AOD

• "Mes articles 2022" : Manuel Monreal
  
  
  J'ai demandé à Manuel Monréal, ce qu'il retenait d'important en 2022 dans la littérature médicale
  
  
  
  Pr  Manuel Monreal Bosch,
  Servicio de Medicina Interna, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona (Barcelona), España;
  Universidad Católica de Murcia, Murcia, España
  
  
  

   

  
  
  "Les essais cliniques randomisés de thérapie antithrombotique comparaient souvent l'efficacité et l'innocuité des différents médicaments anticoagulants.
  
  

  Il semble que la pertinence clinique des récidives de MTEV et des hémorragies majeures soit similaire.
  

   

  Cependant, la mortalité à court terme, le besoin d'hospitalisation et l'impact de ces complications sur la qualité de vie sont bien pires chez les patients présentant des hémorragies majeures que chez ceux présentant des récidives de MTEV. En particulier lorsque les patients développent "uniquement" des récidives de TVP.
  
  

  À mon humble avis, il existe un besoin urgent de médicaments anticoagulants plus sûrs pour prévenir et traiter la TEV. Bien que l'utilisation des AOD ait simplifié la prévention et le traitement de la MTEV, l'incidence et la mortalité par complications hémorragiques sont encore relativement élevées.
  
  

  Au cours des deux dernières années, de nombreux inhibiteurs du FXI/FXIa sont entrés dans des essais cliniques de phase II, et l'abélacimab est en essai de phase III. Les résultats de ces essais cliniques révèlent que les inhibiteurs du FXI/FXIa sont sûrs et efficaces pour prévenir la MTEV, en particulier chez les patients atteints de cancer ou d'insuffisance rénale.

   

  Par conséquence je suis très intéressé par ces nouvelles molécules "

   

  Merci Manuel, effectivement ces nouvelles molécules apparaissent comme très innovantes. Quel en sera le coût ? 
  
  Rappel bibliographique sur cette thématique
  
  
  

  

  

   

  Références 2021/2022
  
  Factor XI Inhibition to Uncouple Thrombosis From Hemostasis: JACC Review Topic of the Week, J Am Coll Cardiol . 2021 Aug 10;78(6):625-631. doi: 10.1016/j.jacc.2021.06.010.
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34353538/ libre d'accés
  
  
  
  
  Raffaele De Caterina, Domenico Prisco, John W Eikelboom, Factor XI inhibitors: cardiovascular perspectives, European Heart Journal, 2022;, ehac464, https://doi-org.proxy.insermbiblio.inist.fr/10.1093/eurheartj/ehac464
  Inhibiteurs du facteur XI : perspectives cardiovasculaires
  
  Weitz JI, Eikelboom JW. What Is the Future of Factor XI Inhibitors? Circulation. 2022 Dec 20;146(25):1899-1902. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.061132. Epub 2022 Dec 19. PMID: 36534732.https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.061132
  
  Campello E, Simioni P, Prandoni P, Ferri N. Clinical Pharmacology of Factor XI Inhibitors: New Therapeutic Approaches for Prevention of Venous and Arterial Thrombotic Disorders. J Clin Med. 2022 Oct 26;11(21):6314. doi: 10.3390/jcm11216314. PMID: 36362541; PMCID: PMC9654315
  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9654315/ libre d'accés
  
  

  Yi BA, Freedholm D, Widener N, Wang X, Simard E, Cullen C, Al-Saady NM, Lepor NE, Coulter S, Lovern M, Bloomfield D. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of Abelacimab (MAA868), a novel dual inhibitor of Factor XI and Factor XIa. J Thromb Haemost. 2022 Feb;20(2):307-315. doi:
  10.1111/jth.15577. Epub 2021 Nov 19. PMID: 34714969; PMCID: PMC9298689. libre d'accés
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34714969/
  
  
  Eugene Braunwald, Inhibitors of factor XI: game changers of anti-thrombotic European Heart Journal, 2022;, ehac524, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac524 libre d'accés
  
  LE NUCLEOTIDE ANTISENS DU FACTEUR XI, UN NOUVEL ANTICOAGULANT EN PREVENTION DE LA MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE VEINEUSE.
  Auteurs : Büller HR, Bethune C, Bhanot S, Gailani D, Monia BP, Raskob GE, Segers A, Verhamme P, Weitz JI; FXI-ASO TKA Investigators. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc1503223
  
• AC et saignements utérins anormaux
  Riete : anticoagulants et ménorragies
  
• Actus Express 4 : TV Cérébrales
  AOD TV cérébrales
• Agents de réversion des AOD
  AOD : agents de réversion
• Andexanet et Hgie Cérébrale
  ça fait moins saigner mais ça thrombose plus
• Anticoagulation préemptive et TVP
  Sureté de l'AC préemptive
• AOD : les oublis
  Un ou des oublis sont dangereux
  
• AOD : match nul
  iconographie
  
  “Plus faibles sont les risques, meilleure est l'entreprise.” Sophocle
  
  “L’hésitation augmente en fonction des risques et proportionnellement à l’âge.” Ernest  Hemingway
  
  
  Risk of intracranial hemorrhage between different direct oral anticoagulants in older patients seen in the emergency department with a head injury: A population-based cohort study , Keerat Grewal et Coll, Thrombosis Research 2022, Disponible en ligne le 14 avril 2022
  
  Risque d'hémorragie intracrânienne entre différents anticoagulants oraux directs chez les patients âgés vus aux urgences avec un traumatisme crânien : une étude de cohorte en population
  
   
  
  

  Points forts de cette étude canadienne

  * Les AOD sont de plus en plus utilisés pour diverses indications cliniques.

  
  * Ont été examiné 9230 patients âgés sous AOD vus aux urgences avec un traumatisme crânien.

  
  * Il n'y avait aucune différence de risque d'ICH entre les AOD dans les cohortes appariées.
  
  Commentaires
  
  La conclusion est limpide "Chez les patients âgés de 65 ans et plus qui avaient une ordonnance remplie pour un AOD et qui ont été vus à l'urgence pour une blessure à la tête, il y avait un risque similaire d'ICH entre tous les AOD." Donc match nul sur cette thématique entre les AOD, c'est tout  à fait rassurant. C'est un peu différent comme nous l'avons vu pour le risque hémorragique digestif : https://medvasc.info/1587-news-express-aod
  
  Rappel: https://www.planetesante.ch/Magazine/Autour-de-la-maladie/Traumatisme-cranien/Une-hemorragie-cerebrale-peut-necessiter-une-operation
  
  
  
  Prescription médicamenteuse  et score de fragilité , la Check-List
  
  
  
  in la Check-List de la Médecine Vasculaire, ed DOIN, 2020.
  
  Les AOD comme tous les médicaments n'échappent pas aux régles classique de prescription.Prescrire un anticoagulant surtout en urgence exige une analyse systématique "rapide" de ces différents points. En l'absence de données importantes comme la fonction rénale, les médicaments en cours, l'initialisation du traitement anticoagulant par une HBPM ou par le FONDAPARINUX durant quelques jours, est une bonne solution de prudence, ce qui permet un relais AOD "safe".Le temps de la réflexion préalable en médecine , c'est toujours important, la précipitation est une erreur. En qui concernne la prescription des AOD nous sommes arrivés à maturation, nous les connaissons de mieux en mieux, les prescriptions sont "safe , mais il ne faut pas banaliser pour autant leur prescription. 
  
  

• AOD : mise au point
  Les AOD sont de plus en plus utilisés dans la fibrillation atriale et le maladie thrombo embolique veineuse. Leurs indication correspondent à des recommandations fortes. 
   
  Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont administrés à doses fixes sans surveillance biologique systématique de leur effet anticoagulant sur la base des résultats des essais  de phase III. Dans certains de ces essais, les patients ont été répartis au hasard pour recevoir une dose plus élevée ou plus faible d'un AOD, tandis que dans d'autres, la plupart des patients ont reçu une dose standard et seul un sous-ensemble jugé à risque d'accumulation de médicament a reçu une dose plus faible
  
  
  Les patients atteints de MTEV qui ont terminé 3 à 6 mois d'anticoagulation et sont éligibles pour un traitement prolongé avec une dose standard ou réduite d'AOD.
  
  
  Un article récent : Direct oral anticoagulant dose selection: Challenging cases, Carlin S, Eikelboom JW; J Thromb Haemost. 2021;00:1–7.fait le point sur la question de la bonne dose d'AOD.
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34558172/ 
  
  
   
  "Dans le tableau 5 , les auteurs proposent une approche pour la sélection de la dose d'AOD chez les patients atteints de MTEV non provoquée et envisageables pour un traitement prolongé après une période initiale de 3 à 6 mois d'anticoagulation. Chez la plupart de ces patients, nous privilégions l'utilisation d'une dose réduite d'AOD, mais chez certains patients, nous préférons maintenir les doses standard. Nous reconnaissons qu'en l'absence de preuves de haute qualité, notre approche est basée sur l'opinion d'experts, compte tenu des avantages et des risques attendus de l'utilisation d'une dose réduite, par rapport à la dose standard, d'apixaban ou de rivaroxaban."
  
  A ces différentes recommandations j'ajouterai les recommandations Inter Sociétés sur la MTEV sur la "bonne dose d'AOD" dans la MTEV . En fait il n'y a qu'une recommandation d'un AOD "Low dose , en cas de risque de récidive intermédiaire dans les autres cas "FULL DOSE"
  
  
  Il ne faut pas prescrire un  AOD LOW DOSE dans les circonstances suivantes : 
  - Les thrombose veineuses superficielles, ni LOW DOSE , ni FULL DOSE
  - Dans le cancer pour l'instant
  - Chez les personnes âgées systématiquement etc
  - Systématiquement après 6 mois d'anticoagulation "full dose"
  
  Par contre une réduction de dose en cas d'insuffisance rénaleet de risque hémorragique est possible au cas par cas.Les études en cours sont attendues notamment l'étude VERDICT 
  
  Iconographie : Pr L Bertoletti, Séance RIETE, CFPV 2021, 11/10/2021
  
  Pour ma part je ne prescris pas d'AOD quelque soit la dose en cas de Clairance inféieure à 30ml/mn.
  
  Le problème du LOW DOSE est différent entre le rivaroxaban qui dispose d'une dose réduite 15 mg et d'une low dose10 mg, pour l'apixaban le low dose c'est 2,5 mg X 2 mais il n'existe pas de dose intermédiaire. 
  
  
  Deux études vont régler la question de la dose des AOD  et nous en avons parlé : RENOVE hors cancer et APICATdans le cancer.
   
  En attendant, les AOD LOW DOSE doivent rester exceptionnels en cas de MTEV pour l'instant.
  
  La tentation de l'anticoagulation dans la MTEV au long cours qu'il existe ou non un facteur déclenchant est très grande -TVP proximale et ou EP -  et on le voit chaque jour dans la vraie vie.On s'achemine lentement vers un retous dabs le passé , le PREVISCAN à vie pour n'importe quel épisode de MTEV. On en voit encore en consultation.....
  
  
  Rappelez vous de cette étude danoise de 2018 (https://www-sciencedirect-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/science/article/pii/S0002934318304881) Risk of Recurrent Venous Thromboembolism: A Danish Nationwide Cohort Study à propos de 77 993 patiuents avec MTEV, The American Journal of Medicine Volume 131, Issue 9, September 2018, Pages 1067-107.
  
  "Dans cette cohorte nationale, les patients atteints de thromboembolie veineuse liée au cancer présentaient le risque de récidive le plus élevé. À 6 mois de suivi, il y avait des risques similaires de récidive pour les patients atteints de thromboembolie veineuse non provoquée et provoquée. À 10 ans de suivi, les risques de récidive étaient similaires pour les patients atteints de thromboembolie veineuse non provoquée et les patients atteints de thromboembolie veineuse liée au cancer. Des risques élevés de récidive dans toutes les catégories indiquent que des recherches supplémentaires sont nécessaires pour optimiser la durée de l' anticoagulation prolongée pour ces patients."
  
  Des mêmes auteurs en 2018  : Let’s Stop Dichotomizing Venous Thromboembolism as Provoked or Unprovoked, Circulation. 2018;138:2591–2593. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036548,https://www-ahajournals-org.proxy.insermbiblio.inist.fr/doi/pdf/10.1161/circulationaha.118.036548
  
  "La détermination de la durée optimale de l'anticoagulation doit être basée sur l'évaluation des facteurs de risque individuels du patient. Nous proposons une stratégie innovante  dans laquelle le risque de récidive de MTEV augmente de manière continue en raison d'une combinaison de divers facteurs de risque. Nous devons résister à la tentation de dichotomiser une physiopathologie compliquée et plutôt nous efforcer de formuler avec plus de précision des stratégies de prise en charge basées sur la probabilité de présenter une autre MTEV en l'absence d'anticoagulation. Malheureusement, aucune étude à ce jour n'a montré un pouvoir discriminant adéquat en utilisant les classifications prédominantes des patients atteints de MTEV incidente. 
  
  À court terme, nous devrions baser la durée optimale d'anticoagulation chez les patients provoqués atteints de MTEV sur les données des essais de longue durée sur le rivaroxaban (on, peut rajouter l'apixaban) . En l'absence d'anticoagulation de longue durée, la probabilité la plus élevée de récidive après une MTEV provoquée survient avec les facteurs de risque persistants d'insuffisance cardiaque, d'obésité, d'antécédents familiaux de MTEV ou de thrombophilie héréditaire, ou avec les facteurs de risque transitoires de blessure à la jambe ou d'immobilisation. À moyen terme, nous lançerons de nouveaux essais randomisés sur des patients provoqués atteints de MTEV pour tester une anticoagulation de longue durée versus placebo. À long terme, nous envisageons l'identification de biomarqueurs du risque de TEV, le dépistage génétique, la modélisation mathématique et d'autres études d'observation à grande échelle comme des déterminants clés qui fourniront plus de précision et d'orientation."
  
  Des études comme RENOVE ,APICAT et VERDICT  vont faire avancer les choses , mais la tentation de l'extension des AOD LOW DOSE est déjà présente et sans se poser beaucoup de questions... c'est ça aussi la vraie vie......
   
   
   
  #VACCINE3.0
   
   
   
• AOD : on fait le point
  10 ans après...... 
• AOD : vous avez dit équivalents ?
  iconographie : propriétés

   

  "Je ne cherche pas à connaître les réponses, je cherche à comprendre les questions."Confucius

   

  "Toute question ne mérite pas réponse".Publilius Syrus
  
  "Les médicaments ne naissent pas tous égaux pour une même propriété"Anonymus« Si un médicament n’a pas d’effet secondaire, c’est qu’il n’a pas d’effet primaire. Il est illusoire de croire qu’un médicament efficace n’a pas d’effets secondaires »Georges Peters (1920-2006), Professeur de Pharmacologie, FBM Lausanne
  
  
  
   
   
  Comparative Effectiveness and Safety Between Apixaban, Dabigatran, Edoxaban, and Rivaroxaban Among Patients With Atrial Fibrillation
  A Multinational Population-Based Cohort StudyWallis C.Y. Lau et coll, Annals of Int Med2022, https://doi.org/10.7326/M22-0511
  
  
  Efficacité et innocuité comparatives entre Apixaban, Dabigatran, Edoxaban et Rivaroxaban chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Une étude de cohorte multinationale basée sur la population
   

  Les recommandatiions  actuelles recommandent l’utilisation d’anticoagulants oraux directs (AOD) plutôt que de la  warfarine chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA), mais il n’existe pas de données d’essais directs pour guider le choix de l’AOD.

  Objectif

  Faire une comparaison à grande échelle entre tous les AOD (apixaban, dabigatran, edoxaban et rivaroxaban) dans la pratique clinique de routine.

  Étude de cohorte multinationale basée sur la population.

  Cinq bases de données électroniques normalisées sur les soins de santé, qui couvraient 221 millions de personnes en France, en Allemagne, au Royaume-Uni et aux États-Unis.

  Patients nouvellement diagnostiqués avec la FA de 2010 à 2019 et ayant reçu une nouvelle ordonnance de DCO.

  Les hazard ratios (HR) propres à la base de données de l’AVC ischémique ou de l’embolie systémique, de l’hémorragie intracrânienne (ICH), des saignements gastro-intestinaux (GIB) et de la mortalité toutes causes confondues entre les AOD ont été estimés à l’aide d’un modèle de régression de Cox stratifié par score de propension et regroupés à l’aide d’un modèle à effets aléatoires.

  Résultats:

  Au total, 527 226 nouveaux utilisateurs du droit au développement répondaient aux critères d’inclusion (apixaban,n= 281 320; dabigatran,n= 61 008; edoxaban,n= 12 722; et rivaroxaban,n= 172 176). L’utilisation d’apixaban était associée à un risque plus faible de GIB que l’utilisation de dabigatran (HR, 0,81 [IC à 95 %, 0,70 à 0,94]), d’édoxaban (HR, 0,77 [IC, 0,66 à 0,91]) ou de rivaroxaban (HR, 0,72 [IC, 0,66 à 0,79]). Aucune différence substantielle n’a été observée pour d’autres critères de jugement ou des comparaisons AOD-AOD. Les résultats étaient cohérents pour les patients âgés de 80 ans ou plus. Des associations cohérentes entre un risque GIB plus faible et l’apixaban par rapport au rivaroxaban ont été observées chez les patients recevant la dose standard (HR, 0,72 [IC, 0,64 à 0,82]), ceux recevant une dose réduite (HR, 0,68 [IC, 0,61 à 0,77]) et ceux atteints d’insuffisance rénale chronique (HR, 0,68 [IC, 0,59 à 0,77]).

  Limitation:

  Une confusion résiduelle est possible.

  Conclusion:

  Chez les patients atteints de FA, l’utilisation de l’apixaban était associée à un risque plus faible de GIB et à des taux similaires d’AVC ischémique ou d’embolie systémique, d’HIC et de mortalité toutes causes confondues par rapport au dabigatran, à l’edoxaban et au rivaroxaban. Ce résultat était cohérent pour les patients âgés de 80 ans ou plus et ceux atteints d’insuffisance rénale chronique, qui sont souvent sous-représentés dans les essais cliniques.

  Source de financement principale : aucun
  
  Une fois de plus l'apixaban est à l'origine réduite du risque hémorragique par rapport à tous les AOD, par contre efficacité identique pour dans le cade de la FA de la réduction des accidents ischémiques cérébraus et d'embols systémiques

   

  D'autres articles vont dans le même sens

   

  Real-world safety and efficacy of direct oral anticoagulants in atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of 605 771 patients, Danilo Menichelli , Francesco Del Sole , Arianna Di Rocco ,, Alessio Farcomeni ,  Annarita Vestri, Francesco Violi, Pasquale Pignatelli , Gregory Y.H. Lip and Daniele Pastor,European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy (2021) 7, f11–f19, Lien

  
  Innocuité et efficacité réelles des anticoagulants oraux directs dans la fibrillation auriculaire : une revue systématique et une méta-analyse de 605 771 patients
  
  La conclusion de cet article : L'analyse des études du monde réel montre des différences significatives de sécurité entre les AOD.
  
  Les résultats de cette vaste méta-analyse en conditions réelles montrent un meilleur profil d'innocuité d'Apixaban par rapport au Rivaroxaban et au Dabigatran pour les saignements majeurs et gastro-intestinaux. De plus, l'Apixaban et le Rivaroxaban présentaient un risque d'AVC ischémique (IS), inférieur à celui du Dabigatran. Une performance similaire des trois AOD en ce qui concerne l'hémorragie cérébrale, l'IM, toutes causes de décès et l'ES a été constatée.

   

  Les classements ont montré qu'Apixaban était susceptible d'être le traitement de premier choix pour tout (65 %) saignement majeur (100 %) et gastro-intestinal (100 %) suivi du dabigatran (46 %, 100 %, 99 %, respectivement). Le dabigatran et l'apixaban avaient un rang similaire en tant que premier choix pour l'ICH (44 % et 55 %) et l'HS (52 % et 48 %). Les AOD ont montré une association similaire avec IS/SE, MI, toutes causes de décès.
  
  Ingason AB, et al. Rivaroxaban Is Associated With Higher Rates of Gastrointestinal Bleeding Than Other Direct Oral Anticoagulants : A Nationwide Propensity Score-Weighted Study, Ann Intern Med 2021;174:1493-502.Analyse RMS 2022 du  26 Janvier
  
  Une étude de cohorte populationnelle à l’échelle nationale a été menée en Islande avec pour
  objectif la comparaison des taux de saignements digestifs pour l’apixaban, le dabigatran et le
  rivaroxaban. De 2014 à 2019, tous les patients ayant reçu une nouvelle prescription de ces
  ACOD ont été recensés. Au total, 2157 patients sous apixaban, 494 sous dabigatran et 3217 sous rivaroxaban ont été retenus. Globalement, 241 cas de saignement;,digestif ont été comptés. Par rapport à l’apixaban, le rivaroxaban a montré davantage de saignements gastro-intestinaux (3,2 vs 2,5 cas pour 100 personnes/ année, HR : 1,42 ; IC 95 % : 1,04- 1,93). Comparé au dabigatran, le rivaroxaban a également montré davantage de saignements (3,2 vs 1,9 cas pour 100 personnes/annéeHR : 1,63 ; IC 95 % : 0,91-2,92),sachant que ce résultat est à interpréter dans un contexte de large intervalle de confiance. Si l’on considère uniquement les indications de fibrillation auriculaire, le rivaroxaban était encore une fois associé à un risque plusaccru de saignement digestif en comparaison à l’apixaban (HR : 1,40 ; IC 95 % : 1,01-1,94) et au dabigatran (HR : 2,04 ; IC 95 % : 1,17-3,55). Les auteurs concluent que le rivaroxaban a montré des taux plus importants de saignements gastro-intestinaux indépendamment de l’indication à l’anticoagulation.

   

  Commentaire

   

  Les limitations de cette étude comprennent de potentiels facteurs confondants(notamment la consommation d’alcool qui n’a pas été prise encompte, ni l’automédication par AINS/IPP) et le nombre relativement faible de patients recensés.
  

   

  Néanmoins, ces résultats semblent confirmer ce qui a été rapporté par d’autres études populationnelles menées ailleurs. La raison de l’augmentation du risque de saignement digestif sous rivaroxaban pourrait être liée au fait qu’il est administré une fois par jour (avec un pic de concentration plasmatique important), contrairement aux deux autres AOD ici étudiés qui sont  manière optimale l’AOD le mieux adapté à nos patients, en particulier si un risque de saignement digestif est déjà présent.

  Association of Rivaroxaban vs Apixaban With Major Ischemic or Hemorrhagic Events in Patients With Atrial Fibrillation, WA Ray et Coll, JAMA. 2021;326(23):2395-2404. doi:10.1001/jama.2021.21222, 
  
  

  Question

  
  Existe-t-il une différence de risque d'événements ischémiques ou hémorragiques majeurs chez les patients atteints de fibrillation auriculaire traités par rivaroxaban vs apixaban ?

  
  Résultats

   

  Dans cette étude de cohorte rétrospective qui a inclus 581 451 patients de 65 ans ou plus inscrits à Medicare atteints de fibrillation auriculaire, l'incidence ajustée des événements ischémiques ou hémorragiques majeurs était de 16,1 pour 1000 personnes-années pour le rivaroxaban contre 13,4 pour 1000 personnes-années pour l'apixaban, une différence statistiquement significative.
  
  

  Signification

  
  Chez les personnes âgées atteintes de fibrillation auriculaire, le traitement par le rivaroxaban par rapport à l'apixaban a été associé à un risque significativement accru d'événements ischémiques ou hémorragiques majeurs.
  
  Attention le profil des patients FA et MTEV sont très différents. Ce qui est vrai pour la FA n'est pas vrai pour la MTEV et vice versa.

   

  Commentaires
  
  A ce jour il n 'y a aucune étude qui a comparer directement les AOD entre eux et notamment l'Apixaban vs Rivaroxaban, que ce soit pour la FA et ou la MTEV. Ils ont été comparé à la Coumadine avec des étsdes de NON INFERIORITE : FA et MTEV, aucun n'a atteint la supériorité.

   

  Mais publications après publications (ce dernier article est une nouvelle preuve)  , sur des études qui étudient des populations différentes traitées par AOD, on observe "un frémissement " sur les propriétés de l'apixaban vs rivaroxaban sur le risque hémorragique en général comme le montre les études citées.

   

  Ce fait impose une réfléxion sur ce sujet "difficile" au vue des enjeux commerciaux.

   

  Qu'est ce qui différencie l'apixaban du rivaroxaban ? Ce sont deux Anti Xa avec les mêmes propriétés et les mêmes résultats sur la récidive de la MTEV et sur la protection des patients en FA.
  
  Ce qui semble les différencier, le risque hémorragique.
  
  Leur différence tient  initialement essentiellement à la posologie : 2 doses pour l'apixaban et 1 dose pour le rivaroxaban. Est ce que cette différence explique tout en ce qui concerne le risque hmorragique.

   

  Tout d'abord la monoprise évite plus les erreurs de prise à priori que la "biprise", mais on peut aussi considérer que les patients concernés par l'anticoagulation ont d'autres traitements souvent en 2 prises.

   

  On retrouve sur le plan pharmacodynamique des variations de concentions mais avec un impact faible. La compliance est-elle différente entre la monoprise et la biprise, 30% d'arrêt voire plus pour les deux modes de prises.

   

  Donc peu de différences excepté le risque hémorragique. Il sembe que ce risque diminue avec la biprise. notamment chez les sujets âgés avec une fonction rénale altérée. L'apixaban ferait mieux à priori avec les réserves de l'absence de comparaison directe entre ces 2 molécules.

   

  Ce  problème, se résoudra à parti d'études "head to head". Nous avons la chance de disposer de deux moléciles complémentaires. Dans mon expérience je privilége le riavaroxaban chez les sujets jeunes ne prenant pas d'autres  médicaments avec une réserve pour les femmes dont les régles sont réguièrement abondantes  avec le rivaroxaban.

   

  Pour les sujet plus âgés avec des facteurs de co morbidité je prévilége l'apixaban.

   

  Dans le cancer c'est du cas par cas avec toujours dans tous les cas l'avis et les souhaits du patient.

   

  MTEV et chirurgie bariatrique, je privilége l'apixaban.

   

   

  Chaque cas est différent, chaque risque de récidive et hémorragique aussi. Donc pas de prescription systématique de l'apixaban ou du rivaroxaban , on réfléchit avant. Par contre je regrette l'absence en France de l'Edoxaban......
  
  Le fait que l'on trouve des diffrénces concernant le risque hémorragique entre l"apixaban et le rivaroxaban est cependant aisément expliquable. Lors  de ses études de validation de ces 2 molécules, phase1, 2 et 3 il s"agissait d'une population "d'étude et aseptisée" avec des critères stricts d'inclusion. Les populations étaient jeunes (50 et 60 ans) , avec un risque hémorragique minime et une fonction rénale très peu altérée. La plase 4, celle de la vraie vie est tout autre et c'est là que se révélent les différences notamment du risque hémorragique et d'autres. La confrontation des médicaments à la vraie vie permet de faire évoluer nos connaissances, une phase donc majeure et surtout indispensable.
  
  Le rivaroxaban pourra être prescrit en Janvier 2023 chez les patients artéritiques opérés de moins de 10 jours (stent ou pontage) à la dose de 2,5 mg X 2 + Aspirine 100 mg. On a l'impression que pour le rivaroxaban les atteintes artérielles deviendront des prescriptions privilégiées.
  
  Alors AOD égaux ? Equivalents ? Sur le risque HEMORRAGIQUE non, l'APIXABAN est moins hémorragique que tous les autres AOD, tout au moins c'est ce que disent des articles récents.

   

  Dans la vraie vie c'est aussi une vérité , tout au moins dans mon expérience.
  
  

   

  RAPPEL 

  Les essais cliniques de phase IV

  A l'issue des essais de phase III, la décision de commercialiser ou non le nouveau médicament est prise en fonction de 3 critères : efficacité, sécurité (c'est-à-dire rapport bénéfice / risque) et qualité (des matières premières, de la fabrication et du produit fini).

  La recherche clinique sur un nouveau médicament ne s'arrête pas à sa date de commercialisation, mais continue jusqu'à sa mort.

  Les essais cliniques de phase IV débutent à partir de la commercialisation du nouveau médicament et s'arrêtent à son retrait de commercialisation. Ils sont conçus pour analyser l'efficacité et la toxicité d'un médicament administré à des millions de patients à travers le monde, dans les conditions réelles d'utilisation.

  Les objectifs principaux des essais de phase IV sont :

  • d'identifier les effets indésirables rares, pouvant découler d'une utilisation à long terme sur un grand nombre de patients (pharmacovigilance). Pendant la phase III, seuls les effets indésirables les plus fréquents sont mis en évidence en raison du nombre limité de patients traités et de la durée peu prolongée du traitement.

  • de mesurer l'efficacité du médicament dans les conditions réelles d'utilisation et d'évaluer les pratiques (pharmacoépidémiologie). En effet, pendant la phase III, le nouveau médicament était prescrit par un nombre restreint d'investigateurs, conformément aux indications ciblées, à la bonne posologie, en respectant bien les contre-indications... les patients traités étaient relativement homogènes : ‘pas trop âgés', généralement sans co-morbidité et sans autre traitement en cours (pas d'interaction médicamenteuse)... ils prenaient correctement leur médicament et étaient très observants. Avant commercialisation, on se situe donc dans les conditions optimales pour démontrer l'efficacité du nouveau médicament.

    Après commercialisation, les conditions d'utilisations (prescriptions hors indications, à des posologies différentes, mauvaise observance...) et la population traitée (patients hétérogènes, parfois très âgés, avec co-morbidités et polymédiqués...) peuvent différer fortement de celles des essais de phase III. La question qui se pose est donc la suivante : le nouveau médicament commercialisé demeure-t-il efficace dans les conditions réelles d'utilisation qui diffèrent des conditions optimales d'utilisation ?

  D'autres objectifs spécifiques peuvent être visés dans cette phase, comme par exemple : trouver de nouvelles indications thérapeutiques ou de nouvelles formulations pouvant accroître l'efficacité du médicament et permettre le traitement d'un plus large éventail de patients, étendre l'utilisation du médicament à différentes classes de patients (exemple : les enfants), etc...

  La méthodologie des essais de phase IV diffère fortement de celle des essais de phase III. Les essais de phase IV peuvent être comparatifs (comme en phase III) ou non comparatifs (comparaison avant / après chez 1 groupe de patients traité par le nouveau médicament). Par contre, en phase IV, on se place en situation d'observation et non plus en situation expérimentale comme en phase III ; le méthodologiste ne détermine ni les caractéristiques des patients traités, ni l'affectation du traitement. Il n'a aucun contrôle sur les modalités de prescription et d'utilisation du nouveau médicament, il ne peut qu'observer une situation pré-établie. Le patient sait toujours quel médicament lui a été prescrit (un nouveau ou un ancien médicament) et peut éventuellement modifier son comportement, et notamment ses habitudes hygiéno-diététiques, en conséquence.

  Dans les situations d'observation, le risque de biais (de sélection, de classement, de confusion) est important et à prendre en compte au moment de la conception de l'étude et de l'analyse des résultats.
  
  Recherche clinique et épidémiologique - Les essais cliniques de phase IV (univ-lorraine.fr) 
  

• AOD 0.0 COUMADINE
  iconographie : https://www.bfs.admin.ch/bfs/fr/home/statistiques/themes-transversaux/city-statistics/indicateurs-qualite-vie.html
  
  "De plus en plus, le vrai sens de la vie nous semble être l'amélioration de la qualité de la vie."Faith Popcorn
  
  

  "La valeur plutôt que le nombre ; la qualité plutôt que la quantité."Proverbe vietnamien
  
  

  "La qualité n'est pas une action , c'st une habitude " Aristote

  
  Analyse article : Quality of life in patients with pulmonary embolism treated with edoxaban versus warfarin, the Hokusai post- PE study investigators,
  Res Pract Thromb Haemost 2021 juillet 14;5(5):e12566. doi: 10.1002/rth2.12566. eCollection 2021 juil. 
  
  Qualité de vie des patients atteints d'embolie pulmonaire traités par edoxaban versus warfarine
  

  Résumé 
  
  Rappel : l'Edoxaban n'exsite pas en France 

   

  Contexte 

  Les séquelles à long terme de l'embolie pulmonaire aiguë (EP) comprennent une diminution de la qualité de vie (QdV). Les preuves suggèrent que l'adéquation du traitement anticoagulant initial dans la phase aiguë de la thrombose veineuse a un impact clé sur les complications post-thrombotiques tardives. Nous émettons l'hypothèse que les patients atteints d'EP aigus traités par edoxaban pour une expérience d'EP aiguë ont une qualité de vie améliorée par rapport à ceux traités par warfarine.

  Méthodes

  Les patients atteints d'EP qui ont participé à l'essai Hokusai-VTE ont été contactés entre juin 2017 et septembre 2020 pour une seule visite de suivi à long terme. Les principaux résultats étaient la qualité de vie générique et spécifique à la maladie mesurée par l'enquête de santé abrégée en 36 éléments (SF-36) et le questionnaire sur la qualité de vie de l'embolie pulmonaire.

  Résultats

  Nous avons inclus 251 patients de 26 centres dans huit pays, dont 129 (51 %) avaient été affectés à l'edoxaban et 122 (49 %) à la warfarine. Les caractéristiques spécifiques au patient et au thrombus étaient similaires dans les deux groupes. Le temps moyen depuis la randomisation dans l'essai Hokusai-VTE était de 7,0 ans (écart type, 1,0). Aucune différence significative ou statistique n'a été observée dans la qualité de vie des patients traités par edoxaban par rapport aux patients traités par warfarine. La différence moyenne entre les patients traités par edoxaban et les patients atteints d'EP traités par warfarine était de 0,8 (intervalle de confiance [IC] à 95 % -1,6 à 3,2) pour le score mental récapitulatif SF-36 et de 1,6 (IC à 95 %, -0,9 à 4,1 ) pour le score physique récapitulatif.

  Conclusion

  Nos résultats indiquent que les patients avec un index EP traités par edoxaban ou warfarine ont une qualité de vie à long terme similaire. Étant donné que notre étude était une étude de suivi à partir d'un cadre d'essai clinique bien contrôlé, les futures études devraient être conçues dans un cadre de pratique clinique quotidienne. Nous suggérons une conception longitudinale pour l'étude des changements de la qualité de vie au fil du temps.

   

  L'essentiel 

  • La diminution de la qualité de vie (QdV) est une complication à long terme de l'embolie pulmonaire (EP).
  • Il s'agit d'une étude de suivi de l'essai Hokusai-VTE. Nous avons évalué la qualité de vie générale et liée à l'EP.
  • Sept ans après l'EP index, 251 patients ont été inclus dans 25 centres de huit pays.
  • Nous n'avons observé aucune différence de qualité de vie chez les patients traités par edoxaban par rapport à la warfarine.
    
    
    

  Rappel QUALITE de VIE
  
  En 1994 l'OMS donne une définition de la qualité de vie :« C'est la perception qu'a un individu de sa place dans l'existence, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lesquels il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes »
  
  

  Marc Righini; «… les très bons résultats en termes d’efficacité et de sécurité publiés ne correspondent pas forcément à ceux de la vraie vie …» in https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2014/revue-medicale-suisse-416/anticoagulants-oraux-directs-et-observance-therapeutique-de-la-necessite-d-une-education-continue, RMS

  
  "La qualité de vie* (QdV) est un concept qui, de prime abord, pourrait paraître simple à définir étant donné que le terme est banalisé par un emploi quasi quotidien. Cependant, en donner une définition unique et des modalités d'opérationnalisation consensuelles apparaissent extrêmement difficiles, notamment du fait de la multidimensionnalité du concept et de sa triple origine : sociopolitique, médicale et psychologique. Bien que le bonheur puisse être considéré comme une composante de la QdV et que cette dernière ne puisse donc pas renier une certaine filiation philosophique, le présent chapitre est consacré à la définition de la QdV d'un point de vue individuel et psychologique et non à la QdV per se.La prise en compte de la QdV des personnes atteintes de maladies chroniques est une priorité tant nationale qu'internationale, car ces pathologies prennent une importance croissante. En 2006, au niveau mondial, sur 58 millions de décès toutes causes confondues, 35 millions d'entre eux sont dus aux maladies chroniques. Devant un tel constat, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a décidé de lancer un plan de prévention et de lutte contre ces maladies avec deux objectifs principaux : réduire la mortalité et améliorer la QdV des populations affectées (WHO, 2006).Au niveau national, sur la base de la loi du 9 août 2004, le gouvernement a mis en place en avril 2007 un plan pour l'amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques pour 2007-2011. Ce plan comporte quatre objectifs principaux : aider chaque patient à mieux connaître sa maladie, favoriser les actions de prévention, faciliter la vie quotidienne des malades, enfin, avoir une meilleure connaissance des répercussions de la pathologie sur leur QdV"… (https://www.cairn.info/psychologie-de-la-sante--9782130593157-page-17.htm)

   

  Commentaires

  Bravo à toutes celles et tous ceux qui ont participé à cette étude avec pour la France les CHU de Montpellier, Dijon,Strasbourg et Brest, HEGP Paris, Angers,Nice, le CH Le Mans,  et la Clinique du Parc de Castelnau le Lez.
  
  Par contre un peu de déception. Une des principales propriétés des AOD  par rapport à la Coumadine c'est une simplicité de prise de l'AOD, dans cette étude une monoprise. L'impact sur la qualité de vie est donc évidente si on se place uniquement sur le traitement , maisen post EP beaucoup de paramètres interviennent. La qualité de vie intrique la maladie initiale et ses séquelles, et la thérapeutique. Cette dernière impacte toujours la qualité de vie des patients. S'il on regarde tous les tableaux avec les résultats sur tous les paramètres on note effectivement peu de différence , et même plus, pas de différence.L'AOD et l'AVK font jeu égal pratiquement sur tous les points, "match nul"
  
  Qualité de vie générique chez les patients atteints d'embolie pulmonaire traités par edoxaban ou warfarine. Scores SF-36 moyens des patients ayant des antécédents d'embolie pulmonaire aiguë chez les patients sous edoxaban (n = 129) et warfarine (n = 122), stratifiés par dimension. SF-36, questionnaire abrégé sur la santé à 36 éléments
  Qualité de vie spécifique à l'embolie pulmonaire chez les patients atteints d'embolie pulmonaire traités par edoxaban ou warfarine. Les résultats des scores PEmb-QoL des patients ayant des antécédents d'embolie pulmonaire aiguë chez les patients sous edoxaban (n = 129) et warfarine (n = 122) Les scores sont présentés comme des moyennes. Des scores PEmb-QoL plus élevés indiquent une amélioration de la qualité de vie. PEmb‐QoL, Qualité de vie de l'embolie pulmonaire
  

   

  
  
  Différence moyenne de qualité de vie spécifique à l'embolie pulmonaire chez les patients atteints d'EP traités par edoxaban ou warfarine. Différences moyennes des six dimensions des scores PEmb-QoL chez les patients ayant des antécédents d'embolie pulmonaire aiguë traités par edoxaban (n = 129) et warfarine (n = 122). Les scores sont présentés sous forme de différences moyennes entre les deux groupes avec un intervalle de confiance à 95 %. La ligne violette en pointillés est la différence minimale cliniquement importante de 15 points, comme décrit dans la section des méthodes. PEmb‐QoL, Qualité de vie de l'embolie pulmonaire

  
  Dans la vraie vie, au quotidien on ne retrouve pas de différence d'appréciation des patients sur ces deux traitements sauf dans un cas. Pratiquement tous les patients qui ont été  traités dans leurs antécédents par AVK et chez lesquels on prescrit un AOD, la différence est évidente pour les patients en termes de qualité de vie "imm"diate". Par contre pour les patients naïfs d'anticoagulants, entre AOD et AVK peu de différence entre les deux sur le plan qualité de vie ce qui est logique. La compliance est un point à discuter ainsi que la prescrition. La prescription des AOD pose problème puisque dans RIETE 20 à 30% des patients  reçoivent un AOD avec une posologie incorrecte, le plus souvent un sous dosage avec comme conséquence des complications (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27786333/). La compliance à 1 an des AOD est entre 60 et 70% .(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31601729/).
  
  Quant aux AVK , une compliance égale aux AOV voire un peu plus mais il ne faut jamais perdre de vue ce que disait Konrad Lorenz «quand je dis quelque chose, cela ne signifie pas que le patient a vraiment écouté; s’il a écouté, cela ne veut pas dire qu’il a compris; s’il a compris cela ne veut pas dire qu’il est d’accord; s’il est d’accord cela ne veut pas dire qu’il va faire ce que je dis; et s’il fait ce que je dis cela ne veut pas dire qu’il va continuer à le faire». 
  
  C'est toute la difficulté de la prescription médicale, les AOD et les AVK n'échappent pas à cette règle. Cette étude remet les choses à leur place , AOD et AVK, sont globalement équivalents tant sur le plan de la prise en chage thérapeutique que de l'évolution de l'EP. Plus de facilité avec les AOD pour la prescription et l'adhésion thérapeutique des patients en théorie , mais attention ne pas banaliser la prescription des AOD , ce sont des anticoagulants et un certain nombre de patients ne l'ont pas encore compris en 2021 ! C'est la vraie vie aussi ! Ne jamais oublier la distance qui existe entre les résultats des études et la vraie vie. Dans les études les patients sont encadrés, suivis de très près; beaucoup mieux que ce qui se passe dans la vraie vie. Cette distorsion doit être intégrée continuellement, savoir pendre de la hauteur et de la distance, par rapport aux études en général notamment dans les essais thérapeutiques. Je me rappelle ce que Manuel Monreal a dit dans un Tweet  au sujet de l'étude HOKUSAI Cancer, seulement 40% des patients de Riete sont concernés, les patients de la vraie vie.......Tout cela fait que la Médecine est un métier merveilleux.........difficile mais passionnant.
  
  Chaque cas est un cas particulier, chaque patient est différent avec sa perronnalité, ses facteurs de co morbidités, les traitements qu'il prend. On ne peut uniformiser les choses à la différence des études. Le suivi des patients dans les études devraient être le même dans la vraie vie, mais bien entendu c'est impossible.Quand les patients quittent une étude par ce qu'elle est terminée , il le regrette toujours, car il se sentait plus suivi, plus écouté , plus en sécurité,etc.
  

   

  Mais incontestablement les AOD représentent une réelle avancée dans l'anticoagulation par rapport aux AVK, "il n' ya pas photo"...... on atttend avec immpatience la suite de la saga de l'anticoagulation :  l' Abelacimab, les Anti XI........... (https://medvasc.info/1337-isth-2021-abelacimab)
  
  Indicateurs de qualité de vie  
  https://www.afidtn.com/medias/annuaire_bibliographie/909_template.pdf

   

  #VACCINE2.0
• AOD en PEDIATRIE : "HOW I DO"
  Un article indispensable
  
• AOD et âge
  iconographie : FA
  
  
  "Le rythme a quelque chose d’enchanteur. Il nous fait croire que le sublime nous appartient."Johann Wolfgang von Goethe
  
  Oral Anticoagulants in Very Elderly Nonvalvular Atrial Fibrillation Patients With High Bleeding Risks ANAFIE Registry
  Okumura K, Yamashita T, Akao M, Atarashi H, Ikeda T, Koretsune Y, Shimizu W, Suzuki S, Tsutsui H, Toyoda K, Hirayama A, Yasaka M, Yamaguchi T, Teramukai S, Kimura T, Morishima Y, Takita A, Inoue H. Oral Anticoagulants in Very Elderly Nonvalvular Atrial Fibrillation Patients With High Bleeding Risks: ANAFIE Registry. JACC Asia. 2022 Nov 15;2(6):720-733. doi: 10.1016/j.jacasi.2022.07.008. PMID: 36444326; PMCID: PMC9700004.
  Anticoagulants oraux chez les patients très âgés atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire à haut risque hémorragique : Registre ANAFIE
  
  https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2772374722002101?via%3Dihub
  
   
  Article libre d'accés
   
  Les données sur l'efficacité et l'innocuité des agents anticoagulants oraux (OAC) chez les patients très âgés atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire présentant un risque hémorragique élevé font défaut.

  Objectifs

  Cette étude a examiné les résultats et les effets sur 2 ans des agents OAC chez ces patients à l'aide des données du registre ANAFIE (All Nippon Atrial Fibrillation in the Elderly) (N = 32 275).

  Méthodes

  Les patients ont été classés en patients à haut risque (âge : ≥80 ans ; score CHADS 2 : ≥2 ; et présence d'au moins 1 facteur de risque de saignement : clairance de la créatinine de 15 à 30 mL/minute, saignements antérieurs aux sites critiques, poids corporel ≤ 45 kg, ou utilisation continue d'antiplaquettaires) et groupes de référence.

  Résultats

  Dans les patients du groupe à haut risque (n = 7 104) et de référence (n = 25 171), 89,0 % et 93,4 %, respectivement, utilisaient des agents OAC. Parmi ceux-ci, respectivement, 30,1 % et 24,2 % utilisaient de la warfarine, et 58,9 % et 69,1 % utilisaient des agents OAC à action directe (DOAC). Comparativement au groupe de référence, le groupe à haut risque présentait une incidence plus élevée d'AVC/d'embolie systémique, d'hémorragie majeure, d'hémorragie intracrânienne, d'hémorragie gastro-intestinale, d'événements cardiovasculaires et de décès toutes causes confondues. Dans le groupe à haut risque, l'utilisation d'agents AOD par rapport à la non-utilisation d'agents AOD était associée à une incidence réduite d'AVC/d'embolie systémique (RR : 0,53 ; IC à 95 % : 0,36-0,79) et de décès toutes causes confondues (RR : 0,65 ; 95 % IC : 0,52-0,81) mais pas d'hémorragie majeure (HR : 1,09 ; IC 95 % : 0,63-1,89). Les AOD étaient supérieurs à la warfarine en termes d'efficacité et d'innocuité. Pour les patients à haut risque, antécédents d'hémorragie majeure,

   

  
  
  

  Conclusion

  Les patients âgés à haut risque atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire avaient des incidences d'événements plus élevées. Les  AOD étaient associés à un risque réduit d'AVC/d'embolie systémique et de décès toutes causes confondues par rapport à la non-utilisation d'agents OAC ou de warfarine. (Étude observationnelle prospective chez des patients âgés au stade avancé atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire ) (registre ANAFIE)

   

  
  
  Commentaire

  Une étude chez tous les exclus des études princeps sur les AOD et FANV : les patients ont été classés en patients à haut risque (âge : ≥80 ans ; score CHADS 2 : ≥2 ; et présence d'au moins 1 facteur de risque de saignement : clairance de la créatinine de 15 à 30 mL/minute, saignements antérieurs aux sites critiques, poids corporel ≤ 45 kg, ou utilisation continue d'antiplaquettaires) et groupes de référence.
  
  Voici donc des données de le "VRAIE VIE". Une particularité, 70% des patients étaient anticoagulés avec un AOD "LOW DOSE" , ce qui se comprend aisément vue les caractéristiques de cette population avec un effet pretecteur supérieur aux AVK à dose classique et moins d'hémorragie.
  
  Il faut rapprocher cette étude de l'étude française SAFIR d'Olivier HANON (Hanon O, et al. Heart 2021;107:1376–1382. doi:10.1136/heartjnl-2020-317923) , étude réalisée chez des patients de 80 ans et plus. L'AOD étéit le rivaroxaban, pleine dose vs AVK
  
  
  Saignements majeurs, hémorragies intracérébrales (IC) et gastro-intestinales (GI) et AVC ischémiques dans les cohortes d'antagonistes de la vitamine K (AVK) et de rivaroxaban.
  
  Ces deux études sont diffférentes , l'étude d'O Hanon validait les AOD (rivaroxaban) l'utilisation full dose d'un AOD chez des sujets âgés , l'étude japonaise valide , elle, les AOD low dose sans cette population "fragile" vs AVK
  
  Une autre étude française est à citer l'étude NAXOS (Diapo O Hanon, Vasco 2021) , étude qui elle aussi a ciblé des sujets très âgés
  
  
  Les recommandations de l'EACTS fixe l'utilisation des AOD LOW DOSE dans la FANV chez les sujets âgés de manière précise
  
  

  (Diapo O Hanon, Vasco 2021)

  

   

  (Diapo O Hanon, Vasco 2021) Une régle absolue ++++
  
  Parmi 4191 publications examinées, 35 ECR utilisant des AOD à dose ajustée ont été identifiés pour le dabigatran, l'apixaban, le rivaroxaban et l'edoxaban. Sur ces 35 ECR, 29 étaient liés à la prévention des AVC dans la FA. Les résultats d'efficacité et d'innocuité des AOD à dose ajustée dans les grands ECR sur la FA étaient similaires à ceux trouvés pour les AOD à dose complète.
  
  À notre connaissance, le dabigatran, l'apixaban et le rivaroxaban n'ont pas été étudiés en tant que traitement à dose ajustée pour letraitement de la MTEV en phase aigüe ++++++ .https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2793119
  
  Pour faire simple la réduction de la dose est une réalité pour la FANV comme le montre plusieurs études. Attention le rivaroxaban 15 mg  est une dose intermédiaire , le low dose correspond au rivaroxaban 10 mg et à l'apixaban 2.5 mg. X 2
  
  Mini synthèse FANV et réduction DOSE en cas de FANV
  Pour la MTEV  nous sommes en attente de l'étude APICAT  (Isabelle Mahé) et de l'étude RENOVE (Francis Couturaud)

  

   

   

  Le design de ces deux études montrent bien et cela est très important que la traitement aigu de la MTEV  est du domaine d'un AOD FULL DOSE  pendant 3 à 6 mois selon les circonstances avant  d'envisager un AOD LOW DOSE +++++
  
  Attention la FANV et la MTEV fontionnent différement en matière d'AOD. 
  
  
  

  "L'adaptation de dose et le traitement de faible intensité sont 2 formes différentes d'AOD à dose réduite. L'ajustement de la dose est principalement pertinent pour la FA et doit être effectué en fonction des critères approuvés. L'ajustement de la dose des AOD ne doit pas être utilisé pour le traitement de la MTEV aiguë
  
  En revanche, les AOD de faible intensité peuvent être utilisés pour la prévention primaire ou secondaire de la MTEV pour des indications étudiées et approuvées.
  
  Une attention particulière doit être accordée aux schémas de pratique de routine pour aligner la pratique clinique quotidienne sur les preuves existantes d'innocuité et d'efficacité.
  
  "https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35648414/
  https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2793119
  

  
  
  STOP à la CUISINE DES DOSES D'AOD, le respect des AMM est toujours d'actualité en 2023 !!!!!
  
  FANV et MTEV sont deux entités très différentes notamment en matière d'AOD.
  
  
• AOD et chirurgie en urgence
  “La tradition n’est pas une vieille habitude ; elle rassure.”Edward Norton
  
  
  " L'anticoagulant idéal et son antidote idéale, n'existent pas encore mais on s'en rapproche"
  
  Management of urgent invasive procedures in patients treated with direct oral anticoagulants: An observational registry analysis,
  Prise en charge des procédures invasives urgentes chez les patients traités par anticoagulants oraux directs : une analyse observationnelle du registre
  Alexandre Godon et Coll, Thrombosis Research 216 (2022) 106–112
  https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0049384822002985
  
  Contexte 
  
  

  Les patients traités avec des anticoagulants oraux directs (AOD) peuvent nécessiter des procédures urgentes. La prise en charge de ces patients est difficile en raison des différents risques de saignement et peut inclure des tests de laboratoire, des retards de procédure ou l'administration d'agents hémostatiques/d'inversion.

   

  Objectif

  
  Nous avons évalué les stratégies de prise en charge et les résultats des procédures invasives non hémostatiques urgentes chez les patients traités par AOD.

   

   

  Méthodes et résultats

  
  Dans une étude de cohorte descriptive , nous avons évalué prospectivement 478 patients du registre GIHP-NACO, de juin 2013 à novembre 2015.
  
  Patients hospitalisés recevant du dabigatran ( n = 160), du rivaroxaban ( n = 274) ou de l'apixaban ( n = 44) nécessitant les interventions procédurales urgentes ont été évaluées, dont 384/478 (80 %) étaient des interventions chirurgicales.
  
  La chirurgie orthopédique concernait 216/384 patients (56 %), tandis que la chirurgie gastro-intestinale concernait 75/384 (20 %) patients.
  
  À l'admission, l'âge médian était de 79 ans (70–85) et la clairance de la créatinine était < 60 mL·min −1chez 316/478 (66 %) patients.
  
  La concentration en AOD a été déterminée chez 277 (58 %) patients et était de 85 ng·mL −1 (médiane ; intervalle 0–764), 61 ng·mL −1 (3–541) et 81 ng·mL −1 (26– 354) pour le dabigatran, le rivaroxaban et l'apixaban, respectivement.
  
  Les procédures ont été retardées dans 194/455 (43 %) des cas. Des saignements excessifs ont été observés dans 62/478 (13 %) procédures, et des agents hémostatiques ont été administrés dans 76/478 (16 %) procédures. Au jour 30, des événements cérébraux et cardiovasculaires majeurs ont été observés chez 38/478 (7,9 %) patients, et la mortalité était de 28/478 (5,9 %).

   

  Conclusion

  
  Dans le registre GIHP-NACO, avant que des antidotes spécifiques ne soient disponibles, les patients traités par DOAC subissant des procédures invasives urgentes ont été retardés dans près de la moitié des cas et ont montré un faible taux de saignement excessif, ce qui suggère que les procédures les plus urgentes peuvent être effectuées en toute sécurité sans inversion de DOAC .
  
  Illustrations
  
  
  

   

  Impact de l'utilisation des AOD et de la concentration dea AOD sur le délai de procédure. (A) Proportion de procédures retardées en raison de l'utilisation des AOD. (B) Répartition des retards selon la mesure de la concentration des AOD * : valeur p <0,05.
  
  
  
  Utilisation de concentrés de complexe prothrombique ou de FVII recombinant activé et mortalité associée.
  

  Résultat à trente jours.
  
  Points essentiels de cette étude
  

  
  La prise en charge des anticoagulants oraux directs est délicate en cas de geste invasif urgent.

  
  Cette étude a inclus 478 patients sous AOD nécessitant une intervention urgente, lorsque des antidotes spécifiques n'étaient pas disponibles.

  
  Les procédures ont été retardées dans 42 % des cas et des saignements excessifs ont été observés dans 13 % des cas.

  
  Les concentrations plasmatiques d'AOD étaient généralement faibles et n'étaient pas associées à des saignements excessifs.

  
  
  Commentaire
  
  Le relais des AOD en cas de chirurgie " à froid" vient de faire l'objet de recommandations
  https://medvasc.info/1746-perioperative-management-of-antithrombotic-therapy,-chest-2022
  
  
  

  Ce relais "à froid" à priori relativement aisé à suivre pose déjà des problèmes d'interprétation avec un "relais/cuisine", cad chacune et chacun l'interpréte à sa manière mais le plus souvent ça se passe assez  bien .
  
  L'urgence c'est une autre affairecar il faut décider très rapidement. Les fameux antidotes qui ont été au début de l'utilisation des AOD à l'origine de multiples débats seraient tinutiles actuellement comme le montre cette étude du GIHP.
  
  Depuis 2016, il existe un premier antidote pour traiter les accidents hémorragiques pouvant survenir sous PRADAXA® : Il s'agit de l'idarucizumab (nom commercial : PRAXBIND®), fragment d'anticorps monoclonal qui se fixe sur le médicament en inhibant puissamment son activité anticoagulante. Est il utilisé largement en 2022 ? Peu à priori. L'antidote des anti Xa (apixaban et rivaroxaban) existe , il s'agit de l'Anexanet Alfa commercialisé sous le nom d' Ondexxya. Enfin Le ciraparantag ( aripazine ) est un médicament à l'étude comme antidote pour un certain nombre de médicaments anticoagulants ( anticoagulants ), y compris les inhibiteurs du facteur Xa ( rivaroxaban , apixaban et edoxaban ), le dabigatran et les héparines ( y compris le fondaparinux , les héparines de bas poids moléculaire ( HBPM) et héparine non fractionnée ). Au total cette molécule est un antidote universel pour les anticoagulants. 
  
  

  Le problème de l'antidote a suscité de nombreuses réactions dès les premières utilisations des AOD. Il faut savoir cependant que la plus part des médicaments n'ont pas d'antidote. Rappelons ques les AVK ont un antidote mais vous connaissez la suite : multiples événements hémorragiques et décès. L'antidote idéal doit âtre efficace rapidement et surtout ne pas entraîner un risque thrombotique à l'issue de la réversion. Enfin le coût de ces antidotes posent problème surtout s'ils sont utilisés de manière injustifée
  
  Un article récent de BLOOD "Ciraparantag : le prochain "airbag anticoagulant " résume toutes les possibilités du ciraparantag.(https://ashpublications.org/blood/article/137/1/10/474797/Ciraparantag-the-next-anticoagulant-airbag) (Libre d'accès)
  
  Enfin un  autre article très récent publié dans fait le point sur le Ciraparantag , Drug Discov Today  2022 Aug 3;S1359-6446(22)00302-6. doi: 10.1016/j.drudis.2022.07.017
  A short review of ciraparantag in perspective of the currently available anticoagulant reversal agentsJ.Leentjens S.Middeldor C.Jung
  .https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1359644622003026?via%3Dihub 
  Article libre d'accès
  
  
  

  Ciraparantag est un nouvel agent d'inversion anticoagulant universel prometteur actuellement à l'étude dans un essai de phase 3.
  
  

  Les essais de phases 1 et 2 montrent que le ciraparantag est un antidote des héparines et des AOD avec un délai d'action très rapide, sans clairance rénale et sans interaction médicamenteuse connue.
  
  

  Aucun des antidotes anticoagulants actuellement disponibles ne remplit les critères d'un antidote idéal.

  
  

  Wait and see, as usual.....on attend avec impatience la fin des études en cours,notamment celles de phase 3 et aussi lecoût du ciraparantag par rapport à l'idarucizumab et à l'andexanet alfa +++, car ces deux derniers ont un prix élévé. En attendant le protocole que l'on utilise dans les hémorragies post AVK en cas d'accidents hémorragiques sous AOD, donne toute satisfaction.......comme l' amontré largement le GIHP. 
  
  La question est simple : est ce vraiement utile de disposer d'un antidote AOD ? Peux - t - on s'en passer ? A priori oui, mais l'histoire n'est pas terminée.
  
  Reprenons pour conclure la conclusion de l'article du GIHP : 
  

  "Dans le registre GIHP-NACO("AOD") , avant que des antidotes spécifiques ne soient disponibles, les patients traités par AOD subissant des procédures invasives urgentes ont été retardés dans près de la moitié des cas et ont montré un faible taux de saignement excessif, ce qui suggère que les procédures les plus urgentes peuvent être effectuées en toute sécurité sans inversion de AOD ."
  
  Cet article est rassurant +++

  
  Ajoutons enfin qu'à froid le NO BRIDGING des AOD semble se généraliser et simplifie bien les choses. Attention au relais HBPM/AOD dans ce contexte, à sur risque hémorragique et thrombotique surtout lorsqu'il est non justifié.
  
  Rappel 2020

  
  Management of oral anticoagulants prior to emergency surgery or with major bleeding: A survey of perioperative practices in North America: Communication from the Scientific and Standardization Committees on Perioperative and Critical Care Haemostasis and Thrombosis of the International Society on Thrombosis and Haemostasis,
  Gestion des anticoagulants oraux avant une chirurgie d'urgence ou en cas d'hémorragie majeure : enquête sur les pratiques périopératoires en Amérique du Nord : communication des comités scientifiques et de normalisation sur l'hémostase et la thrombose en soins intensifs et périopératoires de l'International Society on Thrombosis and Haemostasis
  JH Levy et Coll, Res Pract Thromb Haemost. 2020;4:562–568
  https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/rth2.12320
  Article libre d'accès
  
  Rappel 2022 
  
  Emergency Cardiac Surgery in Patients on Direct Oral Anticoagulants
  Chirurgie cardiaque d'urgence chez les patients sous anticoagulants oraux directs
  De Paulis S, Bruno P, Massetti M. Emergency Cardiac Surgery in Patients on Direct Oral Anticoagulants. Front Cardiovasc Med. 2022 Apr 13;9:884076. doi: 10.3389/fcvm.2022.884076. PMID: 35497997; PMCID: PMC9043443
  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9043443/
  Article libre d'accés
  
  Des recommandations ont été établies pour les patients sous AOD subissant une chirurgie non cardiaque d'urgence qui recommandent la correction du déséquilibre hémostatique avant l'incision cutanée (Tomaselli G, Mahaffey K, Cuker A, Dobesh P, Doherty J, Eikelboom J, et al. 2020 ACC expert consensus decision path on management of saignement in patients on oral anticoagulants: a report of the american college of cardiology solution set comité de surveillance . J Am Coll Cardiol . (2020) 76 :594–622. 10.1016/j.jacc.2020.04.053). La chirurgie cardiaque a le défi unique de la circulation extracorporelle qui nécessite une anticoagulation complète et en même temps aggrave le profil hémostatique via l'activation de la coagulation et de la cascade inflammatoire. Les données sur l'innocuité et l'efficacité des antidotes des AOD administrés avant la circulation extracorporelle sont rares et une résistance à l'héparine a été signalée avec l'utilisation d'andexanet alfa . Leur utilisation peut être repoussée à la fin de l'intervention en cas d'hémorragie persistante réfractaire aux mesures conventionnelles d'aide à la coagulation. Les rapports de la littérature sur la chirurgie cardiaque indiquent que la correction préopératoire du déséquilibre hémostatique avec 4F-PCC semble une approche initiale raisonnable qui combine efficacité et sécurité et n'interfère pas avec l'anticoagulation de l'héparine pendant le pontage . Avec le début de la circulation extracorporelle, des techniques de purification du sang peuvent être instituées pour améliorer l'élimination des médicaments. L'hémofiltration peut atteindre une clairance significative pour le dabigatran uniquement, tandis que l'hémoadsorption avec Cytosorb ® peut être efficace pour l'élimination des AOD et des agents antiplaquettaires.
  
  

   AOD et chirurgie en urgence ça se maîtrise de mieux en mieux. Les équipes d'anésthésie réanimation ont leur protocole, le GIHP  est très actif dans ce domaine et doit être remercié, le GIHP dicte le "la" et c'est très bien ainsi.

   
• AOD et la bandelette urinaire
  DIPSTICK la bandelette AOD ! 
• AOD et malformations veineuses

   

  Les AOD étendent leurs indications

• AOD et OBESITE
   
  « Le monde de l'économie est frappé par le syndrome du "Sumo is beautiful". On pense que pour être le plus fort, il faut être le plus gros. Mais les sumotoris les plus gros, ce sont eux aussi qui meurent le plus jeune. Serge Uzan

  
  Peux-t-on prescrire un AOD chez un patient avec un BMI > 30  ?
  Quid post chirurgie bariatrique ?
  L'ISTH  remet les pendules à l'heure , de manière claire et sans ambiguité
  
  Use of direct oral anticoagulants in patients with obesity for treatment and prevention of venous thromboembolism: Updated communication from the ISTH SSC Subcommittee on Control of Anticoagulation,KA Marinet Coll , J Thromb Haemost. 2021;19:1874–1882, https://onlinelibrary-wiley-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/doi/10.1111/jth.15358 (accès libre)
  
  "Utilisation d'anticoagulants oraux directs chez les patients obèses pour le traitement et la prévention de la maladie thromboembolique veineuse : communication mise à jour du sous-comité ISTH SSC sur le contrôle de l'anticoagulation"
  
  
  
  
  

  Utilisation des AOD chez les patients obèses

  1. Conformément aux recommandations ISTH SSC 2016, nous concluons quel'utilisation de tout AOD est appropriée pour les patients avec un IMC allant jusqu'à 40 kg/m 2 ou pesant 120 kg. Pour les patients avec un IMC > 40 kg/m 2 ou un poids > 120 kg, nous recommandons d'utiliser les AOD individuels comme suit :
     
     - Pour le traitement de la MTEV, nous suggérons que les doses standard de rivaroxaban ou d'apixaban soient parmi les options anticoagulantes appropriées, indépendamment de l'IMC et du poids élevés. Il existe moins de données  pour l'apixaban que pour le rivaroxaban. Les AVK, les HBPM en fonction du poids (selon les recommandations des fabricants) et le fondaparinux sont également des options.
     
     - Pour la prévention primaire de la MTEV, nous suggérons que les doses standard de rivaroxaban ou d'apixaban fassent partie des options anticoagulantes appropriées, quels que soient l'IMC et le poids élevés. L'approbation du médicament est limitée à l'arthroplastie élective de la hanche et du genou et (dans certains pays) à la prévention étendue de la MTEV après une maladie médicale aiguë.
     
     - Nous suggérons de ne pas utiliser le dabigatran, l'edoxaban ou le betrixaban pour le traitement et la prévention de la MTEV chez les patients avec un IMC > 40 kg/m  ou un poids > 120 kg, compte tenu des données peu convaincantes pour le dabigatran et du manque de données cliniques ou pharmacocinétiques/PD pour l'edoxaban et le betrixaban.
     
     - Nous suggérons de ne pas suivre régulièrement l'activité biologique des niveaux d'AOD spécifiques au médicament, car les données sont insuffisantes pour influencer les décisions de gestion.

  Utilisation de l'AOD chez les patients ayant subi une chirurgie bariatrique

   

          - Nous suggérons de ne pas utiliser l'AOD pour le traitement ou la prévention de la MTEV dans le cadre aigu après une chirurgie bariatrique(en raison des craintes d'une diminution de l'absorption), et à la place, d'initier ces patients sous anticoagulation            parentérale au début de la phase postchirurgicale.
  
  Nous suggérons que le passage aux AVK ou aux AOD peut être envisagé après au moins 4 semaines de traitement parentéral, et si c'est le cas, suggérons d'obtenir un niveau minimal d'AOD pour vérifier l'absorption et la biodisponibilité du médicament.
  
  

  Commentaire

  Cette mise au point est très importante et ce pour plusieurs raisons :

  - Il existe actuellement un débat sur le  poids et l' utilisatioin d'un AOD
  - Le nombre d'obése est croisssant dans la population française
  - Corollaire :  la chirurgie bariatrique est de plus en olus réalisée dans une population où le risque de MTEV est important
  - Attention le controle de l'activité d'un AOD  par l'Activité Andi Xa Rivaroxaban ou Apixaban ne doit pas être systématique mais au cas par cas, par exemple aggravation d'une MTEV sous AOD , chez un  obése ou non, en, cas d'hémorragie bien entendu OUI.
  
  Les dosages de l'Avtivité AntiXa AOD ne se fait pas dans un laboratoire de ville, uniquement en CH.
  
  La mesure des Xabans (apixaban, rivaroxaban, et prochainement pour l’edoxaban) repose sur la détermination d’une activité anti-Xa, exprimée en ng/ml. 
  
  

  Les tests spécifiques ont été développés initialement pour déterminer des zones de mesure correspondant aux concentrations usuelles observées en thérapeutique (50 – 400 ng/ml). Leur reproductibilité est insuffisante pour des concentrations faibles < 30 ng/ml.
  

  
  Un taux ≤ 10% de la concentration Cmax moyenne dans la population cible est un seuil hémostatique acceptable, en dessous duquel la survenue d’un saignement ne peut être imputé à l’anticoagulant. Ce seuil est voisin de 30 – 50 ng/ml pour le rivaroxaban et le dabigatran. Ces chiffres pourraient être extrapolés pour l’apixaban. Ce seuil correspond classiquement à un taux résiduel observé après 3 à 4 demi-vies d’élimination.
  
  https://sofia.medicalistes.fr/spip/IMG/pdf/Gestion_perioperatoire_des_anticoagulants_oraux_Pierre_ALBALADEJO_Grenoble_.pdf
  
  
  

  
  https://www.gemmat-thrombose.fr/
  https://www.gemmat-thrombose.fr/wp-content/uploads/2019/11/GEMMAT-3volets-AOD-web2.pdf
   
  Activité RIVAROXABAN (ng/ml) 
  
  
  

   https://zlmsg.ch/wp-content/uploads/2019/04/2013_Questions_et_re__ponses_sur_l_utilisation.pdf
  
  
  

  Rappel Recos Inter Société MTEV : https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/2019_rbp_surveillance_tt_anticoagulant.pdf, D.-M. Smadja,N. Gendron;O. Sancheza pour le groupe de travail Recommandations de bonnepratique pour la prise en charge de la MTEV
  
  

  La gestion des AOD chez les obéses est donc possible, à la condition de respecter les conseils récents de l'ISTH  et de la SFMV et de ne pas jeter des interdits sans fondement.

  ​#VACCINE2.0

• AOD et POUMONS ?
  iconographie : ILD
  
  
  "Ne perdez jamais votre bonne humeur, riez, chantez, dansez, c'est sans effets secondaires et en plus exonéré d'impôts."Lume
  
  Introduction Development of Interstitial Lung Disease Among Patients With Atrial Fibrillation Receiving Oral Anticoagulants in Taiwan, Lai-Chu See et Coll JAMA Network Open. 2022;5(11):e2243307. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.43307 
  
  Développement de la maladie pulmonaire interstitielle chez les patients atteints de fibrillation auriculaire recevant des anticoagulants oraux à Taïwan
  
  https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2798871
  

   

  Libre d'accés
  
  Question
  
  L'utilisation d'anticoagulants oraux non antagonistes de la vitamine K est-elle associée au développement d'une pneumopathie interstitielle (MPI) ?
  
  

  Résultats
  
  Dans cette étude de cohorte de 106 044 patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire sans maladie pulmonaire préexistante, 64 555 patients ont reçu des inhibiteurs du facteur Xa (FXa), 22 501 ont reçu du dabigatran et 18 988 ont reçu de la warfarine au départ. L'utilisation d'inhibiteurs du FXa était associée à un risque plus élevé de MPI incidente et l'utilisation de dabigatran était associée à une différence non significative du risque de MPI incidente par rapport à la warfarine après pondération stabilisée par le score de propension ; le risque plus élevé de PID incidente associé aux inhibiteurs du FXa par rapport à la warfarine a été observé dans plusieurs sous-groupes à haut risque.
  
  

  Signification
  
  Les résultats de l'étude suggèrent que les médecins doivent être vigilants dans la surveillance de tout résultat pulmonaire indésirable potentiel des inhibiteurs du FXa.
  
  Des rapports de cas et des analyses de pharmacovigilance suscitent de nouvelles inquiétudes quant à un risque possible de maladie pulmonaire interstitielle (PI) associé à l'utilisation d'inhibiteurs du facteur Xa (FXa).
  
  

  Objectif
  
  Évaluer le risque d'incident ILD associé à l'utilisation d'anticoagulants oraux (OAC) chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire (NVAF).
  
  

  Conception, environnement et participants
  
  Cette étude de cohorte rétrospective à l'échelle nationale a utilisé les données de la base de données de recherche sur l'assurance maladie nationale de Taiwan. Les patients atteints de NVAF sans maladie pulmonaire préexistante qui ont reçu des OAC du 1er juin 2012 au 31 décembre 2017 ont été inclus. La pondération stabilisée par score de propension (PSSW) a été utilisée pour équilibrer les covariables entre les groupes de médicaments (inhibiteurs du FXa, dabigatran et warfarine, avec la warfarine comme référence).Les patients ont été suivis à partir de la date d'indexation du médicament jusqu'au début de la MPI, au décès ou à la fin de l'étude (31 décembre 2019), selon la première éventualité. Les données ont été analysées du 11 septembre 2021 au 3 août 2022.

   

  Les patients atteints de NVAF ont été traités avec des inhibiteurs du FXa, du dabigatran ou de la warfarine.

  
  Principaux résultats et mesures PID idiopathique d'apparition récente.
  
  

  Résultats
  
  Parmi les 106 044 patients (âge moyen [ET], 73,4 [11,9] ans ; 59 995 hommes [56,6%]) inclus dans l'étude, 64 555 (60,9%) ont reçu des inhibiteurs du FXa (apixaban [n = 15 386], edoxaban [n = 12 413] et rivaroxaban [n = 36 756]), 22 501 (21,2 %) ont reçu du dabigatran et 18 988 (17,9 %) ont reçu de la warfarine au départ. Les inhibiteurs du FXa étaient associés à un risque plus élevé d'incident ILD (0,29 contre 0,17 pour 100 patients-années ; rapport de risque, 1,54 [IC à 95 %, 1,22-1,94] ; P  < 0,001), tandis que le dabigatran était associé à une différence non significative dans le risque d'incident ILD par rapport à la warfarine (référence) après PSSW. Le risque plus élevé de PID incidente pour les inhibiteurs du FXa par rapport à la warfarine était cohérent avec plusieurs sous-groupes à haut risque.

  
  Conclusions et pertinence
  
  Les résultats de cette étude suggèrent que les inhibiteurs du FXa étaient associés à des lésions pulmonaires chez les patients atteints de FANV traités avec des CAO. Les médecins doivent être vigilants dans la surveillance de tout résultat pulmonaire indésirable potentiel associé à l'utilisation de ces médicaments.
  
  

  La différence absolue des taux d'ILD entre les inhibiteurs du FXa et la warfarine était faible (0,12 pour 100 patients-années) et bien inférieure à la réduction absolue de l'incidence de la thromboembolie (0,78 pour 100 patients-années) et des hémorragies majeures (0,78 pour 100 patients-années) entre les groupes inhibiteur du FXa et warfarine

  
  
  Commentaire
  
  Un effet secondaire des AOD nouveaux mais très rare qui ne remet pas en cause la prescription des AOD. Il faut au moins connaître cet effet et le signaler . A ce stade de nos connaissances pas d'impact sur les prescriptions d'AOD.
  
  Analyse intéressante de cet article sur TCTMD

   

  

  
  https://www.tctmd.c
  
   About TCTMD

  TCTMD is the most comprehensive on-line resource in interventional cardiology and provides in-depth coverage across the spectrum of cardiovascular disease research and practice. Since its launch at TCT 2000,
  
  

  "Soulignant les limites de ce type d'étude, Emanuel Raschi, MD, PhD (Université de Bologne, Italie), déclare dans un éditorial d'accompagnement que ces résultats ne peuvent pas être utilisés lors du choix d'un anticoagulant oral, ajoutant que "le profil global risque-bénéfice des NOAC reste inchangée.

  L'étude "ne doit pas être considérée comme une alarme mais plutôt comme une alerte pour les cliniciens, y compris les médecins généralistes, les hôpitaux et les médecins spécialisés", dit-il. « Recommander une surveillance étroite de la fonction pulmonaire chez les patients traités par NACO n'est pas justifié, et aucune mesure réglementaire ne peut être envisagée autre qu'une mise à jour des résumés des caractéristiques des produits.
  
  

  Les patients et les médecins doivent rester attentifs au risque potentiel, dit Raschi, ajoutant qu'il est important de signaler les cas suspects. Il appelle à des recherches supplémentaires pour explorer les mécanismes, la réversibilité de l'ILD après l'arrêt du médicament, la sensibilité de la population et d'autres problèmes."
  
  "Cette constatation ne devrait pas dissuader les patients ou les cliniciens d'utiliser les inhibiteurs du facteur Xa comme traitement de première ligne pour la prévention des AVC dans la FA."
  Geoffrey Barnes
  
  Affaire à suivre.....
• AOD et reins
  Illustration : https://www.pac5.ch/en/node/669/take
  
  "Qu'importe ce que tu oses, à la bonne dose c'est une bonne chose." Alain Leblay
  
  "Les ministres le nomment : traitement, les notaires : émoluments, les médecins : honoraires, les employés : appointements, les ouvriers : salaires, les domestiques : gages. L'argent ne fait pas le bonheur." Gustace Flaubert
  
  "La gaffe est l'administration massive, intempestive et inopportune de ces vérités qu'une posologie civilisée dose en général goutte par goutte." Vladimir Jankélévitch
  
  
  La question de la dose des HBPM en prévention de la MTEV au décours de la Covid-19 reste un sujet de controverse , comme la question de la prescription de la dose des  Anticoagulants Oraux Directs (AOD).
  
  
  L'anlyse de cet article permet un éclairage sur la prescription des AOD
  
  Direct Oral anticoagulants for the treatment of pulmonary embolism in patients with renal impairment, Belinda Rivera-Lebron, Rupert Bauersachs, Thrombosis Research 2021, https://doi.org/10.1016/j.thromres.2021.06.011
  
  Un article intéressant , la prescription d'un Anticoagulant Oral Direct (AOD)  en cas d'insuffisance rénale au cours de l'embolie pulmonaire. Les résultats sont transposables à priori à la Thrombose Veineuse Profonde (TVP).
  
  Attention les études qui ont fait l'objet de cette analyse comportait un faible taux de patients en insuffisance rénale , ce qui est conforme pour ce type d'étude. L'insuffisance rénale étant un facteur limitant aux inclusions.
  
  L'embolie pulmonaire (EP) est associée à des effets indésirables et à une morbidité et une mortalité importantes. Les patients atteints d'EP présentent souvent une insuffisance rénale en raison de facteurs de risque communs et de liens étroits entre les systèmes rénal et cardiovasculaire. De plus, les patients atteints d'EP et d'insuffisance rénale présentent un risque accru de récidive de thrombose. Par conséquent, l'anticoagulation est cruciale pour traiter l'événement aigu, prévenir la maladie  thromboembolique veineuse récurrente (MTEV) et optimiser les résultats pour les patients. Cependant, lorsqu'ils sont traités avec un anticoagulant, les patients atteints d'insuffisance rénale ont également un risque élevé de saignement. Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont le traitement de premier choix de la MTEV aiguë chez les patients éligibles. Cependant, comme tous les AOD ; ils ont un certain degré d'excrétion rénale, la prise en charge du traitement anticoagulant peut être plus compliquée chez les patients insuffisants rénaux. Cette revue donne un aperçu des défis cliniques de la gestion de l'anticoagulation chez les patients atteints d'EP et d'insuffisance rénale et explore la gestion optimale de la pratique de ce groupe particulier de patients
  
  Les recommandations optent pour les AOD comme traitement de première intention pour les patients atteints d'EP . Cependant, l'utilisation des AOD nécessite une attention particulière chez les patients présentant un  insuffisance rénale. En particulier, le dabigatran a un pourcentage plus élevé d'élmination rénale par rapport aux inhibiteurs du facteur Xa.Par conséquent, son utilisation est plus limitée chez les patients atteints d' insuffisance rénale.  Les sous-analyses d'essais de phase III chez des patients atteints d'EP et d'insuffisance rénale, avec les données de la vraie vie (XALIA) et les données déduites d'essais portant sur des patients avec FA concomitante et insuffisance rénale ont montré que les AOD sont aussi efficaces que les  AVK en ce qui concerne la prévention de la MTEV récurrente ou de la mortalité liée à la MTEV et démontrent des taux plus faibles de saignements majeurs chez les patients atteints d'insuffisance rénale légère à modérée.  Les données actuelles montrent que le traitement anticoagulant doit être adaptés aux besoins spécifiques de chaque patient, y compris l'évaluation de tous les facteurs de  risques qui peuvent éclairer les décisions de traitement, et que les AOD peuvent être un option chez les personnes atteintes d'EP et d'insuffisance rénale concomitante. Les AOD pour le traitement de l'EP chez les patients insuffisants rénaux ont été obtenus auprès d' analyses de sous-groupes d'essais contrôlés randomisés portant sur les AOD pour le traitement de la MTEV aiguë. Cependant, la plupart des informations sur l'utilisation de l'AOD chez les patients d'insuffisance rénale a été extrapolée à partir d'essais contrôlés randomisés portant sur patients atteints de FA. Pour obtenir de meilleurs résultats et une
  la prise en charge de cette population particulière de patients doit être affinée, des
  des essais spécifiques doivent être entrepris. 
  
  
  
   
  Cet article apporte  une avancée intéressante , il résume très biens  les niveaux de décisions  des prescriptions qui sont conformes aux recommandations Inter Sociétés 2019 et 2021 sur la MTEV.
  
  
  Un point important : insuffisance rénale n'égale pas LOW DOSE de l'AOD.
  
  
  Rappel des recommandations Inter Sociétés sur cette thématique de l'insuffisance rénale
   
  Or aujourd'hui dans la vraie vie les AOD LOW dose sont systématiquement ou très fréquemment prescrits en LOW DOSE dès que le patient est âgé ou insuffisance rénale (Cl Créat > 30 ml/mn) en phase aigue de la MTEV
  
  Rappel des recommandations Inter Sociétés sur l'âge
  
  Idem pour l'âge, l'âge n'égal pas LOW DOSE
  
  Au total : 
  

  • L'EP et l'insuffisance rénale concomitante augmentent le risque thrombotique récurrent •
  • L'insuffisance rénale augmente le risque de saignement, provoquant des problèmes d'anticoagulation 
  • Les AOD sont aussi efficaces que les AVK chez les patients atteints d'EP, quelle que soit l'insuffisance rénale 
  • Des taux plus faibles de saignements majeurs sont également observés avec les AOD par rapport aux AVK 
  • Un traitement anticoagulant optimal doit être identifié chez les patients éligibles atteints d'EP 

  N'utilisez pas d'AOD À FAIBLE DOSE, pour tout le monde et n'importe commernt. Nous attendons les résultats de deux études française pour miue appréhender la place des AOD LOW DOSE : l'étude RENOVE hors cancer (Pr Francis COUTURAUD) et l'étude APICAT (MTEV/CANCER) (Pr Isabelle Mahé).
  
  Dose normale pour les PERSONNES ÂGÉES et en cas d'INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE !
  
  Mais attention aux contre-indications des AOD, aux interactions médicamenteuses et bien sûr à la fonction rénale
  
  SYNTHESE
  
  
  Source : 
  
  VTE BLEED SCORE : https://practical-haemostasis.com/Clinical%20Prediction%20Scores/Formulae%20code%20and%20formulae/Formulae/VTED_bleedng/vte_bleed_score.html et https://www.portailvasculaire.fr/vte-bleed-un-nouveau-score-devaluation-du-risque-hemorragique-dans-la-mtev
  PAUSE : https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2740207
  Recos SFMV2021 : https://www.em-consulte.com/article/1437669/quelles-sont-les-particularites-therapeutiques-de- et https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/2019_rbp_surveillance_tt_anticoagulant.pdf
  
  https://www-sciencedirect-com.ezpum.biu-montpellier.fr/science/article/pii/S2542451318300476
  
  #VACCINE2.0