" La véritable santé intérieure consiste à accepter la réalité sous toutes ses formes" Etty Hillesum
"Prendre soin de sa santé ne change pas l’issue, mais le trajet" – Szczepan Yamenski
-
"Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours" – Maxime médicale classique
Spécialement pertinente pour l’accompagnement des patients dialysés, où l’écoute est souvent plus cruciale que la guérison.
https://academic.oup.com/ckj/article/17/10/sfae270/7811318?login=falseArticle libre d'accès
Les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC) ont une incidence et une prévalence élevées de fibrillation auriculaire (FA).
Alors que les stratégies générales de traitement de l'AF peuvent être largement transférées aux patients atteints d'IRC légère à modérée, les patients atteints d'IRC avancée - en particulier les patients d'hémodialyse (HD) - atteints de FA posent des défis thérapeutiques substantiels aux cardiologues et aux néphrologues.
Le plus grand dilemme est sans doute les preuves très limitées sur les stratégies appropriées de prévention de l'accident vasculaire cérébral et de l'embolie systémique chez les patients atteints de MH atteints de FA, puisque le risque d'événements thromboemboliques sans anticoagulation orale et d'événements hémorragiques graves avec anticoagulation orale est considérablement augmenté dans l'IRC avancée, par rapport à la population générale. Ainsi, le rapport bénéfice/risque des antagonistes de la vitamine K ou des anticoagulants oraux directs est moins évident dans la MH que chez les patients non atteints de CHD atteints de FA.
En tant que panel multidisciplinaire de cliniciens, nous proposons ici 10 conseils qui peuvent aider nos collègues à naviguer entre le risque de sous-traitement - exposer les patients atteints d'IRC atteints de de fatose à un risque élevé d'accident vasculaire cérébral - et le surtraitement - exposer les mêmes patients à un risque de saignement prohibitif et prohibitif.
Ces conseils comprennent des idées sur des stratégies alternatives de stratification des risques et de nouvelles approches de traitement qui font actuellement l'expérience dans des études cliniques - telles que les inhibiteurs du facteur XI ou la fermeture de l'appendice auriculaire gauche - et qui peuvent changer la donne pour les patients atteints de HD atteints de PH.
LES X COMMANDEMENTS
CONSEIL 1 : N'APPLIQUEZ PAS DE FAÇON NON CRITIQUE LE SCORE CHA 2 DS 2 -VASc, MAIS ENVISAGEZ D'UTILISER LE SCORE DE RISQUE DE DIALYSE POUR LA STRATIFICATION DU RISQUE CHEZ LES PATIENTS HD AVEC FA OU « SANS OAC » COMME STRATÉGIE
Score de risque de dialyse. Le score de risque de dialyse attribue des points aux facteurs qui étaient significativement associés à un accident vasculaire cérébral ultérieur (accident vasculaire cérébral précédent, diabète et âge avancé) et ignore les facteurs qui ne l'étaient pas (hypertension et insuffisance cardiaque) dans l'étude sur les résultats et les schémas de pratique de la dialyse (DOPPS) [70]. L'augmentation du risque de saignement chez les patients atteints de HD est expliquée par l'inclusion des antécédents de saignement gastro-intestinaux au cours de l'année précédente, car cela est prédictif des saignements ultérieurs [8]. La majeure partie du poids est accordée à des antécédents d'accident ischémique transitoire ou d'accident vasculaire cérébral ischémique, car à notre avis, ces patients devraient recevoir un OAC même s'ils ont subi un épisode hémorragique majeur. Le score de risque de dialyse est une tentative de restreindre l'OAC aux patients MH avec un ratio bénéfice-risque favorable, mais n'a pas été validé dans cette population.
CONSEIL 2 : ENVISAGEZ D'INCLURE LA CHARGE DE LA FA (TEMPS PASSÉ EN FA) COMME FACTEUR DE RISQUE SUPPLÉMENTAIRE
En résumé, bien que le fardeau de la FA puisse être pris en compte dans les décisions thérapeutiques individuelles, davantage de preuves sont nécessaires avant qu’il puisse être intégré dans les parcours cliniques de routine pour les patients dialysés.
CONSEIL 3 : RÉÉVALUER RÉGULIÈREMENT L'INDICATION DE L'ACO ET LE RISQUE DE SAIGNEMENT CHEZ LES PATIENTS HD
CONSEIL 4 : N'UTILISEZ PAS systématiquement d'antagonistes de la vitamine K chez les patients HD
Bien que la pertinence clinique de certaines de ces voies physiopathologiques soit contestée, les résultats des trois ECR publiés qui ont comparé l'AVK et l'AOD chez les patients HD atteints de FA suggèrent globalement un risque de saignement prohibitif avec l'AVK, qui n'est pas compensé par une meilleure efficacité pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux ischémiques
CONSEIL 5 : PRÉFÉREZ L'APIXABAN OU LE RIVAROXABAN À DOSE AJUSTÉE AU DABIGATRAN OU À L'EDOXABAN CHEZ LES PATIENTS HT
Dans l’ensemble, nous préférons l’utilisation de rivaroxaban à faible dose (10 mg qd) ou d’apixaban (2,5 mg bid) chez les patients HD, reconnaissant que cette suggestion est basée sur des études pharmacocinétiques et que davantage de preuves cliniques sur l’efficacité clinique du rivaroxaban à faible dose ou de l’apixaban pour la réduction du risque thromboembolique sont nécessaires.
De plus, il convient de noter que, contrairement à la FDA, l’Agence européenne des médicaments ne recommande pas l’utilisation du rivaroxaban et de l’apixaban chez les patients présentant un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) < 15 mL/min.
CONSEIL 6 : AJUSTER LA DOSE D'HBPM CHEZ LES PATIENTS SOUS ACO
Nous ne recommandons pas l'HBPM pour la prévention de l'accident vasculaire cérébral ischémique ou de l'embolie systémique chez les patients HD atteints de FA. Aucun schéma posologique d'HBPM (généralement l'association d'une dose intraveineuse unique les jours de dialyse et d'une dose sous-cutanée unique les jours sans dialyse) n'a été testé pour son efficacité et sa sécurité dans une étude clinique de taille adéquate. Au contraire, des préoccupations existent en matière de sécurité, notamment le risque d'hyperlipidémie, d'ostéoporose, de thrombopénie induite par l'héparine et d'hyperkaliémie. De plus, l'utilisation d'HBPM chez les patients HD comporte un risque de sous-dosage ou de surdosage, car l'HBPM peut s'accumuler substantiellement en cas d'IRC avancée. Les mesures régulières de l'activité anti-facteur Xa sont fastidieuses (étant donné la nécessité d'échantillons à des moments précis après l'administration d'HBPM) et leur pertinence clinique est incertaine. Enfin, il a été démontré qu'une majorité de patients (et de soignants) préfèrent la prise orale à l'administration sous-cutanée
CONSEIL 7 : ESTIMEZ LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL, ENVISAGEZ D'UTILISER UN AOD À FAIBLE DOSE COMME « VASCULOPROTECTION » ÉGALEMENT CHEZ LES PATIENTS SANS FA
Les données sur la vasculoprotection des AOD chez les patients HD manquent encore. Actuellement, l'essai contrôlé par placebo TRACK (Treatment of cardiovascular disease with low dose Rivaroxaban in Advanced Chronic Kidney disease) (ClinicalTrials.gov Identifiant NCT03969953) examine l'effet du rivaroxaban à faible dose (2,5 mg bid, comme dans ) sur les événements cardiovasculaires indésirables majeurs (un composite de décès cardiovasculaire, d'infarctus du myocarde non mortel, d'accident vasculaire cérébral et de maladie artérielle périphérique) et les saignements majeurs, et vise à recruter 2000 patients atteints d'IRC avancée (IRC G4-5, y compris les patients sous dialyse péritonéale et HD) avec un risque cardiovasculaire élevé qui n'ont pas d'indication conventionnelle pour l'AOD.
CONSEIL 8 : ENVISAGER L'IMPLANTATION se système d'occlusion D'APPENDICE AURICULAIRE GAUCHE POUR LA PRÉVENTION DES AVC CHEZ LES PATIENTS HD ATTEINTS DE FA
CONSEIL 9 : NE PAS COMBINER systématiquement l'ACO et l'APT, ni utiliser le DAPT chez les patients HD pendant une période prolongée.
Compte tenu de leur risque hémorragique élevé, les patients HD peuvent particulièrement bénéficier d'une réduction de la durée du traitement antiplaquettaire bipolaire (TAPT) et de l'association ACO/APT. Chez les patients HD sous ACO, un antiplaquettaire (de préférence le clopidogrel) doit être poursuivi pendant au moins 6 mois après l'ICP. Chez les patients HD atteints de FA et non sous ACO, le traitement antiplaquettaire bipolaire après l'ICP doit généralement être limité à 3 à 6 mois, tandis que la monothérapie antiplaquettaire (généralement de l'aspirine, mais le clopidogrel est également possible) doit être poursuivie à vie.
CONSEIL 10 : INCLURE LES PATIENTS MH DANS LES ÉTUDES CLINIQUES SUR LES INHIBITEURS DU FACTEUR XI, CHAQUE FOIS QUE POSSIBLE
Inhibition du FXI/XIa et AOD dans la cascade de coagulation. Aperçu simplifié du système de coagulation humain et du site d'action de nouvelles stratégies d'inhibition du FXI et des AOD. Figure adaptée de Nopp et al .
La sécurité des inhibiteurs du FXI chez les patients hémodialysés semble favorable. Cependant, leur efficacité doit encore être démontrée. Ceci est souligné par l'étude de phase 3 OCEANIC AF (A Study to Learn How Well the Study Treatment Asundexian Works and How Safe it is Compared to Apixaban to Prevent Stroke or Systemic Embolism in People With Irregular and Often Rapid Heartbeat (Atrial Fibrillation), and at Risk for Stroke) (ClinicalTrials.gov Identifier NCT 05643573), qui, en dehors du domaine principal de la néphrologie, était prévue pour tester l'efficacité et la sécurité de l'inhibiteur du FXI asundexian chez 18 000 patients atteints de FA. Comme annoncé récemment, OCEANIC AF a été arrêté prématurément, car l'asundexian avait une efficacité inférieure à celle du traitement standard par apixaban .
Par conséquent, même si la sécurité des inhibiteurs du FXI semble prometteuse pour le moment, davantage de données sur son efficacité (prévention de l’accident vasculaire cérébral ischémique et de l’embolie systémique) sont nécessaires avant que le premier inhibiteur du FXI puisse finalement être autorisé
PERSPECTIVES D'AVENIR
La complexité de la gestion de l'anticoagulation chez les patients atteints de MH et de FA, comme indiqué précédemment, souligne l'urgence de produire des données probantes fiables dans cette population. Même les méthodes analytiques sophistiquées appliquées à de vastes données observationnelles ne peuvent garantir l'élimination des biais systémiques modérés. Des ECR bien conçus et de grande envergure restent le meilleur moyen d'évaluer l'efficacité et la sécurité des différentes stratégies d'anticoagulation.
Malheureusement, au cours des deux dernières décennies, la représentation des patients atteints d'IRC avancée dans les ECR cardiovasculaires ne s'est pas améliorée pour diverses raisons , et les essais qui visaient à inclure sélectivement les patients HD ont souvent été interrompus prématurément en raison d'un mauvais recrutement [par exemple Watch-AFIB (NCT02039167) et STOP-HARM (NCT02885545)] ou ont recruté moins de patients que prévu (RENAL-AF [ 1 ], AXADIA (étude de sécurité évaluant l'anticoagulation orale avec l'apixaban par rapport aux antagonistes de la vitamine K chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) et d'insuffisance rénale terminale (IRT) sous traitement par hémodialyse chronique).
Il est donc essentiel que la communauté néphrologique fasse tout son possible pour inclure les patients dans ces essais.
Commentaire : anticoagulation chez les patients hémodialysés, les barrières tombent. Les AOD ont une place et encore plus demain les anti XI.
Des perspectives importantes pour toutes et tous les hémlodialysés, en FA en particulier.
QUE DIT PERPLEXITY /IA ?
Efficacité et sécurité des AOD en hémodialyse
Les anticoagulants oraux directs (AOD) présentent un profil intéressant mais encore controversé chez les patients sous hémodialyse. Une étude française récente utilisant les données du registre REIN a montré que les AOD utilisés hors AMM étaient associés à :
-
Un risque significativement plus faible d'événements thromboemboliques comparé aux AVK
-
Un risque non significativement plus faible de saignements majeurs1
Avantages potentiels des AOD
-
Moins d'hémorragies cérébrales que les AVK
-
Administration simplifiée (pas de monitoring requis)
-
Demi-vie courte permettant une réversibilité rapide
-
Efficacité antithrombotique comparable aux AVK
Limitations et risques
Plusieurs essais cliniques chez les dialysés ont donné des résultats mitigés :
-
Un essai avec 97 patients n'a montré aucune différence d'efficacité ou de sécurité
-
Un autre a rapporté moins d'événements cardiovasculaires avec le rivaroxaban
-
Certaines études n'ont pas pu conclure faute de puissance statistique
Problématiques spécifiques
-
Risque hémorragique accru, notamment digestif
-
Absence d'antidote spécifique commercialisé
-
Accumulation possible chez l'insuffisant rénal sévère
Recommandations pratiques
Pour les patients déjà anticoagulés :
-
Un complément d'anticoagulation est souvent nécessaire pendant la dialyse
-
Les doses d'HBPM ou d'héparine standard doivent être réduites de 50%
En cas d'hémorragie grave :
-
L'hémodialyse n'est efficace que pour éliminer le dabigatran (35% de liaison protéique)
-
Les concentrés de complexe prothrombinique peuvent être utilisés
Perspectives : Bien que non homologués pour cette indication en Europe, les données récentes suggèrent que les AOD pourraient représenter une alternative aux AVK chez les patients dialysés, sous réserve d'une évaluation individualisée du rapport bénéfice/risque
Stratégies pratiques
Choix de l'AOD :
-
Apixaban : Privilégié (élimination rénale <30%) à 2,5 mg x2/j34
-
Rivaroxaban : Éviter (élimination rénale 35%) sauf protocole spécifique1
-
Dabigatran : Contre-indiqué (dialysabilité partielle et risque d'accumulation)45
Surveillance :
-
Dosage de l'activité anti-Xa pour apixaban/rivaroxaban (cible : 50-200 ng/mL)3
-
Temps de thrombine dilué pour dabigatran (si utilisation exceptionnelle)4
-
Évaluation trimestrielle du rapport bénéfice/risque
Contextes favorables :
-
Patients jeunes (<75 ans) sans comorbidité hémorragique
-
Accès vasculaire fragile (risque de thrombose de fistule)1
-
Intolérance avérée aux AVK (fluctuations d'INR, interactions médicamenteuses)12
Bien que non recommandés dans les guidelines européennes, les AOD constituent une alternative crédible aux AVK chez les dialysés sélectionnés, sous réserve d'une prescription encadrée en RCP et d'un suivi rapproché. Leur utilisation devrait rester exceptionnelle en attendant les résultats des essais prospectifs en cours.
Copyright : Dr Jean Pierre Laroche / 2025