Aspirine

• ASPIRIN (alone) is died ?
  “Le bon sens est en politique ce que l'aspirine est au corps humain. Si ça ne fait pas de mal, ça ne fait pas de bien.” Jacques Mailhot
  
  
  Aspirin for Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease: Time to Stop?John G F Clrlalnd, Thrombosis Haemostasis, 2022, 122:311–314.https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0041-1740639
  
   

  Des essais récents suggèrent que l'aspirine ne réduit pas les événements cardiovasculaires ou n'augmente pas la longévité chez les personnes qui ne sont pas connues pour avoir une maladie cardiovasculaire conduisant à des recommandations aux États-Unis contre l'utilisation de l'aspirine pour la prévention primaire chez les personnes âgées de plus de 60 ans.
  

  Cela causera beaucoup de consternation à ceux qui croient dogmatiquement aux bienfaits de l'aspirine, mais, peut-être, beaucoup de réjouissance parmi les patients qui ont une pilule de moins qui leur est imposée.  L'échec de l'aspirine pour la prévention primaire devrait maintenant conduire à un réexamen des preuves de l'aspirine pour la prévention secondaire.

  Calderone et al  (Calderone D, Greco A, Ingala S, et al. Efficacy and safety of aspirin for cardiovascular risk prevention in younger and older age: an updated systematic review and meta-analysis. Thromb Haemost 2022;122(03):445–455 ) ont réalisé une méta-analyse mise à jour de 21 essais randomisés sur l'aspirine pour la prévention primaire des événements cardiovasculaires, incluant 173 810 patients et près d'un million de patients-années de suivi. 
  
  Sur les 21 essais, 16 étaient contrôlés par placebo, y compris un essai récent d'une polypilule contenant de l'aspirine. Une intervention efficace ne nécessite pas un grand essai pour montrer un bénéfice, mais confirmer qu'une intervention n'a pas d'effet le fait. 
  
  Les auteurs suggèrent que l'aspirine pourrait réduire le risque d'infarctus du myocarde et d'accidents ischémiques transitoires (AIT), mais pas d'accident vasculaire cérébral, et ne fournissent aucune preuve que cela se traduise par une réduction de l'invalidité chronique. Si la réduction des événements non mortels était réelle et que ces événements étaient importants, ils devraient alors se traduire par une réduction de la mortalité.
  
  Cependant, l'aspirine n'a pas réduit la mortalité toutes causes confondues, cardiovasculaire ou non cardiovasculaire. La plupart des événements vasculaires myocardiques et cérébraux passent inaperçus. Moins d'un tiers des infarctus du myocarde et un cinquième des événements vasculaires cérébraux sont cliniquement évidents.De nombreux patients atteints d'un infarctus du myocarde ou cérébral mourront avant qu'un diagnostic clinique ne soit possible.L'échec de l'aspirine à réduire la mortalité suggère qu'elle pourrait simplement changer la façon dont les événements se présentent plutôt que de les prévenir.

  Calderone et al rapportent également que l'aspirine a augmenté le risque d'événements hémorragiques majeurs d'environ 50 % ; l'utilisation de doses plus faibles n'a pas diminué ce risque. Les auteurs émettent l'hypothèse que les effets sur les événements vasculaires et le risque de saignement peuvent varier avec l'âge, la balance étant moins favorable chez les personnes âgées, même si elles sont plus susceptibles d'avoir une maladie coronarienne non reconnue. En effet, ils retrouvent une interaction entre l'âge et la mortalité, avec une surmortalité d'environ 10 % chez les >70 ans, mais pas d'interaction entre l'âge et les événements vasculaires ni, de façon surprenante, le risque d'hémorragie majeure.

  Chez les personnes âgées de moins de 65 ans, le décès (47 pour 1 000 personnes sur 5 ans sans aspirine) était au moins deux fois plus fréquent que l'infarctus du myocarde (22 événements), l'AVC (16 événements) ou les saignements majeurs (18 événements). Si 1 000 personnes âgées de moins de 65 ans prenaient de l'aspirine pendant 5 ans, les auteurs ont prédit que cela entraînerait deux décès de moins, un cardiovasculaire et un non cardiovasculaire, environ trois infarctus du myocarde de moins et un accident vasculaire cérébral de moins, mais un saignement intracérébral de plus et neuf de plus. événements hémorragiques majeurs...
  
  Même si l'effet estimé de l'aspirine est vrai, en vaut-il la peine ? La grande majorité des événements ne seraient pas empêchés.
  
  N'avons-nous pas des interventions plus efficaces à envisager, telles que les agents antihypertenseurs et hypolipémiants, l'arrêt du tabac et un mode de vie sain ?

  Pour les personnes âgées de ≥ 65 ans, le décès (62 pour 1 000 personnes sur 5 ans sans aspirine) était plus de deux fois plus fréquent que l'infarctus du myocarde (19 événements), l'accident vasculaire cérébral (23 événements) ou les saignements majeurs (29 événements). Si 1 000 personnes âgées de ≥ 65 ans prenaient de l'aspirine pendant 5 ans, les auteurs ont prédit que cela n'aurait aucun effet sur la mortalité cardiovasculaire, mais entraînerait cinq décès non cardiovasculaires supplémentaires, quatre saignements intracérébraux supplémentaires et sept événements hémorragiques majeurs supplémentaires, bien que cela puisse conduire à trois infarctus du myocarde de moins et deux accidents vasculaires cérébraux de moins. Ainsi, malgré un risque plus élevé à la fois de maladie cardiovasculaire et de cancer, le rapport bénéfice/risque de la prévention primaire pour l'aspirine semble plutôt défavorable pour les personnes âgées de ≥ 65 ans.

  Ces résultats remettent en question la valeur de la prophylaxie à long terme par l'aspirine pour la prévention secondaire. De nombreuses personnes âgées auront une maladie athéroscléreuse non diagnostiquée, pour qui cette analyse suggère que les inconvénients l'emportent sur les avantages. Une hémorragie manifeste sur le plan clinique peut n'être que la pointe d'un iceberg de problèmes liés à l'aspirine. L'aspirine pourrait également augmenter le taux d'insuffisance rénale terminale et d'hémorragie cérébrale microvasculaire, tandis que l'augmentation des taux d'utilisation d'inhibiteurs de la pompe à protons pourrait alimenter une épidémie de carence en fer.

  Pourquoi tant de médecins pensent-ils que l'aspirine à long terme pour la prévention secondaire est efficace 
  
  Historiquement, les raisons les plus importantes peuvent être le biais de publication et les méta-analyses d'essais qui semblaient positifs, mais uniquement en raison de l'inclusion de petits, irréalistes positifs Des versions plus récentes de la méta-analyse de prévention secondaire ont exclu les essais qui semblaient auparavant montrer que l'aspirine pouvait ressusciter, mais les dommages qu'un tel biais crée sur les perceptions et les directives sont difficiles à inverser. 

  Une courte cure d'aspirine après un événement vasculaire semble bénéfique, tout comme un antibiotique pour la pneumonie. Ce n'est pas parce qu'un traitement est efficace qu'il doit être poursuivi à vie. Un essai définitif, ISIS-2, a montré que l'aspirine réduisait les infarctus récurrents et la mortalité lorsqu'elle était administrée immédiatement après un infarctus du myocarde. Le traitement n'a duré que 4 semaines, mais l'héritage de ce traitement a duré au moins 10 ans, malgré le fait que la plupart des patients doivent avoir arrêté de prendre de l'aspirine après 4 semaines ; après tout, seulement 5 % des patients dans ISIS-1 ont été déchargés sur un agent antiplaquettaire et aucun essai intermédiaire n'aurait pu changer la pratique clinique. De plus, s'il y avait suffisamment d'équilibre pour avoir un groupe placebo dans ISIS-2, alors il n'y avait aucun argument valable pour commencer l'aspirine à la fin de la période en double aveugle de 4 semaines. De même, l'aspirine administrée immédiatement après un AVC/AIT pendant 6 à 12 semaines réduit le risque d'AVC récurrent, d'invalidité et de décès, mais sans preuve de bénéfice par la suite.  Il existe peu de preuves que la poursuite de l'aspirine au-delà de 12 semaines après un myocarde un infarctus ou un accident vasculaire cérébral est bénéfique ([ Fig. 1 ]).

   

  

                       

  Le seul essai substantiel randomisé, contrôlé par placebo et à long terme sur l'aspirine après un infarctus du myocarde à une dose de <300 mg/jour n'existe que dans l'imagination des médecins. 
  
  Les essais à long terme qui existent ont utilisé des doses beaucoup plus importantes et n'ont montré aucun effet sur la mortalité, ni même une tendance à l'excès .
  
  La preuve la plus solide en faveur de l'aspirine (dose de 75 mg/jour) pour la prévention secondaire provient probablement de l'essai SAPAT qui, entre 1985 et 1989, a recruté 2 035 patients souffrant d'angine de poitrine par un médecin de premier recours. C'était avant l'introduction généralisée de statines. L'étude a trouvé une réduction significative du composite infarctus du myocarde ou mort subite (124 événements sous placebo contre 81 sous aspirine ; p = 0,003) avec une tendance similaire pour la mortalité toutes causes (106 et 82 respectivement ; p  = 0,103). Il s'agit d'une faible quantité de preuves sur lesquelles fonder des recommandations solides. Ces résultats contrastent également avec ceux du plus grand essai de prévention secondaire à long terme après infarctus du myocarde (AMIS ; n  = 4 524 ; aspirine dose 1 000 mg/jour), qui a montré numériquement plus de décès sous aspirine (245 décès ; 10,8 %) que sous placebo (219 décès ; 9,7 %).Le plus grand essai à long terme sur l'aspirine après un AVC (UK TIA ; n  = 2 449 ; dose d'aspirine 300 mg ou 1 200 mg/jour) a rapporté 119 AVC sous placebo contre 100 sous aspirine 300 mg/jour et, respectivement, 90 contre 81 événements coronariens et 122 contre 109 décès.Aucune des différences dans l'AIT au Royaume-Uni n'était significative. Il est important de noter que ces essais ont été menés avant l'ère des traitements efficaces de l'hyperlipidémie, de l'hypertension et du diabète pour lesquels il existe des preuves solides d'un effet sur la morbidité et la mortalité.

  L'aspirine, même à faible dose, bloque la production de prostaglandines vasodilatatrices qui réduisent l'adhésion plaquettaire endothéliale et ont des effets importants sur la gestion rénale de l'eau et du sel ,effets sur les événements cardiovasculaires par rapport à l'aspirine et pas d'effet plus important sur la mortalité, incertitude quant à savoir si le rivaroxaban seul pourrait être aussi efficace que l'association.Les idées préconçues sur l'efficacité de l'aspirine ont interféré avec la conception, la durée et l'interprétation des effets de la monothérapie au rivaroxaban dans l'essai COMPASS.
  
  
  

  Les considérations théoriques influencent également la pratique. 
  
  L'occlusion vasculaire est considérée par beaucoup comme étant principalement un événement thrombotique. Cependant, la thrombose est généralement secondaire à la rupture de la plaque, qui peut souvent être causée par une hémorragie due à la prolifération néovasculaire du vasa vasorum  ; une pathologie apparentée à la rétinopathie diabétique.

  Pour un patient présentant une plaque ulcérée présentant un événement vasculaire, le risque de thrombose est élevé et l'effet net d'une cure courte d'aspirine est bénéfique. Chez les patients dont la plaque n'est pas ulcérée, le risque d'hémorragie peut contrebalancer ou dépasser le risque de thrombose.Les interventions vasculaires percutanées entraîneront une rupture de la plaque pour laquelle un traitement antiplaquettaire est justifié, mais nous n'avons aucune preuve qu'un traitement à vie soit nécessaire. En effet, des essais récents portant sur la désescalade du traitement antithrombotique suggèrent que le sevrage peut être possible, voire conseillé, bien que cela doive être étayé par des recherches supplémentaires.

  En conclusion, l'aspirine prise à long terme peut "donner d'une main mais reprendre de l'autre", ne laissant à l'individu qu'une indigestion, un risque accru d'hémorragie majeure et d'autres conséquences néfastes. 
  
  Cependant, il existe de bonnes preuves que l'aspirine administrée pendant 4 à 12 semaines après un événement vasculaire est bénéfique ; au-delà de cela, nous avons sûrement mieux à faire pour nos patients et avec notre temps précieux que de prescrire de l'aspirine.
  
  
  
  Nous ne reviendrons pas sur la prévention primaire CV et le rôle de l'aspirine, "la messe est dite". Par contre les conclusions de cet éditorial sur la prévention secondaite sont beaucoup plus surprenantes......
  
  Commentaires: François Becker , Chamonix MD, PhD, HDR, PU Médecine Vasculaire
  
  
  

  Quelques réflexions à la lecture de cet éditorial très intéressant.
  
  
  L’auteur nous dit en introduction que ces études qui remettent en cause l’aspirine en prévention cardiovasculaire « causeront beaucoup de consternation chez ceux qui croient dogmatiquement aux bienfaits de l’aspirine ». Effectivement, depuis sa mise sur le marché l’aspirine est un produit banalisé (la publicité de l’époque a tout fait pour !), médicament miracle, champion de l’automédication, l’un des médicaments des plus consommés au monde (40.000 tonnes par an). On a peut-être oublié comment ce produit utilisé comme antalgique et antipyrétique est devenu également un produit à visée prévention CV : en constatant des saignements sous aspirine ! (Craven 1940, Gibson 1948).
  
  Quand on reprend l’histoire de l’Aspirine il apparait très probable que si les règles d’aujourd’hui avaient été appliqués, elle n’aurait jamais obtenu l’AMM.
   
  L’auteur nous rappelle justement que démontrer une efficacité clinique sur le court terme et démontrer un rapport bénéfice-risque favorable sur le long terme ne reposent pas sur les mêmes études, la première sera d’autant plus claire qu’elle aura été démontrée sur de petites séries, la seconde implique de large séries sur le long terme.
   
  Dans le bénéfice-risque sur le long terme, les critères de jugement peuvent tout changer car l’intervention testée doit diminuer les événements invalidants et les décès. Enfin la qualité méthodologique des études a beaucoup évolué. Nous en sommes là pour l’Aspirine, la prise d’Aspirine sur le long terme ne semble pas réduire la morbi-mortalité globale alors qu’elle augmente de 50% le risque de saignement majeur quelle que soit la posologie.
  
  On doit aussi prendre en considération le fait que l’Aspirine a été longtemps le seul mode de prévention cardio-vasculaire. Actuellement la lutte contre le tabagisme et la sédentarité est plus appliquée, les traitement de l’HTA et du diabète sont plus performants, les statines ont changé la donne, le tout quasi sans effets secondaires. La seule limite est l’investissement du médecin traitant et la compliance du patient.
   
  Il est intéressant aussi de revenir à l’ana-path et a un peu de bon sens. L’athérosclérose est un mode de vieillissement normal des artères, la pathologie c’est la plaque ulcérée, l’hématome intra-plaque, l’athéro-thrombose, et bien sûr l’athérosclérose précoce. Les facteurs de risque cardio-vasculaire se distinguent en modifiables (tabagisme, dyslipidémies, HTA, diabète, sédentarité, stress) et non-modifiables (âge, hérédité, sexe). Il apparait logique que l’aspirine soit efficace face à un accident clinique d’athéro-thrombose ou en couverture d’une angioplastie. Sur le long terme le traitement c’est avant tout la lutte contre les FRcv modifiables qui prime avec un rapport bénéfice-risque non-discutable.
   
  Restent quand même deux cas de figures liés à l’imagerie. La distinction entre prévention primaire et prévention secondaire n’est plus adaptée aux modes d’investigation actuels.
   
  Des examens permettent de mettre en évidence des lésions asymptomatiques à haut risque thrombotique ou emboligène ou s’étant manifestées de façon asymptomatique. De même des patients peuvent présenter des lésions majeures étendues asymptomatiques parce qu’ils sont sédentaires.
  
  Que faire ? En attendant des études appropriées multicentriques, il reste le jugement clinique.
   
  Finalement l’aspirine vérifie l’adage des AINS, « Très bon médicament en aigu. Mauvais médicament en chronique, à n’utiliser qu’à bon escient »
  
  F. Becker 01/05/22
  
  Le débat est lancé, l'aspirine continue d'entretenir son mythe en médecine. Pour les uns elle guérit tout, pour d'autres elle fludifie le sang, pour certains elle fait saigner et encore pour d'autres elle prévient les accidents CV. A l'heure de l'intelligence artificielle il devrait être possible d'en savoir plus sur les vertus "défintives"  de l'aspirine.
  
  Pour l'instant elle n'est pas morte.....ce qui, est vrai c'est que l'arsenal CV en prévention CV secondaire est tel que se poser la question de l'utilité de l'aspirine est finalement logique, ne pas se poser de question serait ILLOGIQUE !
  
  L' USPSTF (United States Preventive Services Task Force)  vient de publier des recommandations sur l'aspirine, analyse en court avec une mise en ligne prochaine. La saga de l'Aspirine......n'est pas terminée ! 
  
  A lire l'histoire de l'ASPIRINE  
  https://www.revuebiologiemedicale.fr/images/Biologie_et_histoire/337_ASPIRINE_BD.pdf
• ASPIRINE : one more times
  “L’alcool est l’aspirine de l’âme.”Louis Gauthier
  
  Il n'y a jamais de hasard : naissance du couteau suisse en 1884 et de l'aspirine en 1997 ! 
  
  ARTICLE 1 
  
  Aspirin or Low-Molecular-Weight Heparin for Thromboprophylaxis after a Fracture Major Extremity Trauma Research Consortium (METRC)
  Aspirine ou héparine de bas poids moléculaire pour la thromboprophylaxie après une fracture
  19 janvier 2023 N Engl J Med 2023 ; 388:203-213 DOI : 10.1056/NEJMoa2205973 
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36652352/
  
  
  
  
  Contexte
  
  Les directives cliniques recommandent l'héparine de bas poids moléculaire pour la thromboprophylaxie chez les patients souffrant de fractures, mais les essais de son efficacité par rapport à l'aspirine font défaut.
  
  
  Méthode
  
  
  Dans cet essai pragmatique, multicentrique, randomisé et de non-infériorité, nous avons recruté des patients âgés de 18 ans ou plus qui avaient une fracture d'un membre (n'importe où de la hanche au médio-pied ou de l'épaule au poignet) qui avaient été traités chirurgicalement ou qui avaient une fracture pelvienne ou acétabulaire fracture. Les patients ont été randomisés pour recevoir de l'héparine de bas poids moléculaire (énoxaparine) à une dose de 30 mg deux fois par jour ou de l'aspirine à une dose de 81 mg deux fois par jour pendant leur séjour à l'hôpital. Après la sortie de l'hôpital, les patients ont continué à recevoir une thromboprophylaxie selon les protocoles cliniques de chaque hôpital. Le critère de jugement principal était le décès quelle qu'en soit la cause à 90 jours. Les critères de jugement secondaires étaient l'embolie pulmonaire non mortelle, la thrombose veineuse profonde et les complications hémorragiques.
  
  
  Résultats
  
  Au total, 12 211 patients ont été randomisés pour recevoir de l'aspirine (6 101 patients) ou de l'héparine de bas poids moléculaire (6 110 patients). Les patients avaient un âge moyen (± ET) de 44,6 ± 17,8 ans, 0,7 % avaient des antécédents de maladie thromboembolique veineuse et 2,5 % avaient des antécédents de cancer. Les patients ont reçu en moyenne 8,8 ± 10,6 doses de thromboprophylaxie à l'hôpital et se sont vu prescrire un approvisionnement médian de 21 jours de thromboprophylaxie à la sortie. Le décès est survenu chez 47 patients (0,78 %) dans le groupe aspirine et chez 45 patients (0,73 %) dans le groupe bas poids moléculaire-héparine (différence, 0,05 point de pourcentage ; intervalle de confiance à 96,2 %, -0,27 à 0,38 ; P< 0,001 pour une marge de non-infériorité de 0,75 point de pourcentage). Une thrombose veineuse profonde est survenue chez 2,51 % des patients du groupe aspirine et 1,71 % du groupe bas poids moléculaire-héparine (différence, 0,80 point ; IC à 95 %, 0,28 à 1,31). L'incidence de l'embolie pulmonaire (1,49 % dans chaque groupe), des complications hémorragiques et d'autres événements indésirables graves étaient similaires dans les deux groupes.
  
  
  CONCLUSION
  
  Chez les patients avec des fractures des extrémités qui avaient été traitées chirurgicalement ou avec une fracture pelvienne ou acétabulaire, la thromboprophylaxie par l'aspirine était non inférieure à l'héparine de bas poids moléculaire pour prévenir le décès et était associée à une faible incidence de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire et à une faible mortalité diurne. (Financé par le Patient-Centered Outcomes Research Institute ; PREVENT CLOT ClinicalTrials.gov numéro, NCT02984384. s'ouvre dans un nouvel onglet.)
  
  
  
  Différence estimée de toutes causes confondues et de décès par cause dans les populations en intention de traiter et selon le protocole.
  
  La population per protocole comprenait uniquement les patients qui respectaient au moins 80 % de leurs doses de médicaments à l'hôpital et à qui on avait prescrit le médicament d'essai assigné à la sortie de l'hôpital si une thromboprophylaxie était recommandée. Étant donné que le plan d'analyse statistique ne comprenait pas de disposition pour corriger la multiplicité lors de la réalisation de tests pour des résultats secondaires ou autres, les résultats sont rapportés sous forme d'estimations ponctuelles. Le résultat principal est rapporté avec un intervalle de confiance de 96,2 % pour tenir compte des analyses intermédiaires. Les critères de jugement secondaires sont rapportés avec des intervalles de confiance à 95 %. Les largeurs des intervalles de confiance n'ont pas été ajustées pour la multiplicité, de sorte que les intervalles ne doivent pas être utilisés pour déduire les effets définitifs du traitement pour les critères de jugement secondaires. HBPM désigne l'héparine de bas poids moléculaire et l'embolie pulmonaire PE.
  
  Article 2
  
  Effect of Aspirin vs Enoxaparin on Symptomatic Venous Thromboembolism in Patients Undergoing Hip or Knee Arthroplasty: The CRISTAL Randomized Trial  CRISTAL Study Group; Sidhu VS, Kelly TL, Pratt N, Graves SE, Buchbinder R, Adie S, Cashman K, Ackerman I, Bastiras D, Brighton R, Burns AWR, Chong BH, Clavisi O, Cripps M, Dekkers M, de Steiger R, Dixon M, Ellis A, Griffith EC, Hale D, Hansen A, Harris A, Hau R, Horsley M, James D, Khorshid O, Kuo L, Lewis P, Lieu D, Lorimer M, MacDessi S, McCombe P, McDougall C, Mulford J, Naylor JM, Page RS, Radovanovic J, Solomon M, Sorial R, Summersell P, Tran P, Walter WL, Webb S, Wilson C, Wysocki D, Harris IA. Trial. JAMA. 2022 Aug 23;328(8):719-727. doi: 10.1001/jama.2022.13416. PMID: 35997730; PMCID: PMC9399863.
  Effet de l'aspirine par rapport à l'énoxaparine sur la thromboembolie veineuse symptomatique chez les patients subissant une arthroplastie de la hanche ou du genou : l'essai randomisé CRISTAL
  
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35997730/
  
  

  Contexte

  Il existe  un manque d'essais randomisés portant sur l'aspirine en monothérapie pour la prophylaxie symptomatique de la thromboembolie veineuse (TEV) après une arthroplastie totale de la hanche (PTH) ou une arthroplastie totale du genou (PTG).
  
  

  Objectif 
  
  Déterminer si l'aspirine était non inférieure à l'énoxaparine dans la prévention des ETEV symptomatiques après PTH ou PTG.

  
  
  Conception, cadre et participants
  
  Essai randomisé en grappes, croisé et imbriqué dans un registre dans 31 hôpitaux en Australie. Les clusters étaient des hôpitaux réalisant plus de 250 procédures de PTH ou PTG par an. Des patients (âgés de ≥ 18 ans) subissant des procédures d'arthroplastie de la hanche ou du genou ont été recrutés dans chaque hôpital. Les patients recevant une anticoagulation préopératoire ou qui avaient une contre-indication médicale à l'un ou l'autre des médicaments à l'étude ont été exclus. Un total de 9711 patients éligibles ont été recrutés (5675 dans le groupe aspirine et 4036 dans le groupe énoxaparine) entre le 20 avril 2019 et le 18 décembre 2020. Le suivi final a eu lieu le 14 août 2021.
  
  

  Interventions
  
  Les hôpitaux ont été randomisés pour administrer de l'aspirine (100 mg/j) ou de l'énoxaparine (40 mg/j) pendant 35 jours après PTH et pendant 14 jours après PTG. Le croisement s'est produit après que l'objectif d'inscription des patients ait été atteint pour le premier groupe. Les 31 hôpitaux ont été initialement randomisés et 16 croisés avant l'arrêt de l'essai.
  
  

  Principaux critères de jugement et mesures
  
  le critère de jugement principal était la TEV symptomatique dans les 90 jours, y compris l'embolie pulmonaire et la thrombose veineuse profonde (TVP) (au-dessus ou au-dessous du genou). La marge de non-infériorité était de 1 %. Six critères de jugement secondaires sont rapportés, dont le décès et l'hémorragie majeure dans les 90 jours. Les analyses ont été réalisées par groupe de randomisation.

  Résultats : L'inscription a été arrêtée après qu'une analyse intermédiaire a déterminé que la règle d'arrêt était respectée, avec 9 711 patients (âge médian : 68 ans ; 56,8 % de femmes) sur les 15 562 pré-spécifiés inscrits (62 %). Parmi ceux-ci, 9203 (95%) ont terminé l'essai. Dans les 90 jours suivant la chirurgie, une TEV symptomatique est survenue chez 256 patients, y compris une embolie pulmonaire (79 cas), une TVP au-dessus du genou (18 cas) et une TVP au-dessous du genou (174 cas). Le taux de TEV symptomatique dans le groupe aspirine était de 3,45 % et dans le groupe énoxaparine était de 1,82 % (différence estimée, 1,97 % ; IC à 95 %, 0,54 %-3,41 %). Cela n'a pas satisfait au critère de non-infériorité pour l'aspirine et était significativement supérieur pour l'énoxaparine (P = 0,007). Sur 6 critères de jugement secondaires, aucun n'était significativement meilleur dans le groupe énoxaparine par rapport au groupe aspirine.
  
  

  Conclusions et pertinence
  
  Chez les patients subissant une arthroplastie de la hanche ou du genou pour arthrose, l'aspirine par rapport à l'énoxaparine a entraîné un taux significativement plus élevé de TEV symptomatique dans les 90 jours, défini comme une TVP sous ou au-dessus du genou ou une embolie pulmonaire. Ces résultats peuvent être éclairés par une analyse coût-efficacité
  
  
  Source:https://vimeo.com/showcase/7482226/video/772816229
  
  

  Analyse CRISTAL Trial

   

  Aspirine vs énoxaparine pour la prophylaxie après une arthroplastie de la hanche ou du genou
  Allan S. Brett, MD et Richard J. Friedman, MD, FRCSC , examinant le groupe d'étude CRISTAL. JAMA 2022 23/30 août Chan NC et Bhandari M. JAMA 2022 23/30 août

   

  Moins d'événements thromboemboliques veineux sont survenus avec l'énoxaparine, mais la thrombose veineuse profonde distale représentait la majeure partie de la différence.
  
  

  De nombreux chirurgiens orthopédistes prescrivent désormais de l'aspirine en prophylaxie contre la thromboembolie veineuse après arthroplastie totale de hanche (PTH) ou arthroplastie totale de genou (PTG).
  
  Cependant, la force des preuves en faveur de l'aspirine, par rapport aux anticoagulants, est controversée.
  
  Dans cet essai australien, 31 hôpitaux ont été randomisés pour administrer soit de l'aspirine (100 mg par jour) soit de l'énoxaparine (40 mg par jour) aux patients subissant une PTH ou une PTG ; la durée du traitement était de 35 jours après PTH et de 14 jours après PTG.
  
  

  L'essai a été arrêté tôt après l'inscription de 9700 patients. L'incidence à 90 jours du résultat principal - toute thromboembolie veineuse symptomatique - était significativement plus élevée avec l'aspirine qu'avec l'énoxaparine (3,5 % contre 1,8 %). Cependant, la thrombose veineuse profonde (TVP) distale (sous le genou) représentait la majeure partie de la différence (2,4 % contre 1,2 %) ; aucune différence significative entre les groupes n'a été notée dans l'incidence de l'embolie pulmonaire symptomatique ou de la TVP proximale symptomatique. Les incidences d'hémorragies graves et de décès étaient les mêmes dans les deux groupes.

  
  L'énoxaparine a battu l'aspirine dans cette étude, mais ce n'est pas la fin de l'histoire. Les auteurs évitent une interprétation clinique directe de leurs résultats, mais les éditorialistes soutiennent que la petite différence - attribuable principalement à la TVP distale - ne justifie pas l'abandon de l'aspirine comme agent prophylactique légitime pour ces patients. Nous sommes d'accord avec les éditorialistes : la TVP distale est un résultat moins convaincant que la TVP proximale, et l'énoxaparine nécessite des injections et est plus chère que l'aspirine.

  
  Source: https://www.jwatch.org/na55272/2022/09/15/aspirin-vs-enoxaparin-prophylaxis-after-hip-or-knee
  
  
  
  Commentaire
  
   
  Les faits : réduction du risque de MTEV en chirurgie orthopédique  PTH et PTG  et enencore plus en FAST TRACK Surgery (RAAC )  . De plus efficaité de l'aspirine pour les fractures des extrémités qui avaient été traitées chirurgicalement ou avec une fracture pelvienne ou acétabulaire, la thromboprophylaxie par l'aspirine était non inférieure à l'héparine de bas poids moléculaire pour prévenir le décès et était associée à une faible incidence de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire et à une faible mortalité diurne
  
  
  
  Le risque MTEV : PTH et PTG
  Position en 2017 EURANAETHESIA   : porte ouverte pour l'aspirine  pour la prévention MTEV en ORTHOPEDIE (PTH/PTG) 
  

  
  
  Il existe une bonne justification de l'utilisation de l'aspirine dans la prophylaxie de la thromboembolie veineuse dans certaines procédures orthopédiques, comme déjà proposé par les directives du 9e American College of Chest Physicians (Grade 1C). Nous recommandons l'utilisation de l'aspirine , étant donné qu'elle peut être moins efficace ou aussi efficace que l'héparine de bas poids moléculaire pour la prévention de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire après une arthroplastie totale de la hanche, une arthroplastie totale du genou et une chirurgie pour fracture de la hanche (Grade 1C). L'aspirine peut être moins efficace ou aussi efficace que les héparines de bas poids moléculaire pour la prévention de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire après d'autres interventions orthopédiques (grade 2C). Aspirinepeut être associée à un faible taux de saignement après une arthroplastie totale de la hanche, une arthroplastie totale du genou et une chirurgie pour fracture de la hanche (Grade 1B). L'aspirine peut être associée à moins de saignements après une arthroplastie totale de la hanche, une arthroplastie totale du genou et une chirurgie pour fracture de la hanche que d'autres agents pharmacologiques (Grade 1B). Aucune donnée n'est disponible pour les autres procédures orthopédiques. Nous ne recommandons pas l'aspirine comme thromboprophylaxie en chirurgie générale (Grade 1C). Cependant, ce type de prophylaxie pourrait être intéressant, en particulier dans les pays à faible revenu (Grade 2C) et des essais à grande échelle adéquats avec des plans d'étude appropriés devraient être réalisés (Grade 1C).
  
  

  Jenny, Jean-Yves; Pabinger, Ingrid; Samama, Charles Marc pour le groupe de travail ESA VTE Guidelines . Lignes directrices européennes sur la prophylaxie périopératoire de la thromboembolie veineuse : Aspirine. Journal européen d'anesthésiologie 35(2):p 123-129, février 2018. | DOI : 10.1097/EJA.0000000000000728
  https://journals.lww.com/ejanaesthesiology/Fulltext/2018/02000/European_guidelines_on_perioperative_venous.9.aspx
  
  La FAST TRACK SURGERY (RAAC pour la HAS) es de plus en plus patiquée.On a vu qu'une durée vde sélour < à 5 j, en moyenne 2 j a un impact majeur popur le prévention de la MTEV avec une dose de chargde de 160 à 325 mg, peuis 75 à 100 mg pour 1 mois et ce en l'absence de FDR de MTEV
  
  HAS RAAC : https://www.has-sante.fr/jcms/c_1763416/fr/programmes-de-recuperation-amelioree-apres-chirurgie-raac
  
  
  
  Position Check List de la Médecine Vasculare, Doin 2020
  
  
  Autre chose importante : l'aspect socio économique
  
  Rappelons que la warfarine restent le prelmier anticoagulant prescrit dans le monde essentiellement pour des raisons économiques.
  
  Ces raisons deviennent aujourd'hui de plus en plus importante et l'aspirine est le médicament de choix 
  
  
  Pour faire simple
   
  La prévention de la MTEV en orthopédie passe par la prescription d'une HBPM à dose préventive
  
  
  Il faut toujours tenir compte des facteurs de risque de MTEV du patient et de l'acte chirurgical
  
  
  Plus la chirurgie est longue plus le risque de MTEV augmente
  
  
  Le risque hémorragique avec les HBPM est réduit
  
  
  Quel place alors pour  l'aspirine en prévention de la MTEV en orthopédie ? 
  
  Pour l'instant  la FAST TRACK avec une durée < 2 h, un séjour << 5 j chez des patients à faible risque hémorragique et de MTEV et une rééducation immédiate.
  
  Notons qu'aux USA les indications de l'aspirine en prévention post opératoires sont plus larges
   
  En France il existe une grande frilosité des équipes de chirurgie orthopédiques pour la prévention de la MTEV par aspirine
  
  La suite : PHRC National KHAVANAS , Marc Samama  (en attente)
  
  Faible dose d'aspirine, vs Anticoagulant (Anticoagulant Oraux Direct ou Héparine de Bas Poids Moléculaire) et absence de contention veineuse vs une contention veineuse pour la prévention du risque veineux et artèriel thromboembolique chez les patients opérés d'une prothèse totale de hanche ou une prothèse totale de genou selon un protocole "fast-track" . Essai randomisé selon un plan factoriel.
  
  https://www.innovte-thrombosisnetwork.eu/fr/phrc-national-2020
  
  .L'utilisation de l'aspirine comme prophylaxie de la TVP et de l'EP après une chirurgie orthopédique a été évaluée dans plusieurs études, et les résultats sont controversés. Certaines études ont montré que l'aspirine est efficace pour réduire le risque de TVP et d'EP, tandis que d'autres n'ont trouvé aucun avantage significatif.....ces débats sont à suivre......une vieille controverse. Le "pouvoir" de l'Asprine aujourd'hui c'est son prix ++++++
  
  
   
  Annexe
   
  https://www.academie-chirurgie.fr/calendrier/la_thromboprophylaxie_peri_operatoire_aujourdhui_les_raisons_de_
• AVC ischémique : top chrono
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