AOD

• AOD et risque hémorragique by Corinne Frère
  Entretien avec le Pr Corinne Frère
• AOD, c'est TOP CHEF !
  Prescription des AOD : attention ! 
• AOD/MTEV/CANCER
  Rendre les invisibles, visibles 
• AOD/Poids/RPTH /RIETE
  AOD et obésité, ça se maîtrise
• AVK/AOD/HEMORRAGIE et la VRAIE VIE
  Le cash est à l'entreprise ce que le sang est à l'organisme
• Cancer/MTEV/HBPM/AOD
  Prespectives
• CAT et les AOD

  CAT : cancer associated thrombosis 
  

   

• COVID-19 et AOD ?
  iconographie controverse : https://exploreur.univ-toulouse.fr/nicolas-herve-militant-des-controverses-lecole
  
  “Aucun progrès n'a jamais été réalisé dans les sciences, la religion, la politique sans qu'il y ait eu controverse.” Lyman Beecher
  
  “Les controverses les plus furieuses ont pour objet des matières où il n’y a aucune sorte de preuve.” Bertrand Russel
  
  Analyse article : Direct-acting oral anticoagulants use prior to COVID-19 diagnosis and associations with 30-day clinical outcomes, Josse Miguel Rivera-Caravaca , Benjamin J.R. Buckley , Stephanie L. Harrison, Elnara Fazio-Eynullayev, Paula Underhill , Francisco Marín , Gregory Y.H. Lip,Thrombosis Research 205 (2021) 1–7,
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34218058/
  
  Utilisation d'anticoagulants oraux à action directe avant le diagnostic de COVID-19 et associations avec des résultats cliniques à 30 jours.

  Contexte : l'utilisation d'anticoagulants oraux à action directe (AOD) avant l'hospitalisation en raison d'un diagnostic de COVID-19 aurait un impact potentiel sur la gravité et les résultats cliniques par la suite. Nous avons comparé l'hospitalisation/la réhospitalisation de 30 jours et les résultats cliniques entre les patients sous traitement chronique par AOD et les patients ne recevant pas de traitement par anticoagulation orale (OAC) au moment du diagnostic de COVID-19.

  Méthodes : Nous avons utilisé les données de TriNetX, un réseau mondial fédéré de recherche en santé. Les patients âgés de ≥ 18 ans qui ont été traités avec des AOD au moment du diagnostic de COVID-19 entre le 20 janvier 2020 et le 28 février 2021 ont été inclus et appariés avec des patients non sous traitement par OAC de la même période. Tous les patients ont été suivis 30 jours après le diagnostic de COVID-19. Les principaux critères de jugement étaient la mortalité toutes causes confondues, l'hospitalisation/réhospitalisation, la thromboembolie veineuse (TEV) et l'hémorragie intracrânienne (ICH).

  Résultats : 738 423 patients ont été inclus. Après appariement par score de propension (PSM), 26 006 patients sont restés dans l'étude (13 003 sous AOD ; 13 003 non sous OAC). Les patients traités par AOD (âge moyen 67,1 ± 15,4 ans, 52,2 % d'hommes) présentaient des risques relatifs (RR) plus élevés et une survie sans événement à 30 jours plus faible que les patients ne prenant pas d'OAC pour la mortalité toutes causes confondues (RR 1,27, 95 % IC 1,12 à 1,44 ; test du Log-Rank p = 0,010), hospitalisation/réhospitalisation (RR 1,72, IC à 95 % 1,64 à 1,82 ; test du Log-Rank p < 0,001) et MTEV (RR 4,51, IC à 95 % 3,91 à 5,82 ; Test du Log-Rank p < 0,001), mais pas pour l'ICH (RR 0,90, IC à 95 % 0,54-1,51 ; Test du Log-Rank p = 0,513).

  Conclusion :chez les patients COVID-19, un traitement antérieur par AOD au moment du diagnostic n'était pas associé à une amélioration des résultats cliniques ou à un taux d'hospitalisation/réhospitalisation inférieur par rapport aux patients ne prenant pas de traitement ACO.

   Controverse : 

  Anticoagulation prior to hospitalization is a potential protective factor for COVID‐19: insight from a French multicenter cohort study
  L'anticoagulation avant l'hospitalisation est un facteur de protection potentiel pour la COVID-19 : aport d'une étude de cohorte multicentrique française
  Critical COVID-19 France Investigators, étude puliée par Chocron R en auteur 1 et dirigée par D Samdja , https://medvasc.info/1117-covid19-et-anticoagulants-news
  
  

  La thérapie anticoagulante  (MTEV/FA) utilisée avant l'hospitalisation dans les services médicaux était associée à un meilleur pronostic par rapport à l'anticoagulation initiée pendant l'hospitalisation. La thérapie anticoagulante (AOD ou AVK)  introduite au stade précoce de la maladie pourrait mieux prévenir la coagulopathie, l'endothéliopathie et le pronostic associé à la Covid-19.

  
  Ces deux articles apportent la controverse sur une protection éventuelle ou non de la Covid-19 chez les patients préalablement anticoagulés pour une raison médicale (FA/MTEV) ou autre.

   

  Commentaires
  
  

  Ne jamais se laisser "embarquer" par le titre d'un article en général et en particulier par celui - ci  "Utilisation d'anticoagulants oraux à action directe avant le diagnostic de COVID-19 et associations avec des résultats cliniques à 30 jours". En effet et c'est la constante des articles "per Covid-19" , les populations étudiées sont chaque fois très différentes, avec des populations hétérogènes,des patients à des stades différents de la maladie, des données qui correpondent à des stratégies thérapeutiques différentes et des outils statistiques différents. Ces deux articles sont très intéressants mais en fait à leur lecture ils ne parlent pas exactement  de la même chose.
  
  J'ai donc interrogé le Dr Nicolas Gendron ( @GendronNico) pour avoir son avis compte-tenu de sa participation à l'article "L'anticoagulation avant l'hospitalisation est un facteur de protection potentiel pour la COVID-19 : aport d'une étude de cohorte multicentrique française". 
  
  

  Voici sa réponse (NG): 
  

  "Dans ce travail, les auteurs ne regardent que les données des patients sous AOD, dans le notre nous prenions AOD + AVK. Est-ce que les AVK tireraient l'effet pronostique vers le haut ?

  Dans leur travail, on a aucune donnée sur la prise en charge anticogulante de ces patients une fois admis.
  De plus , dans notre travail, il s'agit que de patients admis d'abord en service médical COVID-19. Ici on ne connait pas l'état de gravité des patients ni la durée des symptômes ? En effet, au stade de la réanimation, on pense que l'anticoagulation n'apporte plus d'effet bénéfique, la COVID-19 est trop avancée."
  Réponse aussi argumentée par le Dr Richard Chocron (auteur numéro 1 de l'article)(@RichardChocron), "Nicolas a fait une bonne analyse de l’article. J’ajouterai que les auteurs ne donnent pas de précisions sur les facteurs inclus dans le score de propension pour matcher les deux populations (AOD + vs AOD -). Car lorsque l’on regarde les facteurs de risques connus pour faire un COVID19 grave (age, IMC,…) ils sont différents entre les deux populations (p<0.05). De plus aucune information n’est donné sur la gravité des patients (nombre d’intubation, de VNI, d’Optiflow,…)
  
  

  Merci à eux , tout ceci illustre le fait que l'on ne peut comparer des études proches mais en même temps très différentes. La pandémie a accéléré les publications de manière vertigineuse avec des articles "free". Chacun de ces articles a un intérêt mais on comprend aisément que l'on ne peut avoir de recommandations fermes pour "thrombose et Covid-19", mais uniquement des avis d'experts. L'avenir permettra sans doute de digérer toutes ces publications, en faire des méta-analyses afin, enfin...., d'avoir une approche de prise en charge  plus pragmatique des thromboses en  généra, l provoquées par la Covid-19 
  
  

  Rappelons qu'en cas de MTEV "classique" , TVP et ou EP  au cours de la Covid-19 , tous les anticoagulants  "sont permis" y compris les AOD.
  
  L'essai CoviDose tant attendu sur la prévention de la MTEV au décours de la Covid-19  , fera t il avancer les choses ?  On l'espère vivement +++ et c'est urgent ! 

  Source : 
  https://medvasc.info/1117-covid19-et-anticoagulants-news
  
  #VACCINE2.0 

  
  
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  "Garfield, Tome 60 : La haine du lundi de Jim Davis
  [Jon] Tu sais ce que je pense ?
  [Garfield] Sûrement pas. Même mon cerveau a ses exigences."
  
  Efficacité comparative des anticoagulants oraux dans la maladie thromboembolique veineuse : analyse pendant le traitement dans GARFIELD-VTE, S. Haas  , H. Bounameaux , AE Farjat  , W. Ageno  , JI Weitz  , SZ Goldhaber  , AGG Turpie  , S. Goto  , P. Angchaisuksi , P. MacCallum  , H. Ten Cate  , E. Panchenko , M. Carrier , CJ Sanchez Dias  , H. Gibbs  , P. Jansky  , G. Kayani , S. Schellong  , P. Prandoni  , AK Kakkar , pour le compte des investigateurs  GARFIELD-VTE
  
  Remarque préliminaire sur le registre Garfield
   
  
  
  
  
  
  
  
  https://vimeo.com/showcase/7482226/video/724658286
  
  
  Contexte : 
  
  Les anticoagulants oraux directs (AOD) offrent une alternative sûre et efficace aux antagonistes de la vitamine K (AVK) pour le traitement de la  MTEV , comme le montre une précédente analyse d'efficacité comparative en intention de traiter. Cependant, l'analyse pendant le traitement est impérative dans les études observationnelles car la durée et le choix de l'anticoagulation sont à la discrétion des investigateurs.

  Objectifs : 
  
  Comparer l'efficacité des AOD et des AVK sur les résultats à 12 mois chez les patients atteints de TEV à l'aide d'une analyse en cours de traitement.  

  Méthodes : 
  
  GARFIELD-VTE (ClinicalTrials.gov : NCT02155491) est une étude globale, prospective et non interventionnelle des pratiques de traitement dans le monde réel. Cette analyse en cours de traitement a inclus 8 034 patients traités soit par AVK (n = 3 043, 37,9 %) soit par AOD (n = 4 991, 62,1 %), avec ou sans pontage par anticoagulation parentérale. L'effet causal du traitement a été estimé à l'aide de modèles structurels marginaux avec des pondérations de probabilité inverses pour tenir compte de la nature variable dans le temps de l'exposition et des facteurs de confusion, et pour corriger l'effet d'une hémorragie majeure sur l'abandon.  

  Résultats:
  
  Après ajustement pour les caractéristiques de base, la mortalité toutes causes confondues était significativement plus faible avec les AOD qu'avec les AVK (risque relatif [HR] : 0,58 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,42-0,79, p = 0,001) (Figure 1). Les patients recevant des AVK étaient plus susceptibles que ceux recevant des AOD de mourir de complications de MTEV (4,9 % contre 2,2 %) ou de saignements (4,9 % contre 0,0 %). Il n'y avait pas de différence significative en termes de MTEV récurrent (HR : 0,74, IC à 95 % 0,55-1,01), d'hémorragie majeure (HR : 0,76, IC à 95 % 0,47-1,24) ou d'hémorragie globale (HR : 0,87, IC à 95 % 0,72-1,05). ) avec AOD ou AVK (Tableau 1). Les patients  atteints de atteints d'un cancer actif étaient plus susceptibles de mourir s'ils recevaient un AVK qu'un AOD (52,51 [37,33-73,86] vs 26,52 [19,37-36,29] pour 100 personnes-années, respectivement). Cela était également vrai pour les patients avec MTEV avec insuffisance rénale concomitante (9,97 [7,51-13,23] vs 4,70 [3,25-6.)

  Conclusions : 
  
  Avec des taux similaires de MTEV récurrentes et d'hémorragies majeures, les AOD étaient associés à des taux réduits de mortalité toutes causes confondues et à une probabilité plus faible de mourir d'une MTEV ou d'une hémorragie mortelle par rapport aux AVK.

  Courbes de Kaplan-Meier pour la mortalité toutes causes confondues, les MTEV récurrentes et les saignements majeurs chez les patients atteint de MTEV recevant des anticoagulants oraux. Abréviations ; AOD : anticoagulant oral direct, AVK : antagoniste de la vitamine K, ETEV : thromboembolie veineuse

  Résultat	AVK		DOAC		FC ajustée*	IC à 95 %	Valeur P
  	Tarif événement	IC à 95 %	Tarif événement	IC à 95 %
  Mortalité toutes causes confondues	5,69	4.76-6.79	2.61	2.12-3.20	0,58	0,42-0,79	0,001
  TEV récurrent	4.32	15h52-17h30	2,97	2.44-3.61	0,74	0,55-1,01	0,058
  Saignement majeur	2.35	1.78-3.10	1,69	1.30-2.18	0,76	0,47-1,24	0,27
  Tout saignement	12.65	11h20-14h29	12.02	10.89-13.26	0,87	0,72-1,05	0,151
  Infarctus du myocarde/SCA	0,56	0,32-0,99	0,44	0,26-0,72	1.07	0,48-2,38	0,865
  AVC/AIT	0,37	0,19-0,75	0,61	0,40-0,93	1,57	0,53-4,66	0,416

  Taux d'incidence (pour 100 personnes-années) et rapports de risque ajustés pour les patients TEV recevant des anticoagulants oraux. Les taux d'événements sont indiqués pour 100 années-personnes. Les valeurs HR <1 favorisent le traitement par AOD. *Les HR ont été ajustés pour les saignements majeurs et les abandons lors du suivi en plus des caractéristiques de base suivantes : âge, sexe, origine ethnique, IMC, utilisation antérieure d'aspirine, type de MTEV, site de la TVP, milieu de soins, spécialité du médecin, source de financement du traitement, pays, clairance de la créatinine, cancer actif, saignement récent ou anémie, grossesse ou post-partum, antécédents familiaux de MTEV, antécédents de cancer, thrombophilie connue, épisodes antérieurs de MTEV et insuffisance rénale. Abréviations ; IC : intervalle de confiance, AOD : anticoagulant oral direct, AVK : antagoniste de la vitamine K, ETEV : thromboembolie veineuse, SCA : syndrome coronarien aigu, AIT : accident ischémique transitoire
  
  https://abstracts.isth.org/abstract/comparative-effectiveness-of-oral-anticoagulants-in-venous-thromboembolism-on-treatment-analysis-in-garfield-vte/
  

  Commentaire
  
  Le registre GarfieldèVTE confirme que les AOD sont plus efficaces que les AVK. La récurrence de la MTEV et les hémorragies sont largement diminuées chez les patient traité par AOD. On constate de plusd la part de plus en plus importante de la prescription des AOD dans le monde par rapport aux AVK. Ces résultats de Garfield-VTE ont été rapporté par le Pr MA Sevestre, Présidente de la SFMV, version française. La France a inclu 617 patients dans le registre Garfield. Nos  résultats sont peu différents par rapport aux autres pays qui ont participé à ce registre.
  
  Bien entendu il faut attendre la présentation de cette communication pour en savoir plus.

   

• le BON SENS : âge et MTEV
  Registre Riete
• MTEV : événements CV ? Place des AOD ?
   “La vie elle-même change tellement vite. C'est tellement difficile aujourd'hui de faire des pronostics sur ce que seront les choses dans dix ans. ” Simone Veil
   
   
  Anticoagulation for Venous Thromboembolism: Impact on the Risk of Major Adverse Cardiovascular Events
  Noumegni SR, Le Mao R, de Moreuil C, Hoffmann C, Le Moigne E, Tromeur C, Mansourati V, Nasr Md B, Gentric JC, Guegan M, Poulhazan E, Bressollette L, Lacut K, Didier R, Couturaud F. Anticoagulation for Venous Thromboembolism: Impact on the Risk of Major Adverse Cardiovascular Events. Chest. 2022 Jun 14:S0012-3692(22)01087-X. doi: 10.1016/j.chest.2022.05.038. Epub ahead of print. PMID: 35714709.
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35714709/
  
  Anticoagulation pour la thromboembolie veineuse : impact sur le risque d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs
  
  
  
  Résumé
  
  Contexte 
  
  Il a été récemment établi que les patients qui ont développé une maladie thromboembolique veineuse (MTEV) courent un risque accru d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE) par rapport à la population générale. Cependant, la question de savoir si l'anticoagulation utilisée pour la MTEV influence le risque de MACE reste non décrite.
  
  
  Question de recherche 
  
  Le traitement anticoagulant de la MTEV a-t-il un impact sur le risque de MACE ultérieur ?
  
  
  Design et méthodes de l'étude  
  
  Nous avons inclus des patients d'une large cohorte prospective, n'ayant reçu qu'une seule famille de traitement anticoagulant après la phase aiguë de TEV, parmi lesquels, anti-vitamine K (AVK), et anticoagulants oraux directs (AOD). Les MACE comprenaient le syndrome coronarien aigu non mortel, l'AVC non mortel et le décès toutes causes confondues. Le critère de jugement secondaire, MACE-2, incluait les décès cardiovasculaires au lieu des décès toutes causes confondues. Les modèles Cox proportionnel et Fine-Gray ont servi à étudier la relation entre les caractéristiques d'anticoagulation et le risque de résultats.
  
  
  Résultats
  
  Au total, 3790 patients (47,2 % d'hommes, âge moyen : 60,48 ans) ont été inclus. 1228 patients (32,4%) ont été traités pendant 0 à 3 mois (médiane dans la population globale : 6 mois). Comparativement à ces patients, ceux traités pendant 3 à 12 mois (HR : 0,64, IC 95 % : 0,54 - 0,76) ou sur 12 mois (HR : 0,47, IC 95 % : 0,39 - 0,56) avaient un risque significativement réduit de MACE après ajustement pour les facteurs de confusion. Les résultats étaient similaires pour MACE-2 (HR-3-12 mois : 0,61, IC à 95 % : 0,47 - 0,79 ; HR-sur 12 mois : 0,52, IC à 95 % : 0,39 - 0,68). Après ajustement pour les facteurs de confusion, il y avait un risque réduit de MACE (HR : 0,53, IC à 95 % : 0,39 - 0,71) et de MACE-2 (HR : 0,48, IC à 95 % : 0,29 - 0,77) chez les patients traités par AOD (vs. VKA).
  
  
  Interprétation 
  
  Le traitement de la MTEV pendant plus de 3 mois est associé à un risque réduit de MACE, tout comme le traitement par AOD par rapport à AVK. Ces résultats, qui peuvent influencer le choix des stratégies d'anticoagulation pour la MTEV, doivent être confirmés par des essais cliniques randomisés.
  
  
  
  Commentaire 
  
  La MTEV est-elle annonceuse d'un évévement vasculaire artériel indésirable  ? Cette question est envisagée mais non tranchée à ce jour. Cependant de nombreux faits le laissent penser.Quel est le rôle exact des AOD ? Présenter une MTEV alors que l'on a déjà une atteinte coronarienne, ou une atteinte cérébro vasculaire ou une AOMI, est-ce licite ou non de stopper l'anti agrégant plaquettaire et s'en remettre uniquement aux AOD ? Beaucoup de questions avec des réponses en suspend, mais la réponse semble imminente. MTEV et atteintes CV semblent intimement liées, affaire à suivre.
  
  En cas de MTEV, l'évaluation et la correction des FDRCV sont nécessaires. La survenue d'une MTEV doit être un signal d'alarme. Quant aux AOD, seraient-ils des protecteurs CV ? Et à quelle dose ? 
  
  Merci à l'équipe de Brest de construire par ses études , la saga de la MTEV ! 
   
• MTEV :changement de paradigme ?
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• NEWS EXPRESS : AOD
   
  iconographie : AOD
  
  "Sans l'homme, l'univers n'est qu'un continuum sans structure." Albert Jacquard
  
  "Le savoir, c'est l'apprentissage, l'apprentissage c'est l'application du savoir." Anonymus
  
  
  Rivaroxaban Is Associated With Higher Rates of Gastrointestinal Bleeding Than Other Direct Oral Anticoagulants : A Nationwide Propensity Score-Weighted StudyArnar B Ingason et coll, Ann Intern Med  2021 Nov;174(11):1493-1502. doi: 10.7326/M21-1474.
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34633836/#:~:text=For%20all%20patients%2C%20rivaroxaban%20had,2.24%5D)%20compared%20with%2
  0apixaban.
  
  Le rivaroxaban est associé à des taux plus élevés de saignements gastro-intestinaux que les autres anticoagulants oraux directs : une étude nationale pondérée par le score de propension
  
   
  Contexte : Les taux de saignements gastro-intestinaux (GIB) pour les anticoagulants oraux directs (AOD) et la warfarine ont été largement comparés. Cependant, les études basées sur la population comparant les taux de GIB entre différents AOD sont limitées.

  Objectif : Comparer les taux de GIB entre l'apixaban, le dabigatran et le rivaroxaban.

  Conception : Étude de cohorte basée sur la population à l'échelle nationale.

  Cadre : Landspítali - L'hôpital universitaire national d'Islande et les 4 hôpitaux régionaux d'Islande.

  Patients : nouveaux utilisateurs d'apixaban, de dabigatran et de rivaroxaban de 2014 à 2019.

  Mesures : Les taux de GIB ont été comparés à l'aide de la pondération de probabilité inverse, des estimations de survie de Kaplan-Meier et de la régression de Cox.

  Résultats: Au total, 2157 patients sous apixaban, 494 patients sous dabigatran et 3217 patients sous rivaroxaban ont été comparés. Pour tous les patients, le rivaroxaban présentait des taux globaux plus élevés de GIB (3,2 vs 2,5 événements pour 100 personnes-années ; rapport de risque [HR], 1,42 [IC à 95 %, 1,04 à 1,93]) et de GIB majeur (1,9 vs 1,4 événements par 100 années-personnes ; HR, 1,50 [IC, 1,00 à 2,24]) par rapport à l'apixaban. Le rivaroxaban présentait également des taux de GIB plus élevés que le dabigatran, avec des estimations ponctuelles similaires, bien que les IC soient plus larges et incluent la possibilité d'un effet nul. Lorsque seuls les patients atteints de fibrillation auriculaire étaient inclus, le rivaroxaban était associé à des taux plus élevés de GIB global que l'apixaban (HR, 1,40 [IC, 1,01 à 1,94]) ou le dabigatran (HR, 2,04 [IC, 1,17 à 3,55]).

  Limites : Confusion non mesurée et analyses en petits sous-groupes.

  Conclusion : Le rivaroxaban était associé à des taux de GIB plus élevés que l'apixaban et le dabigatran, quelle que soit l'indication de traitement.
  
  Les données 
  
  

  Commentaire
  
  Nous avons montré dans un article précédent que les  AOD sont différents 
  https://medvasc.info/1540-aod-sont-ils-diff%C3%A9rents
  
  

  Cette étude Isaladaise est édifiante sur une population constititiée à 80% de patients en FA , à noter 10%  de cancer.  A noter que la population FA est assez différente de la population MTEV, patients plus âgés, plus polymédiqués.....Les accidents hémorragiques gastro intestinaux ont été plus important avec le rivaroxaban et moindre avec l'apixaban et le dabigatran. La moyenne d'âge des patients était de 70 ans 
  
  A ce jour il n 'y a aucune étude qui a comparer directement les AOD entre eux et notamment l'Apixaban vs Rivaroxaban, que ce soit pour la FA et ou la MTEV. Mais publications après publications , sur des études qui étudient des populations différentes traitées par AOD, on observe "un frémissement ", une "petite musique"  sur les propriétés de l'apixaban vs rivaroxaban sur le risque hémorragique en général comme le montre encore cette étude et bien d'autres. Ce fait impose une réfléxion sur ce sujet "difficile" au vue des enjeux. Qu'est ce qui différencie l'apixaban du rivaroxaban ? Ce sont deux Anti Xa avec les mêmes propriétés et les mêmes résultats sur le traitement et  la récidive de la MTEV et sur la protection des patients en FA. Ce qui semble les différencier, le risque hémorragique. Leur différence tient essentiellement à la posologie : 2 doses pour l'apixaban et 1 dose pour le rivaroxaban. Est ce que cette différence explique tout ? Tout d'abord la monoprise évite plus les erreurs de prise à priori que la "biprise", mais on peut aussi consdérer que les patients concernés par l'anticoagulation ont d'autres traitements souvent en 2 prises. On retrouve  sur le plan pharmacodynamique des variations de concention mais avec un impact faible. La complinace est-elle différente entre la monoprise et la biprise, 30% d'arrêt voire plus pour les deux modes de prises. Donc peu de différences excepté le risque hémorragique surtout GASTRO-INTESTINAL. Il sembe que ce risque diminue avec la biprise. notamment chez les sujets âgés avec une fonction rénale altérée. L'apixaban ferait mieux à priori avec les réserves de l'absence de comparaison directe de ces 2 molécules. Le noeud du problème, se résoudra à parti d'études "head to head". Nous avons la chance de disposer de deux molécules complémentaires. Dans mon expérience je privilége le riavaroxaban chez les sujets jeunes ne prenant pas d'autres médicaments avec une réserve pour les femmes dont les régles sont réguièrement abondantes. Pour les sujet plus âgés avec des facteurs de co morbidité je  prévilége l'apixaban.Dans le cancer c'est du cas par cas avec toujours dans tous les cas l'avis et les souhaits du patient, une RCP Onco Thrombose peut être la bienvenue. MTEV et chirurgie bariatrique, je privilége l'apixaban. Ces choix on les fait dans le contexte cancer et MTEV, avec les HBPM et maintenant avec les AOD. Chaque cas est différent, chaque risque de récidive et hémorragique aussi. Donc pas de prescription systématique de l'apixaban ou du rivaroxaban , on réfléchit avant. 
  
  La personnalisation des traitements est une valeur très forte, la preuve.
  
  Articles après articles on apprend, prescription après prescription on apprend, c'est le continuum de la connaissance médicale. Les AOD ne sont pas tous égaux face au risque hémorragique, la question mérite d'être posée. Une étude comparative entre AOD serait la bienvenue. Qui osera ?