COVID-19 et AOD ?
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COVID-19 et AOD ?

iconographie controverse : https://exploreur.univ-toulouse.fr/nicolas-herve-militant-des-controverses-lecole

“Aucun progrès n'a jamais été réalisé dans les sciences, la religion, la politique sans qu'il y ait eu controverse.” Lyman Beecher

“Les controverses les plus furieuses ont pour objet des matières où il n’y a aucune sorte de preuve.” Bertrand Russel

Analyse article : Direct-acting oral anticoagulants use prior to COVID-19 diagnosis and associations with 30-day clinical outcomes, Josse Miguel Rivera-Caravaca , Benjamin J.R. Buckley , Stephanie L. Harrison, Elnara Fazio-Eynullayev, Paula Underhill , Francisco Marín , Gregory Y.H. Lip,Thrombosis Research 205 (2021) 1–7,
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34218058/

Utilisation d'anticoagulants oraux à action directe avant le diagnostic de COVID-19 et associations avec des résultats cliniques à 30 jours.

Contexte : l'utilisation d'anticoagulants oraux à action directe (AOD) avant l'hospitalisation en raison d'un diagnostic de COVID-19 aurait un impact potentiel sur la gravité et les résultats cliniques par la suite. Nous avons comparé l'hospitalisation/la réhospitalisation de 30 jours et les résultats cliniques entre les patients sous traitement chronique par AOD et les patients ne recevant pas de traitement par anticoagulation orale (OAC) au moment du diagnostic de COVID-19.

Méthodes : Nous avons utilisé les données de TriNetX, un réseau mondial fédéré de recherche en santé. Les patients âgés de ≥ 18 ans qui ont été traités avec des AOD au moment du diagnostic de COVID-19 entre le 20 janvier 2020 et le 28 février 2021 ont été inclus et appariés avec des patients non sous traitement par OAC de la même période. Tous les patients ont été suivis 30 jours après le diagnostic de COVID-19. Les principaux critères de jugement étaient la mortalité toutes causes confondues, l'hospitalisation/réhospitalisation, la thromboembolie veineuse (TEV) et l'hémorragie intracrânienne (ICH).

Résultats : 738 423 patients ont été inclus. Après appariement par score de propension (PSM), 26 006 patients sont restés dans l'étude (13 003 sous AOD ; 13 003 non sous OAC). Les patients traités par AOD (âge moyen 67,1 ± 15,4 ans, 52,2 % d'hommes) présentaient des risques relatifs (RR) plus élevés et une survie sans événement à 30 jours plus faible que les patients ne prenant pas d'OAC pour la mortalité toutes causes confondues (RR 1,27, 95 % IC 1,12 à 1,44 ; test du Log-Rank p = 0,010), hospitalisation/réhospitalisation (RR 1,72, IC à 95 % 1,64 à 1,82 ; test du Log-Rank p < 0,001) et MTEV (RR 4,51, IC à 95 % 3,91 à 5,82 ; Test du Log-Rank p < 0,001), mais pas pour l'ICH (RR 0,90, IC à 95 % 0,54-1,51 ; Test du Log-Rank p = 0,513).

Conclusion :chez les patients COVID-19, un traitement antérieur par AOD au moment du diagnostic n'était pas associé à une amélioration des résultats cliniques ou à un taux d'hospitalisation/réhospitalisation inférieur par rapport aux patients ne prenant pas de traitement ACO.

 Controverse : 

Anticoagulation prior to hospitalization is a potential protective factor for COVID‐19: insight from a French multicenter cohort study
L'anticoagulation avant l'hospitalisation est un facteur de protection potentiel pour la COVID-19 : aport d'une étude de cohorte multicentrique française
Critical COVID-19 France Investigators, étude puliée par Chocron R en auteur 1 et dirigée par D Samdja , https://medvasc.info/1117-covid19-et-anticoagulants-news
La thérapie anticoagulante  (MTEV/FA) utilisée avant l'hospitalisation dans les services médicaux était associée à un meilleur pronostic par rapport à l'anticoagulation initiée pendant l'hospitalisation. La thérapie anticoagulante (AOD ou AVK)  introduite au stade précoce de la maladie pourrait mieux prévenir la coagulopathie, l'endothéliopathie et le pronostic associé à la Covid-19.

Ces deux articles apportent la controverse sur une protection éventuelle ou non de la Covid-19 chez les patients préalablement anticoagulés pour une raison médicale (FA/MTEV) ou autre.
 
Commentaires

Ne jamais se laisser "embarquer" par le titre d'un article en général et en particulier par celui - ci  "Utilisation d'anticoagulants oraux à action directe avant le diagnostic de COVID-19 et associations avec des résultats cliniques à 30 jours". En effet et c'est la constante des articles "per Covid-19" , les populations étudiées sont chaque fois très différentes, avec des populations hétérogènes,des patients à des stades différents de la maladie, des données qui correpondent à des stratégies thérapeutiques différentes et des outils statistiques différents. Ces deux articles sont très intéressants mais en fait à leur lecture ils ne parlent pas exactement  de la même chose.

J'ai donc interrogé le Dr Nicolas Gendron ( @GendronNico) pour avoir son avis compte-tenu de sa participation à l'article "L'anticoagulation avant l'hospitalisation est un facteur de protection potentiel pour la COVID-19 : aport d'une étude de cohorte multicentrique française". 

Voici sa réponse (NG): 
"Dans ce travail, les auteurs ne regardent que les données des patients sous AOD, dans le notre nous prenions AOD + AVK. Est-ce que les AVK tireraient l'effet pronostique vers le haut ?
Dans leur travail, on a aucune donnée sur la prise en charge anticogulante de ces patients une fois admis.
De plus , dans notre travail, il s'agit que de patients admis d'abord en service médical COVID-19. Ici on ne connait pas l'état de gravité des patients ni la durée des symptômes ? En effet, au stade de la réanimation, on pense que l'anticoagulation n'apporte plus d'effet bénéfique, la COVID-19 est trop avancée."
Réponse aussi argumentée par le Dr Richard Chocron (auteur numéro 1 de l'article) (@RichardChocron), "Nicolas a fait une bonne analyse de l’article. J’ajouterai que les auteurs ne donnent pas de précisions sur les facteurs inclus dans le score de propension pour matcher les deux populations (AOD + vs AOD -). Car lorsque l’on regarde les facteurs de risques connus pour faire un COVID19 grave (age, IMC,…) ils sont différents entre les deux populations (p<0.05). De plus aucune information n’est donné sur la gravité des patients (nombre d’intubation, de VNI, d’Optiflow,…)

Merci à eux , tout ceci illustre le fait que l'on ne peut comparer des études proches mais en même temps très différentes. La pandémie a accéléré les publications de manière vertigineuse avec des articles "free". Chacun de ces articles a un intérêt mais on comprend aisément que l'on ne peut avoir de recommandations fermes pour "thrombose et Covid-19", mais uniquement des avis d'experts. L'avenir permettra sans doute de digérer toutes ces publications, en faire des méta-analyses afin, enfin...., d'avoir une approche de prise en charge  plus pragmatique des thromboses en  généra, l provoquées par la Covid-19 

Rappelons qu'en cas de MTEV "classique" , TVP et ou EP  au cours de la Covid-19 , tous les anticoagulants  "sont permis" y compris les AOD.

L'essai CoviDose tant attendu sur la prévention de la MTEV au décours de la Covid-19  , fera t il avancer les choses ?  On l'espère vivement +++ et c'est urgent ! 

Source : 
https://medvasc.info/1117-covid19-et-anticoagulants-news

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