MEDVASC - AOD

AOD

MTEV :changement de paradigme ?
MTEV : anticoagulant à vie ?
MTEV et CANCER : quel anticoagulant ?
Apixaban : l'efficacité dans le cancer
NEWS EXPRESS : AOD

iconographie : AOD

"Sans l'homme, l'univers n'est qu'un continuum sans structure." Albert Jacquard

"Le savoir, c'est l'apprentissage, l'apprentissage c'est l'application du savoir." Anonymus

Rivaroxaban Is Associated With Higher Rates of Gastrointestinal Bleeding Than Other Direct Oral Anticoagulants : A Nationwide Propensity Score-Weighted StudyArnar B Ingason et coll, Ann Intern Med 2021 Nov;174(11):1493-1502. doi: 10.7326/M21-1474.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34633836/#:~:text=For%20all%20patients%2C%20rivaroxaban%20had,2.24%5D)%20compared%20with%2
0apixaban.

Le rivaroxaban est associé à des taux plus élevés de saignements gastro-intestinaux que les autres anticoagulants oraux directs : une étude nationale pondérée par le score de propension

Contexte : Les taux de saignements gastro-intestinaux (GIB) pour les anticoagulants oraux directs (AOD) et la warfarine ont été largement comparés. Cependant, les études basées sur la population comparant les taux de GIB entre différents AOD sont limitées.
Objectif : Comparer les taux de GIB entre l'apixaban, le dabigatran et le rivaroxaban.

Conception : Étude de cohorte basée sur la population à l'échelle nationale.

Cadre : Landspítali - L'hôpital universitaire national d'Islande et les 4 hôpitaux régionaux d'Islande.

Patients : nouveaux utilisateurs d'apixaban, de dabigatran et de rivaroxaban de 2014 à 2019.

Mesures : Les taux de GIB ont été comparés à l'aide de la pondération de probabilité inverse, des estimations de survie de Kaplan-Meier et de la régression de Cox.

Résultats: Au total, 2157 patients sous apixaban, 494 patients sous dabigatran et 3217 patients sous rivaroxaban ont été comparés. Pour tous les patients, le rivaroxaban présentait des taux globaux plus élevés de GIB (3,2 vs 2,5 événements pour 100 personnes-années ; rapport de risque [HR], 1,42 [IC à 95 %, 1,04 à 1,93]) et de GIB majeur (1,9 vs 1,4 événements par 100 années-personnes ; HR, 1,50 [IC, 1,00 à 2,24]) par rapport à l'apixaban. Le rivaroxaban présentait également des taux de GIB plus élevés que le dabigatran, avec des estimations ponctuelles similaires, bien que les IC soient plus larges et incluent la possibilité d'un effet nul. Lorsque seuls les patients atteints de fibrillation auriculaire étaient inclus, le rivaroxaban était associé à des taux plus élevés de GIB global que l'apixaban (HR, 1,40 [IC, 1,01 à 1,94]) ou le dabigatran (HR, 2,04 [IC, 1,17 à 3,55]).

Limites : Confusion non mesurée et analyses en petits sous-groupes.

Conclusion : Le rivaroxaban était associé à des taux de GIB plus élevés que l'apixaban et le dabigatran, quelle que soit l'indication de traitement.

Les données

Commentaire

Nous avons montré dans un article précédent que les AOD sont différents
https://medvasc.info/1540-aod-sont-ils-diff%C3%A9rents

Cette étude Isaladaise est édifiante sur une population constititiée à 80% de patients en FA , à noter 10% de cancer. A noter que la population FA est assez différente de la population MTEV, patients plus âgés, plus polymédiqués.....Les accidents hémorragiques gastro intestinaux ont été plus important avec le rivaroxaban et moindre avec l'apixaban et le dabigatran. La moyenne d'âge des patients était de 70 ans

A ce jour il n 'y a aucune étude qui a comparer directement les AOD entre eux et notamment l'Apixaban vs Rivaroxaban, que ce soit pour la FA et ou la MTEV. Mais publications après publications , sur des études qui étudient des populations différentes traitées par AOD, on observe "un frémissement ", une "petite musique" sur les propriétés de l'apixaban vs rivaroxaban sur le risque hémorragique en général comme le montre encore cette étude et bien d'autres. Ce fait impose une réfléxion sur ce sujet "difficile" au vue des enjeux. Qu'est ce qui différencie l'apixaban du rivaroxaban ? Ce sont deux Anti Xa avec les mêmes propriétés et les mêmes résultats sur le traitement et la récidive de la MTEV et sur la protection des patients en FA. Ce qui semble les différencier, le risque hémorragique. Leur différence tient essentiellement à la posologie : 2 doses pour l'apixaban et 1 dose pour le rivaroxaban. Est ce que cette différence explique tout ? Tout d'abord la monoprise évite plus les erreurs de prise à priori que la "biprise", mais on peut aussi consdérer que les patients concernés par l'anticoagulation ont d'autres traitements souvent en 2 prises. On retrouve sur le plan pharmacodynamique des variations de concention mais avec un impact faible. La complinace est-elle différente entre la monoprise et la biprise, 30% d'arrêt voire plus pour les deux modes de prises. Donc peu de différences excepté le risque hémorragique surtout GASTRO-INTESTINAL. Il sembe que ce risque diminue avec la biprise. notamment chez les sujets âgés avec une fonction rénale altérée. L'apixaban ferait mieux à priori avec les réserves de l'absence de comparaison directe de ces 2 molécules. Le noeud du problème, se résoudra à parti d'études "head to head". Nous avons la chance de disposer de deux molécules complémentaires. Dans mon expérience je privilége le riavaroxaban chez les sujets jeunes ne prenant pas d'autres médicaments avec une réserve pour les femmes dont les régles sont réguièrement abondantes. Pour les sujet plus âgés avec des facteurs de co morbidité je prévilége l'apixaban.Dans le cancer c'est du cas par cas avec toujours dans tous les cas l'avis et les souhaits du patient, une RCP Onco Thrombose peut être la bienvenue. MTEV et chirurgie bariatrique, je privilége l'apixaban. Ces choix on les fait dans le contexte cancer et MTEV, avec les HBPM et maintenant avec les AOD. Chaque cas est différent, chaque risque de récidive et hémorragique aussi. Donc pas de prescription systématique de l'apixaban ou du rivaroxaban , on réfléchit avant.

La personnalisation des traitements est une valeur très forte, la preuve.

Articles après articles on apprend, prescription après prescription on apprend, c'est le continuum de la connaissance médicale. Les AOD ne sont pas tous égaux face au risque hémorragique, la question mérite d'être posée. Une étude comparative entre AOD serait la bienvenue. Qui osera ?
Procréation et AOD

Source illustration :https://fr.vecteezy.com/art-vectoriel/2216299-un-dessin-en-ligne-continu-de-femme-enceinte-silhouette-image-de-mere-heureuse-jeune-maman-tient-son-ventre-femme-heureuse-femme-s-jour-de-personnage-femmes-avec-illustration-vectorielle-grossesse

"Décider d'avoir un enfant , c'est accepter que votre coeur se sépare de votre corps et marche à vos côtés pour toujours " Katharine Hadley

Analyse article : Reproductive issues in women on direct oral anticoagulants,Jan Beyer‐Westendorf MD Sandra Marten MD, Res Pract Thromb Haemost. 2021;5:e12512.

Les femmes traitées par AOD et le désir de grossesse

De plus en plus des femmes en âge de procréer sont traitées par un anticoagulant oral direct (AOD) suite à une maladie thrombo-embolique veineuse le plus souvent, dans de rares cas pour un problème cardiologique. Le profil des AOD peut poser des problèmes dans cette population jeune, en âge de procréer.

Voici ce que dit le CRAT à propos des AVK (Coumadine) et de la grossesse (Centre de Références sur les Agents Tératogènes). Il est évident que dès que la grossesse est connue, l'arrêt des AVK est impérative avec relais par un autre anticoagulant si cela est impératif, le plus souvent , relais par une Hépérine de Bas Poids Moléculaire (HBPM) curative. Le risque d'embryotoxiré est garce en cas de poursuite des AVK en cas de grossesse.

Le CRAT s'est prononcée récemment sur la gestion des AOD en cas de grossesse en 2021:
Si les données actuellement disponibles permettent de ne pas inqui'ter une patiente découvrant qu’elle est enceinte alors qu’elle est traitée par apixaban, rivaroxaban ou dabigatran, pour la suite de la grossesse il est toujours préférable a ce jour de relayer l’AOD par une HBPM ou une Héparine non fractionnée . De principe une échographie de qualité pourra être proposée, en particulier en cas d’exposition à l’apixaban ou au dabigatran pour lesquels les donnees cliniques sont les plus parcellaires, mais rivaroxaban idem. Pour que les connaissances sur ces médicaments progressent, il est important de colliger les grossesses exposées ,de préférence de de manière prospective, c’est-a -dire en les signalant dès la découverte de la grossesse, en particulier au CRAT

Position du GEMMAT (Groupe d'Etude Multidisciplinaire en Maladie Thrombotique):
Informez immédiatement votre médecin si vous découvrez que vous êtes enceinte ou si vous souhaitez l’être. L’utilisation de votre anticoagulant est généralement déconseillée pendant la grossesse et l’allaitement. D’autres types de traitement anticoagulant pourront
être prescrits. Parlez-en à votre médecin.

Propostions de conduite à tenir par l'article qui fait l'objet de l'analyse(Reproductive issues in women on direct oral anticoagulants)

Jusqu'à présent, seules quelques données cliniques issues de rapports de cas et d'études de petite cohorte ont rendu compte des issues de la grossesse après une exposition a un AOD pendant la grossesse, et de nombreuses sources de données se sont avérées manquer d'informations importantes sur les résultats. Cette situation a été revue dans une note d'orientation de l'ISTH en 2016. Dans ce document, le risque d'embryopathie AOD était considéré comme suffisamment faible pour déconseiller l'interruption volontaire de grossesse par crainte d'embryotoxicité AOD et en faveur d'une surveillance étroite de la grossesse. Cependant, les auteurs ont clairement indiqué que les données disponibles étaient insuffsantes pour exclure un risque d'embryotoxicité lié à l'exposition aux AOD pendant la grossesse.

Pour être complet un article paru dans le Lancet Haematology en 2010 : Safety of direct oral anticoagulant exposure during pregnancy: a retrospective cohort stud (Sécurité de l'exposition directe aux anticoagulants oraux pendant la grossesse: une étude de cohorte rétrospective), VOLUME 7, ISSUE 12, E884-E891, DECEMBER 01, 2020 et dirigé par le Pr Saskia Middeldorp,apporte des données intéressantes.

Etude rétrospective de 1193 rapports d'exposition aux AOD pendant la grossesse: 49 de médecins, 48 du registre ISTH, 29 du service d'information tératologique, 62 de l'autorité pharmaceutique allemande, 536 de Bayer (extrait du système de pharmacovigilance Bayer, de l'OMS VigiBase et du système de notification des événements indésirables de la FDA), 87 de Boehringer Ingelheim, 16 de Daiichi Sankyo, 98 de la recherche documentaire, deux de la recherche sur la page d'accueil de la FDA, dix de la revue de la stratégie d'évaluation et d'atténuation des risques et 256 des rapports de l'EMA.

"Bien que les rapports sur l'issue de la grossesse après une exposition à un AOD ne comportent pas de détails importants et décrivent principalement les expositions au rivaroxaban, les données disponibles ne suggèrent pas que l'exposition à l'AOD pendant la grossesse comporte un risque élevé d'embryopathie. Les recommandations de l'ISTH de 2016 contre l'interruption volontaire de grossesse par crainte d'embryotoxicité DOAC et la recommandation en faveur d'une surveillance étroite de la grossesse sont toujours valables. Les données sur l'issue de la grossesse sont saisies de manière incohérente dans les bases de données de pharmacovigilance, ce qui indique un fort besoin d'un système de notification plus robuste."

Au total , la meilleure solution si l'anticoagulation par un AOD pour une MTEV doit être maintenue durant la grossesse un relais par une HBPM curative s'impose .

Attention pas de relais en période préconception. Une HBPM préventive n'est pas à priori à retenir. MAIS si la patiente est traitée par un AOD faible dose (apixaban 2.5 mg X 2 ou rivaroxaban 10 mg), une HBPM à dose prohylactique est suffisante .Un AOD faible dose est peu ,souvent indiqué chez une femme jeune ce qui est un non sens, mais actuellement on voit tout et son contraire quant à la posologiue des AOD. I

Il faut rassurer la patiente et surtout en cas d'instauration d'un AOD chez une femme en âge de procréer la prévenir sur la nécessité impérative de prévenir la ou le médecin qui la suii qu'elle est enceinte, sans dramatisation.

Période préconception et AOD : maintien des AOD , aucun relais
Grossesse confirmée : STOP AOD et relais HBPM curative en mono-injection, relaisHBPM préventive si AOD "low dose", mais rien n'est documenté à ce jour sur cette éventualité,

L'utilisation du Score de Lyon peut être une bonne alternative (https://www.gemmat-thrombose.fr/risque-thrombotique-grossesse/) comme le Score Stratége (https://www.portailvasculaire.fr/benefice-de-la-prevention-des-evenements-thrombotiques-guidee-par-le-score-strathege-chez-la-femme), surtout pour les patientes jeunes "low dosées" en AOD........ça existe, à mon avis à tort, dans l'état actuel de nos connaissances....mais c'est aussi la vraie vie......

Source

h ttps://www.em-consulte.com/article/1425991/figures/anticoagulants-oraux-directs-et-grossesse

https://www.lecrat.fr/
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/rth2.12512
https://www-sciencedirect-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/science/article/pii/S2352302620303276?via%3Dihub

#VACCINE2.0
Récidive MTEV/Cancer
HBPM ou AOD ?
Réversion AOD : case départ !
Antidote AOD, le mieux reste le plus simple
Réversion AOD : road book
Antidote or nor antidote ?
RIETE EXPRESS : AOD dans le monde
"Les médecins administrent des médicaments dont ils savent très peu, à des malades dont ils savent moins, pour guérir des maladies dont ils ne savent rien" Voltaire

Predictors of use of direct oral anticoagulants in patients with venous thromboembolism: Findings from the Registro Informatizado Enfermedad Tromboembólica registry

Prédicteurs de l'utilisation d'anticoagulants oraux directs chez les patients atteints de thromboembolie veineuse : résultats du registre Registro Informatizado Enfermedad Tromboembólica
Lorenzo A, Beroiz P, Ortiz S, Del Toro J, Mazzolai L, Bura-Riviere A, Visonà A, Verhamme P, Di Micco P, Camporese G, Sancho Bueso T, Monreal M; RIETE Investigators. Predictors of use of direct oral anticoagulants in patients with venous thromboembolism: Findings from the Registro Informatizado Enfermedad Tromboembólica registry. Front Med (Lausanne). 2022 Nov 25;9:991376. doi: 10.3389/fmed.2022.991376. PMID: 36507510; PMCID

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmed.2022.991376/full

Article libre d'accés

Un article excellent et nécessaire

Contexte :

Les recommandations actuelles sont en faveur de l'utilisation d'anticoagulants oraux directs (AOD) pour les patients atteints de maladie thromboembolique veineuse (MTEV). Cependant, on sait peu de choses sur l'utilisation des AOD dans la pratique quotidienne.

Méthodes :

Nous avons utilisé le registre RIETE pour identifier les prédicteurs de l'utilisation des AOD pour le traitement initial et/ou à long terme de la MTEV en fonction de facteurs liés au patient, de facteurs liés à l'établissement ou au fil du temps.

Résultats:

Parmi 41 678 patients de mars 2013 à septembre 2021, 12 286 (29 %) ont utilisé des AOD : pour le traitement initial 6 456 ; pour une thérapie à long terme 12 046.

En analyse multivariée, les prédicteurs indépendants étaient : âge < 65 ans (odds ratio [OR] : 1,30 ; IC 95 % : 1,23-1,38), poids corporel < 50 kg (OR : 0,54 ; IC 95 % : 0,45-0,65) ou > 120 kg (OR : 0,64 ; IC à 95 % : 0,53-0,77), présentation initiale de TEV sous forme d'embolie pulmonaire (OR : 1,18 ; IC à 95 % : 1,13-1,25), saignement récent (OR : 0,53 ; IC à 95 % : 0,45-0,63 ), insuffisance rénale (OR : 0,44 ; IC 95 % : 0,38-0,51), cirrhose du foie (OR : 0,32 ; IC 95 % : 0,20-0,52), thrombocytopénie (OR : 0,40 ; IC 95 % : 0,34-0,49), fibrillation (OR : 1,58 ; IC à 95 % : 1,42-1,75) et antécédents de TEV (OR : 1,14 ; IC à 95 % : 1,06-1,22). Les AOD étaient plus susceptibles d'être utilisés dans d'autres pays européens (OR : 8,97 ; IC à 95 % : 8,49-9,49), en Amérique (OR : 6,35 ; IC à 95 % : 5,67-7.

Conclusion :

Dans ce grand registre multinational de MTEV, des variations ont été observées dans l'utilisation des AOD selon les facteurs du patient ou du pays, et au fil du temps. La sécurité, les coûts et l'influence des AOD sur les résultats liés à la TEV dans la pratique quotidienne justifient une enquête plus approfondie.

Taux cumulés de patients recevant des AOD pour un traitement initial et/ou à long terme de la TEV au fil du temps. L'apixaban prend le dessus......

Dans le même temps nettte baisse e la prescription des AVK

Prescription des AOD dans le temps dans différents pays.

Analyses univariées et multivariées des prédicteurs de l'utilisation des AOD par rapport aux autres médicaments.

"Les résultats, obtenus à partir d'une large cohorte de patients atteints de MTEV aiguë dans jusqu'à 30 pays à travers le monde, révèlent de grandes variations dans l'utilisation des AOD en fonction des facteurs du patient, des facteurs institutionnels et également au fil du temps.

Comme on pouvait s'y attendre, les AOD étaient plus susceptibles d'être utilisés chez les patients jeunes, ceux ayant un poids corporel normal et sans critère d'exclusion pour être inclus dans les essais pivots où leur indication était fondée (c'est-à-dire saignement récent, insuffisance rénale, cirrhose du foie ou thrombocytopénie)

Les études sur les préférences des patients rapportent généralement des patients plus satisfaits avec les AOD qu'avec les AVK mais il semble que ce ne soit pas un motif de prescription dans certains pays comme l'Espagne. De plus, son utilisation était beaucoup plus faible en Espagne (où les AOD ne sont pas remboursés) et a progressivement augmenté au fil du temps.

Cependant, il y avait des résultats surprenants dans certains sous-groupes de patients. Par exemple, alors que l'utilisation des AOD était plus faible que prévu dans les sous-groupes de patients où ils s'étaient avérés supérieurs au traitement standard, ils n'étaient pas rarement utilisés chez les patients présentant des contre-indications à leur utilisation.

BRAVO à RIETE et toutes et tous les auteurs

Commentaire

L'utlisauion des AOD pour la MTEV devientt majoritaire ce qui est consacré par les recommandations internationales. D'après cette étude , ces prescriptions se font surtout chez des patients à risque faible : poids, âge, insuffisance rénale et ou hépatique. Cependant l'obstacle majeur à leur prescription reste le coût et le systéme de santé auquel on appartient. Il existe toujours et encore des nostalgiques des AVK ceux qui sont attachés à l'INR et à l'existence d'un antidote. Ces deux raisons ont été dans un premier temps un obstacle à la prescription des AOD. Le côut est un paramète important raison pour laquelles l'Algérie, la Tunisie et le Maroc disposent de génériques des AOD. Par contre la "safety" des AOD est excellente surtout la réduction significative des hémorragies cérébrales, Récemment le cancer compliqué de MTEV fait partie des indications des AOD avec toutes les restrictions que l'on connaît. Il reste aussi les souhaits des patients qui sont enthousiasmes mais après avoir donné des explications. Cependant, encore, les questions du dosage de l'activité des AOD et l'absence d'antidote sont souvent évoqués en consultation. Ce qui confirme qu'une prescription doit être expliquée pour êre comprise de toutes et de tous. D'autres études seront nécessaires pour encore mieux connaître la pratique des AOD dans la vie réelle. Il faut cependant insiter sur les prescriptions "hors jeu" : le traitement des TVS c'est non, l'utilisation large des AOD low dose sans aucune raison (au moins 25%) , le non respect des consignes en cas d'insuffisance rénale, les intercations entre les traitements des cancers et les AOD. Les antiXI qui pointent leur nez à l'horizon, ils seront peut être des substituts des AOD en cas de contre indication aux AOD , mais attention là encore à leur coût . L'antoagulation évolue four après jour. Une inconnue encore , prédire plsu précisément les risque de récdives de la MTEV. Les AOD, les Anti XI sont ils les seules réponses aux AOD ??????
RIETE EXPRESS : Thrombophilies héréditaires et AOD
ça fonctionne très bien
Thrombose Veineuse Ovarienne
Une thrombose dont il faut se méfier
TIH et AOD : OUI !
On franchit le pas
VOYAGER : le rivaroxaban 2,5 mg X 2, c'est oui
iconographie : Compass

"J'ai rien compris du tout mais je suis sûr que ça veut dire oui...," Citation de personnage de fiction T-Bag (Prison Break)

RAPPEL

COMPASS
Rivaroxaban and Aspirin in Patients With Symptomatic Lower Extremity Peripheral Artery Disease A Subanalysis of the COMPASS Randomized Clinical Trial, Eric Kaplovitch et Coll, JAMA Cardiol. 2021;6(1):21-29. doi:10.1001/jamacardio.2020.4390 ,Lien article libre d'accès
Rivaroxaban et aspirine chez les patients atteints de maladie artérielle périphérique symptomatique des membres inférieurs Une sous-analyse de l'essai clinique randomisé COMPASS

The COMPASS Trial Net Clinical Benefit of Low-Dose Rivaroxaban Plus Aspirin as
Compared With Aspirin in Patients With Chronic Vascular Disease,STEFFEL J et Coll, Circulation. 2020;142:40–48. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046048, Accés Mibre
https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046048

COMPASS VOYAGER

Rivaroxaban dans l’AOMI revascularisée: l’étude VOYAGER/PAD PAD.,https://www.portailvasculaire.fr/rivaroxaban-dans-laomi-revascularisee-letude-voyager-pad,Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization, Marc P. Bonaca et Coll ,N Engl J Med 2020; 382:1994-2004 ,https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa2000052

COMPASS CLAUDICATION

Rivaroxaban with Aspirin Versus Aspirin for Peripheral Arterial Disease and Intermittent Claudication. Rationale and Design of the COMPASS CLAUDICATION Trial,Clinical and Applied,Eduardo Ramacciotti et Coll, Thrombosis/Hemostasis Volume 28: 1-6 © The Author(s) 2022 Article reuse guidelines: sagepub.com/journals-permissionsDOI: 10.1177/10760296211073922journals.sagepub.com/home/cat,
https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/10760296211073922
Rivaroxaban avec aspirine versus aspirine pour la maladie artérielle périphérique et la claudication intermittente. Justification et conception de l'essai COMPASS CLAUDICATION

Commentaire

Essais thérapeutiques : RIVAROXABAN 2.5 MG X 2 + Aspirine100 mg VS Aspirine 100 mg dans l'artériopathie chronique oblitérante des MI. Compass AOMI est un sous groupe de COMPASS initialement programmé pour les patients à haut risque CV. Compass Voyager concerne les patient porteurs d'une AOMI revascularisée . Enfin Commpass Claidication est une étude à venir chez des patients présentant une claudication des MI mais non en ishémie.

Alors OUI, l'association rivaroxan 2.5 mg X 2 + Asprine 100 mg ça fonctionne, mais avec une restriction importante le RISQE HEMMORRAGIQUE.

Résultats COMPASS

Résultats COMPASS DIABETE

Résultats VOYAGEUR PAD

Rappellons que l'étude COMPASS CLAUDICATION va juste commencer

Remarques importantes du Pr Claire Le Hello sur l'étude VOYAGER sur le site de la SFMV

Les auteurs estiment que pour 10 000 patients traités pendant 1 an, l'association rivaroxaban-acide acétylsalicylique a permis d'éviter 181 évènements ischémiques majeurs, en entrainant en parallèle la survenue de 29 hémorragies selon la classification TIMI. Plusieurs limites de cette étude peuvent être soulevées : taux plus élevé que prévu d'arrêt de prise du traitement alloué de façon identique dans les 2 groupes (a pu minorer l'efficacité mesurée du groupe rivaroxaban), participation de 2 laboratoires pharmaceutiques au design de l'étude, à la sélection des sites, à l'élaboration de l'article et au sponsoring (Bayer et Janssen Pharmaceuticals).
https://www.portailvasculaire.fr/rivaroxaban-dans-laomi-revascularisee-letude-voyager-pad
Nous disposons depuis le 21 Septembre 2022 en France du rivoraxaban 2.5 mg , HAS, PRESCRIPTION VRAISEMBLABLE DEBUT 2023
"Avis favorable au remboursement de XARELTO 2,5 mg X 2 (rivaroxaban) dans la prévention des événements athérothrombotiques, en association avec l’acide acétylsalicylique, uniquement chez les patients adultes présentant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) sévère ayant récemment justifié d’une procédure réussie de revascularisation d’un membre inférieur, chirurgicale ou endovasculaire, chez lesquels XARELTO 2,5 mg X 2 (rivaroxaban) est instauré dans les 10 jours suivant la revascularisation."

Avis défavorable au remboursement dans les autres situations cliniques de l’AMM.

Place du médicament selon la HAS

Pour rappel, sur la base des résultats de l’étude COMPASS, la Commission a considéré que XARELTO 2,5 mg X 2 (rivaroxaban) n’avait pas de place dans la stratégie thérapeutique de prévention secondaire des événements athérothrombotiques chez les patients présentant une maladie coro- narienne et/ou une maladie artérielle périphérique à haut risque d’événement ischémique (cf. avis de la Commission du 9 octobre 2019).

Compte tenu des résultats de la nouvelle étude VOYAGER-PAD ayant évalué XARELTO 2,5 mg X 2 (rivaroxaban) en association avec l’acide acétylsalicylique par rapport à l’acide acétylsalicylique seul, avec ou sans clopidogrel, chez des patients adultes présentant une AOMI sévère ayant ré- cemment justifié d’une procédure réussie de revascularisation d’un membre inférieur, et notamment :

‒ du bénéfice modeste de l’ajout de XARELTO 2,5 mg X 2 (rivaroxaban) au traitement antipla- uettaire en termes de réduction des événements ischémiques, essentiellement porté par la diminution des ischémies aiguës du membre inférieur, sans gain sur la mortalité sur une

durée de suivi médiane de 28 mois ;

‒ des incertitudes liées à un éventuel surrisque de décès cardio-vasculaires avec le riva- roxaban 2,5 mg X 2nées chez les patients ayant eu une revascularisation chirurgicale ;

‒ du surrisque associé d’événements hémorragiques, majeurs et non majeurs, mais sans augmentation du risque d’hémorragies fatales ou intracrâniennes ;

La Commission considère que la prescription de XARELTO 2,5 mg X 2 (rivaroxaban), en prévention secondaire des événements athérothrombotiques, peut être envisagée uniquement chez les patients adultes présentant une AOMI sévère ayant récemment justifié d’une procédure réus sie de revascularisation d’un membre inférieur, chirurgicale ou endovasculaire, uniquement si le clinicien juge que la balance bénéfice/risque de ce traitement est favorable.

Si une bithérapie antiplaquettaire associant le clopidogrel à l’acide acétylsalicylique est justifiée, celle-ci doit être de courte durée (53,0 % des patients de l’étude VOYAGER-PAD ont reçu un traitement de fond par clopidogrel d’une durée médiane de 31 jours).

On ne dispose actuellement d’aucune étude ayant évalué l’intérêt de l’association rivaroxaban 2,5 mg/acide acétylsalicylique en comparaison au clopidogrel seul, autre antiagrégant plaquettaire re-commandé au long cours après revascularisation chez des patients avec AOMI sévère.

XARELTO 2,5 mg (rivaroxaban) ne doit pas être utilisé chez les patients ayant récemment bénéficié de procédures de revascularisation et recevant déjà une bithérapie antiplaquettaire en raison d’antécédents d’AVC ou d’AIT, car non évalués dans l’étude VOYAGER-PAD.

La Commission souhaite souligner l’importance d’une réévaluation régulière d’un traitement anti- coagulant prolongé afin de prendre en compte tout nouvel élément clinique susceptible de remettre en cause la pertinence de son maintien. La durée du traitement sera déterminée au cas par cas pour chaque patient en tenant compte du risque d’événements thrombotiques par rapport au risque de saignements. À noter qu’à ce jour on ne dispose pas de données documentant l’intérêt du maintien du rivaroxaban 2,5 mg au-delà de 3 ans de traitement (durée de suivi médiane de 28 mois dans VOYAGER-PAD).

XARELTO 2,5 mg X 2 (rivaroxaban) n’a pas de place dans la prévention des événements athérothrombotiques chez les patients adultes présentant une maladie coronarienne symptomatique à haut risque d’événements ischémiques."

https://www.has-sante.fr/upload/docs/evamed/CT-19817_XARELTO_PIC_INS_AvisDef_CT19817.pdf

Je prescris l'association Rivaroxaban 2,5 mg X 2 + Aspirine 100 mg :

* je respecte l'AMM : patients artéritiques revascularisé de moins 10 jours (angioplastie/chirurgie)
* Avant cette prescription : controle des plaquettes et de la fonction rénale. Le dosage à 2.5 mg X 2 a les mêms contraintes rénales que tous les doasge du rivaroxaban
* Attention aux associations médicamenteuses délétères
* Cette prescription doit être expliquée au patient et à son entourage
* Pas de contrôle de l'activité du rivaroxaban
* Suivi clinique attentif régulier des patients traités par rivaroxaban 2.5 mg X 2 + Aspirine

Cette AMM est une excellente nouvelle pour les patients, mais attention au RISQUE HEMORRAGIQUE ++++, à la fonction rénale ,donc prudence, évaluation de ces risques de manière systématique ++++
Mais ne pas oublier que la correction drastique des facteurs de RCV et l'activité physique représentent un passage obligé qui dez plus est très efficace dans la prise en charge de l'AOMI "opérée" Ce "less is more" fonctionne très bien........et rien ne le remplacera

Page 3 sur 3