Hémodialyse et AOD

Les essais cliniques sur les anticoagulants oraux directs (AOD) sont rares et peu concluants chez les patients sous dialyse, pour lesquels les AOD ne sont pas homologués en Europe. Dans une étude nationale française de registre de patients sous dialyse chronique, nous avons comparé l'efficacité et la sécurité de l'utilisation hors AMM des AOD par rapport aux antagonistes de la vitamine K (AVK) homologués.

Les données sur les patients sous dialyse ont été extraites du registre français du Réseau d'épidémiologie et d'information rénale (REIN) et fusionnées avec les données de la base de données du système national de santé (SNDS). Les patients sous dialyse qui avaient débuté un traitement par anticoagulant oral entre le 1er janvier 2012 et le 31 décembre 2020 étaient éligibles à l'inclusion. Le critère principal de sécurité était la survenue d'événements hémorragiques majeurs et le critère principal d'efficacité était la survenue d'événements thrombotiques. En utilisant une régression de Cox spécifique à la cause pondérée par le score de propension, nous avons comparé les résultats de sécurité et d'efficacité des AOD et des AVK.

Au total, 8 954 patients ont reçu un anticoagulant oral (483 AOD et 8 471 AVK) pour la première fois après le début de la dialyse. Sur une période de suivi médiane (écart interquartile) de 1,7 (0,8–3,2) ans, 2 567 patients ont présenté un premier événement thromboembolique et 1 254 patients ont eu un événement hémorragique. Après ajustement du score de propension, le risque d'événement thromboembolique était significativement plus faible chez les patients traités par AOD que chez les patients traités par AVK {rapport de risque pondéré (rapport de risque pondéré)



Nombre d'événements, taux d'incidence et ratios d'efficacité et de sécurité (AOD vs AVK) après IPTW. IR, taux d'incidence ; AP, personne-année. * Pondéré en fonction de l'âge (au début d'un anticoagulant oral), du sexe, de l'indice de masse corporelle, du tabagisme, du type de dialyse, du temps écoulé depuis le début de la dialyse, du nombre d'hospitalisations au cours de l'année précédant le début du traitement par anticoagulant oral, du diabète, de l'insuffisance respiratoire, de l'insuffisance cardiaque, de la coronaropathie et/ou de l'infarctus du myocarde, de la maladie artérielle périphérique, des antécédents de valvulopathie, des antécédents de fibrillation auriculaire, des antécédents de thromboembolie, du cancer actif, des antécédents de cirrhose et du nombre de médicaments sur ordonnance par patient au cours des 2 mois précédant le début du traitement par anticoagulant oral, des remboursements concomitants pour les agents agissant sur le système rénine-angiotensine, les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques, les diurétiques, les agents hypolipémiants et les agents antiplaquettaires. ** Pondéré selon l’âge (au début du traitement par anticoagulants oraux), le sexe, l’indice de masse corporelle, le tabagisme, le type de dialyse, le temps écoulé depuis le début de la dialyse, le nombre d’hospitalisations au cours de l’année précédant le début du traitement par anticoagulants oraux, le taux d’albumine sérique, le diabète, l’insuffisance cardiaque, la coronaropathie et/ou l’infarctus du myocarde, la maladie artérielle périphérique, l’anévrisme de l’aorte, les antécédents de saignement, les antécédents de thromboembolie, le cancer actif, les antécédents de cirrhose et le nombre de médicaments sur ordonnance par patient au cours des 2 mois précédant le début du traitement par anticoagulants oraux, les remboursements concomitants pour les agents agissant sur le système rénine-angiotensine, les antihypertenseurs, les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques, les diurétiques, les antiplaquettaires, les inhibiteurs de la pompe à protons et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine.

Dans un large groupe de patients sous dialyse débutant un traitement anticoagulant oral, l'utilisation hors indication d'AOD a été associée à un risque significativement plus faible d'événements thromboemboliques et à un risque non significativement plus faible de saignement, par rapport à l'utilisation d'AVK. Ces résultats confortent l'idée d'une utilisation hors indication d'AOD chez les personnes sous dialyse.

Ce que l'on savait :

• Bien que les patients sous dialyse aient été exclus des essais pivots de phase III sur les anticoagulants oraux directs (AOD), les résultats d'essais contrôlés randomisés comparant l'apixaban ou le rivaroxaban aux antagonistes de la vitamine K (AVK) chez les patients sous dialyse atteints de fibrillation auriculaire ont été publiés récemment.

• Parmi ces essais, l’un n’a pas été concluant en raison d’une puissance insuffisante, un autre avec 97 patients n’a trouvé aucune différence dans les résultats de sécurité ou d’efficacité, et un autre a constaté que le résultat composite des événements cardiovasculaires mortels et non mortels et des complications hémorragiques majeures était significativement moins fréquent chez les patients sous rivaroxaban, par rapport aux patients sous AVK.

• La plupart des études de cohorte rétrospectives comparant ces deux classes de médicaments ont été réalisées aux États-Unis, où, contrairement à l’Europe, l’apixaban a été approuvé pour le traitement de la fibrillation non valvulaire chez les patients sous hémodialyse.

Cette étude ajoute :

• Le fait que les patients sous dialyse soient exclus des essais contrôlés randomisés de grande envergure axés sur les maladies cardiovasculaires (comme ceux portant sur les AOD) limite considérablement les preuves nécessaires à la prise de décisions cliniques.

• Dans la présente étude portant sur une vaste cohorte nationale d'incidents de nouveaux utilisateurs d'anticoagulants oraux sous dialyse d'entretien, l'initiation d'un traitement par AOD (par rapport à l'initiation d'un traitement par AVK) a été associée à un risque significativement plus faible de thromboembolie et à un risque non significativement plus faible de saignement majeur.

• Notre étude en conditions réelles auprès de patients sous dialyse est l’une des premières du genre à avoir évalué l’efficacité et la sécurité de la prescription d’AOD hors indication (par rapport à la prescription d’AVK) en Europe.

Impact potentiel

• Ces résultats sont rassurants concernant l’utilisation hors AMM des AOD et pourraient faciliter l’établissement d’un consensus d’experts et de lignes directrices sur le traitement antithrombotique chez les patients atteints d’insuffisance rénale terminale.
  
  

Compte tenu du rapport bénéfice/risque potentiellement favorable chez les patients dialysés, les AOD pourraient constituer une bonne alternative thérapeutique aux AVK. La prise d'AVK n'est pas négligeable pour un patient dialysé , le traitement est compliqué par les interactions médicamenteuses-régime, la nécessité de prélèvements sanguins plus fréquents pour le suivi thérapeutique et un risque élevé de calcification cardiovasculaire et de calciphylaxie

Commentaire

Les AOD ouvrent la porte de l'anticoagulation en hémodialyse, une anticoagulation simplifiée, à la condtion de discuter au cas par cas cette prescription voire en RCP pour débuter

De plus à terme la calciparine disparaîtra, le Préviscan a déjà dipsaru, reste la Coumadine pour l'instant, quant aux AntiXI ils annoncent des perspectives rénales  très intéressantes.