Cette étude  rassemble plus de 100 000 patients atteints de thrombose veineuse aiguë,[20] a révélé qu'une part importante, près de la moitié (48 %), était âgée de 70 ans ou plus. Ce sous-groupe était principalement féminin (58 %) et présentait un taux considérable (50 %) d'événements thromboemboliques veineux non provoqués. La gravité de la présentation clinique dans la cohorte âgée était marquée par une augmentation de la fréquence de l'EP, avec insuffisance respiratoire, et des taux élevés de troponine indiquant une lésion myocardique, dépassant ceux observés chez les patients plus jeunes.

Signes initiaux, symptômes et certains tests de laboratoire des patients atteints d'embolie pulmonaire aiguë, selon l'âge, supérieur ou inférieur à 70 ans.

Abréviations : PAS, niveaux de pression artérielle systolique ; bpm, battements par minute ; Sat O2 _, niveaux de saturation en oxygène ; sPESI, indice simplifié de gravité de l'embolie pulmonaire.

Incidence sur 90 jours des effets liés à la thrombose veineuse (TEV) chez les patients atteints de thrombose veineuse aiguë âgés de < 90 ans ou ≥ 90 ans.

 Incidence sur 90 jours des événements thromboemboliques veineux (TEV) chez les patients âgés de plus de 90 ans atteints de TEV aiguë, selon la manifestation initiale de la TEV. Résultats exprimés en nombre d'événements pour 100 patients-années.

Résultats liés à la thrombose veineuse (TEV) après l’arrêt du traitement anticoagulant chez les patients atteints de TEV et d’immobilisation chronique.

Abréviations : TEV, thromboembolie veineuse ; EP, embolie pulmonaire.

Discussion des auteurs

Cette revue examine l’équilibre délicat entre l’efficacité et la sécurité du traitement anticoagulant dans la démographie gériatrique, un groupe particulièrement exposé à un risque plus élevé d’effets indésirables, "une population fragile à sur risque hémorragique ."

Cette analyse souligne la nécessité impérative de schémas thérapeutiques adaptés à l’âge, renforcés par une surveillance vigilante pour atténuer les risques accrus auxquels ce groupe est confronté.

Les  données révèlent que les patients âgés sont particulièrement sensibles aux complications hémorragiques pendant l’anticoagulation, ce qui incite à une évaluation critique de la durée du traitement administré.

Notamment, la hausse de la mortalité liée à l’EP dans le premier mois suivant le diagnostic plaide en faveur de stratégies de gestion prudentes, qui peuvent inclure des cycles d’anticoagulation abrégés dans les cas de TVP isolée.

Ces  résultats corroborent l’importance de l’âge avancé, un déterminant clé des effets indésirables, tout en laissant entendre que les risques hémorragiques peuvent être multifactoriels, et pas uniquement dépendants de l’âge.

Bien que ces  études ne soient pas sans limites, elles apportent des informations sur la prise en charge de la thromboembolie veineuse chez les personnes âgées et soulignent l’importance d’une enquête empirique plus approfondie sur l’efficacité et la sécurité des traitements anticoagulants dans cette cohorte.

Commentaire, le "VRAIE VIE"

La MTEV est fréquente chez les personnes âgées , c'est un fait et comme l'âge des patients augmente, cela complique les choses; l'approche thérateutique doit être différentes par rapport aux populations plus jeunes .

Les urgences MTEV chez  les personnes âgées  en cabinet libéral sont fréquentes et nécessitent une prise en charge au cas par cas

Il faut retenir deux cas de figure

* La ou le patient est adressé en urgence et il arrive chez les médecin vasculaire "les mains dans la poche", cad sans aucune donnée : médicaments ? biologie récente ?  affection en cours etc. . Le diagnostic de TVP étant posé une anticoagulation est à mettre en route, dans ce cas une HBPM, plutôt de la Tinzparine.Prescrition ensuite dans les 48 h d'un AOD ou d'une HBPM selon la biologie récente, l'ordonnance habituelle du patient et des facteurs de comorbidité

Ce cas est le plus fréquent

*  La ou le patient est adressé en urgence et il arrive chez les médecin vasculaire avec sin dossier médical récent : médicaments, biologie récente  (NFS, plaquettes, fonction rénale) affection en cours, rare ....

Le risque hémorragique sera apprécié avec minutie. Le diagnostic de TVP étant posé une anticoagulation est à mettre en route, dans ce cas le plus souvent un AOD, plutôt l'apixaban

* Dans ces deux cas la notion de facteur déclenchant ou son absence seront recherchés

* Dans certains cas difficiles, complexes, hospitalisation en urgence

* En cas de suspicion d'EP il faut un diagnostic précoce de certitude, l'angioscanner en urgence est la solution mais actuellement c'est pas toujours évident en ville et cela complique singulièrement l'affaire

* la durée du traitement , elle sera fonction de l'existence d'un facteur déclenchant ou non, des facteurs de co morbidité, des co médications en cours, de la situation du patient et de l'entourage, des souhaits du patient et de son entourage, de ses capacités à comprendre. La décision de la durée du traitement anticoagulation est multifactorielle comme précisé dans l'article. Nous sommes dans le domaine du cas par cas, le jugement du médecin est important mais il doit tenir compte de tout ce qui a été déjà dit. Il ne faut pas avoir de schémas stéréotypés , mais décider avec du BON SENS au cas par cas chez les plus de 70 ans et plus avec un peu d'empirisme dans certaines situations. Il faut se poser la question essentielle : prolonger l'anticoagulation est-ce utile chez ce patient ? La balance bénéfice risque devinet majeur

NEWS sur la rolongation du traitement

Réponse : au cas par cas, mais si le coût entre en jeu, c serait à discuter .....mais si on raissonne  en terme de pertiennce des soins , la prolongation des anticoagulants ne devrait pas poser ce problème.

Le RISQUE HEMORRAGIQUE doit être la préoccupation NUMERO 1

Il y a a donc la THEORIE et la PRATIQUE en matière d'anticoagulation chez les sujets âgés

Les études montrent un bénéfice des AOD par rapport aux AVK, bénéfice certain mais  on ne doit pas en profiter pour oublier le bons sens clinique et la réalité des situations.

Le manque de médecin, si il s'accentue vas changer complétement la prise en charge de la MTEV en ville, laquelle risque de devenir hospitalière .

Ce serait un échec grave pour cette population âgée  urgence....glissement...complications ......décès !

La prise en charge de la MTEV chez  les personnes âgées c'est le retour à la Médecine Hippocratique et c'est très bien ainsi...à la condition expresse d'en avoir compris les ressorts....... et de donnet "du temps au temps" d'après Cervantés

MERCI aux auteurs de cette approche prudente d'une question quotidienne en médecine libérale:  l'anticoagulation, la MTEV, l'âge  et MERCI à RIETE, la bible vasculaire de la VRAIE VIE ! 

A RELIRE ++++

INNOVTE CAT / Patients fragiles

La synthèse

https://medvasc.info/archives-blog/innovte-cat-patients-fragiles?highlight=WyJpbm5vdnRlIl0=

MTEV à 90 ans /RIETE

"Et donc c’est là où NOUS DEVONS NOUS POSER LES BONNES QUESTIONS quant à la prise en charge thérapeutique optimale des patients âgés de ≥90 ans ; où la prescription des anticoagulants peut rendre fébrile certains médecins !

Ne faudrait-il pas revoir nos schémas de prescriptions pour les patients âgés présentant une TVP isolée ? afin d’éviter un sur-risque d’évènements hémorragiques ? 

Avec l'augmentation de l'espérance de vie, en particulier au cours des vingt dernières années, il semble prévisible que la proportion de personnes âgées de ≥90 ans présentant une MTEV augmentera  et qu’il faut se pencher sur ce sujet +++"

 Ludovic Lafaie, CHU Saint Etienne

• 1/ Risque hémorragique plus élevé >90 ans (comorbidités, insuf renale, polymédication, chutes…)
• 2/ Meilleur pronostic global des TVP sans EP avec risque hémorragique> risque mortalité.
• 3/ Mauvais pronostic des EP avec risque mortalité > risque hémorragique en raison du terrain : k, démence, état grabataire…

https://medvasc.info/archives-blog/mtev-%C3%A0-90-ans-riete?highlight=WyJyaWV0ZSJd