« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » Louis Pasteur
« Pour commander à la nature, il faut lui obéir. » Francis Bacon
Potpara T, Angiolillo DJ, Bikdeli B, Capodanno D, Cole O, Yataco AC, Dan GA, Harrison S, Iaccarino JM, Moores LK, Ntaios G, Lip GYH. Antithrombotic therapy in arterial thrombosis and thromboembolism in COVID-19: An American College of Chest Physicians Expert Panel Report. Chest. 2023 Jun 29:S0012-3692(23)00938-8. doi: 10.1016/j.chest.2023.06.032. Epub ahead of print. PMID: 37392958.
Thérapie antithrombotique dans la thrombose artérielle et la thromboembolie dans COVID-19 : Un rapport du groupe d'experts de l'American College of Chest Physicians.
https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(23)00938-8/pdf
Article Libre d'accés
3. Chez les patients hospitalisés souffrant de COVID-19 et de lésions myocardiques sans SCA, nous suggérons de ne pas instaurer de DAPT (recommandation conditionnelle, consensus non classé). contre l'instauration d'une DAPT
4. Chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 sous DAPT pour un SCA récent et recevant un traitement anticoagulant à dose prophylactique pour COVID-19, nous suggérons de poursuivre la DAPT de manière conditionnelle.
Chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 sous DAPT pour un SCA récent et recevant un traitement anticoagulant parentéral à dose thérapeutique pour COVID-19, nous suggérons des décisions individualisées qui tiennent compte du risque hémorragique concernant la poursuite de la DAPT parallèlement à l'anticoagulation.
5. Chez les patients ambulatoires atteints de COVID-19 sous traitement antiplaquettaire pour un accident vasculaire cérébral antérieur, nous suggérons de ne pas faire l'ajout ou la modification d'une anticoagulation orale ou sous-cutanée
Chez les patients hospitalisés ne résidant pas dans une unité de soins intensifs (USI) et présentant un COVID-19 sous traitement antiplaquettaire pour un accident vasculaire cérébral antérieur, nous suggérons de poursuivre le traitement antiplaquettaire et d'ajouter une dose prophylactique d'héparine de faible poids moléculaire (HBPM).
Remarque : Pour les patients soigneusement sélectionnés qui ont une indication pour une anticoagulation à dose thérapeutique avec une HBPM pour COVID-19 et qui présentent un profil de risque thrombotique/ hémorragique favorable, la poursuite de l'antiplaquettaire et l'ajout d'une HBPM à dose thérapeutique sont recommandés,
Chez les patients hospitalisés en USI et atteints de COVID-19 qui suivent un traitement antiplaquettaire en raison d'un accident vasculaire cérébral antérieur, nous suggérons de poursuivre le traitement antiplaquettaire et d'ajouter une dose prophylactique d'HBPM (recommandation conditionnelle, déclaration de consensus non classée (recommandation conditionnelle, déclaration consensuelle non graduée).
6.Chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 qui présentent un accident vasculaire cérébral ischémique aigu et qui ont une indication pour un traitement de recanalisation, administration intraveineuse de tissu recombinant). et pour lesquels un traitement de recanalisation est indiqué (administration intraveineuse d'activateur de recombinant [rTPA] ou traitement endovasculaire [TEV]), nous suggérons d'administrer le traitement de recanalisation indiqué.
7. Chez les patients hospitalisés avec COVID-19 et un accident vasculaire cérébral aigu ou un accident ischémique transitoire (AIT) dont l'étiologie n'est pas établie, nous suggérons un traitement antiplaquettaire conformément à la réglementation en vigueur pour les patients ne présentant pas de COVID-19 .
8. Chez les patients COVID-19 non hospitalisés en USI, sous anticoagulation orale pour une fibrillation auriculaire (FA) chez qui l'arrêt de l'anticoagulation orale est nécessaire pendant l'hospitalisation, nous suggérons de passer à une dose thérapeutique d'HBPM ou d'héparine non fractionnée (HNF).
Chez les patients hospitalisés en USI et atteints de COVID-19 qui prennent un anticoagulant oral pour la FA, nous suggérons de de passer à une dose thérapeutique ou prophylactique d'HBPM ou d'HNF, sur la base d'une prise de décision individualisée.
9. Chez les patients ambulatoires atteints de COVID-19 et d'une FA d'apparition récente, nous suggérons de commencer un anticoagulant oral direct (DOAC) si leur score CHA2DS2-VASc est ≥ 1 chez les hommes et ≥ 2 chez les femmes ; si les DOAC ne peuvent pas être utilisés, nous suggérons un antagoniste de la vitamine K (AVK) avec un temps élevé dans l'intervalle thérapeutique (>70% /TTR)
Chez les patients hospitalisés (en unité de soins intensifs ou non) atteints de COVID-19 et d'une FA nouvellement apparue, nous suggérons de commencer une anticoagulation parentérale à dose thérapeutique, quel que soit leur score CHA2DS2-VASc. Une anticoagulation orale à long terme est suggérée si le score est ≥ 1 chez les hommes ou ≥ 2 chez les femmes.
Remarque :
Le traitement antiplaquettaire seul ne doit pas être utilisé pour la prévention de la thromboembolie chez les patients chez les patients atteints de COVID-19 et d'une FA d'apparition récente.
Conformément aux directives publiées précédemment, nous recommandons de vérifier la numération plaquettaire, les paramètres de coagulation, ainsi que les paramètres hépatiques et hépatiques et rénale avant de prendre des médicaments antithrombotiques.
10. Chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 et d'une maladie artérielle périphérique (AOM ) stable, c'est-à-dire qu'il n'y a pas eu d'événements aigus au niveau des membres ou de procédures de revascularisation au cours des 30 derniers jours, nous suggérons la poursuite du traitement antiplaquettaire , si une anticoagulation à dose prophylactique de COVID-19 est administrée en même temps
Chez les patients hospitalisés avec COVID-19 et une MAP stable (c.-à-d., pas d'événements aigus au niveau des membres ou de procédures de revascularisation au cours des 30 dernières années).
qui reçoivent un antiplaquettaire et une anticoagulation à dose thérapeutique pour COVID-19 est administrée, nous suggérons d'individualiser la décision de poursuivre ou non l'administration de l'antiplaquetaire
11. Chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 et d'ischémie aiguë menaçant un membre, nous suggérons une revascularisation précoce en consultation avec un spécialiste vasculaire, si elle est conforme à l'état clinique aux valeurs du patient, et à l'anatomie et aux ressources.
clinique, aux valeurs du patient, à l'anatomie .
Contexte
De plus en plus de preuves montrent que le risque de complications thrombotiques dans la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) est associé à un état d'hypercoagulabilité. Plusieurs organisations ont publié des lignes directrices pour la prise en charge de la coagulopathie liée au COVID-19 et la prévention de la thromboembolie veineuse. Cependant, il existe un besoin urgent de conseils pratiques sur la prise en charge de la thrombose artérielle et de la thromboembolie dans ce contexte.
De plus en plus de preuves montrent que le risque de complications thrombotiques dans la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) est associé à un état d'hypercoagulabilité. Plusieurs organisations ont publié des lignes directrices pour la prise en charge de la coagulopathie liée au COVID-19 et la prévention de la thromboembolie veineuse. Cependant, il existe un besoin urgent de conseils pratiques sur la prise en charge de la thrombose artérielle et de la thromboembolie dans ce contexte.
Méthodes
Un groupe de panélistes approuvés a élaboré des questions cliniques clés en utilisant le format PICO (Population, Intervention, Comparator, Outcome) qui a abordé des questions cliniques urgentes concernant la prévention et la gestion de la thrombose artérielle et de la thromboembolie chez les patients atteints de COVID-19. À l'aide de MEDLINE via Pubmed, une recherche documentaire a été effectuée et les références ont été examinées pour inclusion. Les données des études incluses ont été résumées et examinées par le comité. Un consensus sur l'orientation et la force des recommandations a été obtenu à l'aide d'un sondage Delphi modifié.
Un groupe de panélistes approuvés a élaboré des questions cliniques clés en utilisant le format PICO (Population, Intervention, Comparator, Outcome) qui a abordé des questions cliniques urgentes concernant la prévention et la gestion de la thrombose artérielle et de la thromboembolie chez les patients atteints de COVID-19. À l'aide de MEDLINE via Pubmed, une recherche documentaire a été effectuée et les références ont été examinées pour inclusion. Les données des études incluses ont été résumées et examinées par le comité. Un consensus sur l'orientation et la force des recommandations a été obtenu à l'aide d'un sondage Delphi modifié.
Résultats
La revue et l'analyse de la littérature basée sur 11 questions PICO ont abouti à 11 recommandations. Il y avait globalement une faible qualité des preuves spécifiques à la population COVID-19. Par conséquent, bon nombre des recommandations étaient fondées sur des preuves indirectes et des directives antérieures dans des populations similaires sans COVID-19.
La revue et l'analyse de la littérature basée sur 11 questions PICO ont abouti à 11 recommandations. Il y avait globalement une faible qualité des preuves spécifiques à la population COVID-19. Par conséquent, bon nombre des recommandations étaient fondées sur des preuves indirectes et des directives antérieures dans des populations similaires sans COVID-19.
Conclusion
Les preuves existantes et le consensus du panel ne suggèrent pas d'écart majeur par rapport à la prise en charge de la thrombose artérielle conformément aux recommandations pré-COVID-19. Les données sur les stratégies optimales de prévention et de prise en charge de la thrombose artérielle et de la thromboembolie chez les patients atteints de COVID-19 sont rares. Davantage de preuves de haute qualité sont nécessaires pour éclairer les stratégies de prise en charge chez ces patients.
Les 11 recommnadations
1 . Chez les patients hospitalisés atteints de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) qui ont une indication d'un traitement antiplaquettaire en raison d'un syndrome coronarien aigu (SCA) antérieur, nous suggérons de de poursuivre le traitement antiplaquettaire sans modification.
Remarque : Les considérations sur le passage du ticagrelor ou du clopidogrel au prasugrel s'appliquent au cas par cas si des inquiétudes concernant le médicament sont exprimées au cas par cas si l'on craint une interaction médicamenteu
Les preuves existantes et le consensus du panel ne suggèrent pas d'écart majeur par rapport à la prise en charge de la thrombose artérielle conformément aux recommandations pré-COVID-19. Les données sur les stratégies optimales de prévention et de prise en charge de la thrombose artérielle et de la thromboembolie chez les patients atteints de COVID-19 sont rares. Davantage de preuves de haute qualité sont nécessaires pour éclairer les stratégies de prise en charge chez ces patients.
Les 11 recommnadations
1 . Chez les patients hospitalisés atteints de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) qui ont une indication d'un traitement antiplaquettaire en raison d'un syndrome coronarien aigu (SCA) antérieur, nous suggérons de de poursuivre le traitement antiplaquettaire sans modification.
Remarque : Les considérations sur le passage du ticagrelor ou du clopidogrel au prasugrel s'appliquent au cas par cas si des inquiétudes concernant le médicament sont exprimées au cas par cas si l'on craint une interaction médicamenteu
2. Chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 et d'un SCA confirmé, nous recommandons une double antiplaquettaire (DAPT) pour réduire le risque de récidive du SCA ou de décès (recommandation forte, déclaration consensuelle non classée).
3. Chez les patients hospitalisés souffrant de COVID-19 et de lésions myocardiques sans SCA, nous suggérons de ne pas instaurer de DAPT (recommandation conditionnelle, consensus non classé). contre l'instauration d'une DAPT
4. Chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 sous DAPT pour un SCA récent et recevant un traitement anticoagulant à dose prophylactique pour COVID-19, nous suggérons de poursuivre la DAPT de manière conditionnelle.
Chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 sous DAPT pour un SCA récent et recevant un traitement anticoagulant parentéral à dose thérapeutique pour COVID-19, nous suggérons des décisions individualisées qui tiennent compte du risque hémorragique concernant la poursuite de la DAPT parallèlement à l'anticoagulation.
5. Chez les patients ambulatoires atteints de COVID-19 sous traitement antiplaquettaire pour un accident vasculaire cérébral antérieur, nous suggérons de ne pas faire l'ajout ou la modification d'une anticoagulation orale ou sous-cutanée
Chez les patients hospitalisés ne résidant pas dans une unité de soins intensifs (USI) et présentant un COVID-19 sous traitement antiplaquettaire pour un accident vasculaire cérébral antérieur, nous suggérons de poursuivre le traitement antiplaquettaire et d'ajouter une dose prophylactique d'héparine de faible poids moléculaire (HBPM).
Remarque : Pour les patients soigneusement sélectionnés qui ont une indication pour une anticoagulation à dose thérapeutique avec une HBPM pour COVID-19 et qui présentent un profil de risque thrombotique/ hémorragique favorable, la poursuite de l'antiplaquettaire et l'ajout d'une HBPM à dose thérapeutique sont recommandés,
Chez les patients hospitalisés en USI et atteints de COVID-19 qui suivent un traitement antiplaquettaire en raison d'un accident vasculaire cérébral antérieur, nous suggérons de poursuivre le traitement antiplaquettaire et d'ajouter une dose prophylactique d'HBPM (recommandation conditionnelle, déclaration de consensus non classée (recommandation conditionnelle, déclaration consensuelle non graduée).
6.Chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 qui présentent un accident vasculaire cérébral ischémique aigu et qui ont une indication pour un traitement de recanalisation, administration intraveineuse de tissu recombinant). et pour lesquels un traitement de recanalisation est indiqué (administration intraveineuse d'activateur de recombinant [rTPA] ou traitement endovasculaire [TEV]), nous suggérons d'administrer le traitement de recanalisation indiqué.
7. Chez les patients hospitalisés avec COVID-19 et un accident vasculaire cérébral aigu ou un accident ischémique transitoire (AIT) dont l'étiologie n'est pas établie, nous suggérons un traitement antiplaquettaire conformément à la réglementation en vigueur pour les patients ne présentant pas de COVID-19 .
8. Chez les patients COVID-19 non hospitalisés en USI, sous anticoagulation orale pour une fibrillation auriculaire (FA) chez qui l'arrêt de l'anticoagulation orale est nécessaire pendant l'hospitalisation, nous suggérons de passer à une dose thérapeutique d'HBPM ou d'héparine non fractionnée (HNF).
Chez les patients hospitalisés en USI et atteints de COVID-19 qui prennent un anticoagulant oral pour la FA, nous suggérons de de passer à une dose thérapeutique ou prophylactique d'HBPM ou d'HNF, sur la base d'une prise de décision individualisée.
9. Chez les patients ambulatoires atteints de COVID-19 et d'une FA d'apparition récente, nous suggérons de commencer un anticoagulant oral direct (DOAC) si leur score CHA2DS2-VASc est ≥ 1 chez les hommes et ≥ 2 chez les femmes ; si les DOAC ne peuvent pas être utilisés, nous suggérons un antagoniste de la vitamine K (AVK) avec un temps élevé dans l'intervalle thérapeutique (>70% /TTR)
Chez les patients hospitalisés (en unité de soins intensifs ou non) atteints de COVID-19 et d'une FA nouvellement apparue, nous suggérons de commencer une anticoagulation parentérale à dose thérapeutique, quel que soit leur score CHA2DS2-VASc. Une anticoagulation orale à long terme est suggérée si le score est ≥ 1 chez les hommes ou ≥ 2 chez les femmes.
Remarque :
Le traitement antiplaquettaire seul ne doit pas être utilisé pour la prévention de la thromboembolie chez les patients chez les patients atteints de COVID-19 et d'une FA d'apparition récente.
Conformément aux directives publiées précédemment, nous recommandons de vérifier la numération plaquettaire, les paramètres de coagulation, ainsi que les paramètres hépatiques et hépatiques et rénale avant de prendre des médicaments antithrombotiques.
10. Chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 et d'une maladie artérielle périphérique (AOM ) stable, c'est-à-dire qu'il n'y a pas eu d'événements aigus au niveau des membres ou de procédures de revascularisation au cours des 30 derniers jours, nous suggérons la poursuite du traitement antiplaquettaire , si une anticoagulation à dose prophylactique de COVID-19 est administrée en même temps
Chez les patients hospitalisés avec COVID-19 et une MAP stable (c.-à-d., pas d'événements aigus au niveau des membres ou de procédures de revascularisation au cours des 30 dernières années).
qui reçoivent un antiplaquettaire et une anticoagulation à dose thérapeutique pour COVID-19 est administrée, nous suggérons d'individualiser la décision de poursuivre ou non l'administration de l'antiplaquetaire
11. Chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 et d'ischémie aiguë menaçant un membre, nous suggérons une revascularisation précoce en consultation avec un spécialiste vasculaire, si elle est conforme à l'état clinique aux valeurs du patient, et à l'anatomie et aux ressources.
clinique, aux valeurs du patient, à l'anatomie .
INFOGRAPHIES
Published RCTs of antithrombotic therapy in patients with COVID-19
Des recommandations somme toute logique qui insistent sur la prévention de la Covid-19, le maintien des traitements classiques et la prophyaxie de la MTEV.
Published RCTs of antithrombotic therapy in patients with COVID-19Des recommandations somme toute logique qui insistent sur la prévention de la Covid-19, le maintien des traitements classiques et la prophyaxie de la MTEV.