"La suggestion consiste à faire dans l'esprit des autres une petite incision où l'on met une idée à soi."  Victor Hugo

Aspirine plus rivaroxaban versus rivaroxaban seul pour la prévention de la thrombose veineuse sur stent chez les patients atteints du syndrome post-thrombotique : essai ARIVA multicentrique, multinational, randomisé et ouvert

Circulation. 2025 Mar 25;151(12):835-846. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.073050. Epub 2025 Jan 28. PMID: 39874026; PMCID: PMC11932446.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11932446/
Article libre d'accès


Une illustration de la recanalisation (Bangkok) 

Contexte

Chez les patients atteints d'un syndrome post-thrombotique, la recanalisation par stent des veines ilio-fémorales ou de la veine cave inférieure peut restaurer la perméabilité veineuse et améliorer les résultats fonctionnels. Le risque de thrombose de stent est particulièrement accru au cours des 6 premiers mois suivant l'intervention. L'essai ARIVA (Aspirine Plus Rivaroxaban Versus Rivaroxaban Alone for the Prevention of Venous Stent Thrombosis in Patients With PTS) a testé si 100 mg d'aspirine plus 20 mg de rivaroxaban par jour étaient supérieurs à 20 mg de rivaroxaban seul pour prévenir la thrombose de stent dans les 6 mois suivant la pose d'un stent pour un syndrome post-thrombotique.

Méthodes

Dans cet essai multinational, universitaire, ouvert et jugé de manière indépendante, les patients présentant un score de Villalta > 4 points et une sténose ou une occlusion de la veine cave inférieure, des veines iliaques ou de la veine fémorale commune, traités avec succès par la pose d'un stent veineux, ont été randomisés selon un rapport 1:1 dans les groupes d'étude. Les principaux critères d'exclusion comprenaient l'âge < 18 ou > 75 ans, les contre-indications à l'utilisation d'anticoagulants ou une thrombose veineuse aiguë < 3 mois. Le critère principal d'efficacité était le critère composite de l'absence d'occlusion dans le segment traité, évaluée lors d'examens échographiques duplex en série, ou l'absence de réintervention nécessaire pour maintenir la perméabilité dans les 6 mois. Les critères secondaires, notamment le score de Villalta, la qualité de vie et les résultats de sécurité, ont également été évalués. L'étude a été enregistrée sur ClinicalTrials.gov ( NCT04128956 ).

Résultats



Estimateur de la courbe de Kaplan-Meier pour le critère principal d'efficacité. Cette courbe représente le temps sans occlusion du segment traité ou la réintervention nécessaire pour maintenir la perméabilité, définissant ainsi la perméabilité primaire. La valeur de p a été calculée par un test du log-rank.

De 2020 à 2022, 172 patients ont été examinés, 169 ont été randomisés et 162 ont été inclus dans l'ensemble d'analyse complet, recevant soit de l'aspirine plus du rivaroxaban (n = 80) soit du rivaroxaban seul (n = 82) pendant 6 mois. L'âge moyen ± ET était de 42,8 ± 14,7 ans ; 103 patients (60,9 %) étaient des femmes ; 154 patients (97,5 %) étaient blancs ; et des ulcères de jambe étaient présents chez 7 % des patients. Le taux de perméabilité primaire à 6 mois était de 94,8 % contre 92,4 % (différence de risque absolu, 2,4 % [IC à 95 %, -13,6 à 18,0]), respectivement. La diminution moyenne ± écart type du score de Villalta pour la jambe affectée (sans ulcère) entre le début et 6 mois était respectivement de -6,7 ± 4,4 et -7,0 ± 5,2 points ( p = 0,36). Aucune différence n'a été observée concernant les autres critères d'évaluation ou la qualité de vie à 6 mois. Aucun saignement majeur n'est survenu.

Une autre approche thérapeutique prometteuse pour la prévention de la thrombose de stent, qui mérite d'être approfondie, est l'utilisation de nouveaux inhibiteurs du facteur XI, qui ciblent spécifiquement la voie de contact de la coagulation, un mécanisme clé dans la formation de thrombus liés au stent.  Des composés tels que l'abelacimab, qui peut être administré une fois par mois, pourraient également améliorer l'observance du traitement par les patients. Ces nouvelles stratégies sont actuellement à l'étude pour les patients atteints de thromboembolie veineuse aiguë associée au cancer et pourraient être bénéfiques comme traitements alternatifs ou complémentaires, en particulier pour les patients atteints de SPT à haut risque d'occlusion de stent. L'identification de ces patients à haut risque et la validation des modèles d'évaluation du risque pour les patients atteints de SPT bénéficiant de la pose d'un stent veineux seront essentielles pour optimiser le traitement et améliorer les résultats à long terme.

Français Les critères d'efficacité secondaires n'ont montré aucune différence significative entre les deux groupes de traitement, principalement en raison de la petite taille de l'échantillon et peut-être d'une taille d'effet de l'aspirine qui n'était pas suffisamment importante. Il convient de noter que les deux groupes ont connu des réductions substantielles des scores fonctionnels de Villalta et des scores révisés de gravité clinique veineuse, correspondant à une amélioration fonctionnelle, ainsi qu'une amélioration de la qualité de vie telle que mesurée par l'échelle CIVIQ-20. Le profil de sécurité des deux schémas thérapeutiques était cohérent avec les études précédentes portant sur les traitements antiplaquettaires et anticoagulants. Aucun événement hémorragique majeur n'a été observé dans aucun des deux groupes. Les saignements non majeurs cliniquement pertinents, notamment la ménorragie, sont survenus plus fréquemment dans le groupe d'intervention (8,2 % contre 2,4 %). L'incidence globale des événements indésirables était comparable entre les groupes.

 Il y a eu un débat en cours sur la question de savoir si les études sur les interventions endovasculaires pour le SPT devraient donner la priorité aux taux de perméabilité primaires plutôt qu'aux résultats rapportés par les patients comme principale mesure de l'efficacité. ^38 , 39 La gravité du SPT, telle qu'évaluée par le score de Villalta, est étroitement associée aux résultats rapportés par les patients, y compris la qualité de vie.Cet essai a montré une amélioration parallèle de la gravité du SPT et de la qualité de vie après un traitement endovasculaire, le degré d'amélioration des deux mesures étant comparable à celui rapporté dans les études précédentes. ^32 , 41 À l'inverse, les rapports indiquent que les patients ayant des veines perméables ont tendance à rapporter des scores de qualité de vie plus mauvais que ceux qui subissent une occlusion du stent. ^6 , 42 Nous préconisons l'utilisation d'un résultat principal composite dans les études futures, intégrant les résultats rapportés par les patients et la perméabilité primaire dans un cadre hiérarchique.

Score de Villalta

Conclusions
 Le taux de perméabilité primaire global au cours des 6 premiers mois suivant l’intervention endovasculaire pour syndrome post-thrombotique était plus élevé que prévu et comparable entre les patients recevant de l’aspirine associée au rivaroxaban et ceux recevant du rivaroxaban seul.

Perspective clinique.

Le traitement post recanalisation est divers et variés selon les équipes

Essayons d'être plus simple et revenons à la base

* Le syndrome  veineux obstructif post thrombotique : la clinique + Score de Villatata + échelle de qualité de vie + écho Doppler veineux "approfondi"  à la chasse aux veines vicariantes avant de décider d'intervenir, RCP conseillée
* La recanalisation par une équipe d'expérience précédée d'un phlébo scanner avec reconstruction 3D
* Le post recanalisation : clinique , écho Doppler à la recherche de la perméabilité et de l'extiction des veines vicariantes
* Le traitement, il sera différent selon que l'épisode initail de TVP était avec un facteur déclanchant réversible ou absence totale de facteur déclenchant 
- Facteur déclenchant : AC de 3 à 6 mois, a priori si on tient compte de l'étude ARIVA , un AOD suffit sans aspirine
- Pas de facteur déclenchant : AC au long cours pas un AOD sans aspirine
* Nécessité d'avoir un score prédictif de succés primaire de la recanalisatiuon associant : clinique, Villalta, échelle qualité de vie, circonstance de la TVP  initiale, souhaits du patient, analyse écho Doppler puis phléboscanner, l'IA prédictive est la solution +++

L'aspirine, le mythe de l'aspirine et du stent : pour les artères pas de discussion, pour la veine à discuter le premier mois aspirine 100 + AOD curatif puis relais AOD seul, mais ARIVA nous montre que l'AOD seul est nécessaire et suffisant .......ALORS ? 

L'arrivée des antiXI va - t-elle révolutionner l'anticoagulation post recanalisation veineuse ?

AVIS PERPLEXITY IA

Le traitement optimal après une recanalisation veineuse avec pose de stent dans le syndrome post-thrombotique (SPT) repose sur une approche multidisciplinaire combinant mesures pharmacologiques, compression et suivi rapproché.

Stratégie thérapeutique post-intervention

1. Anticoagulation prolongée

• Un traitement anticoagulant (héparines de bas poids moléculaire, antivitamines K ou anticoagulants oraux directs) est instauré pour une durée minimale de 6 mois afin de prévenir les récidives thrombotique

2. Compression veineuse élastique

• Le port de bas de contention médicale (classe 2 ou 3) est indispensable pour réduire l'œdème et améliorer le retour veineux

• Une observance stricte est nécessaire, avec un taux d'efficacité démontré (OR 0,31 pour la prévention du SPT)

3. Mobilisation précoce

• La reprise de la marche dans les premières heures post-intervention est cruciale pour activer la circulation et prévenir la thrombose des stents

4. Antiagrégation plaquettaire transitoire

• Un traitement par aspirine ou clopidogrel est souvent associé pendant 1 mois pour optimiser la perméabilité du stent

Surveillance et suivi

• Contrôles échographiques réguliers par Doppler à 1, 3 et 6 mois pour vérifier la perméabilité des stents

• Hydratation renforcée pour éliminer le produit de contraste, particulièrement chez les patients à risque rénal.

Approches complémentaires

• Rééducation vasculaire : des programmes d'exercice physique améliorent la qualité de vie et les symptômes résiduels

• Dispositifs de compression intermittente (ex. Venowave®) dans les formes modérées à sévères

• Essais cliniques en cours évaluant l'apport des flavonoïdes micronisés (étude MUFFIN-PTS).

Cas complexes

Pour les échecs de recanalisation ou les SPT sévères (score clinique > C3), des options chirurgicales comme les transferts veineux valvulés ou les transpositions peuvent être envisagées, avec des preuves limitées (niveau de recommandation IIb/C)1

Cette stratégie combine efficacité prouvée (taux de succès technique >90% et amélioration clinique dans 70% des cas9) et prévention des complications à long terme.

L'adhésion thérapeutique et le suivi régulier restent les clés du succès.

Plusieurs études cliniques et projets de recherche sont actuellement en cours pour évaluer et optimiser la recanalisation veineuse dans le syndrome post-thrombotique (SPT). Voici les principales avancées et axes de recherche :

1. Optimisation des techniques endovasculaires

• Évaluation des stents dédiés : Des essais comparent les stents en Nitinol standards avec des modèles spécifiques (comme les stents "sinusoidal" ou à force radiale adaptée) pour améliorer la perméabilité à long terme

• Angioplastie pharmacologique : L’utilisation de ballons imprégnés de paclitaxel (comme en artériel) est testée pour réduire les resténoses
  
  

2. Stratégies adjuvantes

• Anticoagulation post-procédure : L’étude CAVA (2023-2026) compare l’efficacité des anticoagulants oraux directs (AOD) vs. antivitamines K après pose de stent, avec un suivi à 2 ans.

• Compression combinée : Des protocoles évaluent l’impact de la compression pneumatique intermittente en complément des bas de contention classiques.

3. Critères de sélection des patients

• Score de Villalta amélioré : Des travaux visent à affiner les critères d’inclusion (notamment pour les stades C4-C6) en intégrant des biomarqueurs d’inflammation (IL-6, D-dimères)

• Imagerie avancée : L’IRM dynamique et l’élastographie veineuse sont étudiées pour prédire la réponse au traitement

4. Registres internationaux

• Registry PROVEC (Europe) : Recueille des données prospectives sur 500 patients traités par recanalisation, avec analyse des taux de perméabilité à 5 ans

• Essai MUFFIN-PTS : Évalue l’ajout de flavonoïdes micronisés (Daflon) pour réduire l’inflammation post-stent

5. Innovations technologiques

• Stents bioabsorbables : Des prototypes sont en phase préclinique pour éviter la chronicité des corps étrangers intraveineux

• Robotique interventionnelle : Des plateformes comme le système CorPath GRX testent leur précision dans les recanalisations complexes

Perspectives : Ces études pourraient aboutir à des recommandations actualisées d’ici 2025-2026, notamment sur la durée optimale de l’anticoagulation et le choix des dispositifs. Les résultats préliminaires confirment des taux de succès technique >90 %, mais avec des variations selon l’ancienneté des thromboses

Pour un suivi des publications, les registres ClinicalTrials.gov et REFLUX (réseau francophone) recensent les essais en cours

A SUVRE .... 

A LIRE 

Recanalisation veineuse dans le cadre du syndrome post-thrombotique : consensus d'experts de la Société française de médecine vasculaire (SFMV) et de la Société française d'imagerie cardiovasculaire et de radiologie interventionnelle (SFICV) ++++++
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2542451324001329?via%3Dihub

SPT/RECANALISATION +++++
https://medvasc.info/archives-blog/spt-recanalisation-sfmv-sficv

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