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• De la multiplication des recommandations en Médecine
   iconographie
   
  

  "Les vérité scientifiques ont une durée de vie, inférieure à celle des patients "Michel Dauzat
  
  " Délibérer en Médecine, c'est prendre la décision la moins mauvaise" Agata Zielinski
  
  

  « C’est dans la maladie que nous nous rendons compte que nous ne vivons pas seuls mais enchaînés à un être d’un règne différent, dont des abîmes nous séparent, qui ne nous connaît pas et duquel il est impossible de nous faire comprendre : notre corps. »

  Marcel Proust

  
  

  Cette citation de Michel Dauzat justifie d'un part l'existence des recommandations et  d'autre part de la formation médicale continue.
  
  La deuxième citation évoque la délibération en Médecine, c'est la délibération selon Aristote
  La décision Raison et émotions (sfap.org)
  
  Délibération.
  • Inventaire des données, des différentes solutions
  possibles, formulation des objectifs.
  • Évaluer, comparer.
  • Image de la balance (« peser le pour et le contre », le "bénéfice et le risque").
  Choix.
  • Préférer.
  • Renoncer.
  Action.
  • Mise en œuvre de la solution retenue.
  
  Cette délibération pluri disciplianire , RCP, est de plus en plus "recommandée"  en médecine
  
  La troixième de Marcel Proust, c'est la relation patient/médecin, relation si particulière, le colloque singulier. Parler, écouter, partager, informer , c'est ce qu'attendent les patients. Trop de plaintes patients/médecins sont le résultat de l'absence d'échanges.
  
  Au milieu de tout cela : LES RECOMMANDATIONS, " une sorte de  DALLOZ" médical....MAIS....
   
  Les recommandations sont toujours attendues, mais il est vrai que trop souvent elles s'entrechoquent sur une même thématique. Les différences ne sont pas énormes, mais elles existent. 
   
  Il est donc souhaitable que les Sociétés Savantes s'associent entre elles lorqu'une thématique concernce plusieurs spécialités.
  
  En Médecine Vasculaire c'est ce qui a été fait avec  les recommandations sur la MTEV INTER SPECIALITEES managées par la Société  de Pneumologie de Langue Française et par Olivier Sanchez, un travail brillant , il faut le souligner.
  L'actualisation devrait se faire tous les 2 à 3 ans en gardant le même schéma organisationel, voire moins nous y reviendrons.
  
  Il est hautement souhaitable que ce schéma se reproduise à l'échelle européenne puis mondial notamment pour la pathologie cardio vasculaire
  
  Penons l'exemple du DIABETE : too much ! Ce qu'il ne faudrait pas faire. (@SABOURETCardio)
  
  
  Toutes les recommandations doivent être accessibles gratuitement  et ce quelque soit la revue, le péage du savoir , sport favori des éditeurs scientifiques doit disparaître TOTALEMENT.
  
  Par ailleurs à l'image de ce qui s'est passé durant la pandémie, publications gratuites, accessibles à toutes et avec  avec un  délai court entre l'envoi des textes d'une recommandation et leur publication.
   
  Il arrive que certaines recommandations qui sont publiés sont  déjà obsolètes au moment de leur publication
  
  Mise en ligne des recommandations avec actualisation semestrielle, régulière et gratuite, travail de réalisation plus facile.
  
  L'industrie pharmaceutique ne doit pas sponsoriser le travail réalisé dans le cadre des recommandations.
  
  Comment lire les recommandations ? 
  Deux manières 
  La manière simple
  Qu’est-ce que le niveau de preuve scientifique ? et l’Evidence-based medicine (EBM) ? – Méta analyse HCQ / HCQ+AZ (wordpress.com)
  
  
  
  
  La manière EXPERTE (AHA) 
  2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines - ScienceDirect
  
  Dans le cadre de la FMC, des EPP, des Congrès, des réunions loco-égionales, les recommandations devraient faire l'objet de focus réguliers. Elles doivent être un fil rouge. La SFMV sur son site a donné une place importante au comité de recommandations, allez y ! Recommandations et Standards de Qualité | Portail Vasculaire de la SFMV
  
  
  Pourquoi ? Tout simplement parce que la VRAIE VIE nous montre que ces recommandations ne sont pas suivies ou alors elles sont inconnues.Des discussions de cas cliniques est un moyen simple de confronter nos décisions aux recommandations. Le DROIT de TRANSGRESSION qui existe en médecine ne doit pas devenir la règle mais il reste possible. (MEDVASC - Principe de Transgression) 
  
  Alors soyons consciencieux, toute nouvelle recommandation doit être lue et appliquée quand cela est possible. Mais tout être humain malheureusement heureusement ne rentre pas toujours sans un cadre spécifique. A nous de faire la part des choses, de nous rapprocher des recommandations, afin que la décision médicale si elle reste complexe, elle peut aussi se rapprocher de ces fameuses recommandations.......à la condition de les connaître. L'expérience, l'intuition, permettent non pas de passé outee les recommandations mais d'adapter la décision médicale tout en restant "dans les clous"
  
  Enfin il faut savoir qu'en cas de litige avec un patient sur une décision médicale, sur un traitement  ce sont les recommandations qui sont la base de l'argumentaire du plaignant donc le patient par l'intermédiaire de son avocat.......
  
  Mon Patron,  le Pr Charles Janbon est expert en Médecine Vascualiare. Une année il me soumet un document de 250 pages, je pensais que c'était une thèse, à tord, c'était l'argumentaire des avocats dans une affaire de complications graves après une chirurgie carotidienne asymptomatique.
  
  J'ai pris connaissance de ce dossier, et à mon grand étonnement je lis une synthèse complète de toutes les recommandations sur la chirurgie carotidienne avec une synthèse de haut vol. En fait les avocats avait réaliser la recommandation des recommandations. Un travail de haute teneur scientifique avec  la collaboration scientifique d'experts médicaux de haut vol. La partie adverse a fait de même, neutralisation réciproque.
  
  Cette annedocte est là pour faire comprendre qu'en cas de décisions médicales incompatbiles avec les recommandations il faut les justifier point par point.
  
  
  Les  recommandations ne sont ni la Loi ni les Dix Commandements. Mais ce sont des lignes directrices que l'on doit connaître. Ensuite à nous , en collaboration avec le patient et surtout une information compléte de trouver la meilleure solution pour le cas qu'il présente.
  
  Pour les cas délicats, une décision peut être prise après une consultation dédiée avec le patioent, ce que j'essaye de faire. Autre possibilité passer la main et adresser le patient vers un autre spécialiste , enfin une RCP est toujours une bonne solution pour les cas les plus délicats. La consultation dédiée avec le patient, son entourage foctionne bien dans 70% des cas. 
  
  Ignorer les recommandations est une faute médicale.
  
  A lire 
  DALLOZ Etudiant - Actualité: Qu’est-ce que le droit souple ? (dalloz-etudiant.fr)
  
   
   
   
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  Recos à diffusion très restreinte pour l'instant
  
• ISTH : recommandations traitement antithrombotique et Covid-19
   
   "L’homme se transporte dans l’avenir parce qu’il n’est jamais content du présent." Edward Young
  
  "Saisissez-vous du présent, vous dépendrez moins de l’avenir." Sénèque
  
  
  ISTH draft guidelines for antithrombotic treatment in COVID‐19
  https://cdn.ymaws.com/www.isth.org/resource/resmgr/guidance_and_guidelines/covid19/covid-19-draft_for_comment.pdf?_zs=g0fNf1&_zl=xTVI8
  
  Ce document est évolutif  +++, donc NON DEFINITIF
  
  Recommendations in this guideline are based on high‐ or moderate‐quality evidence available through March 2022. Future evidence supporting changes to these recommendations will be incorporated into focused updates.
  
  Lien pour participer à l'évolution de ces recommandations ISTH non définitives
  https://survey.alchemer.com/s3/6813979/ISTH-COVID-19-Public-Comment
  
  
  

  L'ISTH invite le public à commenter le projet de lignes directrices pour le traitement antithrombotique du COVID-19
  
  L'ISTH invite la grande communauté de la thrombose et de l'hémostase à commenter son projet de recommandations pour le traitement antithrombotique chez les patients atteints de COVID-19. Les cliniciens, les chercheurs, les professionnels paramédicaux, les décideurs, les représentants de l'industrie, les patients, les soignants et les autres membres du public sont invités à contribuer à ce processus.
  
  

  Les recommandations  sont basées sur un examen systématique des données probantes, suivi d'une discussion structurée par un groupe d'experts composé d'experts cliniques, de méthodologistes et de représentants de patients. Le processus d'élaboration des lignes directrices respecte la méthodologie de l'American College of Cardiology Foundation/American Heart Association pour évaluer le niveau de preuve (LOE) et la classe de recommandation (COR).
  
  

  Tous les commentaires recueillis au cours de la période de consultation publique seront fournis au comité des lignes directrices pour examen avant la finalisation des lignes directrices. Les commentaires sur le contenu sont les bienvenus, mais les recommandations - élaborées à l'aide d'un processus structuré, d'une gestion formelle des conflits d'intérêts et d'un vote anonyme par le panel - ne peuvent pas être modifiées à ce stade. Les commentaires sont également pris en compte au cours des multiples étapes qui suivent, y compris l'examen par les pairs des lignes directrices pour la publication des revues, les efforts de mise en œuvre et de diffusion après la publication et la révision future des lignes directrices.

  
  
  
  DRAFT MARS 2022Antithrombotiques, COVID-19 , patients à la maison: antiplaquettes et AOD NON, SULODEXIDE probablement, non disponible en France. Pour les patients à SUR-RISQUE de MTEV une prévention de la MTEV à dose prohylactique peut être indiquée. Le mieux c'est d'évaluer soit le Score de PADOUE ou le Score IMPROVE, mais rien de systématique. On peut conseiller aussi la marche et le port de MOIBAS de classe 2
  
  SULODEXIDE : https://medvasc.info/1404-fast-track-biblio-7-ftb,%20la%20mol%C3%A9cule%20%22manquante%22 :  la molécule "manquante" 
  Pour les patients hospitalisés en médecine mais " NON GRAVE" , prévention MTEV par HBPM ; dose prophylactique. Pour des patients "PLUS SEVERES" , une prévention de la MTEV par HBPM à dose curative est préférable à la dose PREVENTIVE ou INTERMEDIAIRE d'HBPM.Pou les patients "NON GRAVES" la dose intermédiare d'HBPM n'est pas recommandée, la dose prohylcatique oui +++
  La prévention de la MTEV pour les patients en réanimation seule la dose PROHYLACTIQUE d'HBPM est recommandée etnotamment pas la dose INTERMEDIAIRE.
  Au retour à domiclela prévention de la MTEV peut être envisagée par un un AOD type RIVAROXABAN 10 mg, 30 jours au cas par cas . Option à moduler à priori au cas par cas en fonction du risque de MTEV  surajouté du patient
  Rien n'est à ce jour gravé dans le marbre. Il reste une incertiutude sur le rôle de la DOSE INTERMEDIAIRE d'HBPM : COVI-DOSE devra être au rendez-vous
  
  Je vous invite à lire le DRAFT et en suivre l'évolution et participer à son évolution.
  
  
  
• ISTH2023 : TTT antithrombotique COVID-19

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