"En médecine, la mode change aussi souvent qu'en haute couture. Le médicament miracle d'aujourd'hui sera le poison mortel de demain." Groucho Marx
https://doi.org/10.1016/j.ajpc.2024.100651.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666667724000199
Article libre d'accès
Des niveaux élevés de lipoprotéine(a) [Lp(a)] sont responsables de la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD).
La Lp(a) est la dyslipidémie héréditaire la plus répandue et le facteur de risque génétique d'ASCVD le plus important.
Ce risque persiste en présence de niveaux cibles de C-LDL recommandés par les lignes directrices et du respect des modifications du mode de vie.
Les preuves épidémiologiques et génétiques étayant son rôle causal dans l'ASCVD et la sténose aortique calcifiée continuent de s'accumuler, bien que diverses facettes concernant la biologie de la Lp(a) (génétique, physiopathologie et expression à travers la race/les groupes ethniques) ne soient pas encore entièrement comprises.
La nature évolutive des directives cliniques et des déclarations de consensus recommandant des mesures universelles de la Lp(a) et les données scientifiques étayant son rôle dans plusieurs états pathologiques renforcent le mérite clinique de commencer dès maintenant le dépistage de la Lp(a) dans la population.
Il existe actuellement une lacune dans la mise en œuvre des recommandations pour la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires (MCV) chez les personnes ayant une Lp(a) élevée, en partie à cause d'un manque de protocoles pour les stratégies de prise en charge.
Il est important de noter que les thérapies ciblées réduisant les apolipoprotéines(a) [apo(a)] qui réduisent les taux de Lp(a) chez les patients présentant un taux élevé de Lp(a) sont en phase 3 de développement clinique.
Cet article revue se concentre sur l'identification et la prise en charge clinique des patients présentant une Lp(a) élevée.
Plus précisément, nous soulignons la valeur clinique de la mesure de la Lp(a) et son utilisation pour déterminer le risque de MCV associé à la Lp(a) en fournissant des conseils pratiques, basés sur les connaissances scientifiques, qui peuvent être utilisés dès maintenant pour atténuer le risque causé par une Lp(a) élevée
En IMAGES
En tant que lipoprotéine, la Lp(a) transporte du cholestérol, des triglycérides (TG), des phospholipides (dont certains sont oxydés), des esters de cholestérol et des apoprotéines supplémentaires, dont chacun peut avoir son propre risque de maladie. Le La particule Lp(a) comprend l'apolipoprotéine(a) [apo(a)] liée de manière covalente à une lipoprotéine contenant de l'apoB ( figure 1B ).Les lipoprotéines contenant l'ApoB, illustrées par les LDL, ont un rôle mécanistique et clinique bien établi dans les maladies cardiovasculaires. L'héritage génétique des taux plasmatiques de Lp(a) passe par son composant apo(a). Cette apoprotéine est codée par le gène LPA et partage une homologie structurale élevée avec le plasminogène. Sa taille est hautement polymorphe et peut potentialiser l'athérothrombose grâce à des mécanismes supplémentaires . apoB contenant des lipoprotéines. Il convient de noter que les niveaux de Lp(a) prédisent le risque de MCV même après que les niveaux d'apoB soient pris en compte dans des modèles multivariés , ces derniers mettant en évidence des mécanismes indépendants pilotés par l'apo(a) vers le développement de MCV. De plus, malgré une plus grande abondance de particules de LDL, une analyse récente des données de la UK Biobank a déterminé que la Lp(a) est environ 6 fois plus athérogène que la LDL par particule.
À retenir : les particules Lp(a) en circulation sont responsables de l'ASCVD. Les composants de cette particule, et en particulier son composant spécifique apo(a), contribuent à son rôle dans le développement de la maladie.
Les lignes directrices cliniques et les déclarations de consensus recommandent le dépistage de la Lp(a) : quand, chez qui et pourquoi ? Plusieurs directives cliniques mondiales et déclarations de consensus d'experts recommandent le dépistage de la Lp(a) pour gérer la dyslipidémie et atténuer le risque de MCV médié par la Lp(a). Le présent résumé est un résumé des principales recommandations pour mesurer la Lp(a) provenant de : l'American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC), [80] la Société canadienne de cardiologie, [82] et la Société européenne de cardiologie/Société européenne de l'athérosclérose ( ESC/EAS) lignes directrices cliniques [81] ; et les déclarations consensuelles de l'ACC, de l'American Association Clinical Endocrinology/American College of Endocrinology (AACE/ACE), [31] EAS, [5] et de la National Lipid Association (NLA)[ 4 , 83 ].
*Désigne une directive clinique ; † Désigne une déclaration scientifique/consensuelle ; ‡ La maladie cardiovasculaire athéroscléreuse prématurée (ASCVD) est définie comme survenant chez les hommes âgés de <55 ans et les femmes âgées de <65 ans.
Considérations importantes concernant le dépistage de la Lp(a) aux États-Unis Les taux de dépistage de la Lp(a) aux États-Unis sont sous-optimaux et sont actuellement concentrés au sein d'un petit nombre de prestataires de soins de santé (PS). [102] Deux codes CIM-10-CM dédiés, E78.41 et Z83.430, sont disponibles pour améliorer le diagnostic de Lp(a) élevée et permettre d'attribuer un risque familial aux patients présentant un risque de MCV médié par la Lp(a). . Le code CPT® disponible, 83695, signale un test sanguin Lp(a), tandis que des tests Lp(a) destinés directement au consommateur et mesurant en nmol/L sont disponibles sur commande à faible coût.
Atténuation du risque associé à la Lp(a) chez les patients atteints d'ASCVD Les patients présentant une Lp(a) élevée et une ASCVD doivent être classés comme présentant un risque élevé d'événements cardiovasculaires futurs. Conformément à l'illustration centrale, l'adoption des « 8 essentiels de la vie » devrait être conseillée lors des premières discussions sur l'atténuation des risques. Une meilleure compréhension du fardeau pro-athérogène, pro-inflammatoire et pro-thrombotique du risque d'ASCVD associé à la Lp(a) devrait inciter à envisager l'arsenal thérapeutique susceptible d'atténuer le risque (y compris les traitements hypolipémiants et/ou l'aphérèse des lipoprotéines, et thérapies anti-inflammatoires, antiplaquettaires et/ou anticoagulantes) en envisageant une orientation vers un spécialiste (p. ex., lipidologue ou cardiologue préventif). Les thérapies en gras indiquent celles pour lesquelles les preuves actuelles suggèrent qu'un bénéfice clinique pourrait être obtenu chez les patients présentant une Lp(a) élevée.
*Anti-PCSK9 mAbs ou thérapies siARN PCSK9 ; † L'aphérèse des lipoprotéines est actuellement approuvée par la FDA pour les patients présentant un taux élevé de Lp(a) uniquement dans le cadre d'une HF. FH = hypercholestérolémie familiale ; P2Y12 = récepteur purinergique P2Y couplé à la protéine G 12.
Illustration centrale. Incorporation d'une mesure de Lp(a) dans une évaluation des risques d'ASCVD en prévention primaire, avec une approche de prévention basée sur le risque. Le panneau supérieur décrit comment une mesure de Lp(a) en nmol/L peut être intégrée en tant qu'amplificateur de risque dans une évaluation sur 10 ans. évaluation prévue du risque d’ASCVD. Le risque Lp(a) est dérivé du risque standardisé d'ASCVD qui est 11 % plus élevé par incrément de 50 nmol/L au sein d'une population multiethnique de la biobanque britannique. Des modificateurs de risque supplémentaires doivent également être pris en compte. Le panneau du bas décrit les approches d'atténuation des risques en fonction de la catégorie de risque attribuée ; tous devraient initialement adopter l'approche holistique de l'AHA en matière de santé CV, « Life's Essential 8 », comprenant une alimentation saine, l'activité physique, l'évitement de la nicotine, un sommeil sain, un poids santé et des niveaux sains de lipides sanguins, de glycémie et de tension artérielle.Avec l'augmentation de la catégorie de risque (c'est-à-dire risque modéré à élevé), une ou plusieurs interventions pharmacothérapeutiques doivent être envisagées pour traiter le risque global d'ASCVD, en envisageant une référence à un spécialiste (par exemple, un lipidologue ou un cardiologue préventif) pour fournir des conseils éclairés. sur le risque associé à la Lp(a).
*Anti-PCSK9 mAbs ou thérapies siRNA PCSK9. ApoB = apolipoprotéine B-100 ; LDL-C = cholestérol des lipoprotéines de basse densité ; PCSK9 = proprotéine convertase subtilisine/kexine type 9.
Une Lp(a) élevée est un facteur de risque courant de MCV et des efforts conscients, conformément aux directives cliniques et aux déclarations consensuelles, doivent être faits pour dépister les individus/patients pour des niveaux élevés de Lp(a), afin de déterminer un profil de risque de MCV plus complet. Ce dernier facilitera des stratégies appropriées d’atténuation des risques. Les essais cliniques en cours avec des thérapies ciblées réduisant l'apo(a) qui abaissent les taux plasmatiques de Lp(a) donnent l'espoir aux patients et aux cliniciens de diminuer le risque de MCV et les événements cardiovasculaires médiés par la Lp(a). Jusqu'à ce que des thérapies ciblées soient disponibles, les patients présentant une Lp(a) élevée peuvent être traités avec une stratégie basée sur le risque utilisant l'arsenal d'interventions disponibles efficaces pour réduire les maladies cardiovasculaires, de préférence celles qui ont été testées et améliorent le risque global de maladie cardiovasculaire.
Complément AOMI et Lp(a) , A F GUEDON, étude "made in France"
https://medvasc.info/archives-blog/lp-a-et-aomi
DONNEES COMPLEMENTAIRES
COMMENTAIRE
La Lp(a), article après article fait son chemin, le chemin du "sur risque CV".
La Lp(a) est très importante pour mieux stratifier le risque CV, surtout chez les sujets à risque intermédiaire, elle permet un reclassement si elle est augmentée en sur risque CV et donc des conséquences thérapeutiques en rapport.
Ce n'est pas un nouveau "gadget médical", bien au contraire.
Lp(a) à controler en prévention CV PRIMAIRE
Il est urgent que son dosage soit remboursé, ce n'est pas encore le cas aujourd'hui.
Attention on doit la doser qu'une fois du fait de son origine génétique.
Demain des molécules adaptées et validées feront diminuer efficacement le taux de Lp(a), ce n'est qu'une question de mois......
Il faut donc intégrer la Lp(a) à la décision médicale lorsqu'il s'agit de prévention CV primaire essentiellement.