Contexte

Les patients suspectés de thrombose veineuse profonde (TVP) sont généralement référés au service des urgences pour une évaluation immédiate. Pour améliorer l'efficacité, notre hôpital a mis en place un parcours de soins régional pour la TVP dirigé par un médecin généraliste, reportant l'évaluation diagnostique à un rendez-vous ambulatoire prévu à la clinique TVP le lendemain.

Les patients reçoivent une dose unique d'anticoagulant de leur médecin généraliste pour prévenir la progression de la thrombose en attendant le bilan diagnostique. Cette étude prospective visait à évaluer la sécurité et les préférences des patients concernant le parcours de soins de la TVP et le type d'anticoagulant à dose unique (héparine de bas poids moléculaire (HBPM) vs anticoagulant oral direct (AOD)).

Méthodes

l'anticoagulant à dose unique recommandé était la daltéparine (200 UI kg ⁻¹ de poids corporel, jusqu'à un maximum de 18 000 UI). Le 20 juin 2022, le protocole a été mis à jour pour recommander le rivaroxaban 20 mg comme anticoagulant à dose unique privilégié, mais le choix ultime de l'anticoagulant restait à la discrétion du médecin généraliste.

Les patients inscrits dans le parcours de soins TVP entre juin 2021 et juillet 2023 étaient éligibles.

Jusqu’en juillet 2022, l’HBPM était administrée, et par la suite, le protocole recommandait le AOD comme anticoagulant à dose unique. Les patients ont rempli des questionnaires, intégrant des mesures des résultats et de l'expérience rapportés par les patients (PROM/PREM), lors de leur visite à la clinique TVP et après cinq jours. Le critère d'évaluation principal était les événements hémorragiques dans les 72 heures suivant la réception de l'anticoagulant à dose unique.

Résultats

Sur 460 patients inclus, 229 ont reçu une HBPM et 231 ont reçu du AOD comme anticoagulant à dose unique. La TVP a été confirmée chez 24,8 % des patients. Aucun saignement majeur ou non majeur cliniquement pertinent n’a été signalé. Les HBPM étaient associées à davantage de saignements mineurs (22,3 % contre 13,4 % contre AOD), principalement attribués à des hématomes au site d'injection. Les patients se sont déclarés très satisfaits du parcours de soins de la TVP (96,5 %) et préféraient généralement l'AOD à l'HBPM.

Conclusion

Le report de l'évaluation diagnostique de la TVP à l'aide d'une dose unique d'HBPM ou d'AOD dans une population réelle est considéré comme sûr. Compte tenu des avantages pratiques, des préférences des patients et du nombre réduit d’hématomes cutanés, nous favorisons les AOD comme anticoagulant à dose unique dans ce parcours de soins.

Points forts

 Commentaire et la VRAIE VIE

Cela fait des "lustres" que l'anticoagulation préemptive est utilisée en médecine libérale vasculaire en France

Dans un premier temps par une HBPM curative puis plus récemment par un AOD, Apixaban ou Rivaroxaban à titre curatif, dans les 24 à 48 h avant la confirmation de la TVP par un écho Doppler

Comme dans cette étude  pas d'hémorragies ni d'EP durant ce laps de temps

Cependant en France , on peut disposer d'un écho-Doppler pour suspicion de TVP dans la journée .......en théorie .....

Cette attitude justifie avant toute anticoagulation sans preuve de TVP de checker les contre indications des anticoagulants

En 2012 ! 

Blondon M, Righini M, Aujesky D, Le Gal G, Perrier A. Usefulness of preemptive anticoagulation in patients with suspected pulmonary embolism: a decision analysis.  Utilité de l'anticoagulation préventive chez les patients suspectés d'embolie pulmonaire : une analyse décisionnelle
Chest. 2012 Sep;142(3):697-703. doi: 10.1378/chest.11-2694. PMID: 22383664.
https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(12)60514-5/abstract

Contexte 

Le bilan diagnostique de l'embolie pulmonaire (EP) peut prendre plusieurs heures. L'intérêt d'un traitement anticoagulant en attendant les résultats des tests diagnostiques n'a pas été évalué. L'objectif de cette étude était de comparer les risques et les bénéfices de l'héparine de bas poids moléculaire administrée deux fois par jour par rapport à l'absence de traitement chez les patients suspectés d'EP.

Méthodes

Nous avons développé un arbre de décision avec les critères de jugement suivants : mortalité liée à l'EP non traitée et traitée, mortalité due à une hémorragie majeure et à une hémorragie intracrânienne. Le délai s'étendait de la suspicion d'EP jusqu'à sa confirmation ou son exclusion. La plupart des probabilités provenaient des données du registre informatisé des patients atteints de MTEV (RIETE). Nous avons estimé l'incidence des saignements par catégories de règles de prédiction clinique de l'EP à partir d'une récente étude de gestion diagnostique de l'EP. L'incertitude a été évaluée au moyen d'analyses de sensibilité unidirectionnelles et probabilistes.

Résultats 

 Le modèle favorisait l'anticoagulation préventive si le délai de diagnostic était > 6,3 h, > 2,3 h et > 0,3 h (probabilité révisée de Genève faible, intermédiaire et élevée) et > 8,1 h et > 1,7 h (Wells improbable et probable). Avec un délai de diagnostic de 6 heures, la réduction absolue de la mortalité avec l'anticoagulation était respectivement de 0 %, 0,02 % et 0,1 % pour les probabilités cliniques faibles, intermédiaires et élevées. Dans les analyses de sensibilité unidirectionnelles, la mortalité des PE non traitées était la variable la plus critique. Les analyses probabilistes ont renforcé la supériorité de l'anticoagulation chez les patients à probabilité intermédiaire et élevée et ont suggéré que les patients à faible probabilité pourraient ne pas bénéficier du traitement après des délais de diagnostic < 6 à 8 heures.

Conclusions

Notre modèle suggère que les patients présentant des probabilités intermédiaires et élevées/probables d'EP bénéficient d'une anticoagulation préventive. Avec une faible probabilité, la décision de traiter peut dépendre du délai diagnostique attendu

La première étucde concernait la TVP et non l'EP , la deuxième l'EP où l'estimation de la probabilité clinique était et est très importante.

Au total ces deux études et d'autres légétimisent une pratique ancienne  pseudo empirique, fiable et efficace.....et il y en existe bien d'autres ...cf la prévention de la mTEV lors des voayages en avion chez des sujets à risque de MTEV , nous y reviendrons bientôt.

Mais ce n'était pas de l'empirisme absolu, c'était l'appropriation des anticoagulants dans une situation où ils n'étaient  pas validés à partir d'un effet positif

Le manque de médecins actuel et pire demain devra étendre cette pratique aux IPA ....et après demain au docteur-robot ....si tout va mal