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“Il faut avoir une stratégie, mais il faut qu'elle soit souple, c'est l'instinct qui nous dit quand il faut changer de stratégie. Les deux sont importants mais on ne peut pas avoir l'un sans l'autre." Paul Desmarais
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Stratégies antithrombotiques chez les patients atteints d'AOMI : points clés
Bonaca, M, Barnes, G, Bauersachs, R. et al. Antithrombotic Strategies for Patients With Peripheral Artery Disease: JACC Scientific Statement. JACC. 2024 Sep, 84 (10) 936–952.https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.06.02
Voici les points clés à retenir d’une déclaration scientifique du JACC sur les stratégies antithrombotiques pour les patients atteints d’une maladie artérielle périphérique (MAP) :
- Les patients atteints d'AOMI souffrent d'événements cardiovasculaires et d'affections des membres majeurs. Les stratégies antithrombotiques, notamment les antiplaquettaires et les anticoagulants, restent la pierre angulaire du traitement et de la prévention.
- Des essais récents ont montré une hétérogénéité dans la réponse aux traitements antithrombotiques chez les patients présentant principalement une MAP par rapport à ceux présentant principalement une coronaropathie. De plus, on a observé une hétérogénéité concernant les effets des antiplaquettaires et des anticoagulants sur différents résultats, notamment les événements cardiovasculaires et les événements indésirables majeurs des membres.
- Ces facteurs, associés aux risques de saignement, nécessitent une évaluation globale et centrée sur le patient du rapport bénéfice/risque lors de la sélection des stratégies antithrombotiques pour les patients atteints d'AOMI. Dans l'ensemble, un traitement antithrombotique intensif doit être envisagé pour les patients atteints d'AOMI et présentant un risque élevé d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACI) et d'événements indésirables majeurs des membres (MAEM).
- Un groupe de travail multidisciplinaire mondial a été réuni pour évaluer les stratégies antithrombotiques dans l'AOMI et pour résumer l'état actuel de la technique. Des scénarios cliniques courants autour de la prise de décision antithrombotique ont été présentés. Enfin, des perspectives concernant la mise en œuvre de recherches futures ont été décrites.
- Chez les patients atteints d'AOMI présentant un risque élevé de MACE et/ou de MALE, un traitement antithrombotique plus intensif doit être envisagé si le risque de saignement n'est pas prohibitif. Les données soutiennent l'utilisation d'une inhibition à double voie avec une faible dose de rivaroxaban plus une faible dose d'aspirine pour prévenir les événements ischémiques chez les patients atteints d'AOMI, à la fois dans le cadre d'une revascularisation chronique et après une revascularisation des membres inférieurs (LER).
- La durée de l'inhibition de la double voie doit être déterminée à la fois par le risque procédural et par d'autres approches de stratification du risque à long terme, et l'utilisation à long terme doit être étayée par les bénéfices en termes d'accidents vasculaires cérébraux majeurs, de mortalité et d'amputation observés dans l'essai COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies) chez les patients qui ne présentent pas de risque hémorragique élevé.
D'autres associations antithrombotiques, telles que le rivaroxaban à faible dose associé au clopidogrel, n'ont pas encore été étudiées après LER et pourraient être intéressantes pour de futurs essais cliniques. - Chez les patients devant subir une intervention coronarienne ou autre intervention vasculaire non liée à une artériopathie périphérique, la prise en charge périprocédurale permet l'arrêt temporaire du rivaroxaban et d'un second antiplaquettaire si une double thérapie antiplaquettaire est utilisée. Un seul antiplaquettaire doit être maintenu pendant toute la procédure si le risque de saignement est tolérable.
- L'utilité du traitement antiplaquettaire avec anticoagulation thérapeutique chez les patients atteints d'AOMI et d'ischémie aiguë cardioembolique des membres n'a pas été étudiée et les recommandations des lignes directrices pour la prise en charge des patients atteints de fibrillation auriculaire et de maladie vasculaire athéroscléreuse doivent être suivies.
- Malgré un nombre croissant de stratégies antithrombotiques fondées sur des données probantes dans le traitement de l’AOMI, le sous-traitement et la mauvaise traduction clinique restent un défi majeur. Cela est dû en grande partie à deux lacunes majeures dans les soins. Premièrement, plus de 50 % des patients atteints d’AOMI ne sont pas diagnostiqués, en raison d’une combinaison de facteurs : méconnaissance de la maladie par les patients, sous-déclaration des symptômes par les patients, absence de détection par les cliniciens lors d’examens physiques et absence de tests diagnostiques par les cliniciens. Deuxièmement, même lorsque l’AOMI est diagnostiquée, le traitement médical conforme aux recommandations est rarement appliqué.
- Des approches multidisciplinaires et une prise de décision partagée sont nécessaires pour optimiser le type, l’intensité et la durée du traitement. Des efforts visant à remédier à la sous-utilisation généralisée des thérapies médicales et, en particulier, des thérapies antithrombotiques, sont nécessaires pour réduire les risques et les disparités dans les résultats.
Risques et objectifs de traitement dans l'APD
Paradigme de traitement complet pour les patients atteints d’une maladie artérielle périphérique (MAP) et rôle des thérapies antithrombotiques.
Complications thrombotiques chez les patients atteints d'AOMI : mécanisme et cibles thérapeutiques
La colonne de gauche représente les mécanismes impliqués dans les complications thrombotiques des patients atteints d'AOMI. Les cercles jaunes indiquent la zone du corps/l'organe affecté. La colonne de droite montre la manifestation clinique de l'événement thrombotique
Risque d'événements indésirables majeurs
Considérations relatives à la thérapie antithrombotique personnalisée dans la maladie artérielle périphérique
Profils des patients et nouvelles stratégies de traitement
Le bleu représente les profils et les contextes cliniques des sujets, suivis en rouge des scénarios présentant des besoins non satisfaits en nouveaux agents/thérapies.
Malgré l’intérêt considérable que suscitent les domaines prometteurs pour les recherches futures, comme indiqué ci-dessus, les stratégies éprouvées qui réduisent le risque chez les patients atteints d’AOMI restent largement sous-utilisées.
Des efforts visant à présenter des directives claires pour la sélection des patients et l’utilisation des agents indiqués, l’éducation et la mise en œuvre sont nécessaires pour améliorer la traduction des thérapies éprouvées qui sont disponibles aujourd’hui. Une coopération multi spécialisée et des algorithmes de traitement éclairés par la science de la mise en œuvre sont nécessaires pour aider à améliorer l’utilisation généralisée de thérapies antithrombotiques efficaces dans l’AOMI.
Les patients atteints d'AOMI sont depuis longtemps reconnus comme ayant un profil thrombotique malin avec un risque élevé de MALE. Les essais de thérapies antithrombotiques ont souligné que le rapport bénéfice/risque pour les MACE et MALE et le rapport bénéfice/risque global peuvent différer chez les patients atteints d'AOMI par rapport aux autres manifestations de la maladie vasculaire athéroscléreuse. La gestion des stratégies antithrombotiques dans l'AOMI est complexe et doit inclure une stratification du risque, y compris la reconnaissance du risque ischémique et hémorragique, le contexte post-interventionnel et d'autres comorbidités. Des approches multidisciplinaires et une prise de décision partagée sont nécessaires pour optimiser le type, l'intensité et la durée du traitement.
Des efforts pour remédier à la sous-utilisation généralisée des thérapies médicales et, en particulier, des thérapies antithrombotiques, sont nécessaires pour réduire le risque et les disparités dans les résultats.
Enfin, la recherche de nouveaux mécanismes thérapeutiques, de stratégies de stratification et de désescalade du risque et d'une meilleure personnalisation du rapport bénéfice/risque est prometteuse pour améliorer les résultats chez les patients atteints d'AOMI.
Elle est : SOUS DIAGNOSTIQUEE, SOUS TRAITEE, SOUS EVALUEE, AFFECTION CHRONIQUE évolutive dans le temps, elle est coûteuse en plus
Son DIAGNOSTIC est CLINIQUE +++++
Première préoccupation : les facteurs de risque que l'on peut corriger, les facteurs de co morbidité, les souhaits du patient
L'imagerie ultrasonique vient après si elle est utile, si c'est le cas lors de la première consultation c'est état des lieux de toute la circulation artérielle périphérique avec la mesure obligatoire de l'IPS
Ce n'est pas une "maladie de l'homme" mais aussi "de la femme" et ce de en plus plus
Le traitement médical sera "à vie" : un anti agrégant, une statine forte dose et un IEC et surtout la marche active au quotidien
Son association avec le DIABETE est très délétère
Et l'association RIVAROXABAN 2.5 mg X 2 et ASPIRINE 100 ?
En France restriction à cette prescription uniquement dans les 10 jours qui suivent une revascularisation endovasculaire et ou chirurgicale, alors qu'en Europe cette restriction n'existe pas, une ineptie franco française . La meilleure indication AOMI et diabète mais attention au risque hémorragique
L'AOMI est la localisation la plus grave de l'athérothrombose, NE JAMAIS l'OUBLIER !
AOMI n'égale jamais angio scanner et angioplastie d'emblée, halte aux stentings réflexes, la CLINIQUE, la CLINIQUE c'est l'élément décisionnel
AOMI et DECISION MEDICALE, entre le patient, son médecin (si il en a encore un), le médecin vasculaire le cardiologue et si nécessaire le chirurgie vasculaire
En dehors de l'ISCHEMIE AIGUE, pas de précipitation inutile
AOMI et ADDICTION au TABAC : le "cœur " du problème