“Un paradigme n'est pas simplement une théorie scientifique particulière mais toute une méthode de travail, de réflexion, de communication et de perception intellectuelle.” David Bohm
Becattini C, Agnelli G. Residual Thrombosis: Still Relevant in the Direct Oral Anticoagulant (DOAC) Era? Thrombose résiduelle : toujours d'actualité à l'ère des anticoagulants oraux directs (AOD) ?
Thromb Haemost. 2023 Aug;123(8):747-749. doi: 10.1055/a-2102-0376. Epub 2023 May 26. PMID: 37236228.
Article libre d'accés
Texte traduit in extenso
La durée du traitement anticoagulant après une thromboembolie veineuse reste sujette à débat. En effet, la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est potentiellement mortelle et tend à récidiver après un épisode index ; pour cette raison, la MTEV est considérée comme une maladie chronique depuis plusieurs décennies.
Actuellement, le traitement de la MTEV comprend une phase initiale visant à traiter l'épisode aigu et une phase prolongée visant à prévenir les récidives.
Alors que la phase initiale est obligatoire chez tous les patients, la phase prolongée doit être réservée aux patients présentant un risque substantiel de récidive et un faible risque de saignement. et certaines conditions peuvent prédisposer au risque élevé à long terme d'événements cardiovasculaires dans cette population.
Le traitement anticoagulant est efficace pour réduire la MTEV récurrente de plus de 90 %, mais il est associé au risque de complications hémorragiques potentiellement mortelles et même mortelles.
En effet, le risque perçu de saignement limite les activités de la vie quotidienne chez une proportion importante de patients sous traitement anticoagulant. De plus, le traitement anticoagulant peut interférer avec les thérapies concomitantes, nuire et décourager la maternité et, en cas d'antagonistes de la vitamine K (AVK), nécessite une surveillance et des ajustements posologiques. Ainsi, seuls les patients dont le risque estimé de récidive est suffisamment élevé pour justifier les risques et les inconvénients d'une anticoagulation à long terme devraient recevoir un traitement prolongé. L'évaluation et l'atténuation du risque de saignement dans la thromboembolie veineuse ont fait l'objet d'un récent document de position européen et Asie-Pacifique.
Pourquoi la MTEV récurrente se produit-elle ?
L'obstruction veineuse résiduelle après une anticoagulation appropriée a été revendiquée comme étant un facteur prédictif de la thromboembolie veineuse récurrente. Les thrombi résiduels peuvent être un substrat facile pour la croissance du thrombus et, peut-être, peuvent suggérer un phénotype prothrombotique particulier.
À titre d'exemple, une structure plus solide du thrombus a été émise chez les porteurs de la mutation Leiden du facteur V après l'observation d'un risque moindre d'embolie pulmonaire chez les patients atteints de thrombose veineuse profonde. Dans cette optique, le rôle des résidus les thrombus ou les embolies en tant que facteurs prédictifs de récidive ont une certaine plausibilité biologique.
L'obstruction veineuse résiduelle après une anticoagulation appropriée a été revendiquée comme étant un facteur prédictif de la thromboembolie veineuse récurrente. Les thrombi résiduels peuvent être un substrat facile pour la croissance du thrombus et, peut-être, peuvent suggérer un phénotype prothrombotique particulier.
À titre d'exemple, une structure plus solide du thrombus a été émise chez les porteurs de la mutation Leiden du facteur V après l'observation d'un risque moindre d'embolie pulmonaire chez les patients atteints de thrombose veineuse profonde. Dans cette optique, le rôle des résidus les thrombus ou les embolies en tant que facteurs prédictifs de récidive ont une certaine plausibilité biologique.
Dans une étude prospective monocentrique incluant des patients consécutifs atteints de thrombose veineuse profonde proximale symptomatique décrite dans l'article d'Iding et al dans cette revue a testé une stratégie de prise en charge avec une durée d'anticoagulation adaptée à la thrombose résiduelle et au contexte de l'événement thrombotique (provoqué ou sans provocation).
Les patients présentant des facteurs de risque persistants de MTEV ont été exclus de l'étude.
Les patients présentant des facteurs de risque persistants de MTEV ont été exclus de l'étude.
Les auteurs n'ont trouvé aucune association entre la thrombose résiduelle et la MTEV récurrente après ajustement sur la durée du traitement anticoagulant, la thrombose veineuse profonde non provoquée, les antécédents de thromboembolie veineuse, l'insuffisance veineuse et l'hypertension.
Bien sûr, il est concevable que l'adaptation de la durée du traitement ait influencé les résultats de l'étude. En fait, une précédente méta-analyse individuelle de patients portant sur une population trois fois plus importante a montré que la thrombose résiduelle précoce est un facteur prédictif, bien que faible, de récidive
Bien sûr, il est concevable que l'adaptation de la durée du traitement ait influencé les résultats de l'étude. En fait, une précédente méta-analyse individuelle de patients portant sur une population trois fois plus importante a montré que la thrombose résiduelle précoce est un facteur prédictif, bien que faible, de récidive
La stratégie de prise en charge testée par Iding et al a adapté l'anticoagulation à la thrombose résiduelle chez les patients traités pour une thrombose veineuse profonde provoquée et non provoquée. Il existe une grande quantité de données montrant que le réglage de la thromboembolie veineuse index peut être utilisé pour classer efficacement les patients. selon le risque de récidive. Plus le risque attribuable à la condition déclenchante de la thromboembolie veineuse index (comme une chirurgie majeure et un traumatisme majeur) est élevé, plus le risque de thromboembolie veineuse récurrente au-delà de l'arrêt du traitement anticoagulant est faible. Dans cette optique, un traitement anticoagulant de 3 mois est actuellement recommandé pour les thromboembolies veineuses survenant après exposition à des facteurs de risque transitoires majeurs. Environ 40 à 60 % des patients souffrent de thromboembolie veineuse en l'absence de facteurs de risque identifiables.
Quelle que soit la définition retenue pour ces patients (idiopathiques, non provoqués), ils présentent un risque élevé de récidive thromboembolique veineuse se poursuivant au-delà de 3 mois après l'épisode index; le risque est particulièrement élevé dans les 2 premières années suivant la thromboembolie veineuse index puis commence à décliner et atteint un plateau, mais ne tombe jamais à zéro. Ces patients sont les principaux candidats à une prévention étendue des récidives. Les patients ayant une thromboembolie veineuse dans le cadre de facteurs de risque transitoires mineurs (comme un traumatisme mineur, un alitement court) représentent une catégorie particulière car leur risque de récidive semble supérieur à celui des patients ayant un événement associé à des facteurs de risque majeurs et inférieur à celui-ci. des patients ayant un événement non associé à des facteurs de risque identifiables. Dans l'hypothèse d'un phénotype prothrombotique non identifié, ces patients ont parfois été envisagés en prévention secondaire.
En incluant les patients traités pour une thrombose veineuse profonde associée à des facteurs de risque transitoires, Iding et al suggèrent que ces patients pourraient être candidats à une stratification plus poussée du risque.La stratification du risque a été initialement proposée pour les patients souffrant de thromboembolie veineuse non associée à des facteurs de risque identifiables, mais a été récemment proposée également pour les patients ayant une thromboembolie veineuse dans le contexte de facteurs de risque mineurs. Dans la poursuite de la médecine personnalisée, plusieurs prédicteurs ont été proposés pour stratifier le risque de récidive.
Des prédicteurs individuels ont été intégrés dans des modèles et des scores pour estimer le risque individuel de récidive de thromboembolie veineuse et adapter la durée de l'anticoagulation.
Le sexe masculin, l'âge et les D-dimères sont généralement inclus parmi les éléments de ces modèles.
La question dans la pratique clinique actuelle est de savoir si la stratification du risque de récidive est toujours pertinente à l'ère des anticoagulants oraux directs (AOD). Les AOD ne nécessitent pas de surveillance ni d'ajustement posologique et, plus important encore, sont associés à environ 50 % du risque d'hémorragie majeure des AVK.
Les résultats obtenus avec des doses réduites d'apixaban et de rivaroxaban ont changé le paradigme du traitement prolongé de la thromboembolie veineuse.
En fait, la réduction du fardeau attendu de l'anticoagulation pourrait conduire à réduire le seuil de risque estimé de récidive chez les patients candidats à une prévention étendue de la thromboembolie veineuse récurrente.
À ce jour, aucune étude à grande échelle avec un suivi à long terme n'a confirmé les résultats des essais cliniques randomisés avec l'apixaban ou le rivaroxaban à faible dose pour la prévention secondaire de la thromboembolie veineuse, mais ces schémas thérapeutiques sont largement utilisés en pratique clinique.
Dans ce scénario, abandonner définitivement la stratification des risques pourrait encore être simpliste ; en effet, la poursuite des AOD, même à doses réduites, interfère avec le mode de vie (risque d'hémorragie traumatique, préjudices potentiels pour le fœtus) et augmente les coûts pour les patients et le système de santé.
En raison de sa valeur prédictive limitée, la thrombose résiduelle ne devrait probablement pas être utilisée pour sélectionner les patients pour une prévention prolongée de la thromboembolie veineuse récurrente.
Cependant, les thrombus et les embols résiduels pourraient représenter un facteur de confusion lors de la recherche de récidive. Pour cette raison, une échographie veineuse doit être obtenue à l'arrêt du traitement chez tous les patients traités pour une thrombose veineuse profonde afin d'améliorer la précision du diagnostic de récidive homolatérale. Pour limiter l'exposition aux rayonnements et les effets indésirables dus au produit de contraste, l'imagerie de suivi doit être limitée aux patients présentant des symptômes persistants après une embolie pulmonaire index.
A la différence des constatations isolées, une thrombose résiduelle ou des embols dans le cadre d'un syndrome post-thrombotique sévère ou d'une hypertension pulmonaire post-embolique pourraient jouer en faveur d'une prévention élargie de la thromboembolie veineuse récidivante. Cela réclame des essais cliniques et des voies structurées pour la prise en charge à long terme après thromboembolie veineuse chez les patients avec séquelles.
Outre le risque absolu de récidive, il convient de noter que la thromboembolie veineuse a tendance à récidiver avec la présentation clinique de l'événement index, c'est-à-dire que la thrombose veineuse profonde se reproduit généralement sous forme de thrombose et l'embolie pulmonaire sous forme d'embolie. Cela peut avoir un impact sur le taux de létalité des récidives après une thrombose veineuse profonde index ou une embolie pulmonaire index. Dans cette optique, l'arrêt de l'anticoagulation est probablement une option raisonnable chez tous les patients après un premier épisode de thrombose veineuse profonde en l'absence de facteurs de risque majeurs persistants.
Néanmoins, le rôle de la préférence du patient est souvent préconisé dans la prise de décision sur la prévention prolongée de la thromboembolie veineuse récurrente.
Les patients doivent être informés des avantages et des risques de la thromboembolie veineuse et du traitement anticoagulant, mais les médecins doivent donner une opinion claire à chaque patient spécifique.sur ce qu'ils croient être la meilleure stratégie. Il doit être clair que les prolongations définitives de l'anticoagulation au-delà de 3 mois (c'est-à-dire 3 mois supplémentaires, 9 mois, etc.) ne font que retarder les récidives jusqu'à l'arrêt du traitement.
En conclusion, la thrombose résiduelle doit être évaluée chez tous les patients au moment de l'arrêt du traitement anticoagulant pour améliorer la précision du diagnostic de récidive. Le rôle de la thrombose résiduelle dans la prise de décision concernant la nécessité d'une prévention secondaire est limité en dehors du contexte du syndrome post-thrombotique ou de l'hypertension pulmonaire post-embolique chronique.
Des données complémentaires sont préconisées pour mieux définir les candidats et les stratégies de prévention secondaire des thromboembolies veineuses récidivantes
Des données complémentaires sont préconisées pour mieux définir les candidats et les stratégies de prévention secondaire des thromboembolies veineuses récidivantes
(NCT04168203, NCT04257487, NCT03285438
Nouveau paradigme ? : MTEV sans facteur déclenchant et hors cancer, TVP proximale et ou EP ,AOD au long cours, réévaluation annuel du risque hémorragique......une attitude qui se défend, mais est-ce la bonne attitude aujourd'hui ?
Nouveau paradigme ? : MTEV sans facteur déclenchant et hors cancer, TVP proximale et ou EP ,AOD au long cours, réévaluation annuel du risque hémorragique......une attitude qui se défend, mais est-ce la bonne attitude aujourd'hui ?
La question et la réflexion restent au coeur de cette décision. Lorsqu'un traitement anti thrombose veineuse et très peu hémorragique sera sur la marché (antiXI ?) , ce traitement sera la référence......peut être !
Ne cédons pas à la facilité de la prescripoion des AOD car ce sont des anttocoagulants. La MTEV est-elle une affection inflammatoire chronique évolutive dans le temps et ce quelque soit son mode d'entrée. Si oui l'anticoagulation au long cours paraît une option raisonnable. Mais attention à la population âgée et surtout polymédicamentée avec une fonction rénale limite.
Un point important de cet article l'absence de significativité de l'obstruction résiduelle en tant que modulatrice de la durée de l'anticoagulation, il faut insister sur ce point qui ne concerne que la TVP et non l'EP.
Enfin il faut se concenter en matière de MTEV sur un traitement anticoagulant personnalisé pour chaque patient , rien de sytématique . Il faut se poser la questoion de l'anticoagulation de manière binaire, oui, non et justifier vos décisions au patient. en tenant compte de ses souhaits.
Le bin sens clinque dans la vraie vie c,'est ce qui est le plus précieux.
Ne cédons pas à la facilité de la prescripoion des AOD car ce sont des anttocoagulants. La MTEV est-elle une affection inflammatoire chronique évolutive dans le temps et ce quelque soit son mode d'entrée. Si oui l'anticoagulation au long cours paraît une option raisonnable. Mais attention à la population âgée et surtout polymédicamentée avec une fonction rénale limite.
Un point important de cet article l'absence de significativité de l'obstruction résiduelle en tant que modulatrice de la durée de l'anticoagulation, il faut insister sur ce point qui ne concerne que la TVP et non l'EP.
Enfin il faut se concenter en matière de MTEV sur un traitement anticoagulant personnalisé pour chaque patient , rien de sytématique . Il faut se poser la questoion de l'anticoagulation de manière binaire, oui, non et justifier vos décisions au patient. en tenant compte de ses souhaits.
Le bin sens clinque dans la vraie vie c,'est ce qui est le plus précieux.