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VOYAGER/Rivaroxaban

 
 
« Rien ne développe l’intelligence comme les voyages. »  Émile Zola
 
csm Infographie VOYAGER 772531a322
 
 
A propos de VOYAGER PAD

Analyse François Becker
Chamonix
MD, PhD, HDR, PU Médecine Vasculaire

JPL a mis en ligne le 12/12/23 un résumé commenté de l’étude VOYAGER PAD comparant Rivaroxaban 2,5 mg 2 fois par jour + Aspirine 100 mg/j. versus Aspirine 100 mg / j. seul pour des patients AOMI ayant bénéficié d’un traitement par angioplastie percutanée, étude publiée dans le dernier numéro de Circulation (Vol 148, N°24, 11/12/23).

https://medvasc.info/archives-blog/scoop-rivaroxaban-2-5-mg-x-2
J’aimerais ajouter quelques propos.

Tout d’abord cet article a un côté marketing.
 
L’étude VOYAGER PAD fait suite à l’étude COMPASS(Lancet 2018, JACC 2018). La présente étude est une étude ancillaire programmée de VOYAGER PAD (NEJM 2020). Est-ce que cette étude ancillaire apporte quelque chose de plus par rapport à l’étude princeps et même par rapport à l’étude COMPASS ? Je ne crois pas, à part enfoncer le clou.

L’éditorial qui accompagne l’article va d’ailleurs dans ce sens puisqu’il est pour l’essentiel consacré à
convaincre médecins et patients de l’intérêt de la prescription de l’association Rivaroxaban-Aspirine
et au coût du Rivaroxaban.

Les patients traités par angioplastie représentent 67% des patients de l’étude VOYAGER PAD et sont
semblables à l’ensemble des patients de VOYAGER PAD (Cf tableau ci-dessous), il est assez logique
que l’on retrouve dans ce groupe les résultats globaux de VOYAGER PAD ...

VOYAGE1
La balance bénéfice risque est statistiquement en faveur de l’association Rivaroxaban-Aspirine mais il faut regarder dans le détail.
Ainsi concernant les critères de jugements principaux,

1-pour les MALE(événement défavorables majeurs aux M.Inf.), il y a une réduction significative de l’association Rivaroxaban-Aspirine quant au risque d’ischémie aigue du membre inférieur, mais pas de bénéfice significatif sur le risque d’amputation majeure malgré une tendance favorable,

2-pour les MACE(événements défavorables majeurs cardio-vasculaires), globalement il n’y a pas de bénéfice significatif, dans le détail pas de bénéfice significatif sur le taux d’infarctus du myocarde (malgré une tendance favorable), pas de bénéfice sur le taux d’AVC ischémique, et significativement plus de décès cardiovasculaire dans le groupe Rivaroxaban (à décharge, il s’agit peut-être d’un effet centre).
Il importe aussi de juger de la pertinence du bénéfice obtenu dans le groupe Rivaroxaban-Aspirine en prenant en compte les résultats en valeur relative et en valeur absolue.

En contrepartie il y a une augmentation du risque d’hémorragie majeure dans le groupe Rivaroxaban-Aspirine (TIMI et ISTH classifications) mais sans majoration du risque d’hémorragie intracrânienne ou d’hémorragie fatale.

Pour l’instant il faut en rester aux patients inclus dans VOYAGER PAD et ne pas généraliser à tout patient porteur d’une AOMI. Il importe donc de préciser le statu des patients inclus dans le groupe de VOYAGER PAD.

Les inclusions ont été réalisées d’aout 2015 à décembre 2017 dans 534 centres de 34 pays (moyenne de 13 cas par centre). Les patients devaient avoir un IPS cheville à 0.80 ou un indice de pression digitale à 0.60, les lésions devaient être sous-inguinales (distales par rapport à l’AIE), l’angioplastie devait avoir été un succès. 4379 patients ont été inclus (7% ont eu une angioplastie couplée à un geste de chirurgie reconstructrice) dans les 10 jours post reconstruction. Les patients nécessitant une double anti agrégation plaquettaire pour plus de 6 mois ou une anticoagulation thérapeutique étaient exclus.

Ces patients inclus étaient en fait des patients AOMI sévères polyvasculaires : l’IPS cheville  patients à l’inclusion était à 0.60 (± 0.23), 20% des membres traités étaient en ischémie critique chronique, 39% avaient déjà été opérés pour leur AOMI (35% angioplastie, 7% pontages), 6% avaient déjà été amputés, 32% étaient des coronariens connus, 8% avaient des sténoses carotides de 50%, 53% des patients étaient sous double anti agrégation plaquettaire à l’inclusion et au total 69% des patients ont reçu une double anti agrégation (Aspirine – Clopidogrel) pour moins de 6 mois.
Parmi les facteurs de risque CV, 34% des patients étaient fumeurs actifs, 82% étaient hypertendus, 45% étaient diabétiques, 20% étaient insuffisants rénaux chroniques.

En Médecine Vasculaire il y a un moyen simple de commencer la stratification du risque cardio- vasculaire après l’anamnèse : la mesure précise de l’Index de Pression Systolique à la cheville complétée par la mesure de pression systolique au gros orteil pour les patients à risque de médiacalcose jambière (diabétiques, insuffisantes rénaux chroniques, patients très âgés).
La relation entre IPS cheville et mortalité cardio-vasculaire et mortalité toute cause est une courbe en U avec une mortalité CV et toute cause d’autant plus élevée que l’IPS cheville est plus bas ou plus élevé au- delà de 1.40.
On sait aussi que la probabilité de sténoses coronaires  est de 50% , elle est d’autant plus élevée que l’IPS cheville est plus bas (Cf diapos infra).

VOYAGE2
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Au total, oui pour l’association Rivaroxaban 2.5 mg BID + Aspirine 100 mg/j. mais pour les patients AOMI du type de ceux de l’étude VOYAGER PAD, pas pour le patient AOMI a- ou pauci symptomatique avec un IPS cheville à peine abaissé et après contrôle des facteurs de risque classiques et action sur le style de vie notamment l’activité physique.
 
Le taux de 34% de fumeurs actifs dans VOYAGER PAD interpelle, il est certes banal chez les patients AOMI connue traitée mais avant d’introduire un traitement à risque hémorragique il faut peut-être prendre le temps de convaincre le patient que le tabagisme est un FR majeur de l’AOMI, facteur d’évolutivité, non seulement facteur de risque ischémique mais aussi facteur de risque hémorragique (on l’oublie souvent !).
 
FB 16/12/23