AOD

Objectifs : 

Comparer l'efficacité des AOD et des AVK sur les résultats à 12 mois chez les patients atteints de TEV à l'aide d'une analyse en cours de traitement.  

Méthodes : 

GARFIELD-VTE (ClinicalTrials.gov : NCT02155491) est une étude globale, prospective et non interventionnelle des pratiques de traitement dans le monde réel. Cette analyse en cours de traitement a inclus 8 034 patients traités soit par AVK (n = 3 043, 37,9 %) soit par AOD (n = 4 991, 62,1 %), avec ou sans pontage par anticoagulation parentérale. L'effet causal du traitement a été estimé à l'aide de modèles structurels marginaux avec des pondérations de probabilité inverses pour tenir compte de la nature variable dans le temps de l'exposition et des facteurs de confusion, et pour corriger l'effet d'une hémorragie majeure sur l'abandon.  

Résultats:

Après ajustement pour les caractéristiques de base, la mortalité toutes causes confondues était significativement plus faible avec les AOD qu'avec les AVK (risque relatif [HR] : 0,58 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,42-0,79, p = 0,001) (Figure 1). Les patients recevant des AVK étaient plus susceptibles que ceux recevant des AOD de mourir de complications de MTEV (4,9 % contre 2,2 %) ou de saignements (4,9 % contre 0,0 %). Il n'y avait pas de différence significative en termes de MTEV récurrent (HR : 0,74, IC à 95 % 0,55-1,01), d'hémorragie majeure (HR : 0,76, IC à 95 % 0,47-1,24) ou d'hémorragie globale (HR : 0,87, IC à 95 % 0,72-1,05). ) avec AOD ou AVK (Tableau 1). Les patients  atteints de atteints d'un cancer actif étaient plus susceptibles de mourir s'ils recevaient un AVK qu'un AOD (52,51 [37,33-73,86] vs 26,52 [19,37-36,29] pour 100 personnes-années, respectivement). Cela était également vrai pour les patients avec MTEV avec insuffisance rénale concomitante (9,97 [7,51-13,23] vs 4,70 [3,25-6.)

Conclusions : 

Avec des taux similaires de MTEV récurrentes et d'hémorragies majeures, les AOD étaient associés à des taux réduits de mortalité toutes causes confondues et à une probabilité plus faible de mourir d'une MTEV ou d'une hémorragie mortelle par rapport aux AVK.

Courbes de Kaplan-Meier pour la mortalité toutes causes confondues, les MTEV récurrentes et les saignements majeurs chez les patients atteint de MTEV recevant des anticoagulants oraux. Abréviations ; AOD : anticoagulant oral direct, AVK : antagoniste de la vitamine K, ETEV : thromboembolie veineuse

Taux d'incidence (pour 100 personnes-années) et rapports de risque ajustés pour les patients TEV recevant des anticoagulants oraux. Les taux d'événements sont indiqués pour 100 années-personnes. Les valeurs HR <1 favorisent le traitement par AOD. *Les HR ont été ajustés pour les saignements majeurs et les abandons lors du suivi en plus des caractéristiques de base suivantes : âge, sexe, origine ethnique, IMC, utilisation antérieure d'aspirine, type de MTEV, site de la TVP, milieu de soins, spécialité du médecin, source de financement du traitement, pays, clairance de la créatinine, cancer actif, saignement récent ou anémie, grossesse ou post-partum, antécédents familiaux de MTEV, antécédents de cancer, thrombophilie connue, épisodes antérieurs de MTEV et insuffisance rénale. Abréviations ; IC : intervalle de confiance, AOD : anticoagulant oral direct, AVK : antagoniste de la vitamine K, ETEV : thromboembolie veineuse, SCA : syndrome coronarien aigu, AIT : accident ischémique transitoire

https://abstracts.isth.org/abstract/comparative-effectiveness-of-oral-anticoagulants-in-venous-thromboembolism-on-treatment-analysis-in-garfield-vte/

Commentaire

Le registre GarfieldèVTE confirme que les AOD sont plus efficaces que les AVK. La récurrence de la MTEV et les hémorragies sont largement diminuées chez les patient traité par AOD. On constate de plusd la part de plus en plus importante de la prescription des AOD dans le monde par rapport aux AVK. Ces résultats de Garfield-VTE ont été rapporté par le Pr MA Sevestre, Présidente de la SFMV, version française. La France a inclu 617 patients dans le registre Garfield. Nos  résultats sont peu différents par rapport aux autres pays qui ont participé à ce registre.

Bien entendu il faut attendre la présentation de cette communication pour en savoir plus.

Objectif : Comparer les taux de GIB entre l'apixaban, le dabigatran et le rivaroxaban.

Conception : Étude de cohorte basée sur la population à l'échelle nationale.

Cadre : Landspítali - L'hôpital universitaire national d'Islande et les 4 hôpitaux régionaux d'Islande.

Patients : nouveaux utilisateurs d'apixaban, de dabigatran et de rivaroxaban de 2014 à 2019.

Mesures : Les taux de GIB ont été comparés à l'aide de la pondération de probabilité inverse, des estimations de survie de Kaplan-Meier et de la régression de Cox.

Résultats: Au total, 2157 patients sous apixaban, 494 patients sous dabigatran et 3217 patients sous rivaroxaban ont été comparés. Pour tous les patients, le rivaroxaban présentait des taux globaux plus élevés de GIB (3,2 vs 2,5 événements pour 100 personnes-années ; rapport de risque [HR], 1,42 [IC à 95 %, 1,04 à 1,93]) et de GIB majeur (1,9 vs 1,4 événements par 100 années-personnes ; HR, 1,50 [IC, 1,00 à 2,24]) par rapport à l'apixaban. Le rivaroxaban présentait également des taux de GIB plus élevés que le dabigatran, avec des estimations ponctuelles similaires, bien que les IC soient plus larges et incluent la possibilité d'un effet nul. Lorsque seuls les patients atteints de fibrillation auriculaire étaient inclus, le rivaroxaban était associé à des taux plus élevés de GIB global que l'apixaban (HR, 1,40 [IC, 1,01 à 1,94]) ou le dabigatran (HR, 2,04 [IC, 1,17 à 3,55]).

Limites : Confusion non mesurée et analyses en petits sous-groupes.

Conclusion : Le rivaroxaban était associé à des taux de GIB plus élevés que l'apixaban et le dabigatran, quelle que soit l'indication de traitement.

Les données 

Commentaire

Nous avons montré dans un article précédent que les  AOD sont différents 
https://medvasc.info/1540-aod-sont-ils-diff%C3%A9rents

Cette étude Isaladaise est édifiante sur une population constititiée à 80% de patients en FA , à noter 10%  de cancer.  A noter que la population FA est assez différente de la population MTEV, patients plus âgés, plus polymédiqués.....Les accidents hémorragiques gastro intestinaux ont été plus important avec le rivaroxaban et moindre avec l'apixaban et le dabigatran. La moyenne d'âge des patients était de 70 ans 

A ce jour il n 'y a aucune étude qui a comparer directement les AOD entre eux et notamment l'Apixaban vs Rivaroxaban, que ce soit pour la FA et ou la MTEV. Mais publications après publications , sur des études qui étudient des populations différentes traitées par AOD, on observe "un frémissement ", une "petite musique"  sur les propriétés de l'apixaban vs rivaroxaban sur le risque hémorragique en général comme le montre encore cette étude et bien d'autres. Ce fait impose une réfléxion sur ce sujet "difficile" au vue des enjeux. Qu'est ce qui différencie l'apixaban du rivaroxaban ? Ce sont deux Anti Xa avec les mêmes propriétés et les mêmes résultats sur le traitement et  la récidive de la MTEV et sur la protection des patients en FA. Ce qui semble les différencier, le risque hémorragique. Leur différence tient essentiellement à la posologie : 2 doses pour l'apixaban et 1 dose pour le rivaroxaban. Est ce que cette différence explique tout ? Tout d'abord la monoprise évite plus les erreurs de prise à priori que la "biprise", mais on peut aussi consdérer que les patients concernés par l'anticoagulation ont d'autres traitements souvent en 2 prises. On retrouve  sur le plan pharmacodynamique des variations de concention mais avec un impact faible. La complinace est-elle différente entre la monoprise et la biprise, 30% d'arrêt voire plus pour les deux modes de prises. Donc peu de différences excepté le risque hémorragique surtout GASTRO-INTESTINAL. Il sembe que ce risque diminue avec la biprise. notamment chez les sujets âgés avec une fonction rénale altérée. L'apixaban ferait mieux à priori avec les réserves de l'absence de comparaison directe de ces 2 molécules. Le noeud du problème, se résoudra à parti d'études "head to head". Nous avons la chance de disposer de deux molécules complémentaires. Dans mon expérience je privilége le riavaroxaban chez les sujets jeunes ne prenant pas d'autres médicaments avec une réserve pour les femmes dont les régles sont réguièrement abondantes. Pour les sujet plus âgés avec des facteurs de co morbidité je  prévilége l'apixaban.Dans le cancer c'est du cas par cas avec toujours dans tous les cas l'avis et les souhaits du patient, une RCP Onco Thrombose peut être la bienvenue. MTEV et chirurgie bariatrique, je privilége l'apixaban. Ces choix on les fait dans le contexte cancer et MTEV, avec les HBPM et maintenant avec les AOD. Chaque cas est différent, chaque risque de récidive et hémorragique aussi. Donc pas de prescription systématique de l'apixaban ou du rivaroxaban , on réfléchit avant. 

La personnalisation des traitements est une valeur très forte, la preuve.

Articles après articles on apprend, prescription après prescription on apprend, c'est le continuum de la connaissance médicale. Les AOD ne sont pas tous égaux face au risque hémorragique, la question mérite d'être posée. Une étude comparative entre AOD serait la bienvenue. Qui osera ?