"La France est un pur-sang monté par un jockey obèse qui se prend pour le cheval.” Hervé Sérieyx
Use of direct oral anticoagulants for venous thromboembolism treatment at extremes of body weight, renal and liver function: an illustrated review Utilisation d'anticoagulants oraux directs pour le traitement de la thromboembolie veineuse à des niveaux extrêmes de poids corporel, de fonction rénale et hépatique : une revue illustrée Victoria Speed,Julia Czuprynska, Jignesh P.Patel,Roopen Arya1 Research and Practice in Thrombosis and Haemostasis https://www.rpthjournal.org/article/S2475-0379(23)00500-9/fulltext
Les anticoagulants oraux directs (AOD) constituent un ajout bienvenu à la pratique clinique en raison des avantages pratiques qu'ils confèrent par rapport aux anticoagulants traditionnels. Dans de nombreux pays, les AOD sont désormais utilisés en première intention pour la prise en charge de la thromboembolie veineuse (TEV). Les anticoagulants traditionnels permettent une certaine individualisation, soit par un suivi de l'INR dans le cas des antivitamines K, soit par une titration de la dose en fonction du poids corporel dans le cas des héparines de bas poids moléculaire. Cependant, l'utilisation de doses fixes et la suppression de la nécessité d'une surveillance de routine ont créé une incertitude dans la prescription des AOD aux patients présentant un poids corporel et une fonction rénale extrêmes et aux patients présentant une insuffisance hépatique, qui n'étaient pas bien représentés dans les essais cliniques d'homologation des AOD. La discipline de la pharmacocinétique s'intéresse au mouvement des médicaments dans le corps. Bien que les extrêmes du poids corporel et de la fonction rénale et hépatique influencent la pharmacocinétique des AOD, ces changements sont-ils suffisamment importants pour affecter les résultats cliniques en matière d'hémorragie et de thrombose ? En d’autres termes, la stratégie de dosage fixe des AOD peut-elle s’adapter à ces différences physiologiques ? Dans cette revue, nous récapitulons les principes pharmacocinétiques clés pour le dosage des médicaments, passons en revue les essais sur la TEV et les données réelles chez les patients à qui on a prescrit des AOD aux extrêmes du poids corporel, de la fonction rénale et de la fonction hépatique, lions cela aux propriétés pharmacocinétiques des AOD et résumons les état du terrain et inconnues actuelles.
POIDS et ANTICOAGULATION
La SYNTHESE avec des documents signés Pr Victor Aboyans, Congrès VASCO 2023
La GLOBESITE
Données OMS (2016) Plus de 1,9 milliards d’adultes sont en surpoids (39% population) dont 650 millions obèses (11% des hommes et 15% des femmes) La prévalence d’obésité a triplé entre 1975 et 2016. L’obésité est directement la cause de 4 millions de décès par an, dont 2/3 par atteinte cardiovasculaire.
Commentaire
L'anticoagulation des obéses se maîtrisent parfaitement. A noter que le fondaparinux 10 est efficace au delà de 150 kg. Pour les AOD c'est l'apixaban qui est le plus efficace dans l'ensemble. Attention cette population est à haut risque thrombotique, le risque hmorragique doit aussi être contrôlé, attention aux surdosages des anticoagulants sous prétexte que.......
OBESITE = FDRCV et de MTEV ++++
RIETE vient compléter ce dossier trés récemment et nous éclaire Rueda-Camino JA, Barba R, Otálora S, Bura-Riviere A, Visonà A, Mahé I, Alda-Lozano A, Alfonso Megido J, Pacheco-Gómez N, Rosovsky RP, Monreal M; RIETE Investigators. Real life results of direct-acting oral anticoagulants recommended-dose in obese vs normal-weight patients with venous thromboembolism. Thromb Res. 2023 Dec 5;233:165-172. doi: 10.1016/j.thromres.2023.12.001. Epub ahead of print. PMID: 38070219.
Contexte
Il existe peu de preuves sur l'efficacité et l'innocuité des anticoagulants oraux à action directe (AOD) aux doses recommandées chez les patients obèses atteints de thromboembolie veineuse (MTEV).
Matériel et méthodes
Nous avons utilisé les données du registre RIETE pour comparer les taux de récidives de MTEV et d'hémorragies majeures au cours d'un traitement au long cours par AOD aux doses recommandées chez des patients ayant un indice de masse corporelle ≥ 30 kg/m 2 (obèses) vs. avec un IMC de 18,5 à 24,9 kg/m 2 (poids normal). Nous avons réalisé des modèles de régression avec des risques de décès concurrents.
Résultats
De janvier 2013 à octobre 2022, 2 885 patients obèses et 2 676 ayant un poids normal dans RIETE ont reçu du rivaroxaban (n = 3 020), de l'apixaban (n = 1 754), de l'edoxaban (n = 636) ou du dabigatran (n = 151). L'âge médian était de 63 ans et 52 % étaient des femmes. Au départ, les patients obèses étaient plus susceptibles de souffrir de diabète (18,6 % contre 8,4 %), d'hypertension (51,9 % contre 31,4 %) ou d'embolie pulmonaire (67,7 % contre 61 %), et moins susceptibles de souffrir d'insuffisance rénale (5,3 % contre 16 %) ou anémie (21,8 % contre 28 %). Pendant l'anticoagulation (médiane, 147 contre 101 jours), les obèses présentaient un taux similaire de récidives de TEV (1,71 contre 2,14 événements pour 100 patients-années ; risque relatif (HR) : 0,81 ; IC à 95 % : 0,49-1,34) ou hémorragies majeures (1,45 contre 1,76 pour 100 années-patients ; HR : 0,91 ; IC à 95 % : 0,52-1,59) que ceux ayant un poids normal. Ces résultats ont persisté après analyse multivariée (TEV récurrente, HR : 0,80 ; IC à 95 % : 0,48-1,32 ; hémorragie majeure, HR : 1,11 ; IC à 95 % : 0,60-2,07). Organigramme des patients inclus dans les analyses. Abréviation; IMC : indice de masse corporelle ; AOD : anticoagulant oral direct ; PE : embolie pulmonaire ; TEV : thromboembolie veineuse.
Courbes de Kaplan Meier : 2A. TEV récurrente . 2B. Saignement majeur. 2C. La mort. Abréviations : TEV : thromboembolie veineuse.
Conclusion
L'utilisation d'AOD aux doses recommandées chez les patients obèses atteints de MTEV était associée à des taux de récidives de TEV ou d'hémorragies majeures similaires à ceux des patients de poids normal.
Les patients obèses traités avec les doses recommandées d'AOD comme traitement à long terme contre la MTEV présentaient des taux similaires de TEV récurrente et d'hémorragies majeures par rapport aux patients de poids normal.
Bien que les lignes directrices de l'ISTH et les groupes d'experts recommandent l'utilisation des AOD chez les patients obèses, l'adoption de cette pratique par les cliniciens reste faible. Notre étude en situation réelle, axée sur la posologie recommandée, s'ajoute à la littérature existante soutenant l'utilisation des AOD chez les patients obèses.
Swartz DE, Hood L, Swartz DR, Gupta S. 30-Day Post-Discharge Prophylaxis with Rivaroxaban Prevents Porto-mesenteric Venous Thrombosis Following Laparoscopic Sleeve Gastrectomy.
La prophylaxie post-décharge de 30 jours avec le rivaroxaban prévient la thrombose veineuse porto-mésentérique après une gastrectomie laparoscopique en manchon
Un régime prévention de la thrombose porto mésentarique de 30 jours comprenant 10 mg de rivaroxaban par jour est à la fois sûr et efficace. Cette étude n'a démontré aucun événement thrombotique sans risque accru de saignement avec ce régime.
POUR TERMINER Rosovsky RP, Kline-Rogers E, Lake L, Minichiello T, Piazza G, Ragheb B, Waldron B, Witt DM, Moll S. Direct Oral Anticoagulants in Obese Patients with Venous Thromboembolism: Results of an Expert Consensus Panel. Am J Med. 2023 Jun;136(6):523-533. doi: 10.1016/j.amjmed.2023.01.010. Epub 2023 Feb 16. PMID: 36803697. https://www.amjmed.com/article/S0002-9343(23)00055-4/fulltext
"En pratique clinique, les anticoagulants oraux directs (AOD) sont de plus en plus utilisés pour le traitement et la prévention de la thromboembolie veineuse. Une proportion importante de patients atteints de thromboembolie veineuse sont également obèses. Les directives internationales publiées en 2016 indiquaient que les AOD pouvaient être utilisés à des doses standard chez les patients obèses jusqu'à un indice de masse corporelle (IMC) de 40 kg/m2, mais ne doit pas être utilisé chez les personnes souffrant d'obésité sévère (IMC > 40 kg/m2) en raison du nombre limité de données à l'appui à l'époque. Bien que les directives mises à jour en 2021 aient supprimé cette limitation, certains prestataires de soins de santé évitent toujours les AOD, même chez les patients présentant des niveaux d'obésité plus faibles. En outre, il existe encore des lacunes dans les données probantes concernant le traitement de l'obésité sévère, le rôle des niveaux maximaux et minimaux d'AOD chez ces patients, l'utilisation des AOD après une chirurgie bariatrique et la pertinence de la réduction de la dose d'AOD dans le cadre de la prévention de la thromboembolie veineuse secondaire. Ce document décrit les délibérations et les résultats d'un comité multidisciplinaire réuni pour examiner ces questions ainsi que d'autres questions clés concernant l'utilisation du AOD pour le traitement ou la prévention de la thromboembolie veineuse chez les personnes obèses.
SYNTHESE
AOD et OBESITE , pas de conflit significatif,en curatif ou en préventif L'APIXABAN est à privilégier Patient anticoagulé (FA/MTEV) devant subir une chirurgie métabolique (ex chirurgie bariatrique), plusieurs solutions : * HBPM curatif 1 mois en post op puis AOD avec éventuellement un contrôle de l'activité AntiX Xaban (à réaliser dans un CH), à privilégier si Poids > 120 kg *AOD curatif d'emblée avec contrôle activité AntIX Xaban (à réaliser dans un CH), à privilgier si BMI < 120 mg
Mais pas de recommandations fortes à ce jour, l'ensemble cependant de la littérature comme récemment RIETE est favorable aux AOD: "L'utilisation d'AOD aux doses recommandées chez les patients obèses atteints de MTEV était associée à des taux de récidives deMTEV ou d'hémorragies majeures similaires à ceux des patients de poids normal."
