Jean Pierre LAROCHE 8 Mai 2024 Clics : 118

AOD et malformations veineuses

“L'innovation systématique requiert la volonté de considérer le changement comme une opportunité.” Peter Drucker

“Encouragez l’innovation. Le changement est notre force vitale, la stagnation notre glas.” David M. Ogilvy

Rappel : classification ISSVA

Anticoagulants oraux directs et malformations veineuses : revue de la littérature et étude rétrospective de 29 patientsEugénie Lagneaux, Laurence M. Boon, Nicole Revenu ,Miikka Vikkula Cédric Hermans

Publié : 02 avril 2024DOI : https://doi.org/10.1016/j.rpth.2024.102400
https://www.rpthjournal.org/article/S2475-0379(24)00089-X/fulltext

Article libre d'accès

Arrière-plan

Les malformations veineuses (VM) sont généralement associées à une coagulopathie intravasculaire localisée entraînant une élévation des D-dimères et des risques d'événements hémorragiques et thromboemboliques, en particulier dans les lésions étendues. Bien que l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) se soit révélée efficace dans la gestion de la coagulopathie et de la douleur, les anticoagulants oraux directs (AOD) apparaissent comme une alternative prometteuse.

Objectifs

Cette étude vise à évaluer l'efficacité et l'innocuité des AOD dans le traitement des VM associées à une coagulopathie intravasculaire localisée, offrant une perspective comparative aux HBPM.

Méthodes

Une étude rétrospective a été menée sur 29 patients atteints de VM et de coagulopathie intravasculaire localisée secondaire traités par AOD entre 2013 et 2023 dans un seul centre tertiaire spécialisé dans les anomalies vasculaires. Les données ont été collectées du 24 février 2023 au 1er septembre 2023.

Résultats

L'âge médian des patients était de 40 ans (extrêmes : 22-76 ans), avec une prédominance féminine de 66 %. L'analyse statistique descriptive a montré que 85 % des patients ont ressenti une amélioration de la douleur et 86 % ont montré une réduction des D-dimères d'au moins 25 %, avec une réduction moyenne de 57 % (ET, ± 32 % ; IQR, [38-81 % ]). De plus, 37 % des patients ont signalé un événement hémorragique, pour la plupart mineur.

gr1 lrg 18

Organigramme de l'étude. L'évaluation rétrospective des anticoagulants oraux directs (AOD) chez 29 patients adultes présentant des malformations veineuses (VM) et une coagulopathie intravasculaire localisée (LIC). Il décrit les critères d'inclusion de l'étude, les doubles évaluations cliniques et en laboratoire de l'efficacité du traitement et le processus d'analyse statistique.

D-dimères (DD) avant et après un traitement par anticoagulant oral direct (DOAC). Ce graphique affiche l'évolution de la DD (exprimée en nanogrammes par millilitre, en utilisant des unités équivalentes au fibrinogène) chez les patients avant et après le début du traitement par AOD. Le délai médian jusqu'à la mesure de suivi était de 4,9 mois, avec une plage de 1 à 96 mois. La DD moyenne avant le traitement était de 8 376 ng/mL (ET, ± 10 885 ng/mL ; IQR, [1 210-9 787 ng/mL]), qui a été réduite à 4 157 ng/mL (ET, ± 7 645 ng/mL ; IQR, [465-5162 ng/mL]) après traitement par AOD, indiquant une diminution significative. Bien que la réduction moyenne considérable indique un effet potentiellement fort du traitement, les écarts-types et IQR élevés indiquent une variabilité substantielle entre les réponses individuelles.

Résultats pour les patients après un traitement anticoagulant oral direct. Ce graphique à barres présente des données sur les patients traités avec des anticoagulants oraux directs, documentant les cas de soulagement de la douleur, les réductions des D-dimères (définies comme une diminution de plus de 25 %) et les saignements. Les réponses sont classées comme « Oui » pour une amélioration ou un événement observé, « Non » pour aucune amélioration ou absence d'événement, et « N/A » pour des données indisponibles ou non applicables. Il est à noter qu'une majorité a signalé un soulagement de la douleur et une réduction significative des D-dimères, tandis que les événements hémorragiques étaient moins fréquemment signalés. Ces données reflètent un profil risque-bénéfice potentiellement favorable pour les anticoagulants oraux directs dans cette cohorte.

Conclusion

Les résultats de l’étude suggèrent que les AOD pourraient constituer une alternative aux HBPM pour les patients présentant des maladies virtuelles associées à une gestion de la douleur et à une réduction des D-dimères, parallèlement à un faible risque observé d’hémorragie majeure. Une posologie adaptée tenant compte de la localisation de la malformation, des tendances hémorragiques et thrombotiques ainsi que des anomalies de laboratoire est recommandée. De futures études portant sur des cohortes plus importantes et un suivi prolongé sont nécessaires pour obtenir des preuves plus concluantes sur le rôle des AOD dans cette population de patients.

L' Essentiel

Les malformations veineuses (VM) entraînent souvent des thromboses des saignements et des douleurs.
Vingt-neuf patients atteints de VM ont été traités avec des anticoagulants oraux directs.
Une réduction de la douleur et des D-dimères ont été observées chez la plupart des patients, sans saignement majeur.
Les anticoagulants oraux directs offrent une alternative potentielle à l'héparine de bas poids moléculaire chez les patients atteints de VM.

Commentaire

Bravo à l'équipe de Miikka Vikkula et de Laurence Boon, cette étude va permettre de lever les doutes sur l'utilisation des AOD en cas de thrombose intra malformation veineuse.

La population :
"Les malformations veineuses (VM) sont des malformations vasculaires à débit lent qui surviennent en raison d'erreurs de développement dans le réseau veineux, entraînant des veines dilatées et dysfonctionnelles. Ils sont présents à la naissance et grandissent proportionnellement avec l’âge, touchant 1 naissance sur 2 000. Ce sont les malformations vasculaires les plus fréquentes observées dans les centres spécialisés Les MV sont causées par des mutations somatiques dans des gènes impliqués dans le développement et le maintien des vaisseaux sanguins, comme TEK et PIK3CA dans 60 % et 20 % des cas, respectivement.

Les VM apparaissent généralement sous forme de lésions bleuâtres ou violettes, principalement sur la peau, les muqueuses ou le tissu sous-cutané, mais elles peuvent affecter n'importe quel tissu ou organe. Alors que la plupart des malformations veineuses sont uni focales, certaines se présentent comme multifocales. Ces VM multifocales peuvent être associées à des malformations lymphatiques ou capillaires. De plus, ils peuvent être liés à des syndromes ou à des caractéristiques cliniques spécifiques. Par exemple, ils peuvent faire partie du syndrome du naevus en caoutchouc bleu (OMIM % 112200) ou de la malformation capillaire à veines dilatées. De plus, ils pourraient faire partie de syndromes plus larges tels que le syndrome de Klippel-Trenaunay (OMIM % 149000) ou la prolifération lipomateuse congénitale, les malformations vasculaires, le syndrome des naevus épidermiques (OMIM # 612918 )Toutes ces entités se manifestent par des malformations vasculaires, mais elles présentent des caractéristiques distinctives uniques."

Ces extraits de l'article sont nécessaires car les malformations veineuses décrites le sont au sens large dans cet article, c'est un point important.

Les traitements
Particularité

"Cette étude représente, à notre connaissance, la plus grande série de cas utilisant les AOD dans la gestion des VM, en se concentrant particulièrement sur la gestion de la douleur et les propriétés antithrombotiques. L'apixaban était le choix prédominant, suivi du rivaroxaban pour ceux privilégiant une administration une fois par jour et enfin du dabigatran pour les patients présentant des MA sujettes aux manifestations hémorragiques. Nous avons titré les doses d'anticoagulants en fonction de la tolérance, des manifestations hémorragiques et thrombotiques, de la douleur et des D-dimères. La plupart des participants (85 % et 86 %, respectivement) ont observé un soulagement marqué de la douleur et une diminution des D-dimères de plus de 25 % pendant le traitement par AOD, sans épisodes hémorragiques majeurs."

"Le Sirolimus a été administré à 20 des 29 patients avant, pendant ou après le traitement par AOD, ce qui pourrait servir de facteur de confusion dans l'évaluation de l'efficacité. Onze patients ont arrêté le Sirolimus avant le traitement par AOD en raison d'une intolérance ( n = 7) et d'une inefficacité ( n = 4). À ce jour, aucun effet synergique entre ces médicaments n’a été démontré. Les AOD et le Sirolimus sont tous deux des substrats du CYP3A4 et de la glycoprotéine P, ce qui suggère une compétition potentielle dans leurs voies métaboliques. Bien que le Sirolimus soit connu pour inhiber légèrement le CYP3A4, les études existantes n'ont pas indiqué d'impact significatif sur les taux de DOAC. et aucun ajustement posologique n'a été apporté pour ces patients."

Cet article est passionnant, il est libre d'accès.

Dans notre expérience celle de la Cs MULTIDISCIPLINAIRE du CHU de Montpellier (Pr I Quéré) et à laquelle Miikka Vikkula et Laurence ont participé nous avons un expérience proche.

Pendant longtemps et dans certains cas encore les HBPM ont été utilisées et le sont dans certain cas en de thrombose intra malformation veineuse. Nous avons testé l'aspirine sans succès. Les AOD sont prescrits au cas par cas, apixaban et rivaroxaban notamment . Le problème de la dose des AOD est à discuter selon certainement l'étendue à la fois de la malformation et du thrombus et de la valeur des D Dimères. Le rivaroxaban pédiatrique est une bonne solution chez les enfants. Les malformations veineuses telles qu'elle sont décrites ici, sont à chaque fois un cas particulier, nécessitant une décision thérapeutique collégiale

La génétique est d'un apport majeur, le Sirolimus fait partie dorénavant de l'arsenal thérapeutique .

Les examens biologique que nous pratiquons systématiquement dans ce contexte de thrombose : CHU Montpellier
La thérapeutique : CHU Montpellier

Les AOD vont devenir de plus en plus une indication prioritaire suite à cet article sans aucun doute

Malformations Vasculaires
https://medvasc.info/archives-blog/entrerien-avec-monira-nou-malformations-vasculaire