GLP1

• AOMI et Diabète : effet GLT2 et GLP1
  “Que ton aliment soit ton premier médicament.” Hippocrate
  
  
  Skeik N, Elejla SA, Sethi A, Manunga J, Mirza A. Effets des inhibiteurs du SGLT2 et des agonistes des récepteurs GLP1 sur les événements cardiovasculaires et des membres dans la maladie artérielle périphérique :une revue. Médecine Vasculaire . 2023;0(0). doi : 10.1177/1358863X221143811
  La maladie artérielle périphérique (AOMI) et le diabète sucré sont deux problèmes de santé accablants associés à des événements cardiovasculaires (CV) et des membres majeurs, en plus d'une mortalité accrue, malgré les progrès des thérapies médicales, notamment les statines et les inhibiteurs du système rénine-angiotensine.
  
  Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2i)et les agonistes du récepteur du peptide 1 de type glucagon (GLP1-RA)sont deux nouvelles classes de médicaments antihyperglycémiants qui ont été associées à une réduction significative des événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE) chez les patients atteints de type 2 diabète (DT2) et risque CV.
  
  Alors que la plupart des études avaient recruté des patients atteints de DT2 et de maladie CV concomitante (MCV), les patients atteints d'AOMI étaient manifestement sous-représentés.
  
  De plus, il y avait un signal de risque accru d'amputation dans l'un des principaux essais avec la canagliflozine.
  
   
  L'objectif de cetgte étude est de fournir une revue générale de la littérature actuelle et de résumer les recommandations des recommandations des sociétés savantgs  sur le rôle des médicaments SGLT2i et GLP1-RA chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires en se concentrant sur la population d'AOMI lorsque les données sont disponibles.
  
  Les paramètres d'intérêt étaient les MACE et, lorsqu'ils étaient disponibles, les événements indésirables majeurs des membres (MALE).
  
  Rappel : 
  Evénements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE)
  

  Evénements indésirables majeurs des membres (MALE).

  
  
  
  
  Les preuves émergentes des avantages CV des thérapies antihyperglycémiques ont certainement eu un impact sur la prise en charge des patients diabétiques et, pour la première fois, le choix de l'antidiabétique ne dépend pas uniquement des taux d'HbA1c.
  
  Une approche multidisciplinaire, impliquant des cardiologues et des diabétologues (...et les médecins vasculaires), est nécessaire pour de meilleurs soins et résultats chez les patients atteints de DT2 et à risque CV.
  
  Aucune des  société actuelles ne fait de recommandations spécifiques principalement pour les patients atteints d'AOMI
  
  
  

  Normes 2021 de l'Association américaine du diabète

  Chez les patients atteints de DT2 avec une ASCV établie ou des indicateurs de maladie rénale (MR) ou d'IC ​​à haut risque, un SGLT2i ou GLP1-RA avec un bénéfice CV démontré est recommandé dans le cadre du traitement hypoglycémiant indépendant de l'A1c, et dans prise en compte des facteurs spécifiques au patient. 
  
  Chez les patients atteints de DT2, un GLP1-RA est préféré à l'insuline lorsque cela est possible. Chez les patients atteints d'HFrEF, le SGLT2i avec un bénéfice prouvé dans cette population doit être envisagé. Chez les patients atteints d'IRC et d'albuminurie, un SGLT2i avec des preuves primaires de réduction de la progression de l'IRC doit être envisagé. Le GLP1-RA avec un bénéfice CV prouvé est une alternative si les médicaments SGLT2i ne sont pas tolérés. 

  Recommandations 2019 de l'American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) sur la prévention primaire des maladies cardiovasculaires

  L'American Heart Association (AHA) recommande le dépistage de l'ABI chez les patients diabétiques asymptomatiques, âgés de 50 à 64 ans ou < 50 ans, avec au moins un facteur de risque supplémentaire d'athérosclérose si les résultats ont un impact sur le plan de prise en charge. 
  
  Pour les patients diabétiques et atteints d'une ASCV établie (p. ex. AOMI), un objectif d'HbA1c < 7 doit être envisagé. Des objectifs moins stricts peuvent être acceptés chez les patients âgés présentant de multiples comorbidités.
  
  

  Pour les adultes atteints de DT2 et d'autres facteurs de risque d'ASCVD qui nécessitent un traitement hypoglycémiant malgré les modifications initiales du mode de vie et la metformine, il peut être raisonnable d'initier un SGLT2i ou un GLP1-RA pour améliorer le contrôle glycémique et réduire le risque CV.

  2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway sur les nouvelles thérapies pour la réduction du risque cardiovasculaire chez les patients atteints de diabète de type 2

  Chez les patients atteints de DT2 et d'ASCVD, recommander de commencer le SGLT2i ou le GLP1-RA avec un bénéfice CV en fonction des facteurs et des comorbidités spécifiques au patient. Les patients avec DKD et/ou HF concomitants envisagent un SGLT2i. Alternativement, un GLP1-RA peut être envisagé pour un DFGe < 30 mL/min/1,73 m 2 . A la sortie de l'hôpital (avec un suivi ambulatoire rapproché) après une admission pour un ASCVD, envisager un SGLT2i ou GLP1-RA, et un SGLT2i en cas de HFrEF. 11

  Recommandations  2019 de la Société européenne de cardiologie sur le diabète et les maladies cardiovasculaires

  L'empagliflozine, la canagliflozine, la dapagliflozine, le liraglutide, le sémaglutide ou le dulaglutide sont recommandés plutôt que la metformine en monothérapie chez les patients atteints de DT2 et de MCV, ou à risque CV très élevé/élevé, afin de réduire les événements CV. De plus, l'empagliflozine ou le liraglutide sont recommandés chez les patients atteints de DT2 et de maladies cardiovasculaires, ou à risque CV très élevé/élevé, afin de réduire le risque de décès. 
  
  

  Des déclarations de position plus récentes de l'ESC ont fourni un résumé fondé sur des preuves soutenant l'utilisation du SGLT2i chez les patients atteints d'IC, de DT2 avec risque CV et d'IRC. 78 Chez les patients atteints d'HFrEF (avec ou sans DT2), la dapagliflozine ou l'empagliflozine ont réduit le risque de décès CV et d'HHF.
  
  

  Bien que l'empagliflozine et la canagliflozine aient réduit le risque de MACE chez les patients atteints de DT2 à risque élevé/très élevé de MCV, l'empagliflozine a également été associée à une réduction des décès CV dans cette population.

   

  Chez les patients atteints de DT2 à risque élevé/très élevé de MCV, l'empagliflozine, la canagliflozine ou la dapagliflozine ont réduit le risque de décès CV ou d'HHF. Cependant, l'ertugliflozine n'était associée qu'à un risque réduit de HHF. Chez les patients atteints de DT2, le risque de progression de la MK est réduit par l'empagliflozine, la canagliflozine ou la dapagliflozine.

   

  Chez les patients atteints de DT2 et de MK diabétique protéinurique, la progression vers l'IRT est réduite par la canagliflozine ou la dapagliflozine. Chez les patients atteints d'IRC protéinurique, avec ou sans DT2, le risque de progression de la MK est réduit par la dapagliflozine. De plus, chez les patients atteints de DT2 et d'IRC, le risque de décès CV ou d'HHF est réduit par la canagliflozine, la dapagliflozine ou la sotagliflozine.

  Directive 2022 de l'ACC/AHA/Heart Failure Society of America (HFSA) pour la prise en charge de l'insuffisance cardiaque

  La nouvelle classification de HF est la suivante : HFrEF : FEVG (fraction d'éjection ventriculaire gauche) ⩽ 40 % ; HFimpEF (HF avec FE améliorée) : FEVG précédente ⩽ 40 % et mesure de suivi de la FEVG > 40 % ; HFmrEF (HF avec FE légèrement réduite) : FEVG 41–49 % ; HFpEF (insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée) : FEVG ⩾ 50 %. De nouvelles recommandations ont été faites pour l'utilisation du SGLT2i en HF. Chez les patients symptomatiques atteints d'HFrEF chronique, le SGLT2i est recommandé pour réduire les hospitalisations et la mortalité CV, indépendamment de la présence de DT2 (Classe de recommandation 1a). SGLT2i peut également être bénéfique chez les patients atteints de HFmrEF et HFpEF (classe de recommandation 2a). 
  
  

  Bien que la directive AHA/ACC 2016 sur la prise en charge des patients atteints d'AOMI des membres inférieurs ne fasse pas référence à l'utilisation du SGLT2i ou du GLP1-RA, nous nous attendons à ce que la prochaine mise à jour inclue de nouvelles recommandations concernant l'utilisation de ces médicaments chez ce patient à haut risque. population.
  
  
  
   Algorithme fondé sur des données probantes résumant les recommandations actuelles pour réduire le risque CV chez les patients atteints de DT2 et à risque CV comme l'AOMI

  *Défini comme des antécédents de syndrome coronarien aigu, d'infarctus du myocarde, d'angor stable ou instable, de maladie coronarienne, d'accident vasculaire cérébral, d'athérosclérose.

  **Âge, hypertension, tabagisme, dyslipidémie, obésité ou patients présentant des lésions des organes cibles (p. ex., hypertrophie ventriculaire, rétinopathie).

  ***Défini comme un DFGe réduit, une albuminurie ou les deux.

  ASCVD, maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ; DKD, maladie rénale diabétique ; DM, diabète sucré ; eGFR, taux de filtration glomérulaire estimé ; GLP1-RA, agoniste du récepteur du peptide 1 de type glucagon ; IC, insuffisance cardiaque ; PAD, maladie artérielle périphérique ; SGLT2i, inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose 2.
  

  
  RECOMMANDATIONS CANADIENNES 2022, les plus affirmatives 
  https://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(22)00156-8/fulltext#secsectitle0050
  
  

  • Nous recommandons que les patients atteints de MAP et de diabète de type 2 se voient proposer un inhibiteur du SGLT-2 par rapport au contrôle habituel du diabète en raison de la réduction des MACE sans aucun risque accru d'amputation (Recommandation forte ; données probantes de haute qualité).
    
    
  • Nous suggérons que les patients atteints d'AOMI et de diabète pourraient bénéficier de l'utilisation d'un agoniste du GLP-1 ou d'un inhibiteur de la DPP-4 (recommandation faible ; preuves de faible qualité).

  Conseil pratique. À l'heure actuelle, il n'y a aucune raison de soupçonner que l'empagliflozine ou la dapagliflozine augmentent le risque d'AOMI ou d'amputation des membres inférieurs. Le risque, ou l'absence de risque, associé à la canagliflozine reste à établir.

  
  
  
  La maladie artérielle périphérique et le DT2 sont deux problèmes de santé majeurs qui ont été associés à une morbidité et une mortalité accrues.
  
  Ces patients ont continué à présenter un risque significativement accru de complications CV et de décès malgré les progrès majeurs de la thérapie médicale au cours des deux dernières décennies.
  
  Le SGLT2i et le GLP1-RA sont deux classes de médicaments prometteuses qui ont montré une réduction significative des MACE chez les patients atteints de DT2 et de MCV.
  
  Bien que certains des médicaments SGLT2i aient montré une réduction significative de la mortalité CV, de l'HHF et des résultats rénaux, peu de médicaments GLP1-RA ont montré une réduction du risque d'AVC ischémique
  

   

  Certes, le bénéfice de ces thérapeutiques peut s'étendre pour inclure les patients atteints d'AOMI.
  

   

   

  Cependant, il existe un manque important de preuves concernant cette population à l'heure actuelle, principalement basées sur des analyses post hoc ou des études du monde réel.
  
  Heureusement, des recherches supplémentaires sont en cours pour étudier le bénéfice exclusivement dans cette population.
  
  Bien qu'il y ait eu un signal de risque d'amputation accru dans l'essai CANVAS avec la canagliflozine, une analyse post hoc de l'essai LEADER a montré un risque plus faible avec le liraglutide.
  
  Sur la base de notre revue, nous ne pouvons pas fournir de recommandations solides en faveur d'une classe de médicaments chez les patients atteints d'AOMI.
  
  Cependant, jusqu'à ce que des preuves solides soient disponibles, les patients atteints d'AOMI doivent se voir proposer le GLP1-RA s'ils ont une IRC concomitante (DFGe < 30 mL/min/1,73 m nous ne pouvons pas fournir de recommandations fortes en faveur d'une classe de médicaments chez les patients atteints de MAP.
  
  Cependant, jusqu'à ce que des preuves solides soient disponibles, les patients atteints d'AOMI doivent se voir proposer le GLP1-RA s'ils ont une IRC concomitante (DFGe < 30 mL/min/1,73 m2 ) et d'autres ASCVD à haut risque d'amputation (amputation antérieure, ulcères ischémiques ou neuropathie), et SGLT2i s'ils ont une IC et/ou une DKD concomitante.
  
  Rappel : 
  
  La famille la plus récente d'antidiabétiques oraux est celle des gliflozines ou inhibiteurs du co-transporteur sodium glucose de type 2 (SGLT2). A ce jour, 2 substances appartenant à cette famille sont commercialisées en France : la dapagliflozine (FORXIGA) et l'empagliflozine (JARDIANCE) . De plus  le XIGDUO qui  contient les substances actives dapagliflozine et metformine.
  VOIE ORALE
  
  GLP1RA ,tous en injectables
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  Commentaire sur DIABETE type 2 et AOMI symptomatique
  
  L'association Diabète de type 2 et AOMI symptomatique (ischémie d'effort) est une association à SUR-RISQUE CV et à haut risque. Dans cerains cas il existe un troisimème facteure délétère l'insuffisance rénale chronique terminale.
  
  Diabète type 2 + AOMI (et ou atteinte cadiaque, cérébrale) 
  - traitement intensif du diabète avec le recours aux iGLT2 en un , ou GLP1
  - Traitement par STATINE à dose forte, la cibles du LDL < 0.55, si impossible avec une STATINE, association STATINE/EZETIMIDE et en dernier lieu recourir à un anti PCSK9 

  - Un antiplaquettaire, un IEC

  - Mais avant tout la correction des FDRCV et l'activité physique
  - Diabète type 2 , AOMI revascularisée (chirurgie et ou endovasculaire) < 10 j, indication possible au cas par cas rivaroxaban 2.5 mg X 2 plus aspirine 100 mg
  - EDUCATION THERAPEUTIQUE
  
  Complément d'enquête :
  
  DIABETE CARE 2023 : https://diabetesjournals.org/care/article/46/Supplement_1/S5/148048/Summary-of-Revisions-Standards-of-Care-in-Diabetes
  
  Etude DECLARE- PAD , un inhibiteur SGLT2 efficace dans l’artérite du diabétique
  https://www.cardio-online.fr/Actualites/A-la-une/Congres-ACC-2019-DECLARE-PAD-dapagliflozine-inhibiteur-SGLT2-patients-arteriopathies-peripheriques-AOMI
  
  
  

   
• DIABETE/CV/ESC2023
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