En 1995, le Dr Walter J. Pories et ses collègues ont publié un article audacieux dans la revue Annals of Surgery , qui documentait une nouvelle opération – le pontage gastrique – qui s’est avérée être une thérapie sûre, efficace et durable contre l’obésité et le diabète . « Qui l’aurait cru ? », se demandaient les auteurs dans le titre de cette étude historique.

   

Trente ans plus tard, les experts semblent se poser la même question à propos d’une nouvelle intervention contre l’obésité : les agonistes du récepteur du peptide de type glucagon-1 (GLP-1).

Tout comme la chirurgie bariatrique à ses débuts, la dernière génération de ces injections a rapidement gagné en popularité, marquant le début d’une nouvelle ère pour la perte de poids     

Et bien que les deux options de traitement offrent des avantages notables et des obstacles similaires en matière d’accès, une nouvelle question est apparue : l’essor de l’une entraînera-t-il le déclin de l’autre ?

Historiquement, les progrès de la médecine ont parfois abouti à ce résultat.

Le développement des stents cardiaques à élution de médicament a conduit à une diminution du nombre de pontages coronariens.

L'introduction de médicaments, notamment les inhibiteurs de la pompe à protons, a réduit le recours aux interventions chirurgicales anti-reflux .

« Nous sommes toujours à la recherche de nouveaux traitements plus faciles à appliquer pour les patients et ayant moins d’effets indésirables, tout en étant tout aussi efficaces que les procédures plus invasives », a déclaré Susan Yanovski, docteure en médecine et ancienne codirectrice du Bureau de recherche sur l’obésité au National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.

En fait, en 2014, Yanovski, qui a pris sa retraite à la fin de l’année dernière, a organisé un symposium du groupe de travail sur la recherche sur l’obésité des National Institutes of Health (NIH) intitulé « La chirurgie bariatrique sans chirurgie » qui cherchait à comprendre les mécanismes sous-jacents à ses avantages et à les appliquer à des possibilités non chirurgicales.

Les médicaments GLP-1, tels que le sémaglutide (commercialisé sous les noms d’Ozempic et de Wegovy) et le tirzépatide (vendu sous les noms de Mounjaro et de Zepbound), semblent offrir cette opportunité tant attendue et, compte tenu de la hausse sans précédent des prescriptions ces dernières années (une étude montrant une augmentation de 700 %, de 21 000 en 2019 à 174 000 en 2023), ils pourraient être directement responsables du déclin des chirurgies bariatriques.

Selon l’American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS), le nombre de cas a régulièrement augmenté , passant de 158 000 patients en 2011 à près de 280 000 en 2022, une année record, probablement en raison des interventions chirurgicales reportées pendant la pandémie de COVID-19.

Cependant, les premières estimations pour 2023 et 2024 montrent un renversement de tendance, selon le Dr Marc Bessler, président du département de chirurgie au Northwell Lenox Hill Hospital.

« Il était clair, à l’échelle nationale, qu’il y avait ensuite une diminution de 25 à 30 % du volume de cas à partir de 2023, avec l’avènement de ces médicaments », a déclaré Bessler.

Le Dr Thomas Tsai, MPH, chirurgien bariatrique au Brigham and Women's Hospital, a également noté une baisse.

« J’ai constaté une baisse du volume de nos programmes, avec des patients annulant leurs opérations prévues et une baisse des consultations », a-t-il déclaré, notant que ces patients citaient souvent la possibilité de recevoir une prescription de GLP-1 à la place. « Nous avons entendu des scénarios similaires de la part de nos collègues dans tout le pays, et même dans certains cas, des programmes ont été fermés. »

Kulmeet Sandhu, MD, directrice adjointe du service de chirurgie mini-invasive et bariatrique au Cedars-Sinai Medical Center, a également souligné la possibilité réelle que des cliniques spécialisées dans ce type de chirurgie doivent fermer. « Nous avons également vu des chirurgiens bariatriques devoir effectuer davantage de cas de chirurgie générale pendant cette période », a-t-elle déclaré.

Au New York-Presbyterian Hospital, où Sangeeta Kashyap, docteure en médecine, est chef adjointe des affaires cliniques au sein de la division d'endocrinologie, de diabète et de métabolisme, environ 450 opérations de chirurgie bariatrique sont pratiquées chaque année. En comparaison, elle a confirmé que plus de 1 300 ordonnances de GLP-1 sont remplies chaque mois dans une seule de ses pharmacies.

Bien que Bessler estime que les cas se sont stabilisés d'ici la fin de 2024, certaines estimations montrent une trajectoire descendante. Selon un rapport de la société de performance des soins de santé Vizient, les chirurgies bariatriques en milieu hospitalier devraient diminuer de 15 % en 10 ans, en partie en raison des options pharmaceutiques.                                

De son côté, Dana Telem, docteure en médecine et cheffe de service de chirurgie générale à l'Université du Michigan, a reconnu que, dans son domaine, « tout le monde est concerné ». Mais elle a souligné une statistique plus révélatrice qui a longtemps entravé le domaine de la chirurgie bariatrique : seulement environ 1 % des personnes éligibles à un traitement chirurgical contre l'obésité le reçoivent  

« Le problème ici n’est pas tant la diminution, mais le fait que ce traitement ait toujours été sous-utilisé », a-t-elle déclaré. « Les chiffres sont toujours bas. La chirurgie seule ne peut tout simplement pas s’attaquer à ce très grand fardeau non satisfait. »                                

Il a été démontré que la chirurgie bariatrique est le traitement le plus efficace et le plus durable contre l’obésité sévère.

Selon une étude présentée lors de la réunion scientifique annuelle de l'ASMBS l'année dernière, la chirurgie permet une perte de poids plus importante et plus durable que les médicaments GLP-1.

Dans l'examen systématique de 4 ans de données cliniques provenant de milliers de patients, les chercheurs ont constaté que les procédures bariatriques entraînaient une perte de poids totale moyenne d'environ 30 % par an après l'opération. Jusqu'à une décennie plus tard, les patients pesaient en moyenne un quart de moins qu'avant leur opération.

Après environ 18 mois d'injections hebdomadaires du médicament GLP-1 semaglutide, les patients ont atteint un pic de perte de poids de près de 15 % tandis que ceux recevant du tirzepatide ont atteint un plateau d'environ 22 %. Kashyap a noté que ces avantages ont été obtenus avec les doses les plus élevées et qu'une fois le traitement arrêté, la moitié du poids perdu est revenue en un an.

« L'obésité est une maladie chronique, donc une reprise de poids est tout à fait plausible dans les deux cas, mais il y a plus de rechutes avec la thérapie pharmacologique qu'avec la chirurgie », a-t-elle déclaré.

Tsai considère la chirurgie – à savoir le pontage gastrique en Y de Roux et la gastrectomie longitudinale, la procédure la plus courante – comme la « référence absolue » en matière de perte de poids, non seulement parce qu’elle modifie physiquement la taille et l’anatomie de l’estomac, mais aussi parce qu’elle affecte les hormones de l’appétit qui signalent la satiété.

« L’obésité est véritablement une maladie métabolique et physiologique, et ces interventions chirurgicales modifient en réalité le métabolisme et les effets hormonaux de votre corps », a-t-il déclaré.« Elles augmentent les niveaux de GLP-1 de votre corps. »

Les avantages de la chirurgie pour les patients vont au-delà de la perte de poids.

« L’obésité est peut-être le principal problème médical qu’ils tentent de résoudre, mais ils ont tous ces problèmes liés à leur poids : hypertension artérielle, taux de cholestérol élevé, reflux gastro-œsophagien, apnée du sommeil, douleurs articulaires, etc. », a déclaré Kashyap, endocrinologue clinicien et professeur de médecine au Weill Cornell Medical Center. « Ils prennent sept médicaments différents, et il est absolument vrai que s’ils devaient subir une intervention chirurgicale, tout cela pourrait disparaître. » 

Yanovski a ajouté que la chirurgie bariatrique a également permis de remédier à des problèmes graves liés aux maladies métaboliques, aux maladies cardiovasculaires, aux cancers liés à l'obésité et même à la mortalité . « Et on constate immédiatement une réduction de la résistance à l'insuline et une rémission du diabète , parfois même avant qu'il y ait eu une perte de poids substantielle. »

Alors, pourquoi si peu des près de 30 millions d’adultes qui répondent aux critères du NIH pour la chirurgie bariatrique optent-ils pour cette option ?

Tsai, qui est également chercheur en politique de santé à la Harvard Medical School et à la TH Chan School of Public Health, pointe du doigt la stigmatisation qui entoure à la fois l’obésité et l’opération elle-même. « On a l’impression que c’est la solution de facilité », a-t-il déclaré, soulignant que l’obésité est souvent considérée comme un échec moral ou un problème esthétique plutôt que comme une maladie. « Personne ne pense qu’un pontage coronarien est une solution de facilité par rapport à la pose d’un stent cardiaque ou à un bon contrôle de la pression artérielle pour le traitement de l’infarctus aigu du myocarde. »

Telem entend souvent ses patients décrire la chirurgie comme un « dernier recours » dans leur parcours de perte de poids. « Il faut beaucoup de temps à nos patients pour décider eux-mêmes s'ils sont prêts à subir une intervention chirurgicale. Cela reste une opération, et c'est très invasif, mais la plus grande plainte que je reçois dans mon cabinet est : "J'aurais aimé faire ça plus tôt." »

Pour ceux qui souhaitent avoir recours à la chirurgie, celle-ci n'arrive souvent pas assez tôt. Le processus nécessite généralement 6 à 12 mois d'examens médicaux, de consultations et de changements rigoureux du mode de vie. « Il n'existe aucune autre condition dans laquelle une compagnie d'assurance oblige une personne à suivre jusqu'à un an de formation », a déclaré Telem. Et comme la plupart des compagnies d'assurance considèrent cette intervention comme facultative, elle n'est généralement pas couverte.

Le coût est donc souvent une préoccupation majeure.

Le tarif moyen d’une chirurgie bariatrique aux États-Unis varie entre 17 000 et 26 000 dollars. Bien qu’une étude ait montré que les procédures endoscopiques bariatriques mini-invasives étaient plus rentables au fil du temps que le sémaglutide (sans assurance, les patients paient plus de 1 000 dollars par mois, soit près de 14 000 dollars par an), le prix initial élevé empêche toujours les patients de s’engager.

« L’un des parallèles entre la chirurgie bariatrique et les GLP est l’obstacle financier », a déclaré Telem. « Pour l’anecdote, pour savoir qui peut en bénéficier, il faut savoir qui peut se permettre le traitement. Il faut aussi savoir qui a la bonne assurance. Si vous avez de l’argent, vous n’aurez pas de problème. »

Et, malgré tous les discours sur la chirurgie bariatrique comme solution unique à l’engagement à vie d’un médicament GLP-1, il a noté que « un suivi agressif à long terme », comprenant un régime de vitamines pour contrer les carences en fer, en calcium et en vitamine D, est ce qui permet aux patients de réussir après l’opération . Kashyap conseille de surveiller les patients tous les 6 mois.

Même si les médicaments GLP-1 les plus récents n'atteignent pas les mêmes résultats en termes de perte de poids que la chirurgie, ils rattrapent rapidement leur retard. « Nous voyons maintenant des médicaments qui se rapprochent de l'efficacité de la chirurgie bariatrique et qui montrent une réduction de nombreuses complications liées à l'obésité », a déclaré Yanovski.

Tsai a averti que « nous sommes encore dans la phase d'apprentissage de l'efficacité à long terme ou des effets secondaires potentiels » des médicaments GLP-1. La Food and Drug Administration américaine a approuvé pour la première fois le sémaglutide pour le diabète de type 2 en 2017, et le tirzépatide a suivi en 2022. Yanovski a ajouté que certains effets indésirables peuvent prendre des années à apparaître ou ne sont évidents que « lorsqu'ils concernent des millions de personnes plutôt que les quelques milliers qui participent à certains de ces essais », a-t-elle déclaré.

Néanmoins, Kashyap a qualifié les capacités des médicaments GLP-1 de « remarquables ». Ils remplaceront bientôt la chirurgie comme référence, prédit elle.

Même lorsqu’elle consulte ses patients souffrant d’obésité extrême, elle dit que la majorité d’entre eux préfèrent commencer par des médicaments plutôt que par une intervention chirurgicale, même avec les effets indésirables potentiels de nausées, de vomissements et de constipation.

« Rien n’est parfait », a-t-elle déclaré. « C’est moins cher au départ, et c’est une injection hebdomadaire sans les craintes de la chirurgie – anesthésie générale, risque d’infection, de saignement ou de caillots. J’ai déjà eu des patients allongés sur la table qui se sont levés et ont marché parce qu’ils avaient changé d’avis. La barre pour commencer à prendre des médicaments sera toujours plus basse que celle de la chirurgie. »

La chirurgie bariatrique n'a « jamais été » la première ligne de défense contre l'obésité, a déclaré Kashyap. « Nous la réservons aux personnes qui en ont vraiment besoin, et il y aura toujours un petit pourcentage de personnes qui choisiront cette voie. »

Son avenir pourrait alors se situer dans le cadre d’un portefeuille de traitements plus complet.

« Les choix sont souvent présentés comme des solutions « soit l’un, soit l’autre » ou des solutions universelles, mais les thérapies combinées sont courantes en médecine, alors pourquoi ne pas les envisager ici ? », a déclaré Yanovski. « Comment pouvons-nous aborder ce problème de manière systématique afin de pouvoir individualiser le traitement ? »

Un patient avec un indice de masse corporelle (IMC) très élevé, par exemple, peut choisir de prendre des médicaments pour perdre du poids avant l'opération. Un patient qui ne constate pas de perte de poids importante dans les 6 premiers mois suivant l'opération, ce qui est un indicateur clé de la réussite globale, peut choisir d'ajouter un médicament GLP-1 à son traitement de suivi. Pour ceux qui connaissent une reprise de poids, les médicaments peuvent être introduits, ou si une personne ne tolère pas le médicament, la chirurgie peut être l'étape suivante.

L’essor des médicaments GLP-1 pourrait également entraîner un changement dans la démographie des patients chirurgicaux.     

« Je pense que nous allons assister à une baisse du nombre de patients obèses en bonne santé et de faible poids qui pourraient choisir les médicaments », a déclaré Yanovski. Bien que Kashyap prédise que les jeunes adultes pourraient être plus intéressés par les options pharmaceutiques,

Telem prévoit que « les jeunes de 18 ou 19 ans avec un IMC élevé pourraient préférer une intervention plutôt qu'une thérapie médicamenteuse à vie où vous devez vous enfoncer une aiguille chaque semaine ».

À l'inverse, les patients de plus de 60 ans, qui ne sont pas des candidats chirurgicaux idéaux, opteront probablement pour la voie médicamenteuse . « Ce que je ne veux pas voir, c'est quelqu'un qui a un IMC de 55 ou 60 prendre ces médicaments alors qu'il a vraiment besoin d'une opération », a déclaré Telem.

Dans tous les cas, la prise de décision partagée entre le clinicien et le patient est cruciale, tout comme la présentation aux patients des options de traitement de l’obésité en premier lieu.

« La meilleure chose que les médecins de premier recours peuvent offrir est d’aider leurs patients à gérer cette maladie », a déclaré Telem. « L’obésité fait augmenter la tension artérielle. Elle fait augmenter les maladies cardiaques et le diabète et toutes les différentes maladies qu’ils traitent en vase clos qui seraient mieux traitées si nous nous concentrions sur la cause sous-jacente. Je reçois ce genre de situation tout le temps : un patient arrive avec une hernie et je lui dis : « Parlons de votre poids », mais il ne veut pas. »

Elle qualifie cet évitement de « barrière artificielle » qui, si elle était supprimée, pourrait réduire d’autres comorbidités coûteuses.

De plus, de nombreux patients ne se voient pas prescrire de médicaments GLP-1 par leur médecin. Yanovski a noté qu'ils les achètent souvent en ligne et, en raison de pénuries de médicaments, optent peut-être pour des versions magistrales , qui ont été associées à des erreurs de dosage . « À l'heure actuelle, l'utilisation des médicaments par les gens dépend davantage de leur couverture médicale ou de leur capacité à se les permettre que d'une discussion réfléchie avec leur médecin pour savoir si ces médicaments vont améliorer leur santé et leur qualité de vie », a-t-elle déclaré.

D'autres médicaments pour perdre du poids sont en cours de développement, notamment le retatrutide , un médicament injectable qui, comme le tirzepatide, associe le GLP-1 et le polypeptide inhibiteur gastrique, mais y ajoute du glucagon, une autre hormone. Il promet d'être encore plus efficace que les médicaments actuellement sur le marché.

Les interventions chirurgicales évoluent également. « Les progrès réalisés dans le domaine des thérapies bariatriques endoscopiques, qui sont beaucoup moins invasives, peuvent offrir aux patients des options supplémentaires », a déclaré Kashyap.

En mai prochain, le NIH organise un atelier sur la manière d’utiliser les données du monde réel pour mieux concevoir des études sur les médicaments GLP-1 et d’autres interventions de perte de poids qui, comme l’a déclaré Yanovski, « répondent à des questions importantes sans attendre encore 30 ans ».

L’accès équitable à des traitements de qualité, notamment parmi les minorités ethniques et raciales et les personnes de statut socio-économique inférieur, reste un défi, d’autant plus que l’épidémie d’obésité ne cesse de s’aggraver. Les experts prévoient que 260 millions de personnes seront en surpoids ou obèses aux États-Unis d’ici 2050.

Telem a déclaré que même si certains chirurgiens bariatriques croient que « le ciel nous tombe sur la tête », une nouvelle opportunité d’aider les patients obèses pourrait émerger dans les années à venir.

À l’instar des marées montantes, l’essor des médicaments à base de GLP-1 pourrait soulever tous les bateaux.

À mesure que de plus en plus de personnes tentent une intervention basée sur des médicaments, il est probable qu’elles découvrent et choisissent également d’autres interventions. Bessler a expliqué que si les personnes qui suivent actuellement des traitements au GLP-1 et qui n’avaient jamais envisagé la chirurgie auparavant décidaient de suivre une autre voie – soit en raison d’un objectif de perte de poids plus important, soit en raison d’une limitation financière – elles pourraient être plus enclines à consentir à la chirurgie, ce qui pourrait conduire à un rebond du volume de chirurgie bariatrique.

Il a même prédit qu’au fil du temps, les compagnies d’assurance pourraient modifier leurs priorités et exiger que les patients potentiels atteints de GLP-1 reçoivent d’abord des consultations chirurgicales.

« Étant donné que ces médicaments sont chers pour les entreprises, elles pourraient exiger cela avant de les prescrire, pour dire : « Hé, c'est ce que vous pouvez accomplir toute votre vie sans ces médicaments, et nous voulons que vous y réfléchissiez » », a déclaré Bessler.

Telem a reconnu que si les traitements de perte de poids, et pas seulement les changements de mode de vie, gagnaient du terrain, les stigmates omniprésents pourraient être atténués et les chirurgiens pourraient commencer à servir plus que seulement 1 % des patients. « Si c’est l’occasion d’attirer plus de personnes pour qu’elles puissent découvrir les avantages de la chirurgie bariatrique et ne pas en avoir peur, cela peut augmenter ces chiffres », a-t-elle déclaré. « Il y a assez de place pour nous tous. »

Publié en ligne : 31 janvier 2025. doi:10.1001/jama.2024.25968

Conflits d'intérêts : Le Dr Kashyap a déclaré avoir reçu un soutien de recherche de la part de Fractyl Laboratories pour son établissement, avoir été rédacteur en chef adjoint du Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism de l'Endocrine Society et co-éditeur de Healio Endocrine Today , et avoir été consultant pour GI Dynamics. Le Dr Bessler a déclaré être le fondateur d'EndObetes, une start-up de dispositifs médicaux développant un dispositif endoscopique pour imiter le pontage gastrique. Aucune autre divulgation n'a été signalée.

Commentaire

Les débats ne font que commencer

Le rôle du médecin est important 

Pour faire simple, les "petits obèses" médicament, les "gros obèses" la chirurgie

A cela il faut ajouter les coûts 

Mais l'idéal  serait de tenir compte du type d'obésité et  de la complémentarité de ces deux modalités thérapeutiques lors de la consultation médicale avec l'aide éventuellement d'une RCP

Le traitement médical a pour défaut d'être long, couteux avec une compliance très aléatoire, alors qu'avec la chirurgie finalement c'est plus simple....en théorie !

En France : 

L’assurance maladie rembourse une partie du tarif d’Ozempic dans le cadre du traitement du diabète de type 2. En revanche, Wegovy et Rybelsus (la version en comprimé d’Ozempic) ne donnent lieu à aucun remboursement de la Sécurité Sociale.

AUCUN REMBOUSEMENT de ces médicaments dans le cadre de l'OBESITE

On les trouve en pharmacie avec une prescription ou sur Internet mais là danger !

 

A RELIRE ++++

L'OBESITE DECRYPTEE



Physiopathologie de l'obésité clinique



Critères diagnostiques de l’obésité clinique chez l’adulte

https://medvasc.info/archives-blog/l-ob%C3%A9sit%C3%A9-d%C3%A9ccypt%C3%A9e

À partir de quand est-on considéré obèse? Des spécialistes appellent à redéfinir les critères
https://www.bfmtv.com/sante/a-partir-de-quand-est-on-considere-obese-des-specialistes-appellent-a-redefinir-les-criteres_AN-202501180044.htm

Rodriguez PJ, Zhang V, Gratzl S, et al. Discontinuation and Reinitiation of Dual-Labeled GLP-1 Receptor Agonists Among US Adults With Overweight or Obesity. JAMA Netw Open. 2025;8(1):e2457349. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.57349
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2829779?utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jamanetworkopen&utm_content=wklyforyou&utm_term=013125&adv=000003242730
Article libre d'accès

ADDENDUM 

"Afin d'atténuer les effets secondaires tout en bénéficiant des bienfaits de la perte de poids, de nombreux utilisateurs ont recours au microdosage d'Ozempic , qui consiste à prendre des quantités considérablement plus petites du médicament. La pratique du microdosage de médicaments n'est pas nouvelle, mais rien ne prouve qu'elle fonctionne contre l'obésité.

 

La prévalence croissante des maladies métaboliques et de l’obésité est désormais reconnue comme une urgence de santé publique. L’idée selon laquelle de nouveaux médicaments tels que les agonistes du récepteur GLP-1 seront la solution à ces problèmes risque de saper les efforts de prévention, de minimiser la prise en compte des effets secondaires potentiellement graves et d’amplifier les inégalités de santé compte tenu des coûts élevés de ces médicaments.

 

Bien que les interventions pharmacologiques pour traiter ces affections soient sans aucun doute cruciales, il est impératif de veiller à ce que leur utilisation ne crée pas plus de problèmes qu’elle n’en résout.

https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(24)00376-0/fulltext

NEWS (2025) : Réunis la semaine dernière à Paris pour le 26e congrès de l'Imcas, les experts mondiaux de la médecine et de la chirurgie esthétique chiffrent à deux milliards d'euros le marché potentiel des soins esthétiques consécutifs à un traitement par AGPL-1.
Flairant le filon, 70% des centres et professionnels dispensant des soins esthétiques aux Etats-Unis proposent en parallèle des analogues du GPL-1. "C'est un moyen pour eux de récupérer des clients", nous explique un expert du secteur en marge du congrès de l'Imcas (International Master Course on Aging Science), qui a rassemblé à Paris plus de 19 000 professionnels de la médecine et de la chirurgie esthétique en provenance du monde entier, du 30 janvier au 1er février dernier
(source EGORA) ...........consternant !