Obésité
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AOD et OBESITE
« Le monde de l'économie est frappé par le syndrome du "Sumo is beautiful". On pense que pour être le plus fort, il faut être le plus gros. Mais les sumotoris les plus gros, ce sont eux aussi qui meurent le plus jeune. Serge Uzan
Peux-t-on prescrire un AOD chez un patient avec un BMI > 30 ?
Quid post chirurgie bariatrique ?
L'ISTH remet les pendules à l'heure , de manière claire et sans ambiguité
Use of direct oral anticoagulants in patients with obesity for treatment and prevention of venous thromboembolism: Updated communication from the ISTH SSC Subcommittee on Control of Anticoagulation,KA Marinet Coll , J Thromb Haemost. 2021;19:1874–1882, https://onlinelibrary-wiley-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/doi/10.1111/jth.15358 (accès libre)
"Utilisation d'anticoagulants oraux directs chez les patients obèses pour le traitement et la prévention de la maladie thromboembolique veineuse : communication mise à jour du sous-comité ISTH SSC sur le contrôle de l'anticoagulation"
Utilisation des AOD chez les patients obèses
- Conformément aux recommandations ISTH SSC 2016, nous concluons quel'utilisation de tout AOD est appropriée pour les patients avec un IMC allant jusqu'à 40 kg/m 2 ou pesant 120 kg. Pour les patients avec un IMC > 40 kg/m 2 ou un poids > 120 kg, nous recommandons d'utiliser les AOD individuels comme suit :
- Pour le traitement de la MTEV, nous suggérons que les doses standard de rivaroxaban ou d'apixaban soient parmi les options anticoagulantes appropriées, indépendamment de l'IMC et du poids élevés. Il existe moins de données pour l'apixaban que pour le rivaroxaban. Les AVK, les HBPM en fonction du poids (selon les recommandations des fabricants) et le fondaparinux sont également des options.
- Pour la prévention primaire de la MTEV, nous suggérons que les doses standard de rivaroxaban ou d'apixaban fassent partie des options anticoagulantes appropriées, quels que soient l'IMC et le poids élevés. L'approbation du médicament est limitée à l'arthroplastie élective de la hanche et du genou et (dans certains pays) à la prévention étendue de la MTEV après une maladie médicale aiguë.
- Nous suggérons de ne pas utiliser le dabigatran, l'edoxaban ou le betrixaban pour le traitement et la prévention de la MTEV chez les patients avec un IMC > 40 kg/m ou un poids > 120 kg, compte tenu des données peu convaincantes pour le dabigatran et du manque de données cliniques ou pharmacocinétiques/PD pour l'edoxaban et le betrixaban.
- Nous suggérons de ne pas suivre régulièrement l'activité biologique des niveaux d'AOD spécifiques au médicament, car les données sont insuffisantes pour influencer les décisions de gestion.
Utilisation de l'AOD chez les patients ayant subi une chirurgie bariatrique- Nous suggérons de ne pas utiliser l'AOD pour le traitement ou la prévention de la MTEV dans le cadre aigu après une chirurgie bariatrique(en raison des craintes d'une diminution de l'absorption), et à la place, d'initier ces patients sous anticoagulation parentérale au début de la phase postchirurgicale.
Nous suggérons que le passage aux AVK ou aux AOD peut être envisagé après au moins 4 semaines de traitement parentéral, et si c'est le cas, suggérons d'obtenir un niveau minimal d'AOD pour vérifier l'absorption et la biodisponibilité du médicament.CommentaireCette mise au point est très importante et ce pour plusieurs raisons :- Il existe actuellement un débat sur le poids et l' utilisatioin d'un AOD
- Le nombre d'obése est croisssant dans la population française
- Corollaire : la chirurgie bariatrique est de plus en olus réalisée dans une population où le risque de MTEV est important
- Attention le controle de l'activité d'un AOD par l'Activité Andi Xa Rivaroxaban ou Apixaban ne doit pas être systématique mais au cas par cas, par exemple aggravation d'une MTEV sous AOD , chez un obése ou non, en, cas d'hémorragie bien entendu OUI.
Les dosages de l'Avtivité AntiXa AOD ne se fait pas dans un laboratoire de ville, uniquement en CH.
La mesure des Xabans (apixaban, rivaroxaban, et prochainement pour l’edoxaban) repose sur la détermination d’une activité anti-Xa, exprimée en ng/ml.
Les tests spécifiques ont été développés initialement pour déterminer des zones de mesure correspondant aux concentrations usuelles observées en thérapeutique (50 – 400 ng/ml). Leur reproductibilité est insuffisante pour des concentrations faibles < 30 ng/ml.
Un taux ≤ 10% de la concentration Cmax moyenne dans la population cible est un seuil hémostatique acceptable, en dessous duquel la survenue d’un saignement ne peut être imputé à l’anticoagulant. Ce seuil est voisin de 30 – 50 ng/ml pour le rivaroxaban et le dabigatran. Ces chiffres pourraient être extrapolés pour l’apixaban. Ce seuil correspond classiquement à un taux résiduel observé après 3 à 4 demi-vies d’élimination.
https://sofia.medicalistes.fr/spip/IMG/pdf/Gestion_perioperatoire_des_anticoagulants_oraux_Pierre_ALBALADEJO_Grenoble_.pdf
https://www.gemmat-thrombose.fr/
https://www.gemmat-thrombose.fr/wp-content/uploads/2019/11/GEMMAT-3volets-AOD-web2.pdf
Activité RIVAROXABAN (ng/ml)
Rappel Recos Inter Société MTEV : https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/2019_rbp_surveillance_tt_anticoagulant.pdf, D.-M. Smadja,N. Gendron;O. Sancheza pour le groupe de travail Recommandations de bonnepratique pour la prise en charge de la MTEV
La gestion des AOD chez les obéses est donc possible, à la condition de respecter les conseils récents de l'ISTH et de la SFMV et de ne pas jeter des interdits sans fondement.#VACCINE2.0
- Conformément aux recommandations ISTH SSC 2016, nous concluons quel'utilisation de tout AOD est appropriée pour les patients avec un IMC allant jusqu'à 40 kg/m 2 ou pesant 120 kg. Pour les patients avec un IMC > 40 kg/m 2 ou un poids > 120 kg, nous recommandons d'utiliser les AOD individuels comme suit :
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AOD/Poids/RPTH /RIETE
AOD et obésité, ça se maîtrise- Apixaban et Obésité
« Le monde de l'économie est frappé par le syndrome du "Sumo is beautiful". On pense que pour être le plus fort, il faut être le plus gros. Mais les sumotoris les plus gros, ce sont eux aussi qui meurent le plus jeune.Serge Uzan
ARTICLE 1
Jamieson, MJ, Byon, W., Dettloff, RW et al. Utilisation d'apixaban chez les patients obèses : examen des données d'études pharmacocinétiques, interventionnelles et observationnelles. Am J Cardiovasc Drugs (2022). https://doi.org/10.1007/s40256-022-00524-x
On sait relativement peu de choses sur l'influence du poids corporel extrême sur la pharmacocinétique (PK), la pharmacodynamique (PD), l'efficacité et l'innocuité des médicaments utilisés dans de nombreux états pathologiques. Alors que les anticoagulants oraux directs (AOD) ont un avantage sur la warfarine en ce qu'ils ne nécessitent pas de surveillance systématique des médicaments, certains peuvent considérer cette commodité comme moins convaincante chez les patients obèses. Certaines lignes directrices consensuelles déconseillent l'utilisation des AOD chez les patients pesant > 120 kg ou avec un indice de masse corporelle > 35–40 kg/m 2, étant donné la rareté des données disponibles dans cette population et la crainte qu'une posologie fixe chez les patients obèses puisse entraîner une diminution de l'exposition au médicament et une efficacité moindre. Selon les informations de prescription, apixaban ne nécessite pas d'ajustement posologique chez les patients pesant au-dessus d'un certain seuil (par exemple, ≥ 120 kg). Les données de volontaires sains et de patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire (NVAF) ou de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) ont montré qu'une augmentation du poids corporel a un effet modeste sur la PK d'apixaban. Cependant, la rareté des données d'exposition chez les personnes de plus de 120 kg et l'absence de consensus sur les lignes directrices sur l'utilisation des AOD chez les patients obèses continuent de soulever des inquiétudes quant à une éventuelle diminution de l'exposition aux médicaments en cas de poids extrême. Cet article est le premier à passer en revue de manière exhaustive les données PK disponibles chez les personnes obèses sans NVAF ou MVTE, et PK, PD, efficacité, des données sur l'efficacité et l'innocuité d'apixaban chez les patients obèses atteints de NVAF ou de MTEV, y compris des analyses de sous-groupes dans des essais contrôlés randomisés et des études observationnelles (dans le monde réel).
Ces données suggèrent que l'obésité n'influence pas de manière substantielle l'efficacité, l'efficacité ou l'innocuité de l'apixaban chez ces patients.Enregistrement d'essai ARISTOTE : NCT00412984 ; AVERROES : NCT00496769 ; AMPLIFIER : NCT00643201 ; AMPLIFIER-EXT : NCT00633893 ; AVANCE-1 : NCT00371683 ; AVANCE-2 : NCT00452530 ; AVANCE-3 : NCT00423319
Les points importantsIl existe un manque de consensus concernant le dosage direct d'anticoagulants oraux pour la prise en charge de la fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV) et de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) chez les patients obèses, en particulier les patients souffrant d'obésité morbide, étant donné la rareté relative des données d'essais cliniques randomisés dans cette population. Les directives déconseillent généralement leur utilisation chez les patients ayant un indice de masse corporelle > 35–40 kg/m 2 ou un poids > 120 kg. L'exposition à l'apixaban, comme l'indique l'aire sous la courbe concentration plasmatique-temps, est légèrement réduite chez les patients obèses, mais pas à un degré justifiant un ajustement de la dose. Les données accumulées provenant d'essais cliniques randomisés et d'études observationnelles (dans le monde réel) suggèrent qu'une augmentation du poids corporel n'a aucun impact sur l'efficacité ou l'efficacité d'apixaban et sur l'innocuité chez les patients atteints de NVAF ou de MEV 
ARTICLE 2
Use of direct oral anticoagulants in patients with obesity for treatment and prevention of venous thromboembolism: Updated communication from the ISTH SSC Subcommittee on Control of Anticoagulation,KA Marinet Coll , J Thromb Haemost. 2021;19:1874–1882, https://onlinelibrary-wiley-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/doi/10.1111/jth.15358 (accès libre)
"Utilisation d'anticoagulants oraux directs chez les patients obèses pour le traitement et la prévention de la maladie thromboembolique veineuse : communication mise à jour du sous-comité ISTH SSC sur le contrôle de l'anticoagulation"Utilisation des AOD chez les patients obèses
Conformément aux recommandations ISTH SSC 2016, nous concluons que l'utilisation de tout AOD est appropriée pour les patients avec un IMC allant jusqu'à 40 kg/m 2 ou pesant 120 kg. Pour les patients avec un IMC > 40 kg/m 2 ou un poids > 120 kg, nous recommandons d'utiliser les AOD individuels comme suit :
- - Pour le traitement de la MTEV, nous suggérons que les doses standard de rivaroxaban ou d'apixaban soient parmi les options anticoagulantes appropriées, indépendamment de l'IMC et du poids élevés. Il existe moins de données pour l'apixaban que pour le rivaroxaban. Les AVK, les HBPM en fonction du poids (selon les recommandations des fabricants) et le fondaparinux sont également des options.
- - Pour la prévention primaire de la MTEV, nous suggérons que les doses standard de rivaroxaban ou d'apixaban fassent partie des options anticoagulantes appropriées, quels que soient l'IMC et le poids élevés. L'approbation du médicament est limitée à l'arthroplastie élective de la hanche et du genou et (dans certains pays) à la prévention étendue de la MTEV après une maladie médicale aiguë.
- - Nous suggérons de ne pas utiliser le dabigatran, l'edoxaban ou le betrixaban pour le traitement et la prévention de la MTEV chez les patients avec un IMC > 40 kg/m ou un poids > 120 kg, compte tenu des données peu convaincantes pour le dabigatran et du manque de données cliniques ou pharmacocinétiques/PD pour l'edoxaban et le betrixaban.
- - Nous suggérons de ne pas suivre régulièrement l'activité biologique des niveaux d'AOD spécifiques au médicament, car les données sont insuffisantes pour influencer les décisions de gestion.
Utilisation de l'AOD chez les patients ayant subi une chirurgie bariatrique
- Nous suggérons de ne pas utiliser l'AOD pour le traitement ou la prévention de la MTEV dans le cadre aigu après une chirurgie bariatrique (en raison des craintes d'une diminution de l'absorption), et à la place, d'initier ces patients sous anticoagulation parentérale au début de la phase postchirurgicale.- Nous suggérons que le passage aux AVK ou aux AOD peut être envisagé après au moins 4 semaines de traitement parentéral, et si c'est le cas, suggérons d'obtenir un niveau minimal d'AOD pour vérifier l'absorption et la biodisponibilité du médicament.
Commentaire- Il existe actuellement un débat sur le poids et l' utilisation d'un AODAOD et OBESITE c'est OUI, mais comme toujours après réflexion, après évaluation du risque hémorragique et du risque de récidive, après avoir évalué la fonction rénale.....
- Le nombre d'obése est croisssant dans la population française
- Corollaire : la chirurgie bariatrique est de plus en plus réalisée dans une population où le risque de MTEV est important
- Attention le controle de l'activité d'un AOD par l'Activité Andi Xa Rivaroxaban ou Apixaban ne doit pas être systématique mais au cas par cas, par exemple aggravation d'une MTEV sous AOD , chez un obése ou non, en, cas d'hémorragie bien entendu OUI.
Les dosages de l'Avtivité AntiXa AOD ne se fait pas dans un laboratoire de ville, uniquement en CH.
La mesure des Xabans (apixaban, rivaroxaban, et prochainement pour l’edoxaban) repose sur la détermination d’une activité anti-Xa, exprimée en ng/ml.
Les tests spécifiques ont été développés initialement pour déterminer des zones de mesure correspondant aux concentrations usuelles observées en thérapeutique (50 – 400 ng/ml). Leur reproductibilité est insuffisante pour des concentrations faibles < 30 ng/ml.
Un taux ≤ 10% de la concentration Cmax moyenne dans la population cible est un seuil hémostatique acceptable, en dessous duquel la survenue d’un saignement ne peut être imputé à l’anticoagulant. Ce seuil est voisin de 30 – 50 ng/ml pour le rivaroxaban et le dabigatran. Ces chiffres pourraient être extrapolés pour l’apixaban. Ce seuil correspond classiquement à un taux résiduel observé après 3 à 4 demi-vies d’élimination.- Dossier : Obésité et RCV
“La pire indécence du XXIè siècle, c’est l’Occident obèse face au tiers-monde rachitique.”Fatou Diome« Préserve ton corps, c'est ton vaisseau, ton vaisseau pour naviguer sur le fleuve de la vie. »Maxalexis
« Ce n’est pas le fait d’être aimé par quelqu’un qui guérit notre guerre civile intérieure, c’est d’être aimé par soi-même, de s’accepter, de la racine à la cime. » Placide Gaboury
ARTICLE 1
Lopez-Jimenez F, Almahmeed W, Bays H, Cuevas A, Di Angelantonio E, le Roux CW, Sattar N, Sun MC, Wittert G, Pinto FJ, Wilding JPH. Obesity and cardiovascular disease: mechanistic insights and management strategies. A joint position paper by the World Heart Federation and World Obesity Federation. Eur J Prev Cardiol. 2022 Dec 7;29(17):2218-2237. doi: 10.1093/eurjpc/zwac187. PMID: 36007112
Obésité et maladies cardiovasculaires : aperçus mécanistes et stratégies de gestion. Un document de position conjoint de la Fédération mondiale du cœur et de la Fédération mondiale de l'obésitéLibre d'accés
L'épidémie d'obésité en cours représente une crise mondiale de santé publique qui contribue à de mauvais résultats de santé, à une qualité de vie réduite et à plus de 2,8 millions de décès chaque année. L'obésité est récurrente, progressive et hétérogène. Elle est considérée comme une maladie chronique par la World Obesity Federation (WOF) et comme une maladie chronique par la World Heart Federation (WHF). Les personnes en surpoids/obésité sont plus à risque de morbidité et de mortalité cardiovasculaires (CV). L'augmentation de l'adiposité (graisse corporelle), en particulier la graisse viscérale/abdominale, est liée au risque CV et aux maladies CV (MCV) via de multiples mécanismes physiopathologiques directs et indirects. Le développement des maladies cardiovasculaires est entraîné, en partie, par des altérations métaboliques, endocrinologiques, immunologiques, structurelles, humorales, hémodynamiques et fonctionnelles liées à l'obésité. La nature complexe et multiforme de ces mécanismes peut être difficile à comprendre et à aborder dans la pratique clinique. Les personnes atteintes d'obésité et de maladies cardiovasculaires présentent souvent des troubles physiques ou psychologiques chroniques concomitants (multimorbidité) nécessitant des parcours de soins multidisciplinaires et une polymédication. Les preuves indiquent que la perte de poids intentionnelle (en particulier lorsqu'elle est importante) réduit le risque de MCV chez les personnes en surpoids/obésité. La perte de poids et le maintien à long terme nécessitent un engagement continu de la part de l'individu et des personnes responsables de ses soins. Cette prise de position, élaborée par la WOF et la WHF, vise à améliorer la compréhension des liens directs et indirects entre le surpoids/obésité et les maladies cardiovasculaires, les principales controverses dans ce domaine et les preuves relatives aux résultats cardiométaboliques avec les options de gestion du poids disponibles.
Des facteurs biologiques/de style de vie entraînent une augmentation de l'adiposité, entraînant une masse grasse et une maladie de la « graisse malade ». Les altérations liées à l'obésité augmentent l'apparition de multiples complications cardiométaboliques indésirables via des mécanismes directs et indirects entraînant d'autres complications et une augmentation de la gravité des maladies cardiovasculaires. Des relations bidirectionnelles existent entre chacune de ces étapes, avec le potentiel d'inverser les complications et de réduire le risque CV grâce à une réduction efficace de la graisse corporelle.
Plan d'action de la Fédération mondiale du cœur et de la Fédération mondiale contre l'obésité pour la gestion des risques liés à l'obésité et cardiovasculaires
Le plan d'action suivant vise à aider à identifier et à réduire le risque de MCV et de mortalité liés à l'obésité. La WOF et la WHF reconnaissent la diversité des systèmes de santé à travers le monde et la mise en œuvre de ces recommandations doit être adaptée en fonction de la disponibilité des ressources et des services locaux.
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La base de preuves croissante suggère que l'obésité est un contributeur majeur aux maladies cardiovasculaires via des mécanismes directs et indirects. Par conséquent, des stratégies efficaces sont nécessaires pour prévenir l'obésité au niveau de la population et pour aider les personnes en surpoids/obésité et à risque de MCV ou de MCV existantes à perdre du poids et à maintenir un poids santé.
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Compte tenu de la richesse des preuves établissant un lien entre les maladies cardiovasculaires et l'obésité, l'évaluation du risque CV et les stratégies agressives de réduction des risques chez les personnes en surpoids/obésité devraient contribuer à réduire le fardeau de la morbidité et de la mortalité CV dans ce groupe.
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Bien que les réponses individuelles varient considérablement, les modifications du mode de vie (par exemple, une alimentation saine, une activité physique aérobie et de résistance de routine) entraînent généralement une perte de poids modeste et (même indépendamment de la perte de poids) des avantages CV à long terme L'orientation vers des conseils en matière d'alimentation ou de nutrition et/ou d'activité physique peut être envisagée pour les personnes en surpoids/obésité et à risque CV ou de MCV qui sont intéressées ou réceptives au traitement.
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Les avantages potentiels des options de traitement pharmacologique (par exemple, les AR GLP-1) peuvent être discutés parallèlement aux modifications du mode de vie avec les personnes appropriées, conformément aux preuves actuelles et émergentes dans ce domaine en évolution rapide. En particulier, les preuves des CVOT (Cardiovascular Outcome Trial)en cours peuvent être pertinentes pour éclairer les futures approches de prescription et de gestion pour les personnes en surpoids/obésité et MCV.
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Il a été démontré que la chirurgie bariatrique favorise la perte de poids, réduit les facteurs de risque CV et diminue le risque global de MCV. Les professionnels de la santé devraient discuter de l'orientation vers des services de chirurgie bariatrique appropriés avec les personnes souffrant d'obésité sévère (en général, les personnes ayant un IMC > 35 kg/m 2 avec une maladie cardiovasculaire établie ou un IMC > 40 kg). /m 2 ).
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L'évaluation de la graisse corporelle, WHR ou WC est recommandée pour les personnes en réadaptation cardiaque afin d'identifier celles qui présentent un excès d'adiposité totale ou viscérale et qui sont susceptibles de bénéficier d'une enquête plus approfondie concernant le risque CV (par exemple, évaluation des lipides). Il existe des cas où l'adiposité totale et centrale n'est pas détectée chez les personnes ayant un IMC relativement bas.
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Les futures options de traitement de l'obésité ont le potentiel d'entraîner une perte de poids substantielle et soutenue et offrent l'occasion de clarifier l'impact de la réduction de poids intentionnelle sur le risque CV et la mortalité. Entre-temps, les cliniciens devraient diagnostiquer l'obésité chez les personnes atteintes de maladies cardiovasculaires ou à risque de maladies cardiovasculaires afin de mieux permettre une approche centrée sur le patient et de maximiser les chances d'atteindre un poids corporel sain et de réduire le risque de maladies cardiovasculaires.
Recommandations de l'Organisation mondiale de la santé pour l'indice de masse corporelle et les seuils de circonférence de la taille pour le surpoids ou l'obésité, et association avec le risque de maladie
Associations d'une augmentation prédite génétiquement de 1 kg/m 2 de l'indice de masse corporelle avec 14 maladies cardiovasculaires dans UK Biobank. Nombre total. De Larsson SC, Bäck M, Rees JMB, Mason AM, Burgess S. Indice de masse corporelle et composition corporelle en relation avec 14 conditions cardiovasculaires dans UK Biobank : une étude de randomisation mendélienne. Eur Heart J. 2020; 41:221–226. doi : 10.1093/eurheartj/ehz388. Ceci est un article en libre accès distribué sous les termes de la licence Creative Commons Attribution http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ . IC, intervalle de confiance ; OU, rapport de cotes.
Un aperçu des principales modifications électrocardiographiques, hémodynamiques, structurelles et fonctionnelles associées à l'adiposopathie et aux troubles de la masse grasse
Les différences dans les niveaux de preuve pour la perte de poids dans les contextes de prévention primaire et secondaire, en utilisant un modèle de parcours de vie. Il existe des preuves claires et cohérentes provenant de diverses sources soutenant un rôle causal de l'obésité dans la prévention primaire des maladies cardiovasculaires et du diabète, ainsi que des preuves que la perte de poids entraîne la rémission du diabète. En revanche, plusieurs études observationnelles suggèrent que les personnes qui perdent du poids dans le cadre de la prévention secondaire peuvent être plus à risque de mortalité totale et de maladie cardiovasculaire, comme cela semble être le cas dans l'essai ORIGIN. Cependant, l'interprétation de ces résultats est compliquée par une confusion résiduelle et une causalité inverse. De futurs essais dans cet espace contribueraient à améliorer la base de preuves et aideraient à résoudre l'énigme du paradoxe de l'obésité. IMC, indice de masse corporelle ; DT2, diabète sucré de type 2. De Sattar N, Welsh P. Le paradoxe de l'obésité dans la prévention secondaire : une intervention de poids ou une attente de plus de preuves ? Eur Heart J. 2020;41:2678–2680. doi:10.1093/eurheartj/ehaa398. Réimprimé avec l'autorisation d'Oxford University Press au nom de la Société européenne de cardiologie.
https://academic.oup.com/journals/pages/open_access/funder_policies/chorus/standard_publication_model .
CommentaireObésité , facteur de risque cardio vasculaire, une évidence et une affection à combattre. Mais rien n'est facile. Un point intéressant dans cet article les associations d'une augmentation prédite génétiquement de 1 kg/m 2 de l'indice de masse corporelle avec 14 maladies cardiovasculaires.
On retrouve parmi ces maladies la thrombose veineuse profonde, l'artériopathie des MI, l'embolie pulmonaire, et les accidents vascualires de type ischémiques. La chirurgie bariatrique est une technique qui a maintenat fait ses preuves. Il est important à un moment donnéé d'en parler avec les patients en montrant ses effets positifs comme le montre la figure ci dessous.
Les effets de la chirurgie bariatrique (https://www.sagebariatric.com/why-we-love-our-job/disease-resolution-statistics-after-surgery/)
En médecine vasculaire nouis sommes confrontés régulièrement à des patients obéses, diabétiques et à risque et sur risque cardio vasculaire. Nous devons aborder le sujet de la chirurgie bariatrique avec les patients, j'entends souvent "vous êtes le premier à m'en parler, mais j' y pensais déjà".
Il faut expliquer qu'il faudra être inclu dans un parcours de soins propre à la chirurgie bariatrique.De plus il faut aussi être capable de donner des explications claires et simples au patient. Cela fait aussi partie de notre "job".Informer, rassurer, il s'agit d'une première information, le spécialiste et son équipe fera tout le reste.
Un médecin à partir du moment où il parle d'une technique particulière doit êre capable d'en parler correctement.Dernier point la chirurgie bariatrique peut être indiquée jusqu'à 65 ans, avec un BMI entre 35 et 40. et au cas par cas.La chirurgie bariatrique est intégrée dans la lutte contre tous les risques CV, le diabète , le syndrome des apnées du sommeil, l'HTA, et l'obésité, avec dans 95% une amélioration de la qualité de vie.En pratique ,en médecine vasculaire la chirurgie bariatrique fait partie de l'offre thérapeutique à soumettre au patient.Parmi les effets multiples de la chirurgie BARIATRIQUE : notons une réduction du risque de MTEV, notamment du risque de récidive.Rappelons que l'obésité active la coagulation.Par contre des chirurgies correctrices après la perte de poids sont souvents nécessaires ; abdominoplastie notamment.
Article 2
Challenges in Cardiovascular Evaluation and Management of Obese Patients
ACC State-of-the-Art Review
Défis de l'évaluation cardiovasculaire et de la prise en charge des patients obèses :JACCRevue de l'état de l'art
Rosana G. Bianchettin, MD,a Carl J. Lavie, MD,b Francisco Lopez-Jimenez,
JACC 2023 , Volume 81, Issue 5, 7 février 2023 , Pages 490-504
De nombreux défis cliniques uniques accompagnent le diagnostic et le traitement des maladies cardiovasculaires (MCV) chez les personnes en surpoids/obésité. De même, les médecins sont confrontés à de nombreux facteurs de complication lors de la prise en charge de l'obésité chez les personnes atteintes de maladies cardiovasculaires. La précision du diagnostic en médecine cardiovasculaire peut être entravée par la présence d'obésité, et les traitements pharmacologiques ou les procédures cardiaques nécessitent un ajustement minutieux pour optimiser l'efficacité. Le concept de paradoxe de l'obésité reste une source de confusion au sein de la communauté clinique qui peut entraîner le non-traitement de facteurs de risque importants, et l'indice de masse corporelle est une mesure trompeuse qui ne peut pas tenir compte de la composition corporelle (p. ex., masse maigre). Les modifications du mode de vie qui favorisent la perte de poids nécessitent un engagement à long terme, mais les programmes de réadaptation cardiaque représentent une opportunité potentielle pour des interventions structurées, et la chirurgie bariatrique peut réduire les facteurs de risque de MCV dans l'obésité et les MCV. Cette revue examine les principaux enjeux et considérations pour les médecins impliqués dans la prise en charge
Points forts
- L'obésité présente des défis uniques pour le diagnostic et la prise en charge des patients atteints de maladies cardiovasculaires connues ou suspectées.
- Un excès d'adiposité peut entraver les performances et réduire la précision des modalités standard de diagnostic des maladies cardiovasculaires.
La réduction du poids est un complément important à la réduction du risque cardiovasculaire et à la gestion des maladies cardiovasculaires chez les patients obèses, et lorsque les autres mesures sont insuffisantes, la chirurgie bariatrique peut améliorer les résultats.
Infographies
Obésité et maladies cardiovasculaires : physiopathologie proposée de la cardiomyopathie de l'obésitéCe diagramme montre les altérations hémodynamiques centrales qui résultent d'une accumulation excessive de graisse chez les patients gravement obèses et leurs effets ultérieurs sur la morphologie cardiaque et la fonction ventriculaire. L'hypertrophie ventriculaire gauche (LV) dans l'obésité sévère peut être excentrique ou concentrique. Les facteurs influençant le remodelage et la géométrie du VG comprennent la sévérité et la durée de l'obésité ; durée et sévérité des conditions de charge VG défavorables (en particulier l'hypertension) ; et, éventuellement, des anomalies neurohormonales et métaboliques telles qu'une augmentation du tonus du système nerveux sympathique, une activation du système rénine-angiotensine-aldostérone, une résistance à l'insuline avec hyperinsulinémie, une résistance à la leptine avec hyperleptinémie, un déficit en adiponectine, une lipotoxicité et une lipoapoptose. Ces altérations peuvent contribuer au développement de l'insuffisance VG. Défaillance VG, facilitée par l'hypertension artérielle pulmonaire due à l'hypoventilation de l'apnée du sommeil/de l'obésité, peut par la suite conduire à une insuffisance ventriculaire droite (RV). Figure fournie avec l'aimable autorisation de Lavie et al.2 LA = oreillette gauche
La place de la chirurgie bariatrique et MCV
La chirurgie bariatrique doit être considérée comme une approche alternative pour réduire le risque de MCV chez les personnes obèses de classe II à III, et comme un moyen de réduire le risque d'événements cardiovasculaires et de décès sur 10 ans..
Des études indiquent que la chirurgie bariatrique est associée à une incidence plus faible d'événements indésirables cardiovasculaires majeurs, de décès, de nouveaux infarctus du myocarde et d'IC d'apparition récente chez les personnes atteintes de maladies cardiovasculaires et d'obésité lorsqu'elle est menée par des experts dans des centres spécialisés, et des essais randomisés à grande échelle seraient utile pour corroborer ces données.
Une étude examinant les résultats du traitement dans une cohorte de 189 770 bénéficiaires de Medicare souffrant d'obésité, suivis pendant 4 ans, a montré que la chirurgie bariatrique était associée à une réduction du risque de mortalité toutes causes confondues (37 %), d'hospitalisation d'IC d'apparition récente (54 %), IDM (37 %) et AVC ischémique (29 %).Après 2,5 ans, les personnes ayant subi une chirurgie de Roux-en-Y peuvent réduire leur IMC de 30 % et jusqu'à 63 % d'entre elles atteignent leur objectif de perte de poids avec une amélioration majeure de plusieurs facteurs de risque métaboliques liés aux MCV. La procédure est généralement associée à une mortalité périopératoire extrêmement faible chez les personnes atteintes d'obésité et de maladies cardiovasculaires et représente une stratégie pour accroître l'accès à la greffe et améliorer la survie à long terme des personnes atteintes de maladies cardiovasculaires
A lire et relirehttps://medvasc.info/1557-chirurgie-bariatrique
https://medvasc.info/1691-apixaban-et-ob%C3%A9sit%C3%A9
https://medvasc.info/1398-ob%C3%A9sit%C3%A9-et-hbpm-2
https://medvasc.info/1387-aod-et-obesite
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A visualiser , un diaporama- News Express APIXABAN
"La pire indécence du XXIè siècle, c’est l’Occident obèse face au tiers-monde rachitique.” Fatou Diome
« Le monde de l'économie est frappé par le syndrome du "Sumo is beautiful". On pense que pour être le plus fort, il faut être le plus gros. Mais les sumotoris les plus gros, ce sont eux aussi qui meurent le plus jeune.Serge Uzan
Thromboprophylaxie à l'apixaban chez les patients ambulatoires atteints de cancer et d'obésité : perspectives de l'essai AVERT
Thrombosis Research ( IF 10.407 ) Date de publication : 2023-04-26 , DOI : 10.1016/j.thromres.2023.04.015
Nicola Potere, Marcello Di Nisio, Ettore Porreca, Tzu-Fei Wang, Vicky Tagalakis, Sudeep Shivakumar, Aurélien Delluc, Ranjeeta Mallick, Phil S. Wells, Marc Carrier
L'utilisation d'anticoagulants oraux directs (AOD) chez les patients obèses est incertaine. Il n'est pas clair si l'indice de masse corporelle (IMC) affecte l'innocuité et l'efficacité des AOD pour la prévention primaire de la thromboembolie veineuse (MTEV) chez les patients ambulatoires à haut risque atteints de cancer. Nous avons cherché à déterminer les résultats associés à l'utilisation d' apixaban pour la prévention primaire de la MTEV associée au cancer selon l'IMC.Méthodes
L'essai randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo AVERT a évalué la thromboprophylaxie à l'apixaban chez des patients atteints d'un cancer ambulatoire à risque intermédiaire à élevé recevant une chimiothérapie. Pour cette analyse post-hoc, les principaux résultats d'efficacité et de sécurité étaient la MTEV objectivement confirmée et les hémorragies cliniquement pertinentes (hémorragies majeures et non majeures cliniquement pertinentes), respectivement. L'obésité était définie comme un IMC ≥30 kg/m 2 .
Résultats
Parmi 574 patients randomisés, 217 (37,8 %) patients avaient un IMC ≥ 30 kg/m 2 . Les patients obèses étaient globalement plus jeunes, plus susceptibles d'être des femmes, avaient une clairance de la créatinine et une hémoglobine plus élevées, une numération plaquettaire plus faible et un meilleur indice de performance ECOG. Par rapport au placebo, la thromboprophylaxie par apixaban a été associée à une réduction de la MTEV chez les obèses (risque relatif [HR] 0,26 ; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 0,14–0,46 ; p < 0,0001) et non obèses (HR 0,54 ; IC à 95 %, 0,29–1,00 ; p = 0,049). Le RR pour les saignements cliniquement pertinents (apixaban vs placebo) était numériquement plus élevé chez les obèses (2,09 ; IC à 95 %, 0,96 à 4,51 ; p = 0,062) que chez les sujets non obèses (1,23 ; IC à 95 %, 0,71 à 2,13 ; p = 0,46), mais globalement en ligne avec les risques observés dans la population générale de l'essai.
Conclusion
Dans l'essai AVERT recrutant des patients cancéreux ambulatoires recevant une chimiothérapie, nous n'avons trouvé aucune différence substantielle dans l'efficacité ou l'innocuité de la thromboprophylaxie par apixaban entre les sujets obèses et non obèses.CommentaireCette étude confirme l'excellente efficacité dans l'obésité avec un cancer associé de l'Apixaban
AOD /OBESITE et CANCER c'est OUI en prévention de la MTEV au cours d'une chimiothérpaie, mais comme toujours après réflexion, après évaluation du risque hémorragique et du risque de récidive, après avoir évalué la fonction rénale.....- Obésité et HBPM
"Peut-être qu'en le pratiquant jeune, j'aurais pu faire du sumo, j'avais la taille nécessaire, et le poids, ça s'acquiert." Jacques Chirac
"Il n'y a pas de prévention efficace dans la demi-mesure." PL Richard
La prévention de la MTEV chez l'obése en général et en cas de chirurgie bariatrique justifie d'une adaptation posologique, nous allons essayer d'y voir plus clair. Les rcommandations récentes de l'ISTH ont permis une avancée importante. (https://medvasc.info/1387-aod-et-obesite)
Analyse article : Optimal enoxaparin dosing strategies for venous thromboembolism prophylaxis and treatment of high body weight patients, Annalise M. Martin, et Coll, In Press, Journal Pre-proof, Disponible en ligne le 22 septembre 2021, https://www-sciencedirect-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/science/article/pii/S0049384821004552Objectif
L'obésité est un facteur de risque de développer une maladie thromboembolique veineuse (MTEV). La posologie optimale d'énoxaparine n'a pas été établie dans la population obèse.l'objectif de cette étude était d'étudier les résultats cliniques et les complications de l'énoxaparine chez les patients obèses.
Méthodes
Une étude observationnelle rétrospective monocentrique portant sur des patients obèses traités par énoxaparine pour une MTEV ( n = 47) utilisant une dose stratifiée selon l'indice de masse corporelle (IMC), une thromboprophylaxie ( n = 46) et des témoins non obèses ( n = 20) a été effectué. L'Anti-Xa a été utilisé pour mesurer l'efficacité de l'énoxaparine.
A signaler un collectif faible dans cette étude Australienne.L'Australie est définitivement une nation sportive et pourtant 63,4% de la population est obèse ou en surpoids. Un véritable fléau !!!!Résultats
Les patients avec un IMC médian de 36,3 kg/m 2 (intervalle de 30 à 52,7) et un poids médian de 136 kg (intervalle de 68 à 240) ont reçu de l'énoxaparine thérapeutique à une dose médiane de 120 mg BID (intervalle de 60 à 200). Un niveau médian d'anti-Xa ciblé de 0,79 (IC à 95 % 0,72 à 1,03) UI/mL a été atteint chez 58 % des patients. Une réduction ou une augmentation de la dose était nécessaire chez 25 % et 16 % des patients respectivement. Une hémorragie légère ou majeure, ou TEV, est survenue chez 10 %, 2 % et 2 % des patients respectivement.
Les patients d'un poids médian de 160 kg (extrêmes 130–245) ont reçu une thromboprophylaxie avec 40 mg BID d'énoxaparine. Un anti-Xa médian ciblé de 0,22 UI/mL (IC à 95 % 0,19-0,24) a été atteint chez 59 % des patients. Une hémorragie légère a été observée dans 2 % des cas, tandis qu'aucun n'a développé d'hémorragie majeure ou de TEV.
Les patients témoins qui ont reçu 40 mg d'énoxaparine par jour n'ont pas développé de MTEV ; 5% ont eu des événements hémorragiques mineurs.
Conclusion
Le schéma posologique d'énoxaparine thérapeutique stratifié selon l'IMC est un traitement sûr et efficace chez les patients obèses. Un dosage fixe sans surveillance peut ne pas être approprié. La thromboprophylaxie avec 40 mg BID chez les patients obèses a été efficace pour prévenir la MTEV sans saignement excessif par rapport aux patients témoins.
Ajustement posologique des doses thérapeutiques d'énoxaparine en utilisant l' Actvivité Xa chez les patients obèses pesant 100-250 kg, modifié de Netescue et al . Surveillance fréquente conseillée en cas d'insuffisance rénale et de détérioration clinique
Ajustement posologique des doses prophylactiques d'énoxaparine en utilisant l'Actvité Anti Xa chez les patients pesant entre 100 et 250 kg Guide des taux de circulants pour l'ajustement du dosage de l'énoxaparine.
CommentaireLes récentes recommandations sur cette thématique par l'ISTH sont claires- Nous suggérons de ne pas utiliser l'AOD pour le traitement ou la prévention de la MTEV dans le cadre aigu après une chirurgie bariatrique (en raison des craintes d'une diminution de l'absorption), et à la place, d'initier ces patients sous anticoagulation parentérale au début de la phase postchirurgicale.
- Nous suggérons que le passage aux AVK ou aux AOD peut être envisagé après au moins 4 semaines de traitement parentéral, et si c'est le cas, suggérons d'obtenir un niveau minimal d'AOD pour vérifier l'absorption et la biodisponibilité du médicament.
Le rôle des HBPM et du Fondaparinux prend toute leur importance en prévention de la MTEV en cas d'obésité et de chirurgie bariatrique dans la prévention de la MTEV. Dans l'étude présentée c'est l'enoxaparine qui est utilisée. Une posologie à 0.40 X 2 est la solution si la Cliarance Créatinie est > 30 ml/mn, en dessous le Lovenox 0.4 à une injection est recommandée
A noter que TOUTES les HBPM peuvent être utilisées dans cette indication
L' Actvité AntiXa apparaît comme importante dans cet article chez l'obése en prévention et à titre thérapeutique pour le Lovexox mais la plupart des recommandations ne vont pas dans cette direction, notamment les recommandations inter sociétés sur la MTEV et avec raisonNous proposons le schéma suivant en intégrant la chirurgie bariatrique (La Check List de Médecine Vasculairee 2020, (Ed Doin)
En fait la place de l'Actvité Anti Xa doit se faire uniquement au cas par cas chez des sujets fragiles, à sur-risque hémorragique ou de MTEV en en surpoids majeur (BMI > 45, > 50 et plus) . En pratique quotidienne cela est exceptionnel mais il faut savoir y penser.Pour en savoir plus sur le suivi des anticoagulants en général
https://www.hug.ch/sites/interhug/files/structures/pharmacologie_et_toxicologie_cliniques/documents/anticoagcarte.pdf#VACCINE2.0- RIETE EXPRESS : obésité marqueur de risque EP ?
Non ,ce n'est un FDR de gravité d'EP- Vers le "bariatrie chimique"
Le "pipeline" de l'obésité - Apixaban et Obésité