Jean Pierre LAROCHE 18 Juillet 2025 Clics : 40

Lp(a) : test génétique LPA (rs3798220)

"Les bons clients des médecins regardent leur corps comme une montre, ou une autre machine, qui, si elle vient à se déranger, ne peut être réparée que par le mécanicien. Mais cette manière de voir est fausse. Le corps est une machine qui se répare elle-même ; la plupart des dérangements grands ou petits qui s'y produisent disparaissent d'eux-mêmes après un temps plus ou moins long, grâce à la vis naturae medicatrix. Il est donc préférable de laisser faire la vis naturae medicatrix, car il y a peu de médecins et peu de médecine nécessaires. Arthur Schopenhauer

Superko HR, Sninsky J, Garrett B. The aspirin heart disease prevention conundrum.

L'énigme de la prévention des maladies cardiaques par l'aspirine

Am J Prev Cardiol. 2025 May 21;22:101013. doi: 10.1016/j.ajpc.2025.101013. PMID: 40503099; PMCID: PMC12155851.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666667725000881?via%3Dihub

Article libre d'accès

L'utilisation quotidienne d'aspirine dans une population en prévention primaire pour réduire le risque d'événements cardiovasculaires est une énigme, car la réduction du risque d'événements cardiovasculaires est contrebalancée par une augmentation équivalente du risque d'hémorragie gastro-intestinale grave.

Cette énigme peut être partiellement clarifiée par des tests génétiques pour les polymorphismes de la lipoprotéine LPA .

Un polymorphisme génétique dans l'apolipoprotéine (a), composant de la lipoprotéine (a), a été identifié. Il pourrait aider à identifier les patients susceptibles de bénéficier le plus de l'aspirine quotidienne pour réduire les événements coronariens.

Des essais cliniques récents ont démontré que les porteurs du variant LPA (rs3798220) présentent un risque significativement plus élevé d'événements coronariens que les non-porteurs.

Cependant, chez les porteurs du variant LPA randomisés pour recevoir de l'aspirine, l'incidence des événements coronariens majeurs a été réduite au même niveau que chez les sujets non porteurs du variant LPA .

Cet outil cliniquement disponible pourrait permettre d'identifier un sous-groupe de patients en prévention primaire chez qui la prise quotidienne d'aspirine réduit davantage le risque cardiovasculaire que le risque d'hémorragie gastro-intestinale grave. Il offre ainsi une option thérapeutique peu coûteuse aux patients atteints de la variante LPA .

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Résumé graphique

L'énigme clinique que pose la recommandation d'une faible dose quotidienne d'aspirine est illustrée. Le nombre de sujets à traiter (NST) dans le groupe présentant le polymorphisme LPA (LPA+) et celui sans polymorphisme LPA (LPA-), dans les essais WHS et ASPREE, révèle un NST plus faible chez les sujets LPA+ en réponse à un traitement quotidien par aspirine à faible dose.

Pourcentage de sujets de l'étude Women's Health Study et de l'étude ASPPEE, dans les groupes placebo et aspirine (ASA), ayant subi un événement cardiovasculaire et n'étant pas porteurs de l'allèle de risque LPA (T/T-Bleu) par rapport à ceux porteurs d'un seul allèle de risque (T/C-Rouge). Les sujets randomisés pour le placebo sont à gauche et ceux randomisés pour l'aspirine à droite. Les sujets porteurs de l' allèle de risque LPA randomisés pour le placebo ont présenté un plus grand nombre d'événements cardiovasculaires que ceux sans l' allèle de risque LPA , et les sujets porteurs de l'allèle de risque LPA randomisés pour l'aspirine ont présenté le même risque de maladie cardiovasculaire que ceux sans l' allèle de risque LPA .

Les sujets de prévention primaire avec un taux sanguin élevé de Lp(a) ou de génotype LPA ont montré un risque accru d'un futur événement cardiovasculaire, mais, chez les sujets avec un taux sanguin élevé de Lp(a) ou de génotype LPA , l'utilisation d'un traitement systématique à l'aspirine a réduit le risque au niveau des sujets sans génotype LPA [ 35 ].

Un aspect de la Lp(a) qui contribue au risque de MCV est sa similarité avec le plasminogène et les problèmes thrombotiques potentiels associés . L'aspirine peut exercer ses effets bénéfiques dans le sous-groupe LPA par une voie thrombotique et sans lien avec les taux sanguins de Lp(a) .

La pertinence clinique d'une mesure ou d'un traitement peut être évaluée à partir des concepts de réduction du risque relatif (RRR), de réduction du risque absolu (RRA) et de nombre de sujets à traiter (NST). Le RRR exprime la réduction du risque relatif dans un groupe (tel qu'un groupe de traitement) par rapport à un autre (tel qu'un groupe placebo). L'ARR est similaire, mais exprime la différence de valeur absolue entre les deux groupes. Le NST est le nombre de sujets à traiter pour prévenir un événement clinique. Dans six grands essais cliniques sur la réduction du LDL-C, le RRR est de −27,2 %, l'ARR de −3,4 % et le NST de 41 .

Dans le cas de l'aspirine et du génotype LPA , les études WHS et ASPREE reflètent l'utilité potentielle de l'utilisation du génotype LPA pour identifier le groupe de patients qui bénéficient le plus d'un traitement quotidien par aspirine en ce qui concerne la réduction du risque cardiovasculaire.

Dans l'étude WHS, le RRR était de 5,3 % dans le groupe LPA-négatif et de 55,7 % dans le groupe LPA-positif, ce qui donne un NNT dans le groupe LPA-négatif de 833 contre 38 dans le groupe LPA-positif. Des résultats similaires sont rapportés dans l'essai ASPREE avec un RRR de 21,1 % dans le groupe LPA-négatif et de 80 % dans le groupe LPA-positif, ce qui donne un NNT dans le groupe LPA-négatif de 250 contre 33,8 dans le groupe LPA-positif.

Conclusions et pertinence

La décision de prescrire de l'aspirine quotidienne pour réduire le risque cardiovasculaire dans la population en prévention primaire est un casse-tête. Un traitement quotidien par aspirine peut réduire le risque cardiovasculaire, mais augmente également le risque d'hémorragie gastro-intestinale grave. Le polymorphisme LPA rs3798220 est significativement associé aux concentrations plasmatiques de Lp(a) et au risque cardiovasculaire. Chez les patients en prévention primaire non porteurs de l'allèle de risque rs3798220, le traitement quotidien par aspirine ne réduit pas les événements cardiovasculaires par rapport au placebo. En revanche, chez les patients porteurs de l'allèle de risque LPA, le traitement quotidien par aspirine réduit significativement le risque d'événements cardiovasculaires, le ramenant au même niveau que les sujets non porteurs de cet allèle.

Ce résultat a été rapporté dans trois études cliniques portant sur un total de 44 698 sujets. L'utilisation du génotype LPA offre au clinicien un outil relativement peu coûteux pour identifier un sous-groupe de patients présentant un risque accru de maladie cardiovasculaire, mais également une réduction significative de ce risque grâce à l'utilisation quotidienne régulière d'aspirine à faible dose. Ces informations peuvent aider à clarifier « l’énigme de l’aspirine » et guider les médecins et les patients dans l’utilisation de l’aspirine pour prévenir les événements CV dans la population de prévention primaire.

SYNTHESE (NotebooKLM)
Cet article explore le débat complexe concernant l'utilisation quotidienne d'aspirine pour prévenir les maladies cardiovasculaires chez des patients n'ayant pas d'antécédents (prévention primaire). Il souligne que si l'aspirine peut réduire les événements cardiovasculaires, elle augmente également le risque d'hémorragies gastro-intestinales graves. La publication propose que le test génétique LPA (rs3798220) puisse résoudre ce dilemme en identifiant un sous-groupe de patients pour qui les bénéfices de l'aspirine l'emportent clairement sur les risques. Les résultats de trois essais cliniques majeurs, notamment le Women's Health Study et ASPREE, sont examinés pour étayer cette approche, montrant que les porteurs de cette variation génétique bénéficient d'une réduction significative du risque cardiovasculaire avec l'aspirine, ramenant leur risque au niveau des non-porteurs. L'étude conclut que ce test génétique peu coûteux offre un outil clinique précieux pour guider les décisions de traitement et clarifier le "casse-tête de l'aspirine".

Commentaire

La Lp(a) n'a pas fini de nous étonner.

C'est un FDRCV : OUI.

On commence à savoir la réduire par plusieurs molécules en phase 3.

On nous dit maintenant qu'en prévention CV primaire l'aspirine en cas de mutation rs37798220 serait efficace. Mais est ce que ce test est absolument ? Non, si on conceptualise le RCV dans sa globalité.

MAIS le hic dans cette histoire est toujours le même : est-ce qu'en réduisant le taux de Lp(a) on est efficace sur le risque CV en l'abaissant ?

Dès que cette question sera tranchée définitivement , la vision de ce FDRCV qu'est la Lp(a) sera alors évidente.

Le casse-tête de la Lp(a) n'est pas encore réglé.

"Ne pas mettre la charrue avant les bœufs"

Beaucoup de bruit pour rien ?