“Quand la médecine manque de clarté, il faut surveiller les médecins.” Daniel Pennac
“La guerre est la seule véritable école du chirurgien.” Hippocrate
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Chaer RA, Abularrage CJ, Coleman DM, Eslami MH, Kashyap VS, Rockman C, Murad MH. The Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines on the management of visceral aneurysms.Lignes directrices de pratique clinique de la Society for Vascular Surgery sur la prise en charge des anévrismes viscérauxJ Vasc Surg. 2020 Jul;72(1S):3S-39S. doi: 10.1016/j.jvs.2020.01.039. Epub 2020 Mar 20. PMID: 32201007.
https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(20)30156-7/fulltext
Article libre d'accès
Ces recommandation de pratique clinique de la Society for Vascular Surgery décrivent les soins à apporter aux patients atteints d'anévrismes des artères viscérales. Elles comprennent des seuils de taille fondés sur des données probantes pour la réparation des anévrismes des artères rénales, de l'artère splénique, de l'artère cœliaque et de l'artère hépatique, entre autres. Des stratégies spécifiques de réparation chirurgicale ouverte et endovasculaire sont également abordées. Elles décrivent également des circonstances spécifiques dans lesquelles les anévrismes peuvent être réparés à des tailles inférieures à ces seuils de taille, notamment chez les femmes en âge de procréer et les faux anévrismes. Ces lignes directrices offrent des recommandations importantes pour la prise en charge des patients atteints d'anévrismes des artères viscérales et des conseils attendus depuis longtemps pour les cliniciens qui traitent ces patients
ARTICLE très complet qui est d'une aide précieuse dans la vraie vie
Ces recommandation de pratique clinique de la Society for Vascular Surgery décrivent les soins à apporter aux patients atteints d'anévrismes des artères viscérales. Elles comprennent des seuils de taille fondés sur des données probantes pour la réparation des anévrismes des artères rénales, de l'artère splénique, de l'artère cœliaque et de l'artère hépatique, entre autres. Des stratégies spécifiques de réparation chirurgicale ouverte et endovasculaire sont également abordées. Elles décrivent également des circonstances spécifiques dans lesquelles les anévrismes peuvent être réparés à des tailles inférieures à ces seuils de taille, notamment chez les femmes en âge de procréer et les faux anévrismes. Ces lignes directrices offrent des recommandations importantes pour la prise en charge des patients atteints d'anévrismes des artères viscérales et des conseils attendus depuis longtemps pour les cliniciens qui traitent ces patients
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EXTRAITS
Anévrisme de l'artère rénale (AAR)
1.1 : Chez les patients suspectés d'être atteints d'AAR, nous recommandons l'angiographie par tomodensitométrie (CTA) comme outil diagnostique de choix. Niveau de recommandation : Grade 1 (fort), qualité des preuves : B (modérée) .
1.2 : Chez les patients suspectés d'être atteints d'AAR et présentant des risques accrus d'exposition aux radiations ou une insuffisance rénale, nous recommandons une angiographie par résonance magnétique (ARM) sans contraste pour établir le diagnostic. Niveau de recommandation : Grade 1 (fort), qualité des preuves : C (faible) .
Remarque technique : L'ARM sans contraste est particulièrement adaptée aux enfants et aux femmes en âge de procréer ou à celles qui présentent des contre-indications aux produits de contraste CTA ou ARM (c'est-à-dire grossesse, insuffisance rénale ou allergie au produit de contraste au gadolinium).
1.3 : Nous recommandons l'utilisation de l'angiographie par cathéter à la fois pour la planification préopératoire et pour mieux délimiter les branches distales de l'artère rénale qui peuvent être mal évaluées sur l'imagerie transversale conventionnelle. Niveau de recommandation : Grade 1 (fort), qualité des preuves : C (faible).
2.1 : Chez les patients présentant une RAA non compliquée présentant un risque opératoire acceptable, nous suggérons un traitement pour un anévrisme de taille > 3 cm. Niveau de recommandation : Grade 2 (faible), qualité des preuves : C (faible).
2.2 : Nous recommandons une intervention urgente pour toute taille d'AAR entraînant des symptômes ou une rupture chez le patient. Niveau de recommandation : Grade 1 (fort), qualité des preuves : B (modérée).
2.3 : Chez les patientes en âge de procréer présentant une RAA non compliquée avec un risque opératoire acceptable, nous suggérons un traitement quelle que soit la taille. Niveau de recommandation : Grade 2 (faible), qualité des preuves : B (modérée).
2.4 : Chez les patients présentant une hypertension réfractaire aux médicaments et une sténose artérielle rénale fonctionnellement importante, nous suggérons un traitement quelle que soit la taille de l'artère rénale. Niveau de recommandation : Grade 2 (faible), qualité des preuves : C (faible).
3.1 : Nous suggérons un traitement antiplaquettaire quotidien (c.-à-d. aspirine, 81 mg) pour les patients atteints d'ARA . Niveau de recommandation : Grade 2 (faible), qualité des preuves : C (faible).
3.2 : Nous suggérons des techniques de reconstruction chirurgicale ouverte pour la réparation élective de la plupart des anévrismes de l'artère coronaire (AAR) chez les patients présentant un risque opératoire acceptable. Niveau de recommandation : Grade 2 (faible), qualité des preuves : B (modérée).
3.3 : Nous suggérons la réparation ex vivo et l'autotransplantation des anévrismes complexes des branches distales plutôt que la néphrectomie lorsque cela est techniquement faisable . Niveau de recommandation : Grade 2 (faible), qualité des preuves : B (modérée).
3.4 : Nous suggérons des techniques endovasculaires pour la réparation élective des anévrismes de la rétine anatomiquement appropriés, notamment l'exclusion par endoprothèse des anévrismes de la rétine principaux chez les patients présentant un faible risque opératoire et l'embolisation des anévrismes distaux et parenchymateux . Niveau de recommandation : Grade 2 (faible), qualité des preuves : B (modérée).
3.5 : Nous suggérons d'envisager les techniques laparoscopiques et robotiques comme une alternative interventionnelle en fonction des ressources institutionnelles et de l'expérience du chirurgien avec les techniques mini-invasives. Niveau de recommandation : Grade 2 (faible), qualité des preuves : C (faible) .
4.1 : Nous suggérons de procéder à un dépistage de la dysplasie fibromusculaire chez les patientes en âge de procréer atteintes d'une RAA, en effectuant une anamnèse ciblée et une étude d'imagerie axiale ponctuelle (c.-à-d. CTA ou ARM) pour évaluer la dysplasie cérébrovasculaire, mésentérique et iliaque . Niveau de recommandation : Grade 2 (faible), qualité des preuves : C (faible).
5.1 : Nous suggérons une imagerie de contrôle après reconstruction chirurgicale ouverte pour RAA, avant la sortie de l'hôpital, au moyen d'une imagerie axiale avec CTA ou ARM ou artériographie dans certains cas, et un suivi à long terme avec imagerie de surveillance . Niveau de recommandation : Grade 2 (faible), qualité des preuves : C (faible).
5.2 : Pour les patients pris en charge de manière non chirurgicale, nous suggérons une surveillance annuelle par imagerie jusqu'à ce que deux études consécutives soient stables ; par la suite, la surveillance par imagerie peut être prolongée à tous les 2 à 3 ans . Niveau de recommandation : Grade 2 (faible), qualité des preuves : B (modérée).
Anévrisme de l'artère splénique (AAS)
1.1 : Nous recommandons l'angiographie par tomodensitométrie comme outil diagnostique initial de choix pour les AAS. Niveau de recommandation : Grade 1 (fort), qualité des preuves : C (faible).
1.2 : Chez les patients présentant une suspicion d'AAS et une insuffisance rénale préexistante limitant l'utilisation d'un produit de contraste iodé, nous recommandons l'angiographie par résonance magnétique pour établir le diagnostic. Niveau de recommandation : Grade 1 (fort), qualité des preuves : C (faible).
1.3 : Nous recommandons d'utiliser l'artériographie lorsque les études non invasives n'ont pas suffisamment démontré l'état du flux sanguin collatéral pertinent et lorsqu'une intervention endovasculaire est prévue. Niveau de recommandation : Grade 1 (fort), qualité des preuves : B (modérée).
2.1 : Nous recommandons une intervention d'urgence en cas de rupture des AAS. Niveau de recommandation : Grade 1 (fort), qualité des preuves : A (élevée).
2.2 : Nous recommandons le traitement des pseudo-anévrismes de l'artère splénique non rompus de toute taille chez les patients présentant un risque acceptable en raison du risque de rupture. Niveau de recommandation : Grade 1 (fort), qualité des preuves : B (modérée) .
2.3 : Nous recommandons de traiter les anévrismes vrais de l'artère splénique non rompus, quelle que soit leur taille, chez les femmes en âge de procréer en raison du risque de rupture. Niveau de recommandation : Grade 1 (fort), qualité des preuves : B (modérée).
2.4 : Nous recommandons de traiter les anévrismes vrais de l'artère splénique non rompus > 3 cm, dont la taille a augmenté de manière démontrable ou qui présentent des symptômes associés chez les patients présentant un risque acceptable en raison du risque de rupture. Niveau de recommandation : Grade 1 (fort), qualité des preuves : C (faible).
2.5 : Nous suggérons l'observation plutôt que la réparation pour les anévrismes vrais de l'artère splénique de petite taille (< 3 cm), stables et asymptomatiques ou chez les patients présentant des comorbidités médicales importantes ou une espérance de vie limitée. Niveau de recommandation : Grade 2 (faible), qualité des preuves : C (faible).
3.1 : Chez les patients présentant une rupture de l'anévrisme sous-arachnoïdien découverte lors d'une laparotomie, nous suggérons un traitement par ligature avec ou sans splénectomie, selon la localisation de l'anévrisme. Niveau de recommandation : Grade 2 (faible), qualité des preuves : B (modérée).
3.2 : Chez les patients présentant une rupture de l'artère coronaire sous-arachnoïdienne diagnostiquée lors d'examens d'imagerie préopératoires, nous suggérons un traitement par chirurgie ouverte ou par des techniques endovasculaires appropriées en fonction de l'anatomie du patient et de son état clinique sous-jacent. Niveau de recommandation : Grade 2 (faible), qualité des preuves : B (modérée).
3.3 : Nous suggérons un traitement électif de l'AAS par voie endovasculaire si cela est anatomiquement faisable. Cependant, le traitement électif peut impliquer de manière appropriée des méthodes d'intervention chirurgicales ouvertes, endovasculaires ou laparoscopiques, en fonction de l'anatomie du patient et de son état clinique sous-jacent. Niveau de recommandation : Grade 2 (faible), qualité des preuves : B (modérée).
3.4 : Dans le traitement de l'AAS, nous suggérons que l'artère splénique ne nécessite pas systématiquement de préservation ou de revascularisation. Niveau de recommandation : Grade 2 (faible), qualité des preuves : C (faible).
3.5 : Dans le traitement de l'AAS distale adjacente au hile de la rate, nous suggérons des techniques chirurgicales ouvertes incluant une éventuelle splénectomie plutôt que des méthodes endovasculaires, compte tenu de la possibilité d'ischémie des organes cibles, y compris l'infarctus splénique et la pancréatite. Niveau de recommandation : Grade 2 (faible), qualité des preuves : C (faible).
3.6 : Chez les femmes enceintes atteintes d'AAS, les décisions thérapeutiques doivent être individualisées, quelle que soit la taille, et la morbidité potentielle pour la mère et le fœtus doit être prise en compte. (Énoncé de bonnes pratiques non classé.)
4.1 : Nous suggérons de dépister d'autres anévrismes intra-abdominaux, intrathoraciques, intracrâniens et artériels périphériques les patients atteints d'anévrismes artériels périphériques. Niveau de recommandation : Grade 2 (faible), qualité des preuves : B (modérée).
5.1 : Chez les patients chez qui une atrophie abdominale est observée par une approche non chirurgicale ou non interventionnelle, nous suggérons une surveillance annuelle par tomodensitométrie ou échographie pour évaluer la croissance de la taille. Niveau de recommandation : Grade 2 (faible), qualité des preuves : B (modérée).
5.2 : Après une intervention endovasculaire pour des AAS, nous suggérons une surveillance périodique par angiographie par tomodensitométrie, échographie ou angiographie par résonance magnétique pour évaluer la possibilité d'une endofuite ou d'une autre perfusion continue de l'anévrisme qui pourrait entraîner un risque continu de croissance ou de rupture de l'anévrisme. Niveau de recommandation : Grade 2 (faible), qualité des preuves : B (modérée).
Anévrisme de l'artère cœliaque (AAC)
1.1 Nous suggérons l'angiographie par tomodensitométrie (CTA) comme outil diagnostique initial de choix pour les AAC. Niveau de recommandation : Grade 2 (faible), qualité des preuves : B (modérée).
1.2 Nous suggérons l'angiographie par résonance magnétique chez les patients présentant une suspicion d'AAC et une insuffisance rénale préexistante limitant l'utilisation de produit de contraste iodé. Niveau de recommandation : Grade 2 (faible), qualité des preuves : B (modérée).
1.3 Nous suggérons l'artériographie lorsque les études non invasives n'ont pas suffisamment démontré l'état du flux sanguin collatéral pertinent ou lorsqu'une intervention endovasculaire est prévue. Niveau de recommandation : Grade 2 (faible), qualité des preuves : C (faible).
2.1 Nous recommandons une intervention d'urgence en cas de rupture d'un AAC. Niveau de recommandation : Grade 1 (fort), qualité des preuves : A (élevée).
2.2 Nous recommandons le traitement des pseudo-anévrismes de l'artère cœliaque non rompus de toute taille chez les patients présentant un risque opératoire acceptable en raison du risque de rupture. Niveau de recommandation : Grade 1 (fort), qualité des preuves : B (modérée).
2.3 Nous recommandons le traitement des anévrismes vrais de l'artère cœliaque non rompus > 2 cm, présentant une augmentation démontrable de la taille ou des symptômes associés chez les patients présentant un risque acceptable en raison du risque de rupture. Niveau de recommandation : Grade 1 (fort), qualité des preuves : C (faible).
2.4 Nous suggérons l'observation plutôt que l'intervention pour les AAC de petite taille (< 2 cm), asymptomatiques et stables ou chez les patients présentant des comorbidités médicales importantes ou une espérance de vie limitée. Niveau de recommandation : Grade 2 (faible), qualité des preuves : C (faible).
3.1 Chez les patients présentant une rupture de l'AAC découverte lors d'une laparotomie, nous suggérons une ligature si une circulation collatérale suffisante vers le foie peut être documentée. Niveau de recommandation : Grade 2 (faible), qualité des preuves : C (faible).
3.2 Chez les patients présentant une rupture d'AAC diagnostiquée sur des examens d'imagerie préopératoires et qui sont stables, nous recommandons un traitement par chirurgie ouverte ou des méthodes endovasculaires appropriées en fonction de l'anatomie du patient et de son état clinique sous-jacent. Niveau de recommandation : Grade 1 (fort), qualité des preuves : B (modérée).
3.3 Pour le traitement électif de l'AAC, nous suggérons d'utiliser une intervention endovasculaire si elle est anatomiquement réalisable. Cependant, le traitement électif peut impliquer de manière appropriée des méthodes d'intervention chirurgicales ouvertes, endovasculaires ou laparoscopiques, en fonction de l'anatomie du patient et de son état clinique sous-jacent. Niveau de recommandation : Grade 2 (faible), qualité des preuves : B (modérée).
3.4 Pour déterminer la nécessité d'une revascularisation de l'artère cœliaque et de ses branches dans le traitement de l'AAC, nous suggérons d'évaluer l'état de l'artère mésentérique supérieure, de l'artère gastroduodénale et des autres circulations collatérales pertinentes, qui doivent être soigneusement documentées sur l'angiographie préopératoire ou l'angiographie par tomodensitométrie. Niveau de recommandation : Grade 2 (faible), qualité des preuves : B (modérée).
4.1 Nous suggérons de dépister d'autres anévrismes artériels chez les patients atteints d'AAC. Niveau de recommandation : Grade 2 (faible), qualité des preuves : B (modérée).
5.1 Chez les patients chez qui une acidose gastrique est observée par une approche non chirurgicale ou non interventionnelle, nous suggérons une surveillance annuelle avec des examens CT-scan pour évaluer la croissance de la taille. Niveau de recommandation : Grade 2 (faible), qualité des preuves : B (modérée).
5.2 : Après une intervention endovasculaire pour anévrismes anévrismaux, nous suggérons une surveillance périodique avec des examens d'imagerie appropriés pour évaluer la possibilité d'une endofuite ou d'une reperfusion d'anévrisme qui pourrait entraîner un risque continu de croissance ou de rupture d'anévrisme. Niveau de recommandation : Grade 2 (faible), qualité des preuves : B (modérée).
SYNTHESE
SYNTHESE
Commentaire
En médecine vasculaire le diagnostic des anévrismes de l'aorte abdominale, des artères iliaques , des artères fémorale et poplitées sont du domaine au niveau de la détection de l'écho-Doppler.
Pour les anévrismes "andominaux viscéraux " la plus part du temps le diagnostic est du domaine de l'imagerie, notamment par angio scanner, le suivi ensuite peut être du domaine des ultrasons si ces anévrismes sont détecatbles et analysables correctement.
Devant la découvetre d'un anévrisme viscéral un écho Doppler artériel périphérique doit être systématique à la recherche d'autres localisations anévrismales
Ces recommandations donnent des indications précises sur les seuils d'intervention, ce qui est le plus important mais une RCP sera souvent nécessaire.
Commentaire
Un article très utile car trop souvent la décision thérapeutique reste difficile à prendre en fonctiuon des memsurations de ces anévrismes
MERCI MICHEL pour ton iconographie, toujours dans la perfection !
Cpyright : Dr Jean Pierre Laroche /2024