“ Nous réglons notre vie sur les exemples : ce n'est pas la raison qui nous façonne ; c'est la coutume qui nous entraîne. ” Sénèque
“ Les hommes, avec des lois sages, ont toujours eu des coutumes insensées. ” Voltaire
Avant Propos
Recommandation
"Document destiné à aider les professionnels de santé à proposer des examens ou des traitements adaptés à un patient dans une situation donnée. L’élaboration des recommandations s’appuie sur les recherches scientifiques en comparant les différentes prises en charge de la maladie et en évaluant leurs bénéfices et leurs risques, et sur l’avis d’experts. Ces documents établissent les solutions les mieux adaptées pour chaque type de cancer, en fonction notamment de son évolution. On parle parfois de RPC (recommandation pour la pratique clinique) ou de de référentiel de bonnes pratiques."
https://www.e-cancer.fr/Dictionnaire/R/recommandation
"Les « recommandations de bonne pratique » (RBP) sont définies dans le champ de la santé comme « des propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données ». Elles s’inscrivent dans un objectif d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Les recommandations de bonne pratique élaborées par la HAS ont pour objet de guider les professionnels de santé dans leurs activités professionnelles, sur la base des connaissances médicales avérées à la date de leur édition.
“ Les hommes, avec des lois sages, ont toujours eu des coutumes insensées. ” Voltaire
Avant Propos
Recommandation
"Document destiné à aider les professionnels de santé à proposer des examens ou des traitements adaptés à un patient dans une situation donnée. L’élaboration des recommandations s’appuie sur les recherches scientifiques en comparant les différentes prises en charge de la maladie et en évaluant leurs bénéfices et leurs risques, et sur l’avis d’experts. Ces documents établissent les solutions les mieux adaptées pour chaque type de cancer, en fonction notamment de son évolution. On parle parfois de RPC (recommandation pour la pratique clinique) ou de de référentiel de bonnes pratiques."
https://www.e-cancer.fr/Dictionnaire/R/recommandation
"Les « recommandations de bonne pratique » (RBP) sont définies dans le champ de la santé comme « des propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données ». Elles s’inscrivent dans un objectif d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Les recommandations de bonne pratique élaborées par la HAS ont pour objet de guider les professionnels de santé dans leurs activités professionnelles, sur la base des connaissances médicales avérées à la date de leur édition.
Les RBP sont édictées par différents organismes, suivant leur champ d’action, au regard des connaissances internationales du moment. Elles sont rédigées par un groupe d’experts scientifiques et professionnels du sujet à traiter. À partir d’une documentation reprenant l’état des lieux du moment, en matière de pratiques et de connaissances, ces experts confrontent leurs points de vue et cherche à trouver un consensus pour élaborer les recommandations de bonnes pratiques professionnelles. Avant publication, ces recommandations sont présentées à la Commission en charge du social et du médico-social, sous l’égide de la Haute Autorité de Santé (HAS) ou de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM). Tous les domaines de la médecine ont leur société savante de référence."
https://www.cairn.info/deas--9782311660791-page-606.htm
Casper Falster, Maja Hellfritzsch, Thomas Agerbo Gaist, Mikkel Brabrand, Rahul Bhatnagar, Mads Nybo, Niels Holmark Andersen, Gro Egholm, Comparison of international guideline recommendations for the diagnosis of pulmonary embolism,
Comparaison des recommandations internationales pour le diagnostic de l'embolie pulmonaire The Lancet Haematology, 2023,
https://www.thelancet.com/journals/lanhae/article/PIIS2352-3026(23)00181-3/fulltext?dgcid=raven_jbs_aip_email
https://www.thelancet.com/journals/lanhae/article/PIIS2352-3026(23)00181-3/fulltext?dgcid=raven_jbs_aip_email
L'embolie pulmonaire est l'une des principales causes de décès dus aux maladies cardiovasculaires. Un diagnostic rapide est crucial, mais difficile, car le tableau clinique de l'embolie pulmonaire n'est pas spécifique et est facilement confondu avec d'autres urgences médicales courantes. Règles de prédiction cliniqueet la mesure des D-dimères permettent la stratification des patients en groupes de prévalence attendue et sont des éléments clés dans une sélection adéquate des patients pour l'imagerie diagnostique ; cependant, les forces et les faiblesses des multiples règles de prédiction proposées, le moment où mesurer les D-dimères et le seuil à appliquer pourraient être insaisissables pour une proportion importante de médecins. 13 recommandations internationales rédigées par des sociétés médicales ou des groupes d'auteurs experts fournissent des recommandations sur les facettes des investigations diagnostiques en cas de suspicion d'embolie pulmonaire, dont certaines sont caractérisées par une hétérogénéité prononcée. Cette revue résume les principales recommandations de chaque ligne directrice, considère les données probantes les plus récentes sur le sujet, compare les recommandations des lignes directrices sur chaque facette du diagnostic de l'embolie pulmonaire,
Klok FA, Ageno W, Ay C, Bäck M, Barco S, Bertoletti L, Becattini C, Carlsen J, Delcroix M, van Es N, Huisman MV, Jara-Palomares L, Konstantinides S, Lang I, Meyer G, Ní Áinle F, Rosenkranz S, Pruszczyk P. Optimal follow-up after acute pulmonary embolism: a position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function, in collaboration with the European Society of Cardiology Working Group on Atherosclerosis and Vascular Biology, endorsed by the European Respiratory Society. Eur Heart J. 2022 Jan 25;43(3):183-189. doi: 10.1093/eurheartj/ehab816. PMID: 34875048; PMCID: PMC8790766.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8790766/
Aperçu des principales conclusions de la prise de position. SAPL, syndrome des anticorps antiphospholipides ; aPTT, temps de céphaline activée ; CTEPH, hypertension pulmonaire thromboembolique chronique ; PE, embolie pulmonaire.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8790766/
Commentaire
Point numéro 1 : le diagnostic d'EP doit toujours être un diagnostic de CERTITUDE quelque soit les circonstances (grossesse comprise)
Poinr numéro 2 : le traitement à domicile d'une EP si il est possible n'est pas vraiement une réalité, les MG sont relativement hostiles.
Point numéro 3 : notons qu'en Frances les recommandations dur la MTEV (EP comprise) ont été des recommandations MULTI/INTER- SOCIETES , il faut le saluer.....à a quand des recommandations MULTI/INTER-PAYS !
https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/2019_mtev_recos_multi-societes_sfmv.pdf
13 recommandations sur l'EP au niveau internationale ....ça fait beaucoup..... trop,
3 devraient suffir : une pour l'Europe, une pour les USA , Canada et Amérique du Sud et une pour l'Asie. Les habitudes sont très différentes entre ces "3 continents" et les pays qui les constituent .
Aperçu des éléments recommandés dans chaque partie des investigations diagnostiques de l'embolie pulmonaire
Évaluation clinique (bleu), évaluation de la probabilité pré-test (vert), mesure des D-dimères (jaune) et imagerie diagnostique (rouge). Dessiné par TAG.
Cette revue donne un aperçu des 13 recommandations les plus récentes sur le diagnostic de suspicion d'embolie pulmonaire et met en évidence la littérature récente importante.
Conclusion
Cette revue donne un aperçu des 13 recommandations les plus récentes sur le diagnostic de suspicion d'embolie pulmonaire et met en évidence la littérature récente importante.
Une approche diagnostique synthétisée, basée sur les recommandations les plus courantes, stipule que chez le patient hémodynamiquement stable, une évaluation clinique ne fournissant pas d'explication alternative aux symptômes du patient doit être suivie d'une évaluation pré-test de la probabilité d'embolie pulmonaire, soit par l'utilisation de l'outil de Wells » ou le score révisé de Genève .
Par la suite, les D-dimères avec un seuil ajusté en fonction de l'âge sont mesurés dans les cas de probabilité pré-test faible à intermédiaire. Lorsque les D-dimères sont élevés ou que la probabilité pré-test est élevée, les patients doivent être orientés vers le CTPA.
Si le CTPA est contre-indiqué, les patients peuvent être orientés vers un scanner VQ.
Chez le patient hémodynamiquement instable chez lequel on soupçonne une embolie pulmonaire, si la CTPA n'est pas immédiatement réalisable, une échocardiographie doit être réalisée. En cas de contrainte ventriculaire droite, envisager d'administrer une thrombolyse avant de finaliser le diagnostic.
Les divergences majeures entre les lignes directrices concernent les schémas thérapeutiques empiriques et le rôle de l'échographie chez le patient hémodynamiquement stable avec suspicion d'embolie pulmonaire. Des études de gestion prospectives suffisamment puissantes sont justifiées pour explorer davantage l'efficacité et la sécurité de ces aspects du diagnostic de l'embolie pulmonaire.
Les recommandations MADE in FRANCE :
https://splf.fr/wp-content/uploads/2020/07/recos-veineuse-thromboembolique.pdf
Libre d'accés
A LIRE
https://splf.fr/wp-content/uploads/2020/07/recos-veineuse-thromboembolique.pdf
Libre d'accés
Stratification du risque et suivi étroit au cours du premier mois
Pour le Pr Olivier les patients selon leur niveau de risque. 20 à 30% des patients à faible risque d’évolution défavorable peuvent être traités en ambulatoire.
Ensuite, il convient d’éliminer les contre-indications aux anticoagulants, et la surveillance de ces patients doit être attentive dans le premier mois, puisque la moitié des complications surviennent dans cet intervalle.
Lorsque ces patients sont suivis en ambulatoire, ils doivent être revus précocement, dans la première semaine suivant le diagnostic.
Cette consultation permet d’optimiser l’information de ces patients, et leur éducation thérapeutique. Elle permet aussi de débriefer l’épisode, de répondre à leurs questions et ainsi de soulager leur éventuelle anxiété.
Ensuite, il convient d’éliminer les contre-indications aux anticoagulants, et la surveillance de ces patients doit être attentive dans le premier mois, puisque la moitié des complications surviennent dans cet intervalle.
Lorsque ces patients sont suivis en ambulatoire, ils doivent être revus précocement, dans la première semaine suivant le diagnostic.
Cette consultation permet d’optimiser l’information de ces patients, et leur éducation thérapeutique. Elle permet aussi de débriefer l’épisode, de répondre à leurs questions et ainsi de soulager leur éventuelle anxiété.
À un mois, le pneumologue doit s’assurer de l’observance du patient, et de la tolérance au traitement qui a été choisi. Le suivi des symptômes ayant mené au diagnostic est important.
La recherche de néoplasie occulte doit se faire à ce moment-là, après un épisode thromboembolique non provoqué, chez les patients âgés de 50 ans ou plus : un examen clinique, un bilan biologique simple avec calcémie, et des explorations ciblées sur les néoplasies les plus fréquentes gynécologiques et prostatiques. Le bilan de thrombophilie est recommandé en cas d’embolie pulmonaire non provoquée, chez les patients de moins de 50 ans, et avec antécédents familiaux
https://splf.fr/embolie-pulmonaire-les-recommandations-ont-elles-reponse-a-tout/#fn-64115-2A LIRE
Klok FA, Ageno W, Ay C, Bäck M, Barco S, Bertoletti L, Becattini C, Carlsen J, Delcroix M, van Es N, Huisman MV, Jara-Palomares L, Konstantinides S, Lang I, Meyer G, Ní Áinle F, Rosenkranz S, Pruszczyk P. Optimal follow-up after acute pulmonary embolism: a position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function, in collaboration with the European Society of Cardiology Working Group on Atherosclerosis and Vascular Biology, endorsed by the European Respiratory Society. Eur Heart J. 2022 Jan 25;43(3):183-189. doi: 10.1093/eurheartj/ehab816. PMID: 34875048; PMCID: PMC8790766.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8790766/
Aperçu des principales conclusions de la prise de position. SAPL, syndrome des anticorps antiphospholipides ; aPTT, temps de céphaline activée ; CTEPH, hypertension pulmonaire thromboembolique chronique ; PE, embolie pulmonaire.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8790766/
Commentaire
Point numéro 1 : le diagnostic d'EP doit toujours être un diagnostic de CERTITUDE quelque soit les circonstances (grossesse comprise)
Poinr numéro 2 : le traitement à domicile d'une EP si il est possible n'est pas vraiement une réalité, les MG sont relativement hostiles.
Point numéro 3 : notons qu'en Frances les recommandations dur la MTEV (EP comprise) ont été des recommandations MULTI/INTER- SOCIETES , il faut le saluer.....à a quand des recommandations MULTI/INTER-PAYS !
https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/2019_mtev_recos_multi-societes_sfmv.pdf13 recommandations sur l'EP au niveau internationale ....ça fait beaucoup..... trop,
3 devraient suffir : une pour l'Europe, une pour les USA , Canada et Amérique du Sud et une pour l'Asie. Les habitudes sont très différentes entre ces "3 continents" et les pays qui les constituent .
Mais la démultiplication des recommandations en générale n'est pas une bonne chose.
En fait à la lecture de cet article il existe un consensus de base. Si on extrapole autant de recommandations pour toutes les affections en générale.......le travail des médecins serait plus que compliqué voire IMPOSSIBLE !
Aujourd'hui nous sommes citoyens du monde, essayons de concrétiser ce fait dans le domaine médicale.
Aujourd'hui nous sommes citoyens du monde, essayons de concrétiser ce fait dans le domaine médicale.
Il faut beaucoup de raison et de pragmatisme pour cela.
En fait le paramétre qui différencie les "us et les coutumes" de chacun est représenté par le systéme médical de chaque pays.
A partir d'un consensus le plus représentatif, chaque pays devra s' approprier les recommandations en tenant compte de ses spécificités....ses "us et coutumes" mais la base doit être la plus consensuelle possible.
Attention à l'empirisme en matière recommandations médicales, ce qui à priori est "impensable" !
Attention à l'empirisme en matière recommandations médicales, ce qui à priori est "impensable" !
EMPIRISME
EMPIRISME : les définitions du Larousse
Que ce soit dans la presse médicale et de plus en plus NON MEDICALE, au niveaux des réseaux sociaux, nous avons assisté à une avalanche de recettes de cuisine chez les patients atteints du COVID-19. Tout a été essayé et rapporté du style j'ai traité 2 patients avec tel + tel médicament et ça a marché et je continue et je vous le recommande etc.
Théorie philosophique selon laquelle la connaissance que nous avons des choses dérive de l'expérience.- Méthode reposant exclusivement sur l'expérience, sur les données et excluant les systèmes a priori.
- Manière de se comporter en tenant compte surtout des circonstances et sans principes arrêtés ; pragmatisme.
Que ce soit dans la presse médicale et de plus en plus NON MEDICALE, au niveaux des réseaux sociaux, nous avons assisté à une avalanche de recettes de cuisine chez les patients atteints du COVID-19. Tout a été essayé et rapporté du style j'ai traité 2 patients avec tel + tel médicament et ça a marché et je continue et je vous le recommande etc.
Tout ceci au mépris de toutes les régles scientifiques de base. Oui le COVID-19 n'avait pas de traitement clairement identifié, oui on utilise des molécules efficaces des affections proches, mais oui il faut faire des essais thérapeutiques dignes de ce nom.
L'empirisme ça peut marcher ponctuellement pour des affections non graves mais quand ça ne fonctionne pas et qu'il y a des décès on ne le sait jamais.
Aujourd'hui on a fait tout à l'envers durant la pandémie en matière de traitement c'est la porte ouverte à TOUT et à N'IMPORTE QUOI.
Tout ceci semble évident et pourquoi en parler et l'écrire ?
Simplement par ce que c'est dangereux, aucun contrôle, aucune supervisation, ça repose souvent sur une intuition...passagère.....je vais essayer ça !
Simplement par ce que c'est dangereux, aucun contrôle, aucune supervisation, ça repose souvent sur une intuition...passagère.....je vais essayer ça !
Mais attention il y a un patient devant vous qui souffre, qui est en détresse, qui a un risque de décès, l'empirisme ne peut être en aucun cas la solution. Car si on prend cette voie, ce sera la porte ouverte au retour des sorciers, des marabouts, des gourous.
" En respectant la science il n'y a aucune interdiction d'innover grâce à l'expérience, c'est la première étape de la science" Claude Bernard .
Alors vous allez me dire tout cela n'a rien à voir avec les recommandations médicales.
En fait oui, les recommandations sont le bon sens quand elles sont médicales.
Mais dans la vraie vie les patients reçoivent une avalanche de recommandations médicales par leur entourage, les amis, la famille ..l'extra médicale. Et là tout est possible.
" En respectant la science il n'y a aucune interdiction d'innover grâce à l'expérience, c'est la première étape de la science" Claude Bernard .
Alors vous allez me dire tout cela n'a rien à voir avec les recommandations médicales.
En fait oui, les recommandations sont le bon sens quand elles sont médicales.
Mais dans la vraie vie les patients reçoivent une avalanche de recommandations médicales par leur entourage, les amis, la famille ..l'extra médicale. Et là tout est possible.
Dernièrement un patient qui présente une AOMI sévères, AOMI, non suivie me déclare, ma cousine m'a conseillé csemédicaments : APIXABAN 5 mg/j 1 de chaque matin et ça ne me fait rien ,le patient présente des douleurs de décubitus. ++++
Ce n'est pas de l'empirisme mais de la "connerie". D'où venaient ces médicaments ? De l'armoire à pharmacie familiale, la cousine garde tout et offre ses soins...gratuitement ....c'est ça aussi la vraie vie.
Pour clore le débat avec le patient je lui demande si sa cousine était médecin et son année de thèse, la discussion a été close et nous sommes revenus à la médecine et aux recommandations, dans son cas une hospitalisation en urgence.
La délivrance des médicaments à l'unité, voilà une recommandation forte surtout dans une période de pénurie de médiacments
RECOMMANDATIONS= FMC , EPP et DPC et ça devrait être obligatoire chaque année et non tous les 3 ans !
Quel est le % de médecins qui connaissent les recommandations : pas assez et trop peu encore en 2023 !
Alors halte à la multiplication des recommandations sur le même sujet, simplifions et revenons à l'essentiel, c'est possible pour 80% de la médecine. La caricature actuelle, la prévention primaire CV , trop de recommandations, trop d'avis divergents, chacun fait ce qu'il veut et comme il le sent, l'empirisme n'est jamais loin d'une certaine manière.
Pour clore le débat avec le patient je lui demande si sa cousine était médecin et son année de thèse, la discussion a été close et nous sommes revenus à la médecine et aux recommandations, dans son cas une hospitalisation en urgence.
La délivrance des médicaments à l'unité, voilà une recommandation forte surtout dans une période de pénurie de médiacments
RECOMMANDATIONS= FMC , EPP et DPC et ça devrait être obligatoire chaque année et non tous les 3 ans !
Quel est le % de médecins qui connaissent les recommandations : pas assez et trop peu encore en 2023 !
Alors halte à la multiplication des recommandations sur le même sujet, simplifions et revenons à l'essentiel, c'est possible pour 80% de la médecine. La caricature actuelle, la prévention primaire CV , trop de recommandations, trop d'avis divergents, chacun fait ce qu'il veut et comme il le sent, l'empirisme n'est jamais loin d'une certaine manière.