Introduction

L'hypertension représente un facteur de risque modifiable majeur de maladie coronarienne (CAD), d'insuffisance cardiaque (IC), d'accident vasculaire cérébral, de maladie rénale chronique (IRC) et de démence. 

Deux recommandations de pratique clinique bien établies sur l'hypertension comprennent celles de 2017 de l'American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) pour la prévention, la détection, l'évaluation et la gestion de l'hypertension artérielle chez les adultes et la publication récente de 2023 de la Société européenne. de l'hypertension (ESH) recommandations  pour la prise en charge de l'hypertension artérielle. 

Cette analyse passe en revue les principales similitudes et différences entre ces recommandations

Importance d’une mesure précise de la pression artérielle

Les deux recommandations  soulignent l’importance d’une mesure standardisée et précise de la pression artérielle (TA) et recommandent des mesures en cabinet pour le diagnostic.

Bien que les deux soient d’accord sur le fait que des appareils validés avec ballonnet doivent être utilisés pour les mesures de la pression artérielle, les directives ESH recommandent explicitement de ne pas utiliser d’appareils de mesure sans brassard.

Les "recos" de l'ESH soulignent le manque de protocoles de validation standardisés pour tester la précision de ces appareils et énumèrent les préoccupations concernant la nécessité d'un étalonnage périodique et l'utilisation de nouvelles technologies prédictives pour estimer la pression artérielle.  Il existe un consensus sur le fait que plusieurs mesures et suivis de la tension artérielle en cabinet avec surveillance de la pression artérielle à domicile ou surveillance ambulatoire de la pression artérielle devraient être effectués avant de diagnostiquer l'hypertension. Par rapport aux "recos" 2018 de la Société européenne de cardiologie (ESC)/ESH pour la prise en charge de l'hypertension artérielle, les "recos"  ESH 2023 mettent l'accent sur l'utilisation de la surveillance de la pression artérielle en dehors du bureau en plus des mesures traditionnelles en cabinet pour diagnostiquer l'hypertension. 

Stratification du risque cardiovasculaire

Les deux "recos" sont en faveur d' une évaluation des risques de maladies cardiovasculaires (MCV). Les 'recos" de l'ESH conseille net  d'utiliser l'outil d'évaluation systématique du risque coronarien 2 (SCORE2) mis à jour pour la stratification du risque de MCV.  Ce modèle d'estimation du risque est dérivé des données d'une large cohorte d'Européens sans maladie cardiovasculaire clinique ni diabète sucré (DM).  Alors que l'outil original d'évaluation systématique du risque coronarien (SCORE) incluait uniquement les événements cardiovasculaires mortels, l'outil SCORE2 estime le risque sur 10 ans d'événements cardiovasculaires mortels et non mortels chez les adultes de 40 à 69 ans, ce qui correspond à l'outil d'évaluation des risques cardiovasculaires. recommandé par la directive ACC/AHA.  Les "recos" de l'ACC/AHA conseillent  d'utiliser l'équation de cohorte groupée (PCE) pour estimer le risque sur 10 ans d'événements cardiovasculaires mortels et non mortels chez les adultes âgés de 40 à 79 ans.  Contrairement aux "recos" de l'ACC/AHA, les 'recos" de l'ESH conseillent  d'utiliser un outil d'évaluation des risques distinct pour les adultes de 70 ans et plus, dérivé d'une vaste cohorte norvégienne : l'évaluation systématique du risque coronarien 2 – personnes âgées (SCORE2-OP).  Alors que le PCE est utilisé pour guider les décisions de traitement de l'hypertension, le SCORE2 ne l'est pas. La 'recos" ACC/AHA est en faveur  du calcul du  risque chez les patients en prévention primaire et de commencer un traitement médical à un seuil de tension artérielle inférieur pour les patients à haut risque.

Catégories de tension artérielle et diagnostic d'hypertension

Les "recos" ESH 2023 maintiennent les mêmes classifications de grades BP que les "recos" ESC/ESH 2018.  L'ESH recommande un seuil >140/90 mm Hg (grade 1) pour le diagnostic de l'hypertension, tandis que la "recos" ACC/AHA conseille un seuil inférieur >130/80 mm Hg (stade 1). La pression artérielle systolique (PAS) comprise entre 130 et 139 mm Hg ou la pression artérielle diastolique (PAD) comprise entre 80 et 89 mm Hg représentent une hypertension de stade 1 dans les "recos" de l'ACC/AHA, alors que les "recos" ESH classent ces plages comme « normales » ou « normale élevée » (130-139/85-89 mm Hg). Alors que les "recos" ACC/AHA classent la TA ≥140/90 mm Hg comme hypertension de stade 2, les "recos" ESH subdivisent les niveaux de TA ≥140/90 mm Hg en hypertension de grades 1, 2 et 3 ( Tableau 1 ).

Tableau 1 : Similitudes et différences entre les lignes directrices de l'ACC/AHA et de l'ESH sur l'hypertension

Cibles du traitement de la tension artérielle

Les 'recos" de l'ACC/AHA sont en faveur d' un traitement jusqu'à un objectif de TA <130/80 mm Hg pour de nombreux patients. Les " recos" ESH conseillent  des objectifs de traitement de la tension artérielle qui diffèrent en fonction de l'âge. Bien que les "recos" ESH recommandent le même objectif de traitement de la TA que les "recos" ACC/AHA pour de nombreux adultes,

Les "recos" ESH conseillent  des seuils de traitement de la TA plus élevés pour les adultes de plus de 65 ans. Les "recos" ESH ciblent la TA <140/80 mm Hg pour les patients âgés de 65 à 79 ans. Pour les patients de cette tranche d’âge souffrant d’hypertension systolique isolée et pour les adultes de ≥ 80 ans, le seuil est encore plus clément, ciblant une PAS entre 140 et 150 mm Hg. Les "recos" de l'ESH recommandent également un objectif de TA plus élevé (<140/90 mm Hg) pour les patients souffrant d'hypertension et d'IRC que les "recos" de l'ACC/AHA (<130/80 mm Hg), mais recommandent le même objectif de TA (<130/80). mm Hg) pour les patients souffrant d'hypertension et de coronaropathie, de diabète et de maladie cérébro Vasculaire coexistants

Recommandations pour l’initiation d’un traitement médicamenteux

La promotion d’interventions liées au mode de vie visant à prévenir, traiter et retarder l’apparition de l’hypertension figure en bonne place dans les deux 'recos" . Les deux "recos" sont en faveur de l'instauration d'un traitement avec des agents antihypertenseurs chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire établie et une TA ≥ 130/80 mm Hg.

Les "recos" de l'ACC/AHA précisent en outre que les patients qui présentent un risque estimé de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse sur 10 ans supérieur à 10 % doivent également commencer un traitement. Les deux "recos" conseillent  l'instauration du traitement à des seuils de TA plus élevés, soit une PAS ≥ 140 mm Hg et/ou une PAD ≥ 90 mm Hg, quel que soit le risque cardiovasculaire (CV) calculé ou la maladie cardiovasculaire établie. Pour les personnes âgées (> 80 ans), les "recos"  de l'ESH recommandent explicitement un traitement médicamenteux lorsque la PAS est > 160 mm Hg, alors que les "recos" de l'ACC/AHA ne font pas cette distinction.

Pharmacothérapie

Les deux "recos" conseillent  que les traitements initiaux incluent au moins l'une des quatre classes principales : les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA), les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine (ARA), les diurétiques thiazidiques ou de type thiazidique et les inhibiteurs calciques (CCB).

Les lignes "recos "de l'ESH continuent d'inclure les bêtabloquants (BB) comme traitement facultatif de première intention sur la base d'essais contrôlés randomisés, contrairement aux "recos" de l'ACC/AHA. Les "recos" mettent toutes deux l’accent sur l’utilisation des BB chez les patients ayant des antécédents de cardiopathie ischémique ou d’IC.

Les "recos" de l'ESH recommandent également de prendre en compte les BB dans le traitement d'autres affections cardiovasculaires et non cardiovasculaires, telles que la fibrillation auriculaire, l'hypertension pendant la grossesse et l'hyperthyroïdie. 

Les deux "recos" conseillent  une thérapie combinée à un seul comprimé pour réduire le fardeau de la pilule et améliorer l’observance. Les "recos" de l'ESH sont en faveur de la combinaison privilégiée d'ACEI ou d'ARA avec des BCC ou des diurétiques thiazidiques/de type thiazidique.

Alors que les "recos" de l'ESH mettent fortement l'accent sur le traitement initial par une association de deux médicaments pour la plupart des patients souffrant d'hypertension, les "recos"  de l'ACC/AHA conseillent  cette approche pour les patients souffrant d'hypertension de stade 2, ceux dont la TA est > 20/10 mm Hg au-dessus de leur TA cible, et Patients noirs.

Thérapie de dénervation rénale

Les "recos" ESH mises à jour recommandent désormais d’envisager le traitement par dénervation rénale comme traitement supplémentaire ou alternatif chez les patients souffrant d’hypertension résistante incontrôlée ou d’effets indésirables aux médicaments, ce qui constitue un changement par rapport aux "recos"  ESC/ESH 2018. 

Conclusions

Les "recos" ESH 2023 n’ont pas approuvé de changements majeurs à leurs principales recommandations ; cependant, les "recos" s’alignent désormais plus étroitement sur les "recos" ACC/AHA de 2017. Bien que ces "recos" représentent une étape vers l’harmonisation des recommandations, des différences clés subsistent, notamment quant au moment de commencer le traitement.

Commentaire

La multiplication des recommandations médicales (toutes spécialités confondues) rend l'exercice de la médecine un peu plus compliquée.

Le "temps des recommandations consensuelles"  entre sociétés savantes est devenu une nécessité absolue. La seule chose qui devrait les différencier , la différence ethnique avec des variations significative pour les facteurs de risque et pour le niveau du système de santé.

La médecine a besoin d'un "pragmatisme éclairé" avec une once de clarté. Les querelles entre certaines "divas de la médecine ", ça c'est fini et bien fini en théorie......

Les médecins ne peuvent modifier leurs habitudes en permanence, il faut une ligne de conduite claire , révisable si nécessaire tous les deux ans voir plus. Car souvent ce sont des études qui créent la révolution avant que les résultats de la vraie vie soient au rendez-vous.