AOD

  • Actus Express 4 : TV Cérébrales
    AOD TV cérébrales
  • Agents de réversion des AOD
    AOD : agents de réversion
  • AOD : les oublis
    Un ou des oublis sont dangereux
  • AOD : match nul
    iconographie

    “Plus faibles sont les risques, meilleure est l'entreprise.” Sophocle

    “L’hésitation augmente en fonction des risques et proportionnellement à l’âge.” Ernest  
    Hemingway


    Risk of intracranial hemorrhage between different direct oral anticoagulants in older patients seen in the emergency department with a head injury: A population-based cohort study , Keerat Grewal et Coll, Thrombosis Research 2022, Disponible en ligne le 14 avril 2022

    Risque d'hémorragie intracrânienne entre différents anticoagulants oraux directs chez les patients âgés vus aux urgences avec un traumatisme crânien : une étude de cohorte en population

     
    1 s2.0 S0049384822001384 ga1 lrg

    Points forts de cette étude canadienne

    * Les AOD sont de plus en plus utilisés pour diverses indications cliniques.

    * Ont été examiné 9230 patients âgés sous AOD vus aux urgences avec un traumatisme crânien.

    * Il n'y avait aucune différence de risque d'ICH entre les AOD dans les cohortes appariées.

    Commentaires

    La conclusion est limpide "Chez les patients âgés de 65 ans et plus qui avaient une ordonnance remplie pour un AOD et qui ont été vus à l'urgence pour une blessure à la tête, il y avait un risque similaire d'ICH entre tous les AOD." Donc match nul sur cette thématique entre les AOD, c'est tout  à fait rassurant. C'est un peu différent comme nous l'avons vu pour le risque hémorragique digestif : https://medvasc.info/1587-news-express-aod

    Rappelhttps://www.planetesante.ch/Magazine/Autour-de-la-maladie/Traumatisme-cranien/Une-hemorragie-cerebrale-peut-necessiter-une-operation

    hemorragie cereb infog ng responsive half

    Prescription médicamenteuse  et score de fragilité , la Check-List

    CHEXKMEDICA1
    CHECKFRAGILE
    in la Check-List de la Médecine Vasculaire, ed DOIN, 2020.

    Les AOD comme tous les médicaments n'échappent pas aux régles classique de prescription.Prescrire un anticoagulant surtout en urgence exige une analyse systématique "rapide" de ces différents points. En l'absence de données importantes comme la fonction rénale, les médicaments en cours, l'initialisation du traitement anticoagulant par une HBPM ou par le FONDAPARINUX durant quelques jours, est une bonne solution de prudence, ce qui permet un relais AOD "safe".Le temps de la réflexion préalable en médecine , c'est toujours important, la précipitation est une erreur. En qui concernne la prescription des AOD nous sommes arrivés à maturation, nous les connaissons de mieux en mieux, les prescriptions sont "safe , mais il ne faut pas banaliser pour autant leur prescription. 

  • AOD : mise au point
    Les AOD sont de plus en plus utilisés dans la fibrillation atriale et le maladie thrombo embolique veineuse. Leurs indication correspondent à des recommandations fortes. 
     
    Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont administrés à doses fixes sans surveillance biologique systématique de leur effet anticoagulant sur la base des résultats des essais  de phase III. Dans certains de ces essais, les patients ont été répartis au hasard pour recevoir une dose plus élevée ou plus faible d'un AOD, tandis que dans d'autres, la plupart des patients ont reçu une dose standard et seul un sous-ensemble jugé à risque d'accumulation de médicament a reçu une dose plus faible

    Les patients atteints de MTEV qui ont terminé 3 à 6 mois d'anticoagulation et sont éligibles pour un traitement prolongé avec une dose standard ou réduite d'AOD.

    Un article récent : Direct oral anticoagulant dose selection: Challenging cases, Carlin S, Eikelboom JW; J Thromb Haemost. 2021;00:1–7.fait le point sur la question de la bonne dose d'AOD.
     https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34558172/ 
    FAAOD
    FAAOD2
     
    AOD 1AAOD 1BAOD 1C"Dans le tableau 5 , les auteurs proposent une approche pour la sélection de la dose d'AOD chez les patients atteints de MTEV non provoquée et envisageables pour un traitement prolongé après une période initiale de 3 à 6 mois d'anticoagulation. Chez la plupart de ces patients, nous privilégions l'utilisation d'une dose réduite d'AOD, mais chez certains patients, nous préférons maintenir les doses standard. Nous reconnaissons qu'en l'absence de preuves de haute qualité, notre approche est basée sur l'opinion d'experts, compte tenu des avantages et des risques attendus de l'utilisation d'une dose réduite, par rapport à la dose standard, d'apixaban ou de rivaroxaban."

    A ces différentes recommandations j'ajouterai les recommandations Inter Sociétés sur la MTEV sur la "bonne dose d'AOD" dans la MTEV . En fait il n'y a qu'une recommandation d'un AOD "Low dose , en cas de risque de récidive intermédiaire dans les autres cas "FULL DOSE"

    AOD1DIl ne faut pas prescrire un  AOD LOW DOSE dans les circonstances suivantes : 
    - Les thrombose veineuses superficielles, ni LOW DOSE , ni FULL DOSE
    - Dans le cancer pour l'instant
    - Chez les personnes âgées systématiquement etc
    - Systématiquement après 6 mois d'anticoagulation "full dose"

    Par contre une réduction de dose en cas d'insuffisance rénaleet de risque hémorragique est possible au cas par cas.Les études en cours sont attendues notamment l'étude VERDICT 

    VERDICT
    Iconographie : Pr L Bertoletti, Séance RIETE, CFPV 2021, 11/10/2021

    Pour ma part je ne prescris pas d'AOD quelque soit la dose en cas de Clairance inféieure à 30ml/mn.

    Le problème du LOW DOSE est différent entre le rivaroxaban qui dispose d'une dose réduite 15 mg et d'une low dose10 mg, pour l'apixaban le low dose c'est 2,5 mg X 2 mais il n'existe pas de dose intermédiaire. 

    Deux études vont régler la question de la dose des AOD  et nous en avons parlé : RENOVE hors cancer et APICATdans le cancer.
     
    En attendant, les AOD LOW DOSE doivent rester exceptionnels en cas de MTEV pour l'instant.

    La tentation de l'anticoagulation dans la MTEV au long cours qu'il existe ou non un facteur déclenchant est très grande -TVP proximale et ou EP -  et on le voit chaque jour dans la vraie vie.On s'achemine lentement vers un retous dabs le passé , le PREVISCAN à vie pour n'importe quel épisode de MTEV. On en voit encore en consultation.....

    Rappelez vous de cette étude danoise de 2018 (https://www-sciencedirect-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/science/article/pii/S0002934318304881) Risk of Recurrent Venous Thromboembolism: A Danish Nationwide Cohort Study à propos de 77 993 patiuents avec MTEV, The American Journal of Medicine Volume 131, Issue 9, September 2018, Pages 1067-107.

    prononprov"Dans cette cohorte nationale, les patients atteints de thromboembolie veineuse liée au cancer présentaient le risque de récidive le plus élevé. À 6 mois de suivi, il y avait des risques similaires de récidive pour les patients atteints de thromboembolie veineuse non provoquée et provoquée. À 10 ans de suivi, les risques de récidive étaient similaires pour les patients atteints de thromboembolie veineuse non provoquée et les patients atteints de thromboembolie veineuse liée au cancer. Des risques élevés de récidive dans toutes les catégories indiquent que des recherches supplémentaires sont nécessaires pour optimiser la durée de l' anticoagulation prolongée pour ces patients."

    Des mêmes auteurs en 2018  : Let’s Stop Dichotomizing Venous Thromboembolism as Provoked or Unprovoked, Circulation. 2018;138:2591–2593. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036548,https://www-ahajournals-org.proxy.insermbiblio.inist.fr/doi/pdf/10.1161/circulationaha.118.036548

    declnodcledicto"La détermination de la durée optimale de l'anticoagulation doit être basée sur l'évaluation des facteurs de risque individuels du patient. Nous proposons une stratégie innovante  dans laquelle le risque de récidive de MTEV augmente de manière continue en raison d'une combinaison de divers facteurs de risque. Nous devons résister à la tentation de dichotomiser une physiopathologie compliquée et plutôt nous efforcer de formuler avec plus de précision des stratégies de prise en charge basées sur la probabilité de présenter une autre MTEV en l'absence d'anticoagulation. Malheureusement, aucune étude à ce jour n'a montré un pouvoir discriminant adéquat en utilisant les classifications prédominantes des patients atteints de MTEV incidente. 

    À court terme, nous devrions baser la durée optimale d'anticoagulation chez les patients provoqués atteints de MTEV sur les données des essais de longue durée sur le rivaroxaban (on, peut rajouter l'apixaban) . En l'absence d'anticoagulation de longue durée, la probabilité la plus élevée de récidive après une MTEV provoquée survient avec les facteurs de risque persistants d'insuffisance cardiaque, d'obésité, d'antécédents familiaux de MTEV ou de thrombophilie héréditaire, ou avec les facteurs de risque transitoires de blessure à la jambe ou d'immobilisation. À moyen terme, nous lançerons de nouveaux essais randomisés sur des patients provoqués atteints de MTEV pour tester une anticoagulation de longue durée versus placebo. À long terme, nous envisageons l'identification de biomarqueurs du risque de TEV, le dépistage génétique, la modélisation mathématique et d'autres études d'observation à grande échelle comme des déterminants clés qui fourniront plus de précision et d'orientation."

    Des études comme RENOVE ,APICAT et VERDICT  vont faire avancer les choses , mais la tentation de l'extension des AOD LOW DOSE est déjà présente et sans se poser beaucoup de questions... c'est ça aussi la vraie vie......
     
     
     
    #VACCINE3.0
     
     
     
  • AOD : vous avez dit équivalents ?
    iconographie : propriétés
     
    "Je ne cherche pas à connaître les réponses, je cherche à comprendre les questions."Confucius
     
    "Toute question ne mérite pas réponse".Publilius Syrus

    "Les médicaments ne naissent pas tous égaux pour une même propriété"Anonymus« Si un médicament n’a pas d’effet secondaire, c’est qu’il n’a pas d’effet primaire. Il est illusoire de croire qu’un médicament efficace n’a pas d’effets secondaires »Georges Peters (1920-2006), Professeur de Pharmacologie, FBM Lausanne


     
     
    Comparative Effectiveness and Safety Between Apixaban, Dabigatran, Edoxaban, and Rivaroxaban Among Patients With Atrial Fibrillation
    A Multinational Population-Based Cohort Study
    Wallis C.Y. Lau et coll, Annals of Int Med2022, https://doi.org/10.7326/M22-0511

    Efficacité et innocuité comparatives entre Apixaban, Dabigatran, Edoxaban et Rivaroxaban chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Une étude de cohorte multinationale basée sur la population
     

    Les recommandatiions  actuelles recommandent l’utilisation d’anticoagulants oraux directs (AOD) plutôt que de la  warfarine chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA), mais il n’existe pas de données d’essais directs pour guider le choix de l’AOD.

    Objectif

    Faire une comparaison à grande échelle entre tous les AOD (apixaban, dabigatran, edoxaban et rivaroxaban) dans la pratique clinique de routine.

    Étude de cohorte multinationale basée sur la population.

    Cinq bases de données électroniques normalisées sur les soins de santé, qui couvraient 221 millions de personnes en France, en Allemagne, au Royaume-Uni et aux États-Unis.

    Patients nouvellement diagnostiqués avec la FA de 2010 à 2019 et ayant reçu une nouvelle ordonnance de DCO.

    Les hazard ratios (HR) propres à la base de données de l’AVC ischémique ou de l’embolie systémique, de l’hémorragie intracrânienne (ICH), des saignements gastro-intestinaux (GIB) et de la mortalité toutes causes confondues entre les AOD ont été estimés à l’aide d’un modèle de régression de Cox stratifié par score de propension et regroupés à l’aide d’un modèle à effets aléatoires.

    Résultats:

    Au total, 527 226 nouveaux utilisateurs du droit au développement répondaient aux critères d’inclusion (apixaban,n= 281 320; dabigatran,n= 61 008; edoxaban,n= 12 722; et rivaroxaban,n= 172 176). L’utilisation d’apixaban était associée à un risque plus faible de GIB que l’utilisation de dabigatran (HR, 0,81 [IC à 95 %, 0,70 à 0,94]), d’édoxaban (HR, 0,77 [IC, 0,66 à 0,91]) ou de rivaroxaban (HR, 0,72 [IC, 0,66 à 0,79]). Aucune différence substantielle n’a été observée pour d’autres critères de jugement ou des comparaisons AOD-AOD. Les résultats étaient cohérents pour les patients âgés de 80 ans ou plus. Des associations cohérentes entre un risque GIB plus faible et l’apixaban par rapport au rivaroxaban ont été observées chez les patients recevant la dose standard (HR, 0,72 [IC, 0,64 à 0,82]), ceux recevant une dose réduite (HR, 0,68 [IC, 0,61 à 0,77]) et ceux atteints d’insuffisance rénale chronique (HR, 0,68 [IC, 0,59 à 0,77]).

    Limitation:

    Une confusion résiduelle est possible.

    Conclusion:

    Chez les patients atteints de FA, l’utilisation de l’apixaban était associée à un risque plus faible de GIB et à des taux similaires d’AVC ischémique ou d’embolie systémique, d’HIC et de mortalité toutes causes confondues par rapport au dabigatran, à l’edoxaban et au rivaroxaban. Ce résultat était cohérent pour les patients âgés de 80 ans ou plus et ceux atteints d’insuffisance rénale chronique, qui sont souvent sous-représentés dans les essais cliniques.

    Source de financement principale : aucun

    Une fois de plus l'apixaban est à l'origine réduite du risque hémorragique par rapport à tous les AOD, par contre efficacité identique pour dans le cade de la FA de la réduction des accidents ischémiques cérébraus et d'embols systémiques
     
    D'autres articles vont dans le même sens
     
    Real-world safety and efficacy of direct oral anticoagulants in atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of 605 771 patients, Danilo Menichelli , Francesco Del Sole , Arianna Di Rocco ,, Alessio Farcomeni ,  Annarita Vestri, Francesco Violi, Pasquale Pignatelli , Gregory Y.H. Lip and Daniele Pastor,European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy (2021) 7, f11–f19, Lien

    Innocuité et efficacité réelles des anticoagulants oraux directs dans la fibrillation auriculaire : une revue systématique et une méta-analyse de 605 771 patients

    La conclusion de cet article : L'analyse des études du monde réel montre des différences significatives de sécurité entre les AOD.

    Les résultats de cette vaste méta-analyse en conditions réelles montrent un meilleur profil d'innocuité d'Apixaban par rapport au Rivaroxaban et au Dabigatran pour les saignements majeurs et gastro-intestinaux. De plus, l'Apixaban et le Rivaroxaban présentaient un risque d'AVC ischémique (IS), inférieur à celui du Dabigatran. Une performance similaire des trois AOD en ce qui concerne l'hémorragie cérébrale, l'IM, toutes causes de décès et l'ES a été constatée.
     
    Les classements ont montré qu'Apixaban était susceptible d'être le traitement de premier choix pour tout (65 %) saignement majeur (100 %) et gastro-intestinal (100 %) suivi du dabigatran (46 %, 100 %, 99 %, respectivement). Le dabigatran et l'apixaban avaient un rang similaire en tant que premier choix pour l'ICH (44 % et 55 %) et l'HS (52 % et 48 %). Les AOD ont montré une association similaire avec IS/SE, MI, toutes causes de décès.

    Ingason AB, et al. Rivaroxaban Is Associated With Higher Rates of Gastrointestinal Bleeding Than Other Direct Oral Anticoagulants : A Nationwide Propensity Score-Weighted Study, Ann Intern Med 2021;174:1493-502.Analyse RMS 2022 du  26 Janvier


    Une étude de cohorte populationnelle à l’échelle nationale a été menée en Islande avec pour
    objectif la comparaison des taux de saignements digestifs pour l’apixaban, le dabigatran et le
    rivaroxaban. De 2014 à 2019, tous les patients ayant reçu une nouvelle prescription de ces
    ACOD ont été recensés. Au total, 2157 patients sous apixaban, 494 sous dabigatran et 3217 sous rivaroxaban ont été retenus. Globalement, 241 cas de saignement;,digestif ont été comptés. Par rapport à l’apixaban, le rivaroxaban a montré davantage de saignements gastro-intestinaux (3,2 vs 2,5 cas pour 100 personnes/ année, HR : 1,42 ; IC 95 % : 1,04- 1,93). Comparé au dabigatran, le rivaroxaban a également montré davantage de saignements (3,2 vs 1,9 cas pour 100 personnes/annéeHR : 1,63 ; IC 95 % : 0,91-2,92),sachant que ce résultat est à interpréter dans un contexte de large intervalle de confiance. Si l’on considère uniquement les indications de fibrillation auriculaire, le rivaroxaban était encore une fois associé à un risque plusaccru de saignement digestif en comparaison à l’apixaban (HR : 1,40 ; IC 95 % : 1,01-1,94) et au dabigatran (HR : 2,04 ; IC 95 % : 1,17-3,55). Les auteurs concluent que le rivaroxaban a montré des taux plus importants de saignements gastro-intestinaux indépendamment de l’indication à l’anticoagulation.
     
    Commentaire
     
    Les limitations de cette étude comprennent de potentiels facteurs confondants(notamment la consommation d’alcool qui n’a pas été prise encompte, ni l’automédication par AINS/IPP) et le nombre relativement faible de patients recensés.
     
    Néanmoins, ces résultats semblent confirmer ce qui a été rapporté par d’autres études populationnelles menées ailleurs. La raison de l’augmentation du risque de saignement digestif sous rivaroxaban pourrait être liée au fait qu’il est administré une fois par jour (avec un pic de concentration plasmatique important), contrairement aux deux autres AOD ici étudiés qui sont  manière optimale l’AOD le mieux adapté à nos patients, en particulier si un risque de saignement digestif est déjà présent.
    Association of Rivaroxaban vs Apixaban With Major Ischemic or Hemorrhagic Events in Patients With Atrial Fibrillation, WA Ray et Coll, JAMA. 2021;326(23):2395-2404. doi:10.1001/jama.2021.21222, 

    Question

    Existe-t-il une différence de risque d'événements ischémiques ou hémorragiques majeurs chez les patients atteints de fibrillation auriculaire traités par rivaroxaban vs apixaban ?

    Résultats
     
    Dans cette étude de cohorte rétrospective qui a inclus 581 451 patients de 65 ans ou plus inscrits à Medicare atteints de fibrillation auriculaire, l'incidence ajustée des événements ischémiques ou hémorragiques majeurs était de 16,1 pour 1000 personnes-années pour le rivaroxaban contre 13,4 pour 1000 personnes-années pour l'apixaban, une différence statistiquement significative.

    Signification

    Chez les personnes âgées atteintes de fibrillation auriculaire, le traitement par le rivaroxaban par rapport à l'apixaban a été associé à un risque significativement accru d'événements ischémiques ou hémorragiques majeurs.


    Attention le profil des patients FA et MTEV sont très différents. Ce qui est vrai pour la FA n'est pas vrai pour la MTEV et vice versa.
     
    Commentaires

    A ce jour il n 'y a aucune étude qui a comparer directement les AOD entre eux et notamment l'Apixaban vs Rivaroxaban, que ce soit pour la FA et ou la MTEV. Ils ont été comparé à la Coumadine avec des étsdes de NON INFERIORITE : FA et MTEV, aucun n'a atteint la supériorité.
     
    Mais publications après publications (ce dernier article est une nouvelle preuve)  , sur des études qui étudient des populations différentes traitées par AOD, on observe "un frémissement " sur les propriétés de l'apixaban vs rivaroxaban sur le risque hémorragique en général comme le montre les études citées.
     
    Ce fait impose une réfléxion sur ce sujet "difficile" au vue des enjeux commerciaux.
     
    Qu'est ce qui différencie l'apixaban du rivaroxaban ? Ce sont deux Anti Xa avec les mêmes propriétés et les mêmes résultats sur la récidive de la MTEV et sur la protection des patients en FA.

    Ce qui semble les différencier, le risque hémorragique.

    Leur différence tient  initialement essentiellement à la posologie : 2 doses pour l'apixaban et 1 dose pour le rivaroxaban. Est ce que cette différence explique tout en ce qui concerne le risque hmorragique.
     
    Tout d'abord la monoprise évite plus les erreurs de prise à priori que la "biprise", mais on peut aussi considérer que les patients concernés par l'anticoagulation ont d'autres traitements souvent en 2 prises.
     
    On retrouve sur le plan pharmacodynamique des variations de concentions mais avec un impact faible. La compliance est-elle différente entre la monoprise et la biprise, 30% d'arrêt voire plus pour les deux modes de prises.
     
    Donc peu de différences excepté le risque hémorragique. Il sembe que ce risque diminue avec la biprise. notamment chez les sujets âgés avec une fonction rénale altérée. L'apixaban ferait mieux à priori avec les réserves de l'absence de comparaison directe entre ces 2 molécules.
     
    Ce  problème, se résoudra à parti d'études "head to head". Nous avons la chance de disposer de deux moléciles complémentaires. Dans mon expérience je privilége le riavaroxaban chez les sujets jeunes ne prenant pas d'autres  médicaments avec une réserve pour les femmes dont les régles sont réguièrement abondantes  avec le rivaroxaban.
     
    Pour les sujet plus âgés avec des facteurs de co morbidité je prévilége l'apixaban.
     
    Dans le cancer c'est du cas par cas avec toujours dans tous les cas l'avis et les souhaits du patient.
     
    MTEV et chirurgie bariatrique, je privilége l'apixaban.
     
     
    Chaque cas est différent, chaque risque de récidive et hémorragique aussi. Donc pas de prescription systématique de l'apixaban ou du rivaroxaban , on réfléchit avant. Par contre je regrette l'absence en France de l'Edoxaban......

    Le fait que l'on trouve des diffrénces concernant le risque hémorragique entre l"apixaban et le rivaroxaban est cependant aisément expliquable. Lors  de ses études de vali
    dation de ces 2 molécules, phase1, 2 et 3 il s"agissait d'une population "d'étude et aseptisée" avec des critères stricts d'inclusion. Les populations étaient jeunes (50 et 60 ans) , avec un risque hémorragique minime et une fonction rénale très peu altérée. La plase 4, celle de la vraie vie est tout autre et c'est là que se révélent les différences notamment du risque hémorragique et d'autres. La confrontation des médicaments à la vraie vie permet de faire évoluer nos connaissances, une phase donc majeure et surtout indispensable.

    Le rivaroxaban pourra être prescrit en Janvier 2023 chez les patients artéritiques opérés de moins de 10 jours (stent ou pontage) à la dose de 2,5 mg X 2 + Aspirine 100 mg. On a l'impression que pour le rivaroxaban les atteintes artérielles deviendront des prescriptions privilégiées.

    Alors AOD égaux ? Equivalents ? Sur le risque HEMORRAGIQUE non, l'APIXABAN est moins hémorragique que tous les autres AOD, tout au moins c'est ce que disent des articles récents.
     
    Dans la vraie vie c'est aussi une vérité , tout au moins dans mon expérience.

     
    RAPPEL 

    Les essais cliniques de phase IV

    A l'issue des essais de phase III, la décision de commercialiser ou non le nouveau médicament est prise en fonction de 3 critères : efficacitésécurité (c'est-à-dire rapport bénéfice / risque) et qualité (des matières premières, de la fabrication et du produit fini).

    La recherche clinique sur un nouveau médicament ne s'arrête pas à sa date de commercialisation, mais continue jusqu'à sa mort.

    Les essais cliniques de phase IV débutent à partir de la commercialisation du nouveau médicament et s'arrêtent à son retrait de commercialisation. Ils sont conçus pour analyser l'efficacité et la toxicité d'un médicament administré à des millions de patients à travers le monde, dans les conditions réelles d'utilisation.

    Les objectifs principaux des essais de phase IV sont :

    • d'identifier les effets indésirables rares, pouvant découler d'une utilisation à long terme sur un grand nombre de patients (pharmacovigilance). Pendant la phase III, seuls les effets indésirables les plus fréquents sont mis en évidence en raison du nombre limité de patients traités et de la durée peu prolongée du traitement.

    • de mesurer l'efficacité du médicament dans les conditions réelles d'utilisation et d'évaluer les pratiques (pharmacoépidémiologie). En effet, pendant la phase III, le nouveau médicament était prescrit par un nombre restreint d'investigateurs, conformément aux indications ciblées, à la bonne posologie, en respectant bien les contre-indications... les patients traités étaient relativement homogènes : ‘pas trop âgés', généralement sans co-morbidité et sans autre traitement en cours (pas d'interaction médicamenteuse)... ils prenaient correctement leur médicament et étaient très observants. Avant commercialisation, on se situe donc dans les conditions optimales pour démontrer l'efficacité du nouveau médicament.

      Après commercialisation, les conditions d'utilisations (prescriptions hors indications, à des posologies différentes, mauvaise observance...) et la population traitée (patients hétérogènes, parfois très âgés, avec co-morbidités et polymédiqués...) peuvent différer fortement de celles des essais de phase III. La question qui se pose est donc la suivante : le nouveau médicament commercialisé demeure-t-il efficace dans les conditions réelles d'utilisation qui diffèrent des conditions optimales d'utilisation ?

    D'autres objectifs spécifiques peuvent être visés dans cette phase, comme par exemple : trouver de nouvelles indications thérapeutiques ou de nouvelles formulations pouvant accroître l'efficacité du médicament et permettre le traitement d'un plus large éventail de patients, étendre l'utilisation du médicament à différentes classes de patients (exemple : les enfants), etc...

    La méthodologie des essais de phase IV diffère fortement de celle des essais de phase III. Les essais de phase IV peuvent être comparatifs (comme en phase III) ou non comparatifs (comparaison avant / après chez 1 groupe de patients traité par le nouveau médicament). Par contre, en phase IV, on se place en situation d'observation et non plus en situation expérimentale comme en phase III ; le méthodologiste ne détermine ni les caractéristiques des patients traités, ni l'affectation du traitement. Il n'a aucun contrôle sur les modalités de prescription et d'utilisation du nouveau médicament, il ne peut qu'observer une situation pré-établie. Le patient sait toujours quel médicament lui a été prescrit (un nouveau ou un ancien médicament) et peut éventuellement modifier son comportement, et notamment ses habitudes hygiéno-diététiques, en conséquence.

    Dans les situations d'observation, le risque de biais (de sélection, de classement, de confusion) est important et à prendre en compte au moment de la conception de l'étude et de l'analyse des résultats.

    Recherche clinique et épidémiologique - Les essais cliniques de phase IV (univ-lorraine.fr) 

  • AOD 0.0 COUMADINE
    iconographie : https://www.bfs.admin.ch/bfs/fr/home/statistiques/themes-transversaux/city-statistics/indicateurs-qualite-vie.html

    "De plus en plus, le vrai sens de la vie nous semble être l'amélioration de la qualité de la vie."Faith Popcorn

    "La valeur plutôt que le nombre ; la qualité plutôt que la quantité."Proverbe vietnamien

    "La qualité n'est pas une action , c'st une habitude " Aristote

    Analyse article
    : Quality of life in patients with pulmonary embolism treated with edoxaban versus warfarin, the Hokusai post- PE study investigators,
     
     
    #VACCINE2.0
  • AOD et âge
    iconographie : FA

    "Le rythme a quelque chose d’enchanteur. Il nous fait croire que le sublime nous appartient."Johann Wolfgang von Goethe

    Oral Anticoagulants in Very Elderly Nonvalvular Atrial Fibrillation Patients With High Bleeding Risks ANAFIE Registry

    Okumura K, Yamashita T, Akao M, Atarashi H, Ikeda T, Koretsune Y, Shimizu W, Suzuki S, Tsutsui H, Toyoda K, Hirayama A, Yasaka M, Yamaguchi T, Teramukai S, Kimura T, Morishima Y, Takita A, Inoue H. Oral Anticoagulants in Very Elderly Nonvalvular Atrial Fibrillation Patients With High Bleeding Risks: ANAFIE Registry. JACC Asia. 2022 Nov 15;2(6):720-733. doi: 10.1016/j.jacasi.2022.07.008. PMID: 36444326; PMCID: PMC9700004.
    Anticoagulants oraux chez les patients très âgés atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire à haut risque hémorragique : Registre ANAFIE

    https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2772374722002101?via%3Dihub
     
    Article libre d'accés
     
    Les données sur l'efficacité et l'innocuité des agents anticoagulants oraux (OAC) chez les patients très âgés atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire présentant un risque hémorragique élevé font défaut.

    Objectifs

    Cette étude a examiné les résultats et les effets sur 2 ans des agents OAC chez ces patients à l'aide des données du registre ANAFIE (All Nippon Atrial Fibrillation in the Elderly) (N = 32 275).

    Méthodes

    Les patients ont été classés en patients à haut risque (âge : ≥80 ans ; score CHADS 2 : ≥2 ; et présence d'au moins 1 facteur de risque de saignement : clairance de la créatinine de 15 à 30 mL/minute, saignements antérieurs aux sites critiques, poids corporel ≤ 45 kg, ou utilisation continue d'antiplaquettaires) et groupes de référence.

    Résultats

    Dans les patients du groupe à haut risque (n = 7 104) et de référence (n = 25 171), 89,0 % et 93,4 %, respectivement, utilisaient des agents OAC. Parmi ceux-ci, respectivement, 30,1 % et 24,2 % utilisaient de la warfarine, et 58,9 % et 69,1 % utilisaient des agents OAC à action directe (DOAC). Comparativement au groupe de référence, le groupe à haut risque présentait une incidence plus élevée d'AVC/d'embolie systémique, d'hémorragie majeure, d'hémorragie intracrânienne, d'hémorragie gastro-intestinale, d'événements cardiovasculaires et de décès toutes causes confondues. Dans le groupe à haut risque, l'utilisation d'agents AOD par rapport à la non-utilisation d'agents AOD était associée à une incidence réduite d'AVC/d'embolie systémique (RR : 0,53 ; IC à 95 % : 0,36-0,79) et de décès toutes causes confondues (RR : 0,65 ; 95 % IC : 0,52-0,81) mais pas d'hémorragie majeure (HR : 1,09 ; IC 95 % : 0,63-1,89). Les AOD étaient supérieurs à la warfarine en termes d'efficacité et d'innocuité. Pour les patients à haut risque, antécédents d'hémorragie majeure,

     

    ELDERCARE

    ELFERFFAA

    Conclusion

    Les patients âgés à haut risque atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire avaient des incidences d'événements plus élevées. Les  AOD étaient associés à un risque réduit d'AVC/d'embolie systémique et de décès toutes causes confondues par rapport à la non-utilisation d'agents OAC ou de warfarine. (Étude observationnelle prospective chez des patients âgés au stade avancé atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire ) (registre ANAFIE)

     

    trouble de la fibrillation auriculaire probleme cardiaque et ecg comme une attaque cardiaque coronarienne avec un rythme d organe irregulier et normal comme maladie de gene thoracique 2ayxrc4

    Commentaire

    Une étude chez tous les exclus des études princeps sur les AOD et FANV : les patients ont été classés en patients à haut risque (âge : ≥80 ans ; score CHADS 2 : ≥2 ; et présence d'au moins 1 facteur de risque de saignement : clairance de la créatinine de 15 à 30 mL/minute, saignements antérieurs aux sites critiques, poids corporel ≤ 45 kg, ou utilisation continue d'antiplaquettaires) et groupes de référence.

    Voici donc des données de le "VRAIE VIE". Une particularité, 70% des patients étaient anticoagulés avec un AOD "LOW DOSE" , ce qui se comprend aisément vue les caractéristiques de cette population avec un effet pretecteur supérieur aux AVK à dose classique et moins d'hémorragie.

    Il faut rapprocher cette étude de l'étude française SAFIR d'Olivier HANON (Hanon O, et al. Heart 2021;107:1376–1382. doi:10.1136/heartjnl-2020-317923) , étude réalisée chez des patients de 80 ans et plus. L'AOD étéit le rivaroxaban, pleine dose vs AVK

    heartjnl 2021 September 107 17 1376 F1.medium
    Saignements majeurs, hémorragies intracérébrales (IC) et gastro-intestinales (GI) et AVC ischémiques dans les cohortes d'antagonistes de la vitamine K (AVK) et de rivaroxaban.

    Ces deux études sont diffférentes , l'étude d'O Hanon validait les AOD (rivaroxaban) l'utilisation full dose d'un AOD chez des sujets âgés , l'étude japonaise valide , elle, les AOD low dose sans cette population "fragile" vs AVK

    Une autre étude française est à citer l'étude NAXOS (Diapo O Hanon, Vasco 2021) , étude qui elle aussi a ciblé des sujets très âgés

    NAXOS 1
    Les recommandations de l'EACTS fixe l'utilisation des AOD LOW DOSE dans la FANV chez les sujets âgés de manière précise

    NAXOS 2

    (Diapo O Hanon, Vasco 2021)

    NAXOS3

     

    (Diapo O Hanon, Vasco 2021) Une régle absolue ++++

    Parmi 4191 publications examinées, 35 ECR utilisant des AOD à dose ajustée ont été identifiés pour le dabigatran, l'apixaban, le rivaroxaban et l'edoxaban. Sur ces 35 ECR, 29 étaient liés à la prévention des AVC dans la FA. Les résultats d'efficacité et d'innocuité des AOD à dose ajustée dans les grands ECR sur la FA étaient similaires à ceux trouvés pour les AOD à dose complète.

    À notre connaissance, le dabigatran, l'apixaban et le rivaroxaban n'ont pas été étudiés en tant que traitement à dose ajustée pour letraitement de la MTEV en phase aigüe ++++++ .https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2793119

    Pour faire simple la réduction de la dose est une réalité pour la FANV comme le montre plusieurs études. Attention le rivaroxaban 15 mg  est une dose intermédiaire , le low dose correspond au rivaroxaban 10 mg et à l'apixaban 2.5 mg. X 2

    Mini synthèse FANV et réduction DOSE en cas de FANV
    NAXOS 4Pour la MTEV  nous sommes en attente de l'étude APICAT  (Isabelle Mahé) et de l'étude RENOVE (Francis Couturaud)

    FXiIiijX0AAy I

     FXNua MXgAA4PSY

     

    Le design de ces deux études montrent bien et cela est très important que la traitement aigu de la MTEV  est du domaine d'un AOD FULL DOSE  pendant 3 à 6 mois selon les circonstances avant  d'envisager un AOD LOW DOSE +++++

    Attention la FANV et la MTEV fontionnent différement en matière d'AOD. 


    "L'adaptation de dose et le traitement de faible intensité sont 2 formes différentes d'AOD à dose réduite. L'ajustement de la dose est principalement pertinent pour la FA et doit être effectué en fonction des critères approuvés. L'ajustement de la dose des AOD ne doit pas être utilisé pour le traitement de la MTEV aiguë

    En revanche, les AOD de faible intensité peuvent être utilisés pour la prévention primaire ou secondaire de la MTEV pour des indications étudiées et approuvées.

    Une attention particulière doit être accordée aux schémas de pratique de routine pour aligner la pratique clinique quotidienne sur les preuves existantes d'innocuité et d'efficacité.

    "https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35648414/
    https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2793119


    STOP à la CUISINE DES DOSES D'AOD, le respect des AMM est toujours d'actualité en 2023 !!!!!

    FANV et MTEV sont deux entités très différentes notamment en matière d'AOD.


  • AOD et chirurgie en urgence
    “La tradition n’est pas une vieille habitude ; elle rassure.”Edward Norton

    " L'anticoagulant idéal et son antidote idéale, n'existent pas encore mais on s'en rapproche"

    Management of urgent invasive procedures in patients treated with direct oral anticoagulants: An observational registry analysis,
    Prise en charge des procédures invasives urgentes chez les patients traités par anticoagulants oraux directs : une analyse observationnelle du registre

    Alexandre Godon et Coll, Thrombosis Research 216 (2022) 106–112
    https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0049384822002985

    Contexte 

    Les patients traités avec des anticoagulants oraux directs (AOD) peuvent nécessiter des procédures urgentes. La prise en charge de ces patients est difficile en raison des différents risques de saignement et peut inclure des tests de laboratoire, des retards de procédure ou l'administration d'agents hémostatiques/d'inversion.
     
    Objectif

    Nous avons évalué les stratégies de prise en charge et les résultats des procédures invasives non hémostatiques urgentes chez les patients traités par AOD.
     
     
    Méthodes et résultats

    Dans une étude de cohorte descriptive , nous avons évalué prospectivement 478 patients du registre GIHP-NACO, de juin 2013 à novembre 2015.

    Patients hospitalisés recevant du dabigatran ( n = 160), du rivaroxaban ( n = 274) ou de l'apixaban ( n = 44) nécessitant les interventions procédurales urgentes ont été évaluées, dont 384/478 (80 %) étaient des interventions chirurgicales.

    La chirurgie orthopédique concernait 216/384 patients (56 %), tandis que la chirurgie gastro-intestinale concernait 75/384 (20 %) patients.

    À l'admission, l'âge médian était de 79 ans (70–85) et la clairance de la créatinine était < 60 mL·min −1chez 316/478 (66 %) patients.

    La concentration en AOD a été déterminée chez 277 (58 %) patients et était de 85 ng·mL −1 (médiane ; intervalle 0–764), 61 ng·mL −1 (3–541) et 81 ng·mL −1 (26– 354) pour le dabigatran, le rivaroxaban et l'apixaban, respectivement.

    Les procédures ont été retardées dans 194/455 (43 %) des cas. Des saignements excessifs ont été observés dans 62/478 (13 %) procédures, et des agents hémostatiques ont été administrés dans 76/478 (16 %) procédures. Au jour 30, des événements cérébraux et cardiovasculaires majeurs ont été observés chez 38/478 (7,9 %) patients, et la mortalité était de 28/478 (5,9 %).
     
    Conclusion

    Dans le registre GIHP-NACO, avant que des antidotes spécifiques ne soient disponibles, les patients traités par DOAC subissant des procédures invasives urgentes ont été retardés dans près de la moitié des cas et ont montré un faible taux de saignement excessif, ce qui suggère que les procédures les plus urgentes peuvent être effectuées en toute sécurité sans inversion de DOAC .

    Illustrations

    GFH1
     
    Impact de l'utilisation des AOD et de la concentration dea AOD sur le délai de procédure. (A) Proportion de procédures retardées en raison de l'utilisation des AOD. (B) Répartition des retards selon la mesure de la concentration des AOD * : valeur p <0,05.

    GFH2

    Utilisation de concentrés de complexe prothrombique ou de FVII recombinant activé et mortalité associée.
    GFH3
    Résultat à trente jours.

    Points essentiels de cette étude

    La prise en charge des anticoagulants oraux directs est délicate en cas de geste invasif urgent.

    Cette étude a inclus 478 patients sous AOD nécessitant une intervention urgente, lorsque des antidotes spécifiques n'étaient pas disponibles.

    Les procédures ont été retardées dans 42 % des cas et des saignements excessifs ont été observés dans 13 % des cas.

    Les concentrations plasmatiques d'AOD étaient généralement faibles et n'étaient pas associées à des saignements excessifs.


    Commentaire

    Le relais des AOD en cas de chirurgie " à froid" vient de faire l'objet de recommandations
    https://medvasc.info/1746-perioperative-management-of-antithrombotic-therapy,-chest-2022

    CHEST1B
    Ce relais "à froid" à priori relativement aisé à suivre pose déjà des problèmes d'interprétation avec un "relais/cuisine", cad chacune et chacun l'interpréte à sa manière mais le plus souvent ça se passe assez  bien .

    L'urgence c'est une autre affairecar il faut décider très rapidement. Les fameux antidotes qui ont été au début de l'utilisation des AOD à l'origine de multiples débats seraient tinutiles actuellement comme le montre cette étude du GIHP.

    Depuis 2016, il existe un premier antidote pour traiter les accidents hémorragiques pouvant survenir sous PRADAXA® : Il s'agit de l'idarucizumab (nom commercial : PRAXBIND®), fragment d'anticorps monoclonal qui se fixe sur le médicament en inhibant puissamment son activité anticoagulante. Est il utilisé largement en 2022 ? Peu à priori. L'antidote des anti Xa (apixaban et rivaroxaban) existe , il s'agit de l'Anexanet Alfa commercialisé sous le nom d' 
    Ondexxya. Enfin Le ciraparantag ( aripazine ) est un médicament à l'étude comme antidote pour un certain nombre de médicaments anticoagulants ( anticoagulants ), y compris les inhibiteurs du facteur Xa ( rivaroxaban , apixaban et edoxaban ), le dabigatran et les héparines ( y compris le fondaparinux , les héparines de bas poids moléculaire ( HBPM) et héparine non fractionnée ). Au total cette molécule est un antidote universel pour les anticoagulants. 

    Le problème de l'antidote a suscité de nombreuses réactions dès les premières utilisations des AOD. Il faut savoir cependant que la plus part des médicaments n'ont pas d'antidote. Rappelons ques les AVK ont un antidote mais vous connaissez la suite : multiples événements hémorragiques et décès. L'antidote idéal doit âtre efficace rapidement et surtout ne pas entraîner un risque thrombotique à l'issue de la réversion. Enfin le coût de ces antidotes posent problème surtout s'ils sont utilisés de manière injustifée

    Un article récent de BLOOD "Ciraparantag : le prochain "airbag anticoagulant " résume toutes les possibilités du ciraparantag.(https://ashpublications.org/blood/article/137/1/10/474797/Ciraparantag-the-next-anticoagulant-airbag) (Libre d'accès)

    Enfin un  autre article très récent publié dans fait le point sur le Ciraparantag , Drug Discov Today  2022 Aug 3;S1359-6446(22)00302-6. doi: 10.1016/j.drudis.2022.07.017
    A short review of ciraparantag in perspective of the currently available anticoagulant reversal agentsJ.Leentjens S.Middeldor C.Jung
    .https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1359644622003026?via%3Dihub 
    Article libre d'accès

    CIA1CIRA2
    Ciraparantag est un nouvel agent d'inversion anticoagulant universel prometteur actuellement à l'étude dans un essai de phase 3.

    Les essais de phases 1 et 2 montrent que le ciraparantag est un antidote des héparines et des AOD avec un délai d'action très rapide, sans clairance rénale et sans interaction médicamenteuse connue.

    Aucun des antidotes anticoagulants actuellement disponibles ne remplit les critères d'un antidote idéal.

    Wait and see, as usual.....on attend avec impatience la fin des études en cours,notamment celles de phase 3 et aussi lecoût du ciraparantag par rapport à l'idarucizumab et à l'andexanet alfa +++, car ces deux derniers ont un prix élévé. En attendant le protocole que l'on utilise dans les hémorragies post AVK en cas d'accidents hémorragiques sous AOD, donne toute satisfaction.......comme l' amontré largement le GIHP. 

    La question est simple : est ce vraiement utile de disposer d'un antidote AOD ? Peux - t - on s'en passer ? A priori oui, mais l'histoire n'est pas terminée.

    Reprenons pour conclure la conclusion de l'article du GIHP : 
    "Dans le registre GIHP-NACO("AOD") , avant que des antidotes spécifiques ne soient disponibles, les patients traités par AOD subissant des procédures invasives urgentes ont été retardés dans près de la moitié des cas et ont montré un faible taux de saignement excessif, ce qui suggère que les procédures les plus urgentes peuvent être effectuées en toute sécurité sans inversion de AOD ."

    Cet article est rassurant +++

    Ajoutons enfin qu'à froid le NO BRIDGING des AOD semble se généraliser et simplifie bien les choses. Attention au relais HBPM/AOD dans ce contexte, à sur risque hémorragique et thrombotique surtout lorsqu'il est non justifié.

    Rappel 2020

    Management of oral anticoagulants prior to emergency surgery or with major bleeding: A survey of perioperative practices in North America: Communication from the Scientific and Standardization Committees on Perioperative and Critical Care Haemostasis and Thrombosis of the International Society on Thrombosis and Haemostasis,
    Gestion des anticoagulants oraux avant une chirurgie d'urgence ou en cas d'hémorragie majeure : enquête sur les pratiques périopératoires en Amérique du Nord : communication des comités scientifiques et de normalisation sur l'hémostase et la thrombose en soins intensifs et périopératoires de l'International Society on Thrombosis and Haemostasis

    JH Levy et Coll, Res Pract Thromb Haemost. 2020;4:562–568
    https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/rth2.12320
    Article libre d'accès

    rth212320 fig 0003 mRappel 2022 

    Emergency Cardiac Surgery in Patients on Direct Oral Anticoagulants
    Chirurgie cardiaque d'urgence chez les patients sous anticoagulants oraux directs

    De Paulis S, Bruno P, Massetti M. Emergency Cardiac Surgery in Patients on Direct Oral Anticoagulants. Front Cardiovasc Med. 2022 Apr 13;9:884076. doi: 10.3389/fcvm.2022.884076. PMID: 35497997; PMCID: PMC9043443
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9043443/
    Article libre d'accés

    ItalAODDes recommandations ont été établies pour les patients sous AOD subissant une chirurgie non cardiaque d'urgence qui recommandent la correction du déséquilibre hémostatique avant l'incision cutanée (Tomaselli G, Mahaffey K, Cuker A, Dobesh P, Doherty J, Eikelboom J, et al. 2020 ACC expert consensus decision path on management of saignement in patients on oral anticoagulants: a report of the american college of cardiology solution set comité de surveillance . J Am Coll Cardiol . (2020) 76 :594–622. 10.1016/j.jacc.2020.04.053). La chirurgie cardiaque a le défi unique de la circulation extracorporelle qui nécessite une anticoagulation complète et en même temps aggrave le profil hémostatique via l'activation de la coagulation et de la cascade inflammatoire. Les données sur l'innocuité et l'efficacité des antidotes des AOD administrés avant la circulation extracorporelle sont rares et une résistance à l'héparine a été signalée avec l'utilisation d'andexanet alfa . Leur utilisation peut être repoussée à la fin de l'intervention en cas d'hémorragie persistante réfractaire aux mesures conventionnelles d'aide à la coagulation. Les rapports de la littérature sur la chirurgie cardiaque indiquent que la correction préopératoire du déséquilibre hémostatique avec 4F-PCC semble une approche initiale raisonnable qui combine efficacité et sécurité et n'interfère pas avec l'anticoagulation de l'héparine pendant le pontage . Avec le début de la circulation extracorporelle, des techniques de purification du sang peuvent être instituées pour améliorer l'élimination des médicaments. L'hémofiltration peut atteindre une clairance significative pour le dabigatran uniquement, tandis que l'hémoadsorption avec Cytosorb ® peut être efficace pour l'élimination des AOD et des agents antiplaquettaires.

     AOD et chirurgie en urgence ça se maîtrise de mieux en mieux. Les équipes d'anésthésie réanimation ont leur protocole, le GIHP  est très actif dans ce domaine et doit être remercié, le GIHP dicte le "la" et c'est très bien ainsi.
     
  • AOD et OBESITE
     
    « Le monde de l'économie est frappé par le syndrome du "Sumo is beautiful". On pense que pour être le plus fort, il faut être le plus gros. Mais les sumotoris les plus gros, ce sont eux aussi qui meurent le plus jeune. Serge Uzan

    Peux-t-on prescrire un AOD chez un patient
    avec un BMI > 30  ?

    Quid post chirurgie bariatrique ?
    L'ISTH  remet les pendules à l'heure , de manière claire et sans ambiguité

    Use of direct oral anticoagulants in patients with obesity for treatment and prevention of venous thromboembolism: Updated communication from the ISTH SSC Subcommittee on Control of Anticoagulation,KA Marinet Coll , J Thromb Haemost. 2021;19:1874–1882, https://onlinelibrary-wiley-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/doi/10.1111/jth.15358 (accès libre)

    "Utilisation d'anticoagulants oraux directs chez les patients obèses pour le traitement et la prévention de la maladie thromboembolique veineuse : communication mise à jour du sous-comité ISTH SSC sur le contrôle de l'anticoagulation"

    BMIISTH
    BMIISTH22
    BMIISTH2BMIISTH3

    Utilisation des AOD chez les patients obèses

    1. Conformément aux recommandations ISTH SSC 2016, nous concluons quel'utilisation de tout AOD est appropriée pour les patients avec un IMC allant jusqu'à 40 kg/m 2 ou pesant 120 kg. Pour les patients avec un IMC > 40 kg/m 2 ou un poids > 120 kg, nous recommandons d'utiliser les AOD individuels comme suit :

      - Pour le traitement de la MTEV, nous suggérons que les doses standard de rivaroxaban ou d'apixaban soient parmi les options anticoagulantes appropriées, indépendamment de l'IMC et du poids élevés
      . Il existe moins de données  pour l'apixaban que pour le rivaroxaban. Les AVK, les HBPM en fonction du poids (selon les recommandations des fabricants) et le fondaparinux sont également des options.


      - Pour la prévention primaire de la MTEV, nous suggérons que les doses standard de rivaroxaban ou d'apixaban fassent partie des options anticoagulantes appropriées, quels que soient l'IMC et le poids élevés. L'approbation du médicament est limitée à l'arthroplastie élective de la hanche et du genou et (dans certains pays) à la prévention étendue de la MTEV après une maladie médicale aiguë.

      - Nous suggérons de ne pas utiliser le dabigatran, l'edoxaban ou le betrixaban pour le traitement et la prévention de la MTEV chez les patients avec un IMC > 40 kg/m  ou un poids > 120 kg, compte tenu des données peu convaincantes pour le dabigatran et du manque de données cliniques ou pharmacocinétiques/PD pour l'edoxaban et le betrixaban.

      - Nous suggérons de ne pas suivre régulièrement l'activité biologique des niveaux d'AOD spécifiques au médicament, car les données sont insuffisantes pour influencer les décisions de gestion.
    Utilisation de l'AOD chez les patients ayant subi une chirurgie bariatrique
     
            - Nous suggérons de ne pas utiliser l'AOD pour le traitement ou la prévention de la MTEV dans le cadre aigu après une chirurgie bariatrique(en raison des craintes d'une diminution de l'absorption), et à la place, d'initier ces patients sous anticoagulation            parentérale au début de la phase postchirurgicale.

    Nous suggérons que le passage aux AVK ou aux AOD peut être envisagé après au moins 4 semaines de traitement parentéral, et si c'est le cas, suggérons d'obtenir un niveau minimal d'AOD pour vérifier l'absorption et la biodisponibilité du médicamen
    t.

    Commentaire
    Cette mise au point est très importante et ce pour plusieurs raisons :
    - Il existe actuellement un débat sur le  poids et l' utilisatioin d'un AOD
    - Le nombre d'obése est croisssant dans la population française
    - Corollaire :  la chirurgie bariatrique est de plus en olus réalisée dans une population où le risque de MTEV est important
    - Attention le controle de l'activité d'un AOD  par l'Activité Andi Xa Rivaroxaban ou Apixaban ne doit pas être systématique mais au cas par cas, par exemple aggravation d'une MTEV sous AOD , chez un  obése ou non, en, cas d'hémorragie bien entendu OUI.

    Les dosages de l'Avtivité AntiXa AOD ne se fait pas dans un laboratoire de ville, uniquement en CH.


    La mesure des Xabans (apixaban, rivaroxaban, et prochainement pour l’edoxaban) repose sur la détermination d’une activité anti-Xa, exprimée en ng/ml. 

    Les tests spécifiques ont été développés initialement pour déterminer des zones de mesure correspondant aux concentrations usuelles observées en thérapeutique (50 – 400 ng/ml). Leur reproductibilité est insuffisante pour des concentrations faibles < 30 ng/ml.

    Un taux ≤ 10% de la concentration Cmax moyenne dans la population cible est un seuil hémostatique acceptable, en dessous duquel la survenue d’un saignement ne peut être imputé à l’anticoagulant. Ce seuil est voisin de 30 – 50 ng/ml pour le rivaroxaban et le dabigatran. Ces chiffres pourraient être extrapolés pour l’apixaban. Ce seuil correspond classiquement à un taux résiduel observé après 3 à 4 demi-vies d’élimination.

    https://sofia.medicalistes.fr/spip/IMG/pdf/Gestion_perioperatoire_des_anticoagulants_oraux_Pierre_ALBALADEJO_Grenoble_.pdf

    GEMMATAOD

    https://www.gemmat-thrombose.fr/
    https://www.gemmat-thrombose.fr/wp-content/uploads/2019/11/GEMMAT-3volets-AOD-web2.pdf
     
    Activité RIVAROXABAN (ng/ml) 

    RIVARODODOSE
    Rappel Recos Inter Société MTEVhttps://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/2019_rbp_surveillance_tt_anticoagulant.pdf, D.-M. Smadjaa,N. Gendron;O. Sancheza pour le groupe de travail Recommandations de bonnepratique pour la prise en charge de la MTEV

    RECOINTERAODSUIVO
    La gestion des AOD chez les obéses est donc possible, à la condition de respecter les conseils récents de l'ISTH  et de la SFMV et de ne pas jeter des interdits sans fondement.

    ​#VACCINE2.0

  • AOD et POUMONS ?
    iconographie : ILD


    "Ne perdez jamais votre bonne humeur, riez, chantez, dansez, c'est sans effets secondaires et en plus exonéré d'impôts."
    Lume

    Introduction Development of Interstitial Lung Disease Among Patients With Atrial Fibrillation Receiving Oral Anticoagulants in Taiwan,
     
    Lai-Chu See et Coll JAMA Network Open. 2022;5(11):e2243307. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.43307 

    Développement de la maladie pulmonaire interstitielle chez les patients atteints de fibrillation auriculaire recevant des anticoagulants oraux à Taïwan

    https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2798871
     
    Libre d'accés

    Question

    L'utilisation d'anticoagulants oraux non antagonistes de la vitamine K est-elle associée au développement d'une pneumopathie interstitielle (MPI) ?

    Résultats

    Dans cette étude de cohorte de 106 044 patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire sans maladie pulmonaire préexistante, 64 555 patients ont reçu des inhibiteurs du facteur Xa (FXa), 22 501 ont reçu du dabigatran et 18 988 ont reçu de la warfarine au départ. L'utilisation d'inhibiteurs du FXa était associée à un risque plus élevé de MPI incidente et l'utilisation de dabigatran était associée à une différence non significative du risque de MPI incidente par rapport à la warfarine après pondération stabilisée par le score de propension ; le risque plus élevé de PID incidente associé aux inhibiteurs du FXa par rapport à la warfarine a été observé dans plusieurs sous-groupes à haut risque.

    Signification

    Les résultats de l'étude suggèrent que les médecins doivent être vigilants dans la surveillance de tout résultat pulmonaire indésirable potentiel des inhibiteurs du FXa.


    Des rapports de cas et des analyses de pharmacovigilance suscitent de nouvelles inquiétudes quant à un risque possible de maladie pulmonaire interstitielle (PI) associé à l'utilisation d'inhibiteurs du facteur Xa (FXa).

    Objectif

    Évaluer le risque d'incident ILD associé à l'utilisation d'anticoagulants oraux (OAC) chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire (NVAF).

    Conception, environnement et participants

    Cette étude de cohorte rétrospective à l'échelle nationale a utilisé les données de la base de données de recherche sur l'assurance maladie nationale de Taiwan. Les patients atteints de NVAF sans maladie pulmonaire préexistante qui ont reçu des OAC du 1er juin 2012 au 31 décembre 2017 ont été inclus. La pondération stabilisée par score de propension (PSSW) a été utilisée pour équilibrer les covariables entre les groupes de médicaments (inhibiteurs du FXa, dabigatran et warfarine, avec la warfarine comme référence).Les patients ont été suivis à partir de la date d'indexation du médicament jusqu'au début de la MPI, au décès ou à la fin de l'étude (31 décembre 2019), selon la première éventualité. Les données ont été analysées du 11 septembre 2021 au 3 août 2022.
     
    Les patients atteints de NVAF ont été traités avec des inhibiteurs du FXa, du dabigatran ou de la warfarine.

    Principaux résultats et mesures PID idiopathique d'apparition récente.

    Résultats

    Parmi les 106 044 patients (âge moyen [ET], 73,4 [11,9] ans ; 59 995 hommes [56,6%]) inclus dans l'étude, 64 555 (60,9%) ont reçu des inhibiteurs du FXa (apixaban [n = 15 386], edoxaban [n = 12 413] et rivaroxaban [n = 36 756]), 22 501 (21,2 %) ont reçu du dabigatran et 18 988 (17,9 %) ont reçu de la warfarine au départ. Les inhibiteurs du FXa étaient associés à un risque plus élevé d'incident ILD (0,29 contre 0,17 pour 100 patients-années ; rapport de risque, 1,54 [IC à 95 %, 1,22-1,94] ; P  < 0,001), tandis que le dabigatran était associé à une différence non significative dans le risque d'incident ILD par rapport à la warfarine (référence) après PSSW. Le risque plus élevé de PID incidente pour les inhibiteurs du FXa par rapport à la warfarine était cohérent avec plusieurs sous-groupes à haut risque.

    Conclusions et pertinence

    Les résultats de cette étude suggèrent que les inhibiteurs du FXa étaient associés à des lésions pulmonaires chez les patients atteints de FANV traités avec des CAO. Les médecins doivent être vigilants dans la surveillance de tout résultat pulmonaire indésirable potentiel associé à l'utilisation de ces médicaments.

    La différence absolue des taux d'ILD entre les inhibiteurs du FXa et la warfarine était faible (0,12 pour 100 patients-années) et bien inférieure à la réduction absolue de l'incidence de la thromboembolie (0,78 pour 100 patients-années) et des hémorragies majeures (0,78 pour 100 patients-années) entre les groupes inhibiteur du FXa et warfarine


    Commentaire

    Un effet secondaire des AOD nouveaux mais très rare qui ne remet pas en cause la prescription des AOD. Il faut au moins connaître cet effet et le signaler . A ce stade de nos connaissances pas d'impact sur les prescriptions d'AOD.

    Analyse intéressante de cet article sur TCTMD
     
    TCTMD

    https://www.tctmd.c

     About TCTMD
    TCTMD is the most comprehensive on-line resource in interventional cardiology and provides in-depth coverage across the spectrum of cardiovascular disease research and practice. Since its launch at TCT 2000,

    "Soulignant les limites de ce type d'étude, Emanuel Raschi, MD, PhD (Université de Bologne, Italie), déclare dans un éditorial d'accompagnement que ces résultats ne peuvent pas être utilisés lors du choix d'un anticoagulant oral, ajoutant que "le profil global risque-bénéfice des NOAC reste inchangée.
    L'étude "ne doit pas être considérée comme une alarme mais plutôt comme une alerte pour les cliniciens, y compris les médecins généralistes, les hôpitaux et les médecins spécialisés", dit-il. « Recommander une surveillance étroite de la fonction pulmonaire chez les patients traités par NACO n'est pas justifié, et aucune mesure réglementaire ne peut être envisagée autre qu'une mise à jour des résumés des caractéristiques des produits.

    Les patients et les médecins doivent rester attentifs au risque potentiel, dit Raschi, ajoutant qu'il est important de signaler les cas suspects. Il appelle à des recherches supplémentaires pour explorer les mécanismes, la réversibilité de l'ILD après l'arrêt du médicament, la sensibilité de la population et d'autres problèmes."

    "Cette constatation ne devrait pas dissuader les patients ou les cliniciens d'utiliser les inhibiteurs du facteur Xa comme traitement de première ligne pour la prévention des AVC dans la FA."
    Geoffrey Barnes

    Affaire à suivre.....
  • AOD et reins
    Illustration : https://www.pac5.ch/en/node/669/take

    "Qu'importe ce que tu oses, à la bonne dose c'est une bonne chose." Alain Leblay

    "Les ministres le nomment : traitement, les notaires : émoluments, les médecins : honoraires, les employés : appointements, les ouvriers : salaires, les domestiques : gages. L'argent ne fait pas le bonheur." Gustace Flaubert

    "La gaffe est l'administration massive, intempestive et inopportune de ces vérités qu'une posologie civilisée dose en général goutte par goutte." Vladimir Jankélévitch


    La question de la dose des HBPM en prévention de la MTEV au décours de la Covid-19 reste un sujet de controverse , comme la question de la prescription de la dose des  Anticoagulants Oraux Directs (AOD).

    L'anlyse de cet article permet un éclairage sur la prescription des AOD

    Direct Oral anticoagulants for the treatment of pulmonary embolism in patients with renal impairment,
     Belinda Rivera-Lebron, Rupert Bauersachs, Thrombosis Research 2021https://doi.org/10.1016/j.thromres.2021.06.011

    Un article intéressant , la prescription d'un Anticoagulant Oral Direct (AOD)  en cas d'insuffisance rénale au cours de l'embolie pulmonaire. Les résultats sont transposables à priori à la Thrombose Veineuse Profonde (TVP).

    Attention les études qui ont fait l'objet de cette analyse comportait un faible taux de patients en insuffisance rénale , ce qui est conforme pour ce type d'étude. L'insuffisance rénale étant un facteur limitant aux inclusions.

    L'embolie pulmonaire (EP) est associée à des effets indésirables et à une morbidité et une mortalité importantes. Les patients atteints d'EP présentent souvent une insuffisance rénale en raison de facteurs de risque communs et de liens étroits entre les systèmes rénal et cardiovasculaire. De plus, les patients atteints d'EP et d'insuffisance rénale présentent un risque accru de récidive de thrombose. Par conséquent, l'anticoagulation est cruciale pour traiter l'événement aigu, prévenir la maladie  thromboembolique veineuse récurrente (MTEV) et optimiser les résultats pour les patients. Cependant, lorsqu'ils sont traités avec un anticoagulant, les patients atteints d'insuffisance rénale ont également un risque élevé de saignement. Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont le traitement de premier choix de la MTEV aiguë chez les patients éligibles. Cependant, comme tous les AOD ; ils ont un certain degré d'excrétion rénale, la prise en charge du traitement anticoagulant peut être plus compliquée chez les patients insuffisants rénaux. Cette revue donne un aperçu des défis cliniques de la gestion de l'anticoagulation chez les patients atteints d'EP et d'insuffisance rénale et explore la gestion optimale de la pratique de ce groupe particulier de patients

    Les recommandations optent pour les AOD comme traitement de première intention pour les patients atteints d'EP . Cependant, l'utilisation des AOD nécessite une attention particulière chez les patients présentant un  insuffisance rénale. En particulier, le dabigatran a un pourcentage plus élevé d'élmination rénale par rapport aux inhibiteurs du facteur Xa.Par conséquent, son utilisation est plus limitée chez les patients atteints d' insuffisance rénale.  Les sous-analyses d'essais de phase III chez des patients atteints d'EP et d'insuffisance rénale, avec les données de la vraie vie (XALIA) et les données déduites d'essais portant sur des patients avec FA concomitante et insuffisance rénale ont montré que les AOD sont aussi efficaces que les  AVK en ce qui concerne la prévention de la MTEV récurrente ou de la mortalité liée à la MTEV et démontrent des taux plus faibles de saignements majeurs chez les patients atteints d'insuffisance rénale légère à modérée.  Les données actuelles montrent que le traitement anticoagulant doit être adaptés aux besoins spécifiques de chaque patient, y compris l'évaluation de tous les facteurs de  risques qui peuvent éclairer les décisions de traitement, et que les AOD peuvent être un option chez les personnes atteintes d'EP et d'insuffisance rénale concomitante. Les AOD pour le traitement de l'EP chez les patients insuffisants rénaux ont été obtenus auprès d' analyses de sous-groupes d'essais contrôlés randomisés portant sur les AOD pour le traitement de la MTEV aiguë. Cependant, la plupart des informations sur l'utilisation de l'AOD chez les patients d'insuffisance rénale a été extrapolée à partir d'essais contrôlés randomisés portant sur patients atteints de FA. Pour obtenir de meilleurs résultats et une
    la prise en charge de cette population particulière de patients doit être affinée, des
    des essais spécifiques doivent être entrepris. 

    leswetudesaodpe
     
    Cet article apporte  une avancée intéressante , il résume très biens  les niveaux de décisions  des prescriptions qui sont conformes aux recommandations Inter Sociétés 2019 et 2021 sur la MTEV.

    E4Ui5TUXMAgPukY
    Un point important : insuffisance rénale n'égale pas LOW DOSE de l'AOD.

    Rappel des recommandations Inter Sociétés sur cette thématique de l'insuffisance rénale
     
    IRINTEROr aujourd'hui dans la vraie vie les AOD LOW dose sont systématiquement ou très fréquemment prescrits en LOW DOSE dès que le patient est âgé ou insuffisance rénale (Cl Créat > 30 ml/mn) en phase aigue de la MTEV

    Rappel des recommandations Inter Sociétés sur l'âge

    age inter
    Idem pour l'âge, l'âge n'égal pas LOW DOSE

    Au total : 

    • L'EP et l'insuffisance rénale concomitante augmentent le risque thrombotique récurrent •
    • L'insuffisance rénale augmente le risque de saignement, provoquant des problèmes d'anticoagulation 
    • Les AOD sont aussi efficaces que les AVK chez les patients atteints d'EP, quelle que soit l'insuffisance rénale 
    • Des taux plus faibles de saignements majeurs sont également observés avec les AOD par rapport aux AVK 
    • Un traitement anticoagulant optimal doit être identifié chez les patients éligibles atteints d'EP 
    N'utilisez pas d'AOD À FAIBLE DOSE, pour tout le monde et n'importe commernt. Nous attendons les résultats de deux études française pour miue appréhender la place des AOD LOW DOSE : l'étude RENOVE hors cancer (Pr Francis COUTURAUD) et l'étude APICAT (MTEV/CANCER) (Pr Isabelle Mahé).

    Dose normale pour les PERSONNES ÂGÉES et en cas d'INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE !

    Mais attention aux contre-indications des AOD, aux interactions médicamenteuses et bien sûr à la fonction rénale

    SYNTHESE

    aod synth
    Source : 

    VTE BLEED SCORE : 
    https://practical-haemostasis.com/Clinical%20Prediction%20Scores/Formulae%20code%20and%20formulae/Formulae/VTED_bleedng/vte_bleed_score.html et https://www.portailvasculaire.fr/vte-bleed-un-nouveau-score-devaluation-du-risque-hemorragique-dans-la-mtev
    PAUSEhttps://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2740207
    Recos SFMV2021 : https://www.em-consulte.com/article/1437669/quelles-sont-les-particularites-therapeutiques-de- et https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/2019_rbp_surveillance_tt_anticoagulant.pdf

    https://www-sciencedirect-com.ezpum.biu-montpellier.fr/science/article/pii/S2542451318300476
    #VACCINE2.0
     
  • AOD et risque hémorragique by Corinne Frère
    Entretien avec le Pr Corinne Frère
  • AVK/AOD/HEMORRAGIE et la VRAIE VIE
    Le cash est à l'entreprise ce que le sang est à l'organisme
  • Cancer/MTEV/HBPM/AOD
    Prespectives
  • COVID-19 et AOD ?
    iconographie controversehttps://exploreur.univ-toulouse.fr/nicolas-herve-militant-des-controverses-lecole

    “Aucun progrès n'a jamais été réalisé dans les sciences, la religion, la politique sans qu'il y ait eu controverse.” Lyman Beecher

    “Les controverses les plus furieuses ont pour objet des matières où il n’y a aucune sorte de preuve.” Bertrand Russel


    Analyse article
    : Direct-acting oral anticoagulants use prior to COVID-19 diagnosis and associations with 30-day clinical outcomes
    , Josse Miguel Rivera-Caravaca , Benjamin J.R. Buckley , Stephanie L. Harrison, Elnara Fazio-Eynullayev, Paula Underhill , Francisco Marín , Gregory Y.H. Lip,Thrombosis Research 205 (2021) 1–7,
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34218058/

    Utilisation d'anticoagulants oraux à action directe avant le diagnostic de COVID-19 et associations avec des résultats cliniques à 30 jours.

    Contexte : l'utilisation d'anticoagulants oraux à action directe (AOD) avant l'hospitalisation en raison d'un diagnostic de COVID-19 aurait un impact potentiel sur la gravité et les résultats cliniques par la suite. Nous avons comparé l'hospitalisation/la réhospitalisation de 30 jours et les résultats cliniques entre les patients sous traitement chronique par AOD et les patients ne recevant pas de traitement par anticoagulation orale (OAC) au moment du diagnostic de COVID-19.

    MéthodesNous avons utilisé les données de TriNetX, un réseau mondial fédéré de recherche en santé. Les patients âgés de ≥ 18 ans qui ont été traités avec des AOD au moment du diagnostic de COVID-19 entre le 20 janvier 2020 et le 28 février 2021 ont été inclus et appariés avec des patients non sous traitement par OAC de la même période. Tous les patients ont été suivis 30 jours après le diagnostic de COVID-19. Les principaux critères de jugement étaient la mortalité toutes causes confondues, l'hospitalisation/réhospitalisation, la thromboembolie veineuse (TEV) et l'hémorragie intracrânienne (ICH).

    Résultats738 423 patients ont été inclus. Après appariement par score de propension (PSM), 26 006 patients sont restés dans l'étude (13 003 sous AOD ; 13 003 non sous OAC). Les patients traités par AOD (âge moyen 67,1 ± 15,4 ans, 52,2 % d'hommes) présentaient des risques relatifs (RR) plus élevés et une survie sans événement à 30 jours plus faible que les patients ne prenant pas d'OAC pour la mortalité toutes causes confondues (RR 1,27, 95 % IC 1,12 à 1,44 ; test du Log-Rank p = 0,010), hospitalisation/réhospitalisation (RR 1,72, IC à 95 % 1,64 à 1,82 ; test du Log-Rank p < 0,001) et MTEV (RR 4,51, IC à 95 % 3,91 à 5,82 ; Test du Log-Rank p < 0,001), mais pas pour l'ICH (RR 0,90, IC à 95 % 0,54-1,51 ; Test du Log-Rank p = 0,513).

    Conclusion :chez les patients COVID-19, un traitement antérieur par AOD au moment du diagnostic n'était pas associé à une amélioration des résultats cliniques ou à un taux d'hospitalisation/réhospitalisation inférieur par rapport aux patients ne prenant pas de traitement ACO.

     Controverse : 

    Anticoagulation prior to hospitalization is a potential protective factor for COVID‐19: insight from a French multicenter cohort study
    L'anticoagulation avant l'hospitalisation est un facteur de protection potentiel pour la COVID-19 : aport d'une étude de cohorte multicentrique française
    Critical COVID-19 France Investigators, étude puliée par Chocron R en auteur 1 et dirigée par D Samdja , https://medvasc.info/1117-covid19-et-anticoagulants-news

    La thérapie anticoagulante  (MTEV/FA) utilisée avant l'hospitalisation dans les services médicaux était associée à un meilleur pronostic par rapport à l'anticoagulation initiée pendant l'hospitalisation. La thérapie anticoagulante (AOD ou AVK)  introduite au stade précoce de la maladie pourrait mieux prévenir la coagulopathie, l'endothéliopathie et le pronostic associé à la Covid-19.

    Ces deux articles apportent la controverse sur une protection éventuelle ou non de la Covid-19 chez les patients préalablement anticoagulés pour une raison médicale (FA/MTEV) ou autre.
     
    Commentaires

    Ne jamais se laisser "embarquer" par le titre d'un article en général et en particulier par celui - ci  "Utilisation d'anticoagulants oraux à action directe avant le diagnostic de COVID-19 et associations avec des résultats cliniques à 30 jours". En effet et c'est la constante des articles "per Covid-19" , les populations étudiées sont chaque fois très différentes, avec des populations hétérogènes,des patients à des stades différents de la maladie, des données qui correpondent à des stratégies thérapeutiques différentes et des outils statistiques différents. Ces deux articles sont très intéressants mais en fait à leur lecture ils ne parlent pas exactement  de la même chose.

    J'ai donc interrogé le Dr Nicolas Gendron ( @GendronNico) 
    pour avoir son avis compte-tenu de sa participation à l'article "L'anticoagulation avant l'hospitalisation est un facteur de protection potentiel pour la COVID-19 : aport d'une étude de cohorte multicentrique française". 

    Voici sa réponse (NG): 
    "Dans ce travail, les auteurs ne regardent que les données des patients sous AOD, dans le notre nous prenions AOD + AVK. Est-ce que les AVK tireraient l'effet pronostique vers le haut ?
    Dans leur travail, on a aucune donnée sur la prise en charge anticogulante de ces patients une fois admis.
    De plus , dans notre travail, il s'agit que de patients admis d'abord en service médical COVID-19. Ici on ne connait pas l'état de gravité des patients ni la durée des symptômes ? En effet, au stade de la réanimation, on pense que l'anticoagulation n'apporte plus d'effet bénéfique, la COVID-19 est trop avancée."
    Réponse aussi argumentée par le Dr Richard Chocron (auteur numéro 1 de l'article)(@RichardChocron), "Nicolas a fait une bonne analyse de l’article. J’ajouterai que les auteurs ne donnent pas de précisions sur les facteurs inclus dans le score de propension pour matcher les deux populations (AOD + vs AOD -). Car lorsque l’on regarde les facteurs de risques connus pour faire un COVID19 grave (age, IMC,…) ils sont différents entre les deux populations (p<0.05). De plus aucune information n’est donné sur la gravité des patients (nombre d’intubation, de VNI, d’Optiflow,…)

    Merci à eux , tout ceci illustre le fait que l'on ne peut comparer des études proches mais en même temps très différentes. La pandémie a accéléré les publications de manière vertigineuse avec des articles "free". Chacun de ces articles a un intérêt mais on comprend aisément que l'on ne peut avoir de recommandations fermes pour "thrombose et Covid-19", mais uniquement des avis d'experts. L'avenir permettra sans doute de digérer toutes ces publications, en faire des méta-analyses afin, enfin...., d'avoir une approche de prise en charge  plus pragmatique des thromboses en  généra, l provoquées par la Covid-19 

    Rappelons qu'en cas de MTEV "classique" , TVP et ou EP  au cours de la Covid-19 , tous les anticoagulants  "sont permis" y compris les AOD.

    L'essai CoviDose tant attendu sur la prévention de la MTEV au décours de la Covid-19  , fera t il avancer les choses ?  On l'espère vivement +++ et c'est urgent ! 

    Source : 
    https://medvasc.info/1117-covid19-et-anticoagulants-news

    #VACCINE2.0 


  • FAST TRACK Biblio 29
    MTEV   AOD    AGE    FA    SAS
  • FRAIL-AF : AOD ou AVK ?
    AVK       AOD      FA        FRAGILE
  • ISTH 2022 en avant première : AOD/AVK Garfield-VTE
    "Garfield, Tome 60 : La haine du lundi de Jim Davis
    [Jon] Tu sais ce que je pense ?
    [Garfield] Sûrement pas. Même mon cerveau a ses exigences."


    Efficacité comparative des anticoagulants oraux dans la maladie thromboembolique veineuse : analyse pendant le traitement dans GARFIELD-VTE
    , S. Haas  , H. Bounameaux , AE Farjat  , W. Ageno  , JI Weitz  , SZ Goldhaber  , AGG Turpie  , S. Goto  , P. Angchaisuksi , P. MacCallum  , H. Ten Cate  , E. Panchenko , M. Carrier , CJ Sanchez Dias  , H. Gibbs  , P. Jansky  , G. Kayani , S. Schellong  , P. Prandoni  , AK Kakkar , pour le compte des investigateurs  GARFIELD-VTE

    Remarque préliminaire sur le registre Garfield
     
    garfi

    GARFIELDAAA

    Contexte :
     

    Les anticoagulants oraux directs (AOD) offrent une alternative sûre et efficace aux antagonistes de la vitamine K (AVK) pour le traitement de la  MTEV , comme le montre une précédente analyse d'efficacité comparative en intention de traiter. Cependant, l'analyse pendant le traitement est impérative dans les études observationnelles car la durée et le choix de l'anticoagulation sont à la discrétion des investigateurs.

    Objectifs : 

    Comparer l'efficacité des AOD et des AVK sur les résultats à 12 mois chez les patients atteints de TEV à l'aide d'une analyse en cours de traitement.  

    Méthodes : 

    GARFIELD-VTE (ClinicalTrials.gov : NCT02155491) est une étude globale, prospective et non interventionnelle des pratiques de traitement dans le monde réel. Cette analyse en cours de traitement a inclus 8 034 patients traités soit par AVK (n = 3 043, 37,9 %) soit par AOD (n = 4 991, 62,1 %), avec ou sans pontage par anticoagulation parentérale. L'effet causal du traitement a été estimé à l'aide de modèles structurels marginaux avec des pondérations de probabilité inverses pour tenir compte de la nature variable dans le temps de l'exposition et des facteurs de confusion, et pour corriger l'effet d'une hémorragie majeure sur l'abandon.  

    Résultats:

    Après ajustement pour les caractéristiques de base, la mortalité toutes causes confondues était significativement plus faible avec les AOD qu'avec les AVK (risque relatif [HR] : 0,58 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,42-0,79, p = 0,001) (Figure 1). Les patients recevant des AVK étaient plus susceptibles que ceux recevant des AOD de mourir de complications de MTEV (4,9 % contre 2,2 %) ou de saignements (4,9 % contre 0,0 %). Il n'y avait pas de différence significative en termes de MTEV récurrent (HR : 0,74, IC à 95 % 0,55-1,01), d'hémorragie majeure (HR : 0,76, IC à 95 % 0,47-1,24) ou d'hémorragie globale (HR : 0,87, IC à 95 % 0,72-1,05). ) avec AOD ou AVK (Tableau 1). Les patients  atteints de atteints d'un cancer actif étaient plus susceptibles de mourir s'ils recevaient un AVK qu'un AOD (52,51 [37,33-73,86] vs 26,52 [19,37-36,29] pour 100 personnes-années, respectivement). Cela était également vrai pour les patients avec MTEV avec insuffisance rénale concomitante (9,97 [7,51-13,23] vs 4,70 [3,25-6.)

    Conclusions : 

    Avec des taux similaires de MTEV récurrentes et d'hémorragies majeures, les AOD étaient associés à des taux réduits de mortalité toutes causes confondues et à une probabilité plus faible de mourir d'une MTEV ou d'une hémorragie mortelle par rapport aux AVK.

    Courbes de Kaplan-Meier pour la mortalité toutes causes confondues, les MTEV récurrentes et les saignements majeurs chez les patients atteint de MTEV recevant des anticoagulants oraux. Abréviations ; AOD : anticoagulant oral direct, AVK : antagoniste de la vitamine K, ETEV : thromboembolie veineuse

    Résultat AVK DOAC FC ajustée* IC à 95 % Valeur P
      Tarif événement IC à 95 % Tarif événement IC à 95 %      
    Mortalité toutes causes confondues 5,69 4.76-6.79 2.61 2.12-3.20 0,58 0,42-0,79 0,001
    TEV récurrent 4.32 15h52-17h30 2,97 2.44-3.61 0,74 0,55-1,01 0,058
    Saignement majeur 2.35 1.78-3.10 1,69 1.30-2.18 0,76 0,47-1,24 0,27
    Tout saignement 12.65 11h20-14h29 12.02 10.89-13.26 0,87 0,72-1,05 0,151
    Infarctus du myocarde/SCA 0,56 0,32-0,99 0,44 0,26-0,72 1.07 0,48-2,38 0,865
    AVC/AIT 0,37 0,19-0,75 0,61 0,40-0,93 1,57 0,53-4,66 0,416

    Taux d'incidence (pour 100 personnes-années) et rapports de risque ajustés pour les patients TEV recevant des anticoagulants oraux. Les taux d'événements sont indiqués pour 100 années-personnes. Les valeurs HR <1 favorisent le traitement par AOD. *Les HR ont été ajustés pour les saignements majeurs et les abandons lors du suivi en plus des caractéristiques de base suivantes : âge, sexe, origine ethnique, IMC, utilisation antérieure d'aspirine, type de MTEV, site de la TVP, milieu de soins, spécialité du médecin, source de financement du traitement, pays, clairance de la créatinine, cancer actif, saignement récent ou anémie, grossesse ou post-partum, antécédents familiaux de MTEV, antécédents de cancer, thrombophilie connue, épisodes antérieurs de MTEV et insuffisance rénale. Abréviations ; IC : intervalle de confiance, AOD : anticoagulant oral direct, AVK : antagoniste de la vitamine K, ETEV : thromboembolie veineuse, SCA : syndrome coronarien aigu, AIT : accident ischémique transitoire

    https://abstracts.isth.org/abstract/comparative-effectiveness-of-oral-anticoagulants-in-venous-thromboembolism-on-treatment-analysis-in-garfield-vte/

    Commentaire

    Le registre GarfieldèVTE confirme que les AOD sont plus efficaces que les AVK. La récurrence de la MTEV et les hémorragies sont largement diminuées chez les patient traité par AOD. On constate de plusd la part de plus en plus importante de la prescription des AOD dans le monde par rapport aux AVK. Ces résultats de Garfield-VTE ont été rapporté par le Pr MA Sevestre, Présidente de la SFMV, version française. La France a inclu 617 patients dans le registre Garfield. Nos  résultats sont peu différents par rapport aux autres pays qui ont participé à ce registre.

    Bien entendu il faut attendre la présentation de cette communication pour en savoir plus.

     

  • MTEV : événements CV ? Place des AOD ?
     “La vie elle-même change tellement vite. C'est tellement difficile aujourd'hui de faire des pronostics sur ce que seront les choses dans dix ans. ” Simone Veil
     
     
    Anticoagulation for Venous Thromboembolism: Impact on the Risk of Major Adverse Cardiovascular Events
    Noumegni SR, Le Mao R, de Moreuil C, Hoffmann C, Le Moigne E, Tromeur C, Mansourati V, Nasr Md B, Gentric JC, Guegan M, Poulhazan E, Bressollette L, Lacut K, Didier R, Couturaud F. Anticoagulation for Venous Thromboembolism: Impact on the Risk of Major Adverse Cardiovascular Events. Chest. 2022 Jun 14:S0012-3692(22)01087-X. doi: 10.1016/j.chest.2022.05.038. Epub ahead of print. PMID: 35714709.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35714709/

    Anticoagulation pour la thromboembolie veineuse : impact sur le risque d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs



    Résumé

    Contexte 

    Il a été récemment établi que les patients qui ont développé une maladie thromboembolique veineuse (MTEV) courent un risque accru d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE) par rapport à la population générale. Cependant, la question de savoir si l'anticoagulation utilisée pour la MTEV influence le risque de MACE reste non décrite.

    Question de recherche 

    Le traitement anticoagulant de la MTEV a-t-il un impact sur le risque de MACE ultérieur ?

    Design et méthodes de l'étude  

    Nous avons inclus des patients d'une large cohorte prospective, n'ayant reçu qu'une seule famille de traitement anticoagulant après la phase aiguë de TEV, parmi lesquels, anti-vitamine K (AVK), et anticoagulants oraux directs (AOD). Les MACE comprenaient le syndrome coronarien aigu non mortel, l'AVC non mortel et le décès toutes causes confondues. Le critère de jugement secondaire, MACE-2, incluait les décès cardiovasculaires au lieu des décès toutes causes confondues. Les modèles Cox proportionnel et Fine-Gray ont servi à étudier la relation entre les caractéristiques d'anticoagulation et le risque de résultats.

    Résultats

    Au total, 3790 patients (47,2 % d'hommes, âge moyen : 60,48 ans) ont été inclus. 1228 patients (32,4%) ont été traités pendant 0 à 3 mois (médiane dans la population globale : 6 mois). Comparativement à ces patients, ceux traités pendant 3 à 12 mois (HR : 0,64, IC 95 % : 0,54 - 0,76) ou sur 12 mois (HR : 0,47, IC 95 % : 0,39 - 0,56) avaient un risque significativement réduit de MACE après ajustement pour les facteurs de confusion. Les résultats étaient similaires pour MACE-2 (HR-3-12 mois : 0,61, IC à 95 % : 0,47 - 0,79 ; HR-sur 12 mois : 0,52, IC à 95 % : 0,39 - 0,68). Après ajustement pour les facteurs de confusion, il y avait un risque réduit de MACE (HR : 0,53, IC à 95 % : 0,39 - 0,71) et de MACE-2 (HR : 0,48, IC à 95 % : 0,29 - 0,77) chez les patients traités par AOD (vs. VKA).

    Interprétation 

    Le traitement de la MTEV pendant plus de 3 mois est associé à un risque réduit de MACE, tout comme le traitement par AOD par rapport à AVK. Ces résultats, qui peuvent influencer le choix des stratégies d'anticoagulation pour la MTEV, doivent être confirmés par des essais cliniques randomisés.

    BREST1BREST2BREST3

    Commentaire 

    La MTEV est-elle annonceuse d'un évévement vasculaire artériel indésirable  ? Cette question est envisagée mais non tranchée à ce jour. Cependant de nombreux faits le laissent penser.Quel est le rôle exact des AOD ? Présenter une MTEV alors que l'on a déjà une atteinte coronarienne, ou une atteinte cérébro vasculaire ou une AOMI, est-ce licite ou non de stopper l'anti agrégant plaquettaire et s'en remettre uniquement aux AOD ? Beaucoup de questions avec des réponses en suspend, mais la réponse semble imminente. MTEV et atteintes CV semblent intimement liées, affaire à suivre.

    En cas de MTEV, l'évaluation et la correction des FDRCV sont nécessaires. La survenue d'une MTEV doit être un signal d'alarme. Quant aux AOD, seraient-ils des protecteurs CV ? Et à quelle dose ? 

    Merci à l'équipe de Brest de construire par ses études , la saga de la MTEV ! 
     

Page 1 sur 2