédiate, ces chiffres sont en expansion.
Puis il y a une population qui devient élective aux AOD dans un deuxième temps, par exemple après éxérèse du cancer colo rectale ou d'une tumeur urothéliale. Une petite partie qui est traitée par HBPM d'emblée après une période plus ou moins longue , demande un relais "aux comprimés".
Dans la vraie vie c'est le rôle de la RCP ONCO THROMBOSE de trancher sur l'indication ou non des AOD, c'est ce que nous faisons régulièrement au CH Avignon dans notre RCP que l'on appelle , le CLOT.
Il faut ajouter la "crainte"des médecins d'anticoaguler par AOD un patient qui est porteur d'un cancer actif au décours d'une MTEV. Il existe une certaine réticence et ils se réfugient vers "les HBPM".
Dans ma pratique 60% des patients et même plus sont finalement éligibles aux AOD plutôt à l'Apixaban.
Quand Caravaggio a été publié j'avais interrogé un expert internationale de renom, sa réponse 60% des patients que je traite par AOD auraient été exclus de Caravaggio....
Les critères d'exclusion des études cancer/MTEV sont toujours sévères, ce qui est normal si on veut obtenir des bons résultats (!), il faut le dire.
On retrouve de tels critères dans toutes les études comparant HBPM/AOD , AVK/ AOD, c'est un biais manifeste qu'on le veuille ou non.
Pour une MTEV qui complique le cancer nous disposons de recommandations, nous disposons des contre indications des AOD pour le risque hémorragique et ou rénal, et enfin nous connaissons les les contre indicatications selon le site du cancer et les contre indications AOD et les traitements du cancer.
D'emblée 50 à 60% des patients dans la vraie vie peuvent être anticoagulés avec un AOD, donc prescription immédiate, ces chiffres sont en expansion.
Puis il y a une population qui devient élective aux AOD dans un deuxième temps, par exemple après éxérèse du cancer colo rectale ou d'une tumeur urothéliale. Une petite partie qui est traitée par HBPM d'emblée après une période plus ou moins longue , demande un relais "aux comprimés".
Dans la vraie vie c'est le rôle de la RCP ONCO THROMBOSE de trancher sur l'indication ou non des AOD, c'est ce que nous faisons régulièrement au CH Avignon dans notre RCP que l'on appelle , le CLOT.
Il faut ajouter la "crainte"des médecins d'anticoaguler par AOD un patient qui est porteur d'un cancer actif au décours d'une MTEV. Il existe une certaine réticence et ils se réfugient vers "les HBPM".
Dans ma pratique 60% des patients et même plus sont finalement éligibles aux AOD plutôt à l'Apixaban.
Quand Caravaggio a été publié j'avais interrogé un expert internationale de renom, sa réponse 60% des patients que je traite par AOD auraient été exclus de Caravaggio....
Dans la vraie vie, la Médecine Vasculaire rend visible les invisibles (les exclus des études) en cas de MTEV/CANCER/AOD.
De plus dans certains cas nous transgressons les recommandations MTEV/CANCER/AOD en prenant des initiatives vis à vis des AOD ,décision prise après une réflexion intense au cas par cas et avec le recours à une RCP
A terme les AOD et les ANTI XI seront vraisemblablement les anticoagulants de la MTEV/CANCER, voires d'autres anticoagulants.
AOD/MTEV/CANCER : une réalité de plus en plus prescrite
De plus dans certains cas nous transgressons les recommandations MTEV/CANCER/AOD en prenant des initiatives vis à vis des AOD ,décision prise après une réflexion intense au cas par cas et avec le recours à une RCP
A terme les AOD et les ANTI XI seront vraisemblablement les anticoagulants de la MTEV/CANCER, voires d'autres anticoagulants.
AOD/MTEV/CANCER : une réalité de plus en plus prescrite
Quid des ANTI XI ? Wait and see
LES RECOS 2023, rappel
LES RECOS 2023, rappel
R.1 - Il est recommandé de traiter les patients présentant un cancer évolutif et une thrombose veineuse profonde proximale et/ou une embolie pulmonaire pendant au moins les 6 premiers mois suivant le diagnostic de MTEV (Grade 1+).
R.2 Pour le traitement des patients atteints d'un cancer actif et d'une thrombose veineuse profonde proximale et/ou d'une embolie pulmonaire :
* une héparine de bas poids moléculaire est recommandée, sans passage aux AVK (Grade 1+).
* un traitement par apixaban est recommandé (Grade 1+)
en alternative, sauf en cas de cancer digestif ou urogénital, un traitement par edoxaban est proposé (Grade 2+)
en alternative, sauf en cas de cancer digestif ou urogénital, un traitement par rivaroxaban est proposé (Grade 2+)
* une héparine de bas poids moléculaire est recommandée, sans passage aux AVK (Grade 1+).
* un traitement par apixaban est recommandé (Grade 1+)
en alternative, sauf en cas de cancer digestif ou urogénital, un traitement par edoxaban est proposé (Grade 2+)
en alternative, sauf en cas de cancer digestif ou urogénital, un traitement par rivaroxaban est proposé (Grade 2+)
R.3-En cas d'insuffisance rénale sévère (DFG de 15-30 mL/min), l'utilisation d'HBPM est suggérée, en raison de l'efficacité réduite des AVK (Grade 2+).
* tumeur cérébrale primitive ou métastatique étaient un critère d'exclusion dans l'étude CARAVAGGIO
L'edoxaban n'est actuellement pas disponible en France.
Durée du traitement
R.4 - Chez les patients cancéreux traités par anticoagulants pour une MTEV pendant 6 mois, il est proposé d'arrêter le traitement anticoagulant lorsque le cancer n'est plus actif (absence de maladie tumorale détectable et traitement anticancéreux arrêté depuis plus de 6 mois [y compris hormonal thérapeutique]) et en l'absence de récidive thromboembolique veineuse au cours des 6 premiers mois de traitement anticoagulant (Grade 2+).
R16.5 - Chez les patients cancéreux traités par anticoagulants pendant 6 mois pour un EVT, il est recommandé de poursuivre le traitement anticoagulant lorsque le cancer est actif (présence d'une maladie tumorale détectable, notamment présence d'un biomarqueur, et/ou poursuite du traitement anticancéreux, y compris hormonothérapie, dans les 6 mois) ou en cas de récidive thromboembolique veineuse au cours des 6 premiers mois de traitement (Grade 1+).
R16.6 - Lorsque le traitement anticoagulant est poursuivi pendant plus de 6 mois, il est proposé de réévaluer son indication tous les 6 mois (Grade 2+).
Type de traitement après le 6 ème mois
R16.7 - Lorsque le traitement anticoagulant est poursuivi au-delà du 6 ème mois, il est suggéré de prendre en compte les paramètres suivants pour le choix de la classe d'anticoagulants à utiliser :
• activité carcinologie (en concertation avec l'équipe d'oncologie) ;
• le risque de rechute du cancer en cas de rémission ;
• traitement actuel du cancer;
• le type de traitement anticoagulant administré au cours des 6 premiers mois ;
• la tolérance et l'acceptation du traitement anticoagulant pendant les 6 premiers mois ;
• la survenue d'une récidive thromboembolique veineuse au cours des 6 premiers mois ;
• et la préférence du patient (grade 2+).
R16.8 - Lorsque le traitement anticoagulant est poursuivi au-delà du 6 ème mois, il est proposé :
• poursuivre le traitement par HBPM lorsqu'il est bien toléré, efficace et bien accepté par le patient (Grade 2+) ;
• passer des HBPM à un anticoagulant oral, de préférence un AOD plutôt qu'un AVK, lorsque le traitement par HBPM est mal accepté ou toléré (Grade 2+)
• poursuivre le traitement par DOA lorsqu'il est bien toléré, efficace et bien accepté par le patient (Grade 2+).
• activité carcinologie (en concertation avec l'équipe d'oncologie) ;
• le risque de rechute du cancer en cas de rémission ;
• traitement actuel du cancer;
• le type de traitement anticoagulant administré au cours des 6 premiers mois ;
• la tolérance et l'acceptation du traitement anticoagulant pendant les 6 premiers mois ;
• la survenue d'une récidive thromboembolique veineuse au cours des 6 premiers mois ;
• et la préférence du patient (grade 2+).
R16.8 - Lorsque le traitement anticoagulant est poursuivi au-delà du 6 ème mois, il est proposé :
• poursuivre le traitement par HBPM lorsqu'il est bien toléré, efficace et bien accepté par le patient (Grade 2+) ;
• passer des HBPM à un anticoagulant oral, de préférence un AOD plutôt qu'un AVK, lorsque le traitement par HBPM est mal accepté ou toléré (Grade 2+)
• poursuivre le traitement par DOA lorsqu'il est bien toléré, efficace et bien accepté par le patient (Grade 2+).
Traitement des récidives thromboemboliques veineuses sous traitement anticoagulant chez les patients atteints d'un cancer actif
R16.9 - En cas de récidive thromboembolique sous traitement, il est proposé (Grade 2+) de :
• documenter la récidive grâce à un examen d’imagerie dédié, notamment en cas de détection fortuite d’une MTEV,
• prendre en compte le type de récidive de MTEV (thrombose veineuse profonde/embolie pulmonaire), sa gravité et le risque hémorragique,
• évaluer le traitement anticoagulant en cours (molécule, posologie),
•évaluer l’observance du traitement anticoagulant en cours,
•étudier la progression du cancer.
R16.10 - En cas de récidive d'une MTEV sous AVK, il est proposé de passer des AVK aux HBPM à dose curative (Grade 2+).
R16.11 - En cas de récidive thromboembolique sous HBPM, si la dose d'HBPM est inférieure à la dose curative, il est proposé de l'ajuster à une dose curative, et d'augmenter la dose d'HBPM de 25 % si une HBPM a déjà été administrée à dose curative (Grade 2+).
R16.12 - En cas de récidive thromboembolique sous AOD, il est proposé de passer de l'AOD à l'HBPM à dose curative (Grade 2+).
R16.13 - Il est suggéré de ne pas utiliser de filtre veine cave en cas de récidive de MTEV sauf si la récidive est une embolie pulmonaire, est grave et/ou le risque hémorragique est élevé et ne permet pas d'augmenter la dose d'HBPM (Grade 2- ).
R16.9 - En cas de récidive thromboembolique sous traitement, il est proposé (Grade 2+) de :
• documenter la récidive grâce à un examen d’imagerie dédié, notamment en cas de détection fortuite d’une MTEV,
• prendre en compte le type de récidive de MTEV (thrombose veineuse profonde/embolie pulmonaire), sa gravité et le risque hémorragique,
• évaluer le traitement anticoagulant en cours (molécule, posologie),
•évaluer l’observance du traitement anticoagulant en cours,
•étudier la progression du cancer.
R16.10 - En cas de récidive d'une MTEV sous AVK, il est proposé de passer des AVK aux HBPM à dose curative (Grade 2+).
R16.11 - En cas de récidive thromboembolique sous HBPM, si la dose d'HBPM est inférieure à la dose curative, il est proposé de l'ajuster à une dose curative, et d'augmenter la dose d'HBPM de 25 % si une HBPM a déjà été administrée à dose curative (Grade 2+).
R16.12 - En cas de récidive thromboembolique sous AOD, il est proposé de passer de l'AOD à l'HBPM à dose curative (Grade 2+).
R16.13 - Il est suggéré de ne pas utiliser de filtre veine cave en cas de récidive de MTEV sauf si la récidive est une embolie pulmonaire, est grave et/ou le risque hémorragique est élevé et ne permet pas d'augmenter la dose d'HBPM (Grade 2- ).
Traitement de la thrombose associée au cathéter veineux central
R16.14 - Il est suggéré de traiter la thrombose veineuse profonde symptomatique associée au cathéter veineux central pendant au moins 3 mois, que le cathéter soit retiré ou non (Grade 2+).
R16.15 - Il est suggéré de poursuivre le traitement anticoagulant au-delà de 3 mois lorsque le cathéter est laissé en place et que le cancer est actif (Grade 2+).
R16.16 - Il est suggéré de traiter la thrombose veineuse profonde symptomatique associée au cathéter veineux central par une HBPM, un AVK ou un AOD (Grade 2+).
R16.17 - Il est suggéré de laisser le cathéter en place s'il est fonctionnel (avec un bon reflux) (Grade 2+) et que les conditions suivantes sont remplies : l'extrémité distale du cathéter est dans la bonne position au jonction entre la veine cave supérieure et l'oreillette droite, le cathéter est nécessaire à la prise en charge du patient, [en l'absence de signes évocateurs d'une infection liée au cathéter. Dans d’autres cas, le retrait du cathéter est suggéré (Grade 2+).
Traitement de l'embolie pulmonaire asymptomatique chez les patients atteints d'un cancer actif
R16.18 - Il est proposé de traiter l'EP asymptomatique, quel que soit le niveau anatomique, de la même manière que l'EP diagnostiquée sur la base de symptômes évocateurs, si le diagnostic est définitivement confirmé (Grade 2+).
Que faire en cas de thrombocytopénie sous traitement anticoagulant ?
R16.19 - En cas de thrombocytopénie survenant sous traitement anticoagulant pour MTEV chez un patient traité pour un cancer, les adaptations suivantes du traitement anticoagulant par HBPM 1 sont proposées (Grade 2+) :
• Au cours du premier mois suivant la thrombose :
- si le nombre de plaquettes est > 50 G/L : pas de changement de posologie,
- si le taux de plaquettes est compris entre 30 et 50 G/L : réduction de dose de 25 %,
- si le taux de plaquettes est < 30 G/L : transfusion de plaquettes, dose prophylactique d'HBPM, sauf hémorragie ; si la thrombocytopénie persiste : pose d'un filtre veine cave.
• Au-delà du premier mois après TEV :
- si le taux de plaquettes est compris entre 50 et 100 G/L : pas de changement de posologie,
- si le taux de plaquettes est compris entre 30 et 50 G/L : réduction de dose de 50 %,
- si le nombre de plaquettes est < 30 G/L : dose prophylactique d'HBPM, sauf en cas de saignement. Si la thrombocytopénie persiste, une transfusion de plaquettes doit être discutée.
L’expérience de la prise en charge des thrombopénies par AOD est actuellement trop limitée pour pouvoir proposer une prise en charge spécifique
Actuellement plusieurs études sont en cours sur insuffisance rénale et AOD, le seuil de la Cliarance de la Créatinine diminue encore progressivement
https://medvasc.info/archives-blog/mtev-cancer-recos-04-23?highlight=WyJjYW5jZXIiXQ==