Jean Pierre LAROCHE 23 Juin 2021 Clics : 1062

AOD et reins

Illustration : https://www.pac5.ch/en/node/669/take

"Qu'importe ce que tu oses, à la bonne dose c'est une bonne chose." Alain Leblay

"Les ministres le nomment : traitement, les notaires : émoluments, les médecins : honoraires, les employés : appointements, les ouvriers : salaires, les domestiques : gages. L'argent ne fait pas le bonheur." Gustace Flaubert

"La gaffe est l'administration massive, intempestive et inopportune de ces vérités qu'une posologie civilisée dose en général goutte par goutte." Vladimir Jankélévitch

La question de la dose des HBPM en prévention de la MTEV au décours de la Covid-19 reste un sujet de controverse , comme la question de la prescription de la dose des Anticoagulants Oraux Directs (AOD).

L'anlyse de cet article permet un éclairage sur la prescription des AOD

Direct Oral anticoagulants for the treatment of pulmonary embolism in patients with renal impairment, Belinda Rivera-Lebron, Rupert Bauersachs, Thrombosis Research 2021, https://doi.org/10.1016/j.thromres.2021.06.011

Un article intéressant , la prescription d'un Anticoagulant Oral Direct (AOD) en cas d'insuffisance rénale au cours de l'embolie pulmonaire. Les résultats sont transposables à priori à la Thrombose Veineuse Profonde (TVP).

Attention les études qui ont fait l'objet de cette analyse comportait un faible taux de patients en insuffisance rénale , ce qui est conforme pour ce type d'étude. L'insuffisance rénale étant un facteur limitant aux inclusions.

L'embolie pulmonaire (EP) est associée à des effets indésirables et à une morbidité et une mortalité importantes. Les patients atteints d'EP présentent souvent une insuffisance rénale en raison de facteurs de risque communs et de liens étroits entre les systèmes rénal et cardiovasculaire. De plus, les patients atteints d'EP et d'insuffisance rénale présentent un risque accru de récidive de thrombose. Par conséquent, l'anticoagulation est cruciale pour traiter l'événement aigu, prévenir la maladie thromboembolique veineuse récurrente (MTEV) et optimiser les résultats pour les patients. Cependant, lorsqu'ils sont traités avec un anticoagulant, les patients atteints d'insuffisance rénale ont également un risque élevé de saignement. Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont le traitement de premier choix de la MTEV aiguë chez les patients éligibles. Cependant, comme tous les AOD ; ils ont un certain degré d'excrétion rénale, la prise en charge du traitement anticoagulant peut être plus compliquée chez les patients insuffisants rénaux. Cette revue donne un aperçu des défis cliniques de la gestion de l'anticoagulation chez les patients atteints d'EP et d'insuffisance rénale et explore la gestion optimale de la pratique de ce groupe particulier de patients

Les recommandations optent pour les AOD comme traitement de première intention pour les patients atteints d'EP . Cependant, l'utilisation des AOD nécessite une attention particulière chez les patients présentant un insuffisance rénale. En particulier, le dabigatran a un pourcentage plus élevé d'élmination rénale par rapport aux inhibiteurs du facteur Xa.Par conséquent, son utilisation est plus limitée chez les patients atteints d' insuffisance rénale. Les sous-analyses d'essais de phase III chez des patients atteints d'EP et d'insuffisance rénale, avec les données de la vraie vie (XALIA) et les données déduites d'essais portant sur des patients avec FA concomitante et insuffisance rénale ont montré que les AOD sont aussi efficaces que les AVK en ce qui concerne la prévention de la MTEV récurrente ou de la mortalité liée à la MTEV et démontrent des taux plus faibles de saignements majeurs chez les patients atteints d'insuffisance rénale légère à modérée. Les données actuelles montrent que le traitement anticoagulant doit être adaptés aux besoins spécifiques de chaque patient, y compris l'évaluation de tous les facteurs de risques qui peuvent éclairer les décisions de traitement, et que les AOD peuvent être un option chez les personnes atteintes d'EP et d'insuffisance rénale concomitante. Les AOD pour le traitement de l'EP chez les patients insuffisants rénaux ont été obtenus auprès d' analyses de sous-groupes d'essais contrôlés randomisés portant sur les AOD pour le traitement de la MTEV aiguë. Cependant, la plupart des informations sur l'utilisation de l'AOD chez les patients d'insuffisance rénale a été extrapolée à partir d'essais contrôlés randomisés portant sur patients atteints de FA. Pour obtenir de meilleurs résultats et une
la prise en charge de cette population particulière de patients doit être affinée, des
des essais spécifiques doivent être entrepris.

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Cet article apporte une avancée intéressante , il résume très biens les niveaux de décisions des prescriptions qui sont conformes aux recommandations Inter Sociétés 2019 et 2021 sur la MTEV.

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Un point important : insuffisance rénale n'égale pas LOW DOSE de l'AOD.

Rappel des recommandations Inter Sociétés sur cette thématique de l'insuffisance rénale

Or aujourd'hui dans la vraie vie les AOD LOW dose sont systématiquement ou très fréquemment prescrits en LOW DOSE dès que le patient est âgé ou insuffisance rénale (Cl Créat > 30 ml/mn) en phase aigue de la MTEV

Rappel des recommandations Inter Sociétés sur l'âge

Idem pour l'âge, l'âge n'égal pas LOW DOSE

Au total :

L'EP et l'insuffisance rénale concomitante augmentent le risque thrombotique récurrent •
L'insuffisance rénale augmente le risque de saignement, provoquant des problèmes d'anticoagulation
Les AOD sont aussi efficaces que les AVK chez les patients atteints d'EP, quelle que soit l'insuffisance rénale
Des taux plus faibles de saignements majeurs sont également observés avec les AOD par rapport aux AVK
Un traitement anticoagulant optimal doit être identifié chez les patients éligibles atteints d'EP