« Alors si la dialyse n’est pas contraignante euh ... Je ne connais pas beaucoup de maladies qui le sont ! ». (Bernard, région bordelaise)
« Et comme je dis, la dialyse, ce n’est pas une maladie qui s’attrape, hein ? ».
(Serge, région bordelaise)
Deux phrases anodines au cœur des entretiens. Deux phrases que ne relèvera pas la plupart des médecins, soignants ou proches de ceux qui les ont prononcées mais qui révèlent pourtant un fait essentiel : pour certains patients insuffisants rénaux chroniques, l’hémodialyse est une maladie
https://www.cairn.info/revue-sciences-sociales-et-sante-2011-3-page-41.htm
(Serge, région bordelaise)
Deux phrases anodines au cœur des entretiens. Deux phrases que ne relèvera pas la plupart des médecins, soignants ou proches de ceux qui les ont prononcées mais qui révèlent pourtant un fait essentiel : pour certains patients insuffisants rénaux chroniques, l’hémodialyse est une maladie
https://www.cairn.info/revue-sciences-sociales-et-sante-2011-3-page-41.htm
Article libre d'accés et il faut le souligner
Pichot O, Diard A, Bosc JY, Abbadie F, Franco G, Mahé G, Sadaghianloo N; AV Access Network Investigators; Société Française de Médecine Vasculaire and the Society Francophone de l'Abord Vasculaire. Standardized Methodology for Duplex Ultrasound Examination of Arteriovenous Access for Hemodialysis: A Proposal of the French Society of Vascular Medicine and the French-Speaking Society of Vascular Access. Ultrasound, Méthodologie standardisée pour l'examen échographique duplex des accès artério-veineux pour hémodialyse : une proposition de la Société française de médecine vasculaire (SFMV) et de la Société francophone des accès vasculaires (SFAV)
Med Biol. 2023 Aug 4:S0301-5629(23)00222-3. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2023.07.007. Epub ahead of print. PMID: 37544830.
https://www.umbjournal.org/article/S0301-5629(23)00222-3/fulltext
Med Biol. 2023 Aug 4:S0301-5629(23)00222-3. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2023.07.007. Epub ahead of print. PMID: 37544830.
https://www.umbjournal.org/article/S0301-5629(23)00222-3/fulltext
Article libre d'accés
L'échographie duplex (DUS) est un outil essentiel pour caractériser et surveiller l'accès artério-veineux (AV) pour l'hémodialyse .
Le but du travail décrit ici, commandé par la Société Française de Médecine Vasculaire en collaboration avec l' Accès Vasculaire FrancophoneSociety, est de proposer une méthodologie standardisée pour effectuer et documenter les DUS, en tenant compte de la variété des techniques d'accès AV et des problèmes couramment rencontrés.
Un comité de pilotage a revu la littérature et sélectionné les références pertinentes.
Le but du travail décrit ici, commandé par la Société Française de Médecine Vasculaire en collaboration avec l' Accès Vasculaire FrancophoneSociety, est de proposer une méthodologie standardisée pour effectuer et documenter les DUS, en tenant compte de la variété des techniques d'accès AV et des problèmes couramment rencontrés.
Un comité de pilotage a revu la littérature et sélectionné les références pertinentes.
Une ébauche a été préparée et tous les éléments avec des données manquantes ou contradictoires ont été soumis à un consensus Delphi. Le document final a été discuté et approuvé par tous les participants.
Les principes de l'évaluation DUS de l'accès AV consistent en l'examen de l'artère afférente, de l' anastomose et l'ensemble du système de drainage veineux. Le DUS utilise les ultrasons en mode B, le flux de couleur, les ondes pulsées et l'analyse Doppler puissance. Le DHS peut être utilisé dans diverses situations cliniques, qui peuvent influencer directement la méthodologie de l'examen et l'interprétation des résultats.
Le débit sanguin doit être évalué car il est corrélé au risque de thrombose. La mesure doit être adaptée aux différents paramètres anatomiques et hémodynamiquesconditions rencontrées.
Les principes de l'évaluation DUS de l'accès AV consistent en l'examen de l'artère afférente, de l' anastomose et l'ensemble du système de drainage veineux. Le DUS utilise les ultrasons en mode B, le flux de couleur, les ondes pulsées et l'analyse Doppler puissance. Le DHS peut être utilisé dans diverses situations cliniques, qui peuvent influencer directement la méthodologie de l'examen et l'interprétation des résultats.
Le débit sanguin doit être évalué car il est corrélé au risque de thrombose. La mesure doit être adaptée aux différents paramètres anatomiques et hémodynamiquesconditions rencontrées.
La caractérisation de la sténose doit tenir compte du diamètre résiduel de la veine de drainage et de ses conséquences hémodynamiques. D'autres complications peuvent être évaluées par un examen DHS standardisé. Lorsqu'il est effectué selon une méthodologie rigoureuse, le DUS de l'accès AV permet une évaluation complète de sa fonctionnalité et élimine le besoin d'autres procédures de diagnostic invasives
Les tableaux utiles
. Plusieurs modes DUS peuvent être utilisés à des fins différentes :
. Plusieurs modes DUS peuvent être utilisés à des fins différentes :Commentaire : excellent travail qu'il faut saluer, un document qui fera date et surtout qui fera référence, A LIRE ++++++ et A DIFFUSER largement , "urbi et orbi"
Mon Histoire naturelle d'une FAV
Mon Histoire naturelle d'une FAV
En préambule collaboration étroite entre les néphrologues , le chirurgien vasculaire et le Médecin Vasculaire
L'anatomie artérielle du membre supérieur (LMichel Dauzat, CHU Nîmes)
L'antaomie veineuse du membre supérieur
https://icarweb.fr/IMG/pdf/accaA_s_veineux_pa_c_ripha_c_rique_a_c_choguida_c_icar_2019.pdf
Qui doit réaliser l'écho-Doppler ?
Un médecin qui a une parfaite expérience de cette indication. Le médecin vasculaire est de plus en plus impliqué en hémodialyse. Il y a une place cependant pour les infirmières et les infirmiers d'hémodialyse, notamment pour la pratique de l'échographie ponctuelle. Cette écho ponctuelle, le Point of Care des anglo-saxons est déjà utilisée pour guider les ponctions
Ce guidage écho devrait être systématique.
Notre CR type
Remarque : lors de premier examen , au moment de la crétaion de la FAV, je suis surpris par la méconnaissance totale de ce que c'est une FAV, le recours à Mr GOOGLE images perment rapidement de régler ce problème. La première question que je pose au patient avant la création d'une FAV, qu'st qu'une FAV....
- EXAMEN 1 : avant l'examen demander la cause de l'IRCT .... Echo-Doppler artères et veines du M Sup, plutôt le membre opposé au membre dominant mais il est recommnadé de demander au patients ses souhaits sur le côté qui sera choisi (notamment par rapport à sa profession). Cet examen doit être précédé d'un examen clinique complet du M Sup : recherche atcds de PAC sous clavier, de pace maker , de TVP ou TVS etc, palpations des pouls, test d'Allen, chez le diabétique mesure de la pression digitale par photopléthysmographie. L'écho-Doppler va permettre une cartographie très précise avec les diamètres antéro postérieurs des veines , des artères, leur profondeur par rapport à la peau, et le repérage de variations anatomiques. Le repérage de clacifications artérielles est tout aussi important. Pour cet examen comme pour tous les examens la patient est en position assise. L'écho-Doppler initial se fait sous garrot. A noter que pour cet examen initaila un écho-Doppler dans le même temps des vaisseaux du cou, artères et veines est nécessaire.
Notre CR type Remarque : lors de premier examen , au moment de la crétaion de la FAV, je suis surpris par la méconnaissance totale de ce que c'est une FAV, le recours à Mr GOOGLE images perment rapidement de régler ce problème. La première question que je pose au patient avant la création d'une FAV, qu'st qu'une FAV....
- EXAMEN 2 : l'écho-Doppler doit être réalisé ente 6 et 8 semaines après la création de la FAV afin de s'assurer de sa maturation et de faire une cartographie d'aide à la la ponction
FAV Brachio Céphalique droite
FAV RADIALE
L'écho Doppler présiera : le débit de la FAV, le DAP de la veine et sa profonderur et la régle des 6. La règls de 6 (débit > 600 ml/min, diamètre de la veine > 6 mm, profondeur de la veine < 6 mm) est utilisée lors de examen ainsi que la largeur de l'ananastomoss et l'IR au niveau de l'artères brachiale
La mesure de la longueur de la veine doit figuer sur le CR
"L'IR varie généralement de 0,40 à 0,60. Au-dessus de 0,63, il a été considéré comme un marqueur de dysfonctionnement de la FAV, et au-dessus de 0,7, un facteur de risque de thrombose, mais aucun seuil précis n'a été clairement défini" O Pichot et Coll
- EXAMEN 3 : en cas de dysfonctionnement de la FAV et quelqu'en soit la cause un écho-Doppler précédé d'un examen clinique devra mettre en évidence la cause du dysfonctionnement et rélaiser à nouveau une cartographie. Préalable nécessaire à l'écho-Doppler l'examen clinique +++++qui peut mettre en évidence simplement la topographie d'une sténose.
FAV radiale gauche, baisse de débit (301 ml/mn), sténose veineuse > 80%, VSM = 550 cm/sec
Sténose veineuse post anastomoise 60%, FAV RADIALE
Faux anévrisme thrombosée FAV radiale, non traité, recul 24 mois
ANEVRISMES VEINEUX
Anévrismes
"Les anévrismes veineux , qui sont favorisés par des ponctions répétées aux mêmes sites, ont été définis comme des diamètres veineux ≥18 mm . Nous suggérons que 20 mm est un seuil plus clair. Le DUS doit mesurer la taille de l'anévrisme et suivre sa progression. Nous suggérons de mesurer la distance entre la lumière et la surface de la peau, ce qui est primordial car les patients ayant une peau atrophique et ulcérée au niveau des sites de ponction sont à risque d'hémorragie mortelle. Le thrombus mural au sein de l'anévrisme, se manifestant souvent par une inflammation cutanée, est souvent la conséquence d'une obstruction à l'éjection qu'il convient de rechercher " O Pichot et Coll
Surveillance FAV
# L'échodoppler peut être utilisé pour le dépistage systématique de la sténose ou de la resténose veineuse asymptomatique , bien qu'il existe encore une certaine controverse sur cette approche. Cela peut aider à déterminer si une angioplastie prophylactique doit être effectuée. Un débit sanguin < 500 mL/min ou une réduction du débit sanguin ≥ 25 % combiné à un pic de vitesse systolique > 400 cm/s ou un rapport de vitesse > 3 ont été proposés comme critères d'intervention chirurgicale . Une méta-analyse récente suggère que l'angioplastie prophylactique n'a d'intérêt qu'en cas de faible débit associé à des critères DUS de sténose . Recommandations récentes de la Société Européenne de Chirurgie Vasculaireconfirment que la surveillance DHS des fistules associée à un traitement prophylactique des sténoses pourrait être envisagée pour minimiser le risque de thrombose # O Pichot et Coll
Sténose veineuse post anastomoise 60%, FAV RADIALE
Faux anévrisme thrombosée FAV radiale, non traité, recul 24 moisANEVRISMES VEINEUX
Anévrismes
"Les anévrismes veineux , qui sont favorisés par des ponctions répétées aux mêmes sites, ont été définis comme des diamètres veineux ≥18 mm . Nous suggérons que 20 mm est un seuil plus clair. Le DUS doit mesurer la taille de l'anévrisme et suivre sa progression. Nous suggérons de mesurer la distance entre la lumière et la surface de la peau, ce qui est primordial car les patients ayant une peau atrophique et ulcérée au niveau des sites de ponction sont à risque d'hémorragie mortelle. Le thrombus mural au sein de l'anévrisme, se manifestant souvent par une inflammation cutanée, est souvent la conséquence d'une obstruction à l'éjection qu'il convient de rechercher " O Pichot et Coll
Surveillance FAV
# L'échodoppler peut être utilisé pour le dépistage systématique de la sténose ou de la resténose veineuse asymptomatique , bien qu'il existe encore une certaine controverse sur cette approche. Cela peut aider à déterminer si une angioplastie prophylactique doit être effectuée. Un débit sanguin < 500 mL/min ou une réduction du débit sanguin ≥ 25 % combiné à un pic de vitesse systolique > 400 cm/s ou un rapport de vitesse > 3 ont été proposés comme critères d'intervention chirurgicale . Une méta-analyse récente suggère que l'angioplastie prophylactique n'a d'intérêt qu'en cas de faible débit associé à des critères DUS de sténose . Recommandations récentes de la Société Européenne de Chirurgie Vasculaireconfirment que la surveillance DHS des fistules associée à un traitement prophylactique des sténoses pourrait être envisagée pour minimiser le risque de thrombose # O Pichot et Coll
- EXAMEN 4 : en cas d'angioplastie, de stenting, de thrombectomie de la FAV un contrôle écho-Doppler est souhaitable
- Guidage écho des ponctions recommandé
- La SUITE : doit-on réaliser des examens itératifs de la FAV tous les 6 mois ou tous les ans ? Non, sauf si on est en présence d'un dysfonctionnmement de la FAV. Certaines équipes conseillent des examens réguliers écho-Doppler, à tord ou à raison. Attention à la contemplation des FAV, qui est inutile. Ces examens systématiques peuvent entraîner la découverte de sténoses non fonctionnelles et asymptomatiques angioplastiées inutilement Un suivi écho-Doppler "etroit" inquiète les patients ou alors ceux ci demandent à être dilatés car une sténose non significative a été dépistée. Dans quelques cas de FAV "limites" sur le plan de leur fonctionnement l'écho-Doppler répété peut s'avérer et il est utile. Les recommandations sont discordantes sur cette question. Le mieux , fixer avec les équipes de dialyse le rythme des contrôle écho-Doppler. En fait la question des contrôles régulier par écho Doppler des FAV est simple : est-ce que cela va augmenter la durée de vie de la FAV ? Rien n'est prouvé à ce sujet . Tout est du cas par cas mais rien de systématique ou alors si le systématique devient systématique, il va falloir alors trouver qui va pratiquer ces examens itératifs......
Position KDOQI 2020 : "The Work Group believes that the value of routine use of any technique for detecting anatomic stenosis without concomitant measurement of access flow, venous pressure, recirculation, or other physiologic parameter has not been established."
- Angioplastie veineuse sous contrôle écho- Doppler : quelques équipes pratiquent cette technique mais peu.
- Mise en place de la FAV par voie percutanée : elle est réalisée sous controle écho-Doppler
Étapes réelles de création d’une FAV percutanée avec le système Ellipsys® chez un patient de 66 ans. A. Visualisation en coupe échographique longitudinale de la veine céphalique (VC) et de l’artère radiale proximale (AR). B. Ponction échoguidée par aiguille 21 G de la veine céphalique puis navigation dans la veine céphalique médiane jusqu’à la veine perforante. C. Ponction directe de l’artère radiale proximale à travers la veine perforante du coude. D et E. Mise en place sur microguide du cathéter Ellipsys® en position ouverte, qui vient buter contre la paroi artérielle lors de sa traction. F. Après l’activation du générateur, l’application de l’énergie thermique permet la création d’une anastomose permanente par thermofusion, visible sous forme d’une communication entre la veine (V) et l’artère (A) avec aliasing en mode Doppler couleur (G). La veine céphalique est bien visible en fin de procédure et discrètement dilatée (H), permettant la ponction pour hémodialyse à 1 mois (I).Mise en place FAV percutanée Ellypsys,notre centre n'a pas encore cette expérience
Synthèse écho-Doppler
Pratiquant l'examen écho-Doppler des FAV depuis plus de 25 ans, c'est un examen toujours passionnant à chaune de ses étapes. Le lien avec le patient devient très important, sa FAV c'est sa vie. Je déconseille aux médecins vasculaires de réaliser cet examen si c'est à titre très occasionnel. De plus un contact étroit avec l'équipe d'hémodialyse et avec le chirurgien vasculare est indispensable.A lire aussi : https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(19)31137-0/fulltext, libre d'accés
KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR VASCULAR ACCESS: 2019 UPDATE
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